Die wichtigsten Muskeln im Überblick

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2 Die wichtigsten Muskeln im Überblick Vollständige Zusammenfassung s. Register ab S. 716 Muskeln Seite Mm. abdominales 372 M. abductor pollicis longus 502 Mm. adductor longus und brevis 422 M. adductor magnus 424 M. adductor pollicis 518 M. anconeus 478 M. biceps brachii 482 M. biceps femoris 434 M. brachialis 484 M. brachioradialis 492 M. coracobrachialis 270 M. deltoideus 250 Diaphragma 388 M. epicranius 352 M. erector spinae (thorakal, lumbal) 360 M. erector spinae (zervikal) 316 Mm. extensor carpi radialis longus und brevis 494 M. extensor carpi ulnaris 494 M. extensor digitorum (Hand) 498 M. extensor digitorum brevis (Fuss) 464 M. extensor digitorum longus (Fuss) 460 M. extensor hallucis brevis 464 M. extensor hallucis longus 460 M. extensor indicis 498 Mm. extensor pollicis longus und brevis 502 Fascia thoracolumbalis 390 Mm. flexor carpi radialis und ulnaris 510 M. flexor digitorum longus 454 Mm. flexor digitorum superficialis und profundus 512 M. flexor hallucis longus 454 M. flexor pollicis brevis 518 M. flexor pollicis longus 514 M. gastrocnemius 446 Mm. gemellus superior und inferior 404 M. gluteus maximus 398 Mm. gluteus medius und minimus 400 M. gracilis 426 M. iliopsoas 378 M. infraspinatus 254 Muskeln Seite Mm. intercostales 386 Mm. interossei (Hand) 524 Mm. ischiocrurales 434 M. latissimus dorsi 264 M. levator scapulae 298 M. longissimus capitis und cervicis 316 M. longus colli und capitis 310 Mm. lumbricales (Hand) 524 M. masseter 330 Mm. multifidi (thorakal, lumbal) 360 Mm. multifidi (zervikal) 316 Mm. obliquus capitis inferior und superior 320 Mm. obliquus externus und internus abdominis 372 M. obturatorius externus 406 M. obturatorius internus 404 M. occipitofrontalis 352 M. omohyoideus 346 M. palmaris longus 508 M. pectineus 420 M. pectoralis major 266 M. pectoralis minor 272 Mm. peroneus longus und brevis 462 M. piriformis 402 M. plantaris 446 Platysma 350 M. popliteus 438 M. pronator quadratus 516 M. pronator teres 506 M. pterygoideus lateralis 338 M. pterygoideus medialis 336 M. quadratus femoris 408 M. quadratus lumborum 366 M. quadriceps 428 M. rectus abdominis 372 Mm. rectus capitis anterior und lateralis 310 Mm. rectus capitis posterior major und minor 320 Mm. rhomboideus minor und major 280 Mm. rotatores (thorakal, lumbal) 360 Mm. rotatores (zervikal) 316

3 Muskeln Seite M. sartorius 418 Mm. scaleni 306 M. semimembranosus 434 Mm. semispinalis capitis und cervicis 316 M. semitendinosus 434 M. serratus anterior 276 M. serratus posterior inferior 384 M. serratus posterior superior 382 M. soleus 450 Mm. splenius capitis und cervicis 314 M. sternocleidomastoideus 302 M. subclavius 286 Mm. suboccipitales 320 M. subscapularis 258 M. supinator 504 M. supraspinatus 252 M. temporalis 332 M. tensor fasciae latae 416 M. teres major 262 Muskeln Seite M. teres minor 256 M. tibialis anterior 458 M. tibialis posterior 456 M. transversus abdominis 372 M. trapezius ascendens 284 M. trapezius descendens 294 M. trapezius transversus 282 M. triceps brachii 478 Muskelgruppen Seite Beckenbodenmuskulatur 410 Gesichtsmuskulatur 350 Hypothenarmuskulatur 522 Infrahyoidale Muskulatur 346 Muskeln der Planta pedis (oberflächliche Schicht) 466 Muskeln der Planta pedis (tiefe Schicht) 470 Skapulo-thorakales Gleitlager 288 Suprahyoidale Muskulatur 342 Thenarmuskulatur 518

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6 physiofachbuch Manuelle Triggerpunkt-Therapie Myofasziale Schmerzen und Funktionsstörungen erkennen, verstehen und behandeln Roland Gautschi 3. Auflage 1178 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

7 Roland Gautschi Kehlstrasse Baden AG Schweiz Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. 1. Auflage Auflage , 2016 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr Stuttgart Deutschland Printed in Germany Zeichnungen: Karin Baum, Paphos, Zypern; Martin Hoffmann, Neu-Ulm Anatomische Auftaktseiten Kapitel 7 und gekennzeichnete Abbildungen Kapitel 8 aus Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus, LernAtlas der Anatomie. Illustrationen von Markus Voll, Karl Wesker, Stuttgart: Thieme Fotos: Oskar Vogl, Affalterbach Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Oskar Vogl, Affalterbach Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg gesetzt in 3B2, Version 9.1, Unicode Druck: Aprinta Druck GmbH, Wemding Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. DOI /b ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF)

8 Roland Gautschi Kehlstrasse 33 CH 5400 Baden SCHWEIZ Roland Gautschi ist am 18. November 1958 in Zürich geboren und lebt in Baden/Schweiz; verheiratet, 2 erwachsene Töchter. Er ist dipl. Physiotherapeut FH, lic.phil.i und Senior- Instruktor für Triggerpunkt-Therapie IMTT. Ausbildung und beruflicher Werdegang Lehrerseminar in Wettingen Studium der Germanistik (Schwerpunkt: Kommunikationswissenschaft) und Geographie; Abschluss: lic.phil.i, Universität Zürich 1980 Brevet als Schweizer Ski-Instruktor Ausbildung zum Fachlehrer für organisch-rhythmische Bewegungsbildung (Gymnastik-Lehrweise Medau) bei Ursula Beck und Irene Wenger in Bern Ausbildung zum Physiotherapeuten am Universitätsspital Basel. Schwerpunkt: Funktionelle Bewegungslehre, FBL Klein-Vogelbach Ausbildung in gelenkspezifischer Manualtherapie (SAMT) Ausbildung in Meridian-Massage (APM nach Penzel) Ausbildung zum zertifizierten Triggerpunkt-Therapeuten IMTT Ausbildung in TaKeTiNa-Rhythmuspädagogik/-therapie bei Reinhard Flatischler und in potentialorientierter Psychotherapie bei Dr. med. Wolf Büntig im ZIST/München 1998 A-Mitglied der Naturärzte-Vereinigung der Schweiz (NVS) 1999 Instruktor Triggerpunkt-Therapie IMTT 1999/2000 Advanced-Rhythm-Teacher-Training bei Reinhard Flatischler in Wien 2007 Senior-Instruktor Triggerpunkt-Therapie IMTT Vorsitzender des Instruktorenteams Triggerpunkt-Therapie IMTT seit 2010 Lehrbeauftragter im MAS muskuloskelettale Physiotherapie an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (zhaw) 2016 Komplementär Therapeut mit eidg. Diplom Berufliche Tätigkeit als Physiotherapeut in der Clinica federale di riabilitazione in Novaggio/TI seit 1993 eigene Praxis als Physiotherapeut in Baden/Schweiz; Schwerpunkt: Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen Weitere berufliche Aktivitäten und Interessen Projekt Heilkraft Rhythmus Das Projekt Heilkraft Rhythmus will die Wirkung von Rhythmus erfahrbar machen in seiner Relevanz für Gesund- und Kranksein. Zugleich werden die neurophysiologischen Grundlagen dieser Phänomene erforscht. Aktuelle Themen: Stress-Management; Rhythmus als Weg zur Eutonie; Salutogenese: Was uns gesund macht Gesundheitsfaktoren verstehen und realisieren; Heilungsprozesse im Spannungsfeld von Chaos und Ordnung. Weitere Infos unter 5

9 Vorwort zur 3. Auflage Die große Resonanz, die das Triggerpunktbuch gefunden hat, freut mich außerordentlich. Ich deute dies zum einen als Ausdruck eines regen Interesses am Thema: Erkennen, Verstehen und Behandeln von Problemen, die durch Triggerpunkte und Faszienveränderungen entstanden sind. Zum andern sehe ich dies als Zeichen der Wertschätzung und Anerkennung für die Realisierung des Buchkonzepts, wie es der Thieme Verlag möglich gemacht hat. Besonders gefreut haben mich die vielen Rückmeldungen. Mehrere Kolleginnen und Kollegen mit langjähriger Berufserfahrung äußerten, das Triggerpunktbuch sei nicht (wie sie das sonst von Fachliteratur kennen würden) in einem Bücherregal verstaut und verstaube dort, sondern liege jederzeit griffbereit auf ihrem Arbeitstisch und leiste bei Bedarf im Praxisalltag immer wieder hilfreiche Dienste. Und viele junge Therapeutinnen und Therapeuten mit noch wenig Berufserfahrung betonten, dass sie durch das Triggerpunktkompendium eine wertvolle Hilfe und Unterstützung für ihre praktische Arbeit erhalten. Was ist neu in dieser 3. Auflage? Die gelegentlich geäußerten Vorbehalte gegenüber der Triggerpunkt-Therapie betreffen vor allem drei Punkte: 1. Myofasziale Probleme bzw. Triggerpunkte seien nur Sekundärprobleme, 2. Triggerpunkt-Therapie als Hands-on-Behandlung führe zur Abhängigkeit der Patienten von der Therapie bzw. vom Therapeuten, 3. die Triggerpunkt-Therapie tue weh, was man den Patienten nicht zumuten könne. Triggerpunkt-Therapie ist in der Regel schmerzhaft, doch kann und soll der während der Behandlung auftauchende Schmerz therapeutisch genutzt werden. Die Patienten sind in der Regel dankbar und trotz der Schmerzen erleichtert, wenn der Therapeut den wunden Punkt findet und gründlich behandelt. Ziel der myofaszialen Triggerpunkt-Therapie ist die Eigenständigkeit des Patienten und der Therapeut stellt sich und die Triggerpunkt-Therapie in den Dienst, dies zu erreichen. Vieles kann der Patient selbst beitragen und ein neues Kapitel stellt übersichtlich dar, was der Patient im Sinne eines Selbstmanagements selber tun kann, um myofasziale Probleme zu lösen bzw. nicht wieder entstehen zu lassen. Myofasziale Probleme können selbstverständlich sekundär verursacht sein, oft aber sind sie primär für Schmerzen und Funktionsstörungen verantwortlich. Bei chronischen Schmerzen ist die postulierte lineare Beziehung von primär sekundär in vielen Fällen nicht mehr gegeben, sondern es liegen Reizsummationsprobleme vor, die in einem ebenfalls neuen Kapitel thematisiert sind. Die Neuauflage ermöglichte es, das Buch zu überarbeiten, zu ergänzen und zu aktualisieren. Nebst den neu eingefügten Kapiteln zum Selbstmanagement und zu Reizsummationsproblemen ist aufgrund des stark gewachsenen Interesses an Faszien und der damit einhergehenden dynamisch sich entwickelnden Faszienforschung das Thema Faszien noch stärker gewichtet. Kapitel zu Aufbau, Merkmalen und Aufgaben des Bindegewebes, zu Faszienveränderungen in ihrer Bedeutung für die Entstehung und Aufrechterhaltung mtrps sowie zur Muskel-Faszien- Interaktion (Katapult-Effekt, Muskel-Faszien-Zyklus beim Bücken), verdeutlichen die Verbindung und das Zusammenspielen von kontraktilen und nicht kontraktilen Anteilen bei myofaszialen Störungen. Auch die Kapitel Dehnen und Funktionelles Training sind unter faszialem Aspekt überarbeitet und erweitert. Im Weiteren erfolgt in dieser Auflage eine kritische Auseinandersetzung mit der klinischen Diagnostik myofaszialer Triggerpunkte und die Frage, wie es zur Entstehung von mtrps kommt (Ätiologie), wird sowohl unter klinischem als auch pathophysiologischem Blickwinkel untersucht. Dabei wird diskutiert, inwieweit mtrps ein peripher und/oder ein von zentral her verursachtes Phänomen ist bzw. wie periphere Prozesse und zentrale Prozesse bei der Entstehung von mtrps möglicherweise zusammenspielen. Im Kapitel Differenzialdiagnostik sind die Ausführungen zum Fibromyalgie-Syndrom (FMS) in ihrem Bezug zum myofaszialen Syndrom (MFS) aktualisiert und das Kapitel Entrapments um die Differenzierung in intra-/extraneurale Entrapments sowie mit klinischen Hinweisen zur Differenzierung, ob bei manueller Provokation eine neurale oder myofasziale Struktur als Symptomquelle vorliegt, bereichert. Auch die Kapitel Diagnostik myofaszialer Schmerzen, Screening-Tests und Kontraindikationen (neu mit Hinweis auf direkte orale Antikoagulantien [DOAK]) sind überarbeitet und ergänzt. Zur besseren Veranschaulichung der Inhalte sind über 50 (bezogen zur Erstauflage sind es über 120) zusätzliche Abbildungen eingefügt. Aufgrund des Wunsches vieler Kursteilnehmer wurde z. B. die Übersichtsdarstellung der Ursprungs- und Ansatzstellen der Muskulatur am Unterarm und Unterschenkel ergänzt und 18 Videos (mit QR- Codes) zeigen exemplarisch das diagnostische Vorgehen (Screening-Tests und palpatorische Diagnostik) sowie die manuelle Therapie der Triggerpunkte und der Faszien. 6

10 Vorwort zur 3. Auflage Verzeichnisse der verwendeten Abkürzungen, der klinischen Hinweise und ein erweitertes Sachverzeichnis ermöglichen eine noch bessere Orientierung und ein schnelleres Auffinden gesuchter Inhalte im Triggerpunktbuch. Ausblick. Der dargestellte Zugang zu myofaszialen Störungen und zur Triggerpunkt-Therapie basiert auf einer phänomenologischen Sichtweise (s. Situierung). Er ermöglicht, die Kernaussagen zur Triggerpunkt-Therapie selbstständig zu überprüfen, zu bestätigen bzw. zu verwerfen und weiter zu entwickeln. Das vorliegende Triggerpunktbuch ist unvollständig: es braucht Dich und Dein therapeutisches Handeln; erst dadurch kommt es zum Blühen und trägt Früchte. Vielen Dank und viel Freude! Roland Gautschi Baden, März

11 Vorwort zur 1. Auflage Bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen habe ich in den letzten 25 Jahren unterschiedliche Behandlungsansätze erprobt. Die manuelle Therapie myofaszialer Triggerpunkte zeigte in meinen Händen oft erstaunliche Wirkung und in der täglichen Praxis ist die Triggerpunkt-Therapie zu einem unverzichtbaren Werkzeug im Clinical Reasoning-Prozess und beim Management von Problemen des neuromuskuloskelettalen Systems geworden. Je intensiver die Auseinandersetzung mit myofaszial verursachten Schmerzen und Funktionsstörungen wurde, desto deutlicher und interessanter trat das Phänomen mit seinen vielfältigen (Wechsel-)Beziehungen in Erscheinung. Parallel zum Erkennen der Komplexität der Zusammenhänge (z. B. zwischen muskulären, artikulären und neuralen Strukturen/Funktionen oder zwischen somatischen und nichtsomatischen Aspekten) ist das Staunen über die zugrunde liegende Einfachheit und Schönheit der myofaszialen Form und Funktion gewachsen. Triggerpunkt-Therapie ermöglicht, eine Verbindung von der Mikrostruktur (Rigorkomplex der Myosin- und Aktinfilamente) über die Struktur (Hartspannstrang, Triggerpunktkomplex, Bindegewebsveränderungen) zur Makrostruktur (individuelles Thema, psychosoziale Beziehungsmuster) zu finden und in der Therapie diesem Ariadnefaden zu folgen: Im Behandeln der Triggerpunkte behandeln wir nicht nur myofasziales Gewebe, sondern treten in Beziehung zum ganzen Menschen. Dieses Buch will eine Brücke sein zwischen Praxis und Theorie Dieses Buch ist aus der Praxis für die Praxis entstanden. Sein Anliegen ist es, den praktisch tätigen Therapeuten in seiner Arbeit zu unterstützen. Gleichzeitig ist sein Anliegen (und Anspruch), eine seriöse theoretische Basis zu vermitteln und damit die Praxis auf eine solide wissenschaftliche Grundlage zu stellen; Wissen und Können Das Lesen dieses Buchs vermittelt nur Wissen. Der Autor hofft und vertraut darauf, dass ein möglichst großer Teil des Wissens handlungsrelevant ist und im praktischen Tun zum Können wird. Manuelle Triggerpunkt-Therapie versteht sich als Heilkunst. Kunst hat mit Können zu tun also mit etwas, das man (zumindest teilweise) lernen kann; Neuem und Bekanntem Auf das Vorwissen und die Vorerfahrung der Leserinnen und Leser aufbauend, will dieses Buch neue Aspekte aus dem Bereich der Muskulatur als myofaszialer Einheit verstanden aufzeigen. Es möchte damit hilfreich sein, die myofasziale Komponente im Kontext der vertrauten Therapie welcher Richtung auch immer zu integrieren; Autor und Leser Im Wunsch, diese Brücke sei keine Einbahnstraße, ist der Autor für Rückmeldungen jeder Art Kritik, Fragen, Berichtigungen, Anregung etc. offen. Dank Der Autor ist sehr dankbar, dass glückliche Umstände ermöglicht haben, dieses Buchprojekt zu verwirklichen. Dank allen, die die Entstehung dieses Buches unterstützt und gefördert haben. Namentlich danke ich meinen Eltern; all meinen Lehrern, vor allem Dr. med. und Dr. phil. Beat Dejung, dem beharrlichen und großherzigen Pionier und Begründer der manuellen Triggerpunkt-Therapie, der uns sein reiches Wissen uneigennützig weitergegeben hat; den Patienten für ihr Vertrauen, ihre Geduld und ihr Engagement, Schmerzen nicht nur als Problem, sondern (auch) als Chance zu sehen; den Teilnehmenden an bisherigen Kursen in Triggerpunkt-Therapie für ihre vielfältigen und gründlichen Fragen, die viel zur Klärung der Materie beigetragen haben; Prof. Dr. med. S. Mense für seine Bereitschaft, als international anerkannte Autorität auf dem Gebiet der Muskelforschung ein Geleitwort zu schreiben und damit den Brückenschlag zwischen der Praxis der Triggerpunkt-Therapie und der Theorie der myofaszialen Wissenschaft zu bekräftigen; Robert Pfund für seine Offenheit, den freundschaftlichen Austausch und seine Zustimmung, ebenfalls ein Geleitwort zu verfassen und damit als versierter und kompetenter Praktiker für den kreativ möglichen und therapeutisch effektiven Brückenschlag zwischen myofaszialen und gelenkspezifischen manuellen Techniken sowie zwischen passiver und aktiver Rehabilitation einzustehen; meinen Kolleginnen und Kollegen vom Instruktorenteam der IMTT, speziell Johannes Mathis in einer Zweierseilschaft haben wir zusammen vor über zehn Jahren begonnen, unsere ersten Triggerpunktkurse zu geben und dabei gemeinsam die Rohlinge der systematischen Muskelabhandlung erstellt sowie Yvonne Mussato für das Lesen des Manuskripts des ganzen Praxisteils und ihre substanzielle und anregende Kritik; Dr. Robert Schleip und Hugo Stam für den wertvollen fachlichen Austausch und ihre Bereitschaft, mit ihrem Expertenwissen die entsprechenden Kapitel zu überprüfen (fasziale Strukturen bzw. neurodynamische Aspekte) sowie für das Einbringen nützlicher und hilfreicher Anstöße und Klärungen; Dr. med. Daniel Grob, Dr. med. Heinz O. Hofer, Dr. med. Gunnar Licht und Dr. med. dent. Hans-Werner Weisskircher für die Durchsicht und Anregungen zu den klinischen Bildern (Kap. 9.3); 8

12 Vorwort zur 1. Auflage den Mitarbeitern des Thieme Verlags für die professionelle und großzügige Realisierung dieses Buchprojekts, speziell Frau Rosi Haarer-Becker für ihre wohlwollende Unterstützung und kontinuierliche Förderung der Idee eines Triggerpunktbuches von der Anfangs- bis zur Schlussphase, Frau Eva-M. Grünewald und Herrn Fritz Koller nebst der umsichtigen Umsetzung des Buchprojekts für ihre unermüdliche Hilfsbereitschaft und die freundliche, stets zuversichtliche Begleitung sowie Herrn Hoffmann für seine mit großer Sorgfalt und Kompetenz gezeichneten Grafiken; Malibu Forrer (Modell) und Oskar Vogl (Fotograf) für ihre unerschütterliche Geduld und Ausdauer bei den Dreharbeiten für die Fotos des Praxisteils sowie Thomas Basler für die Hilfsbereitschaft, sich spontan als Fotomodell (Grundlagenteil) zur Verfügung zu stellen; Judith, meiner Frau, sowie unseren Töchtern Moira und Vera. Roland Gautschi Baden, Mai

13 Geleitwort Das vorliegende umfangreiche Buch behandelt praktisch alle Aspekte der myofaszialen Triggerpunkte, von der bisher erst unvollkommen verstandenen Pathophysiologie bis hin zur praktischen Therapie. Der Gegenstand des Buches ist von immenser Wichtigkeit, da durch die Zunahme der Lebenserwartung der Bevölkerung in den entwickelten Ländern auch die Beschwerden vonseiten des Bewegungsapparats immer häufiger werden. Neben der Überalterung der Bevölkerung sind der Bewegungsmangel und die ungesunde Ernährung weitere Faktoren, die die Prävalenz von muskuloskelettalen Beschwerden steigern. Ein sehr wichtiges Manko in diesem Zusammenhang besteht darin, dass viele Ärzte (zumindest in Deutschland) ihre Patienten nicht körperlich untersuchen. Dies hat zum Teil finanzielle Gründe, weil die Krankenkassen (zumindest in Deutschland) eine gründliche körperliche Untersuchung nicht oder nicht ausreichend bezahlen; ein weiterer Grund liegt darin, dass die Medizinstudenten meist nicht in der palpatorischen Muskeldiagnostik ausgebildet werden. Eine medizinische Disziplin, die sich speziell mit Muskelschmerzen beschäftigt, ist in den meisten Ländern nicht vorhanden. In diesem Sinne ist die Muskulatur tatsächlich ein Waisen-Organ (zitiert nach Prof. David Simons). Die Situation ist umso unverständlicher, als Muskelschmerzen zu den häufigsten Beschwerden in der Bevölkerung gehören. Viele Patienten mit relativ einfach zu behandelnden Triggerpunkten irren von Arzt zu Arzt, weil sie niemanden finden, der ihnen Linderung der Beschwerden verschafft. Triggerpunktpatienten haben normale Laborwerte und die modernen bildgebenden Verfahren zeigen keinerlei Veränderungen im Muskel. Wenn der Arzt oder Physiotherapeut nicht in der Triggerpunktdiagnostik oder in der Erkennung von funktionellen Muskelschmerzen ausgebildet ist, läuft der Patient Gefahr, als Hypochonder angesehen zu werden. Insgesamt führt der Mangel an spezialisierten Therapeuten zu einer enormen volkswirtschaftlichen Belastung in Form von (unnötigen) Behandlungskosten und Verlust an Arbeitstagen. Darüber hinaus stellt das mangelnde Wissen bzw. die mangelnde Akzeptanz von Triggerpunkten für die Patienten eine zusätzliche psychische Belastung dar, weil sie die Skepsis der Therapeuten spüren. Da über die Entstehung der myofaszialen Triggerpunkte und vieler anderer chronischer Muskelbeschwerden nur Hypothesen vorliegen, gibt es bis heute auch keine allgemein anerkannte kausale Therapie. So existiert eine Vielzahl verschiedener therapeutischer Ansätze, von denen viele bei genauerer Betrachtung keine solide Grundlage besitzen. Das vorliegende Buch bietet den interessierten Lesern eine Art Leitlinie, nach der Patienten mit Triggerpunkten behandelt werden können. Auch die Grenzen der verschiedenen Behandlungsmethoden werden aufgezeigt. In der Forschung ist die Situation ähnlich mangelhaft wie in der Klinik. So liegen bisher immer noch keine systematischen Untersuchungen über die Histologie von Triggerpunkten vor. Die einzige größere Studie stammt von einer österreichischen Arbeitsgruppe, die allerdings Post-mortem-Biopsien verwendet hat und daher das Problem lösen musste, die Biopsien vor dem Einsetzen der Totenstarre zu entnehmen. Nötig wäre eine kontrollierte Untersuchung mit offenen Biopsien von Patienten und entsprechenden Kontrollen von Muskeln, die keine Auffälligkeiten zeigen. Derzeit ist es aber fast unmöglich, Forschungsgelder für solche Untersuchungen zu bekommen, weil viele Gutachter mit der Problematik nicht vertraut sind. Triggerpunkte werden in Kongressvorträgen leider oft in einem Atemzug mit den tender points der Fibromyalgie und den Akupunkturpunkten genannt. Dies führt dazu, dass die myofaszialen Triggerpunkte als ungenau definiert, unsolide und etwas esoterisch angesehen werden. Es ist daher höchste Zeit, die Darstellung von Triggerpunkten auf eine solide Grundlage zu stellen. Genau dies wird durch das vorliegende Buch erreicht. Das Buch füllt damit eine Lücke in der deutschsprachigen Literatur und entspricht in der gründlichen und kritischen Behandlung der Grundlagen und Therapie noch am ehesten dem amerikanischen Triggerpunkthandbuch des Ehepaars Simons und Janet Travell. Ich wünsche dem Buch eine weite Verbreitung und hoffe, dass durch die Lektüre viele Unklarheiten in Bezug auf Ätiologie, Diagnostik und Therapie von myofaszialen Triggerpunkten beseitigt werden. Prof. Dr. med. Siegfried Mense Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg Centrum für Biomedizin und Medizintechnik Mannheim (CBTM) Sektion Makroskopische Anatomie Ludolf-Krehl-Str Mannheim 10

14 Geleitwort Schmerzen am Bewegungsapparat sind ein vielschichtiges Problem, das den gesamten Menschen erfasst. Innerhalb der scheinbar unendlichen Anzahl physiotherapeutischer Konzepte gibt es immer wieder Spezialisten, die tiefer und tiefer in die Details des Bewegungsapparats eintauchen und dann auch nur dort die therapeutische Lösung suchen. Basierend auf einer fast 30-jährigen therapeutischen Erfahrung in der Behandlung von muskuloskelettalen Beschwerden ist mir dieses Phänomen sehr wohl bekannt. Rückblickend hat die Information aus unterschiedlichen Kursen und anderen Quellen, oft dem Trend der Zeit folgend, wechselnde Hypothesen entstehen lassen, die dann jeweils für diesen z. B. ach so schrecklichen Kreuzschmerz verantwortlich waren. So ist nach einen McKenzie-Kurs die Erklärung ein lumbales Derangement, nach einem Kurs in gelenkspezifischer manueller Therapie die Bewegungsstörung des Segmentes L 5, ein Kompaktwochenende über das Iliosakralgelenk entlarvt die Stellungsänderung des Sakrums, die Kursserie über lokale Stabilität macht das falsche Timing des M. transversus abdominis dafür verantwortlich und ein Kurs über myofasziale Triggerpunkte entdeckt eben genau einen solchen im M. quadratus lumborum. Glücklicherweise ging es vielen meiner Patienten, vielleicht sogar unabhängig der gewählten Strategie, kurzfristig besser. Da diese Behandlungen oft erfolgreich waren, kamen viele dieser Patienten bei Rezidiven zurück. Ehrlicherweise muss ich zugestehen, dass der oft nicht immer bequeme Clinical Reasoning Prozess meines eigenen Tuns schonungslos aufzeigte, dass mein in der Vergangenheit angewandter Lösungsansatz, unabhängig der gewählten Strategie, nur für kurze Dauer wirksam war. Somit wäre eine Wiederholung der ursprünglichen Behandlungsstrategie für eine langfristige Problemlösung unbrauchbar, wenn nicht, wie bei chronischen Schmerzpatienten, sogar oft kontraproduktiv. Heute finde ich bei den meisten Beschwerden am Bewegungsapparat eine Reihe verschiedener Veränderungen des muskuloskelettalen Systems, die mehrere Behandlungsansätze in Kombination verlangen, um erfolgreich zu therapieren. Das Zusammenspiel aus vielschichtigem Wissen, therapeutischer Erfahrung, Intuition und Glück lässt oft die richtige Kombination für die Therapie wählen. Wenn diese Maßnahmen dann den Patienten auch schlüssig erklärt werden können und sie aktiv in den Lösungsprozess mit eingebunden werden, besteht Aussicht auf längerfristigen Erfolg. Das Auffinden muskuloskelettaler Veränderungen setzt voraus, dass die Therapeuten über die notwendigen intellektuellen und manuellen Fähigkeiten verfügen, reproduzierbare Daten zu erheben. Diese Forderung stellt, gerade in dieser heutigen dominant akademisch orientierten Welt der Physiotherapie, die zwingende Notwendigkeit des fundierten Erlernens des physiotherapeutischen Handwerks in den Mittelpunkt. In diesem Buch finden Sie zum einen sehr detaillierte Anleitungen zum Erlernen von Untersuchung und Behandlung der myofaszialen Triggerpunkte, zum anderen wird das Konzept in die Komplexität vielschichtiger Funktionsstörungen auf somatischer und psychischer Ebene eingebettet und nicht als das alleinige Wundermittel präsentiert. Ebenfalls beachtenswert erscheint mir, dass Roland Gautschi eine Therapieform beschreibt, die er selbst täglich anwendet und nicht Theorien wiedergibt, die er nur irgendwo gelesen, gesehen oder gehört hat. Die Behandlung myofaszialer Störungen, wie in diesem Buch beschrieben, kann einen großen Beitrag dazu leisten, Beschwerden am Bewegungsapparat positiv zu beeinflussen. Es muss jedoch, genau wie bei einem anderen Zugang zum muskuloskelettalen System, am Ende die Funktionsverbesserung durch aktives zielgerichtetes Training stehen, die dazu beiträgt, das Bewegungsverhalten des Einzelnen nachhaltig zu verändern. Ich wünsche Ihnen viel Freude beim Besteigen des Mount Myofaszialis und hoffe, dass Sie dabei die anderen Gipfel dieses faszinierenden Gebirges nicht vergessen. Auch wenn Sie sich dann entschieden haben, weiterhin im Gebirge zu bleiben, sollten Sie sich bei Zeiten daran erinnern, wie schön es auch am Meer sein kann. Robert Pfund Kempten im Mai 2010 PT OMT MAppSc in Physiotherapie (Univ. South Australia, Adelaide) 11

15 Über dieses Buch Unterwegs zum Mount Myofaszialis. Dieses Buch kann als Expeditionsbericht und -führer gelesen werden: unterwegs zum Mount Myofaszialis willkommen auf der Entdeckungsreise! Myofasziale Schmerzen und Funktionsstörungen erkennen, verstehen und behandeln: Der Untertitel des Buches ist Programm: Erkennen Wie zeigt sich die myofasziale Landschaft? Woran sind myofasziale Probleme konkret zu erkennen? Welche Indizien lenken uns auf den myofaszialen Weg? An welchen Wegzeichen orientieren wir uns unterwegs? Verstehen Was ist aktuell über myofasziale Schmerzen und Funktionsstörungen bekannt? Welche Hypothesen und Modellvorstellungen herrschen vor? Die wichtigsten wissenschaftlichen Studien und Erkenntnisse der letzten 30 Jahre sind aufgearbeitet und in einen Zusammenhang gestellt. Mosaikartig entsteht damit eine Karte des myofaszialen Geländes. Behandeln Evidenz-basiert und abgestützt auf die bisherigen wissenschaftlichen Untersuchungen, wird die Praxis der Behandlung myofaszialer Beschwerden ausführlich dargestellt. Dieses Fachbuch richtet sich in erster Linie an Praktiker. Es ist von einem Praktiker aus der Praxis für die Praxis entstanden. Wer in der Praxis tätig ist, hat selten Zeit, ein 700-seitiges Buch von vorn nach hinten, Seite um Seite, zu lesen. Das vorliegende Buch ist deshalb so konzipiert, dass an jeder Stelle begonnen werden kann. Das Inhaltsverzeichnis gibt eine Übersicht und damit eine erste Orientierung, wo sich ein Einstieg anbietet. Im Text sind immer wieder Querverweise zu korrespondierenden, vertiefenden oder weiterführenden Buchkapiteln und -passagen angegeben, sodass eine Führung im Netzwerk des Buches vorliegt. Zentrale Aussagen sind durch Merke-Boxen speziell hervorgehoben, wodurch ein rasches Querlesen möglich ist, und Zusammenfassungen (blau hinterlegt) bringen am Ende der Kapitel das Wesentliche nochmals auf den Punkt. Im theoretischen Teil des Buches wird unter dem Stichwort Klinik wiederholt der unmittelbare Bezug zum klinischen Alltag (ockergelb hinterlegt) aufgezeigt und der Praxisteil steht wechselseitig in Bezug zu den theoretischen Grundlagen. Schließlich ermöglicht das Stichwortverzeichnis, direkt und gezielt eine gesuchte Auskunft zu finden. Die innere Gliederung des Buches spiegelt sich im Inhaltsverzeichnis. Es gibt zwei Hauptteile: einen Praxisund einen Grundlagenteil. Praxisteil. Im Praxisteil werden die einzelnen Muskeln und ihre Behandlung detailliert in Wort (Anatomie, Funktion, Schmerzausstrahlungsmuster, durch Triggerpunkte ausgelöste Symptome, Faktoren, die zur Entstehung von Triggerpunkten führen, sowie Empfehlungen für die Patienten und Hinweise für den Therapeuten) und Bild (Referred Pain Muster, manuelle Therapie der Triggerpunkte, Dehnen) dargestellt (Kap. 7); ein Übersichtsverzeichnis der Muskeln auf der vorderen Umschlaginnenseite sowie ein Daumenregister erleichtern, sich in diesem umfangreichen Kapitel schnell zu orientieren. Da die durch Triggerpunkte verursachten Hartspannstränge in der Lage sind, Druck auf periphere Nerven auszuüben und dadurch sekundär neurale Probleme ausgelöst werden können, wird auf Lokalisation und Behandlung häufig vorkommender neuromuskulärer Entrapments speziell eingegangen (Kap. 8). Anschließend wird aufgezeigt, wie myofasziale Schmerzen differenziert und aktive myofasziale Triggerpunkte im klinischen Alltag identifiziert werden können (Kap. 9). Dazu werden Screening-Tests (Kap. 9.1) und Pain Guides (Kap. 9.2) zu häufigen klinischen Bildern (Kap. 9.3) vorgestellt. Grundlagenteil. Therapeutisches Handeln sollte abgestützt sein auf die besten aktuell vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Der Grundlagenteil will diese Basis zur Verfügung stellen. Die Einführung (Kap. 1) stellt das Phänomen myofaszialer Schmerzen (Kap. 1.1) und unterschiedliche Arten von Triggerpunkten (Kap. 1.2) vor, thematisiert die Häufigkeit (Kap. 1.3) und Bedeutung myofaszialer Triggerpunkte (Kap. 1.4), gibt einen kurzen historischen Rückblick zu den Wurzeln der Triggerpunktwissenschaft (Kap. 1.5) und situiert die Triggerpunkt- Therapie im wissenschaftlichen Kontext (Kap. 1.6). Wie myofasziale Triggerpunkte (Kap. 2) klinisch in Erscheinung treten (Kap. 2.1), welche pathophysiologischen Veränderungen zugrunde liegen sowie welche Erklärungsmodelle für myofasziale Schmerzen und Funktionsstörungen zurzeit diskutiert werden (Kap. 2.2), wird ebenso erörtert wie die Frage, wie und wodurch Triggerpunkte entstehen (Kap. 2.3). Störungen, die durch Triggerpunktaktivität verursacht, respektive aufrechterhalten werden, sind vielfältig (Kap. 3). Sowohl direkt (Kap. 3.1) als auch indirekt (Kap. 3.2) können myofasziale Triggerpunkte für Probleme des Bewegungssystems verantwortlich sein. Die Diagnostik myofaszialer Schmerzen (Kap. 4) ist Teil des Clinical Reasonings-Prozesses der neuromuskuloskelettalen Medizin (Kap. 4.1), wobei besonders die Prinzipien der Untersuchung (Kap. 4.2) und differenzialdiagnostische Hinweise (Kap. 4.3) dargestellt werden. Die Therapie myofaszialer Schmerzen (Kap. 5) umfasst sowohl die Therapie myofaszialer Triggerpunkte im eigentlichen Sinn (Kap. 5.1) als auch das Management myofaszialer Schmerzen, bei welchem häufig weitere 12