1. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen

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1 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 35GB V "AOK - Hausarztvertrag" zwischen der 1. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen Basler Straße Bad Homburg (vertreten durch den Vorstand) nachfolgend AOK Hessen genannt und der 2. Kassenärztlichen Vereinigung Hessen Georg - Voigt - Str Frankfurt am Main nachfolgend KV Hessen genannt

2 Vertrag Ober die hausärzlliche Versorgung nach 73b Abs. 4 SalZ 3 SGB V Inhaltsverzeichnis Präambel 3 1 Gegenstand und Zielsetzung 4 2 Geltungsbereich 4 3 Aufgaben der KV Hessen 4 4 Aufgaben der AOK Hessen 5 5 Beginn und Ende der Teilnahme von Hausärzten 5 6 Quafitätsanforderungen an die teilnehmenden Hausärzte 6 7 Aufgaben der teilnehmenden Hausärzte 8 8 Teilnahme des Versicherten 9 9 Beginn und Ende der Teilnahme von Versicherten Abrechnung und Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Qualität und Wirtschaftlichkeit Vertragscontroffing Beirat Datenschutz Laufzeit und Kündigung Öffentlichkeitsarbeit Schlussbestimmungen 15 Anlagenverzeichnis 17 AOK - Die Gesundheilskasse in Hessen Seite 2 von 17

3 Vertrag Ober die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V Präambel Die hausärztliche Versorgung ist ein unverzichtbarer Bestandteil des deutschen Gesundheitssystems. Für viele Patienten ist der Hausarzt der erste Ansprechpartner im Umgang mit der Erkrankung, bei der Betreuung des Patienten im Kontext seiner Familie, bei der Gesundheitsberatung und -förderung sowie für die Vermittlung von Hilfe und Pflege des Patienten in seinem Umfeld. Die Versicherten der AOK Hessen haben gemäß 11 Abs. 48GB V Anspruch auf Unterstützung durch ihre Krankenkasse, insbesondere zur Orientierung und Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die Versicherten sollen einer strukturierten und koordinierten Versorgung zugeführt und damit Effizienzsteigerungen erreicht werden. Die Beratungsintensität für Patienten mit chronischen oder in Behandlung befindlichen schwierigen und langwierigen Krankheiten soll erhöht werden, um so eine umfassende, engmaschige und kontinuierliche Betreuung zu gewährleisten. Ziel dieses Vertrages ist, die hausärztliche Versorgung für Versicherte der AOK Hessen durch Zusammenarbeit mit engagierten und besonders qualifizierten Hausärzten hinsichtlich Qualität, 8erviceleistungen und Koordinierung zu verbessern und flächendeckend in Hessen sicherzustellen. AOK - Die Gesundheilskasse in Hessen Seile 3 von 17

4 Vertrag Ober die hausärauìche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V 1 Gegenstand und Zielsetzung (1) Gegenstand dieses Vertrages ist die Regelung einer Hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V für Versicherte der AOK Hessen. (2) Die an diesem Vertrag teilnehmenden Hausärzte übernehmen die Steuerung des gesamten Behandlungsprozesses für die bei ihnen eingeschriebenen Versicherten und verantworten die wirtschaftliche, qualitativ hochwertige sowie serviceorientierte Behandlung. Dabei werden Wirtschaftlichkeitspotentiale, z.b. im Bereich der Arzneimitteltherapie, vermeidbare Krankenhausaufenthalte und anderen nachgelagerten Versorgungsbereichen erschlossen. Die Vertragspartner werden im zulässigen Rahmen laufend Maßnahmen zur Verbesserung von Wirtschaftlichkeit und Qualität realisieren. (3) Die Ziele dieses Vertrages sollen insbesondere durch folgende Maßnahmen erreicht werden: 1. Innovatives Vergütungssystem, das wirtschaftliche und qualitätsorientierte Behandlungsweisen fördert 2. Individuelle Begleitung der teilnehmenden Versicherten durch den gesamten Versorgungsprozess entsprechend 7 3. Höhere Beratungsintensität bei Versicherten mit einer chronischen oder in Behandlung befindlichen, schwierigen und langwierigen Krankheit durch engmaschige und kontinuierliche Betreuung inkl, Überweisungsmanagement 2 Geltungsbereich Dieser Vertrag gilt für: (1) Hausärzte im Sinne von 73 Abs. 1a SGB V, die an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen gemäß 95 SGB V beteiligt sind, unabhängig davon, ob sie die Tätigkeit in einer Einzelpraxis, Berufsausübungsgemeinschaft oder MVZ, selbstständig oder im Angestelltenverhältnis (durch den Zulassungsausschuss genehmigt) ausüben, soweit sie die vertraglichen Qualitätsanforderungen nach 6 erfüllen (im Folgenden: Hausärzte genannt). (2) alle Versicherten der AOK Hessen, die ihre Teilnahme an diesem Vertrag gemäß 8 bei einem an diesem Vertrag teilnehmenden Hausarzt erklärt haben und die nicht an der Hausarztzentrierten Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 1 SGB V teilnehmen. 3 Aufgaben der KV Hessen Die KV Hessen verpflichtet sich gegenüber der AOK Hessen, eine Versorgung nach diesem Vertrag sicher zu stellen. Die aus diesem Vertrag für die KV Hessen resultierenden Rechte und Pflichten lauten wie folgt: 1. Einbindung der Hausärzte durch Annahme der Teilnahmeerklärungen der Hausärzte 2. Überprüfung der Teilnahmeerklärungen der Hausärzte auf das Vorliegen der Teilnahmevoraussetzungen und Bestätigung - unter Angabe des Teilnahmebeginns - oder Ablehnung der Teilnahme in schriftlicher Form an den Hausarzt 3. Veröffentlichung der am Vertrag teilnehmenden Hausärzte im Internet 4. Entgegennahme von Kündigungen der Vertragsteilnahme durch Hausärzte AOK - Die Gesundheltskasse in Hessen Seite 4 von 17

5 Vertrag Ober die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V 5. Führung eines Verzeichnisses über die teilnehmenden und ausgeschiedenen Hausärzte. Die KV Hessen stellt die aktuelle Fassung dieses Verzeichnisses der AOK Hessen wöchentlich, bei Bedarf häufiger, in elektronischer Form zur Verfügung. Die Vertragspartner bestimmen nach Vertragsschluss die Inhalte, das Format, den Zeitpunkt und ein Verfahren, welches die Datenübermittlung auf elektronischem Wege ermöglicht. Die Beschreibung erfolgt in Anlage Bereitstellung einer EDV-Lösung zur Vertragsumsetzung sowie kostenlose Zurverfügungstellung in den teilnehmenden Hausarztpraxen 7. elektronische Entgegennahme von Teilnahmemeldungen der Versicherten aus den Hausarztpraxen 8. Erstellung eines Verzeichnisses der eingegangenen Teilnahmemeldungen der Versicherten in elektronischer Form und wöchentliche Übermittlung an die AOK Hessen ("Vorläufiges Teilnehmerverzeichnis"). Es gilt 3 Zift. 5 Satz Annahme, des von der AOK Hessen gemäß 4 Zift. 2 erstellten Teilnehmerverzeichnisses der Versicherten und Information der teilnehmenden Hausärzte über den Teilnahmestatus der/des Versicherten. Die Information der Hausärzte soll elektronisch über die EDV-Lösung erfolgen. 10. sachlich rechnerische Prüfung der arzt- und kassenseitigen Abrechnung und Auszahlung der Vergütungen 11. Durchführung von Maßnahmen bei Vertragsverletzungen von Hausärzten Die AOK Hessen: 4 Aufgaben der AOK Hessen 1. nimmt das von der KV Hessen gemäß 3 Zift. 8 übermittelte vorläufige Teilnehmerverzeichnis der Versicherten entgegen und prüft die Teilnahmeberechtigungen der Versicherten 2. erstellt auf Basis dieser Prüfung ein Teilnehmerverzeichnis der Versicherten und übermittelt dieses wöchentlich und in elektronischer Form an die KV Hessen ("Abgestimmtes Tellnehrnerverzeìchnts"). Es gilt 3 Zift. 5 Satz nimmt die Kündigungen und Widerrufe der Versicherten zur Vertragsteilnahme entgegen und übermittelt diese Informationen im Rahmen des Teilnehmerverzeichnis gem. Zift. 2 an die KV Hessen 4. informiert den Versicherten schriftlich über die Teilnahme und die Beendigung der Teilnahme 5. vergütet die Leistungen dieses Vertrages gemäß 10 5 Beginn und Ende der Teilnahme von Hausärzten (1) Die Teilnahme des Hausarztes an diesem Vertrag ist freiwillig. (2) Die Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung hat der Hausarzt gegenüber der KV Hessen zu erklären (Anlage 2). Mit der Teilnahmeerklärung hat der Hausarzt die Erfüllung der persönlichen und sächlichen Anforderungen gemäß 6 dieses Vertrages zu führen und die entsprechenden Nachweise vorzulegen. Ergänzend gilt Abs. 6. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen Seite 5 von 17

6 Vertrag Ober die hausarzlllche Versorgung nach 73b Abs. 4 Salz 3 SGB V (3) Mit der Teilnahmeerklärung verpflichtet sich der Hausarzt zur vertragsgemäßen Versorgung und zur Wahrnehmung der in diesem Vertrag beschriebenen Aufgaben. (4) Darüber hinaus verpflichtet sich der Hausarzt, die Abrechnung der Leistungen über die KV Hessen durchzuführen. (5) Mit Abgabe der Teilnahmeerklärung erteilt der Hausarzt die Zustimmung zur Veröffentlichung seines Namens, der Praxisanschrift und Kontaktdaten im Internet. (6) Hausärzte, die zum Zeitpunkt der Abgabe der Teilnahmeerklärung den Nachweis über die Berechtigung zur Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung noch nicht erfüllen, müssen diese innerhalb von 12 Monaten nach Abgabe der Teilnahmeerklärung gegenüber der KV Hessen nachweisen. (7) Die Teilnahme des Hausarztes beginnt mit dem Zeitpunkt der Unterschrift auf seiner Teilnahmeerklärung sobald die KV Hessen ihm in einem Bestätigungsschreiben nach 3 Ziff.2 seine Teilnahme bestätigt. (8) Die Teilnahme eines Arztes endet: 1. mit der Beendigung dieses Vertrages 2. mit der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit 3. mit einer schriftlichen Kündigung des Hausarztes gegenüber der KV Hessen zur Beendigung der Teilnahme an diesem Vertrag mit einer Frist von vier Wochen zum Quartalsende, jedoch frühestens nach vier Quartalen seit Beginn der Teilnahme oder 4. mit dem Wegfall der Voraussetzungen gemäß 6. (9) Verstößt der teilnehmende Hausarzt gegen vertragliche Verpflichtungen, werden nach Anhörung des Arztes nachfolgende Maßnahmen ergriffen: 1. Schriftliche Aufforderung durch die KV Hessen, die vertraglichen Verpflichtungen einzuhalten 2. keine Vergütung bzw. nachträgliche Korrektur bereits erfolgter Vergütungen für nach diesem Vertrag erbrachte und abgerechnete Leistungen 3. Kündigung der Teilnahme und Abrechnungsgenehmigung durch die KV Hessen in Absprache mit der AOK Hessen innerhalb einer angemessenen Frist. Eine erneute Teilnahme am Vertrag ist erst nach Ablauf einer Frist von 12 Monaten möglich. Bei wiederholten Vertragsverstößen können die Vertragspartner einvernehmlich der Teilnahme des Hausarztes auf Dauer widersprechen. 4. Die Maßnahmen können einzeln oder kumulativergriffen werden. 6 Qualitätsanforderungen an die teilnehmenden Hausärzte (1) Der Arzt erfüllt folgende persönliche Qualitätsanforderungen 1. Teilnahme als Vertragsarzt im Rahmen der hausärztlichen Versorgung nach 73 Abs. 1 a SGB V in Hessen. 2. Berechtigung zur Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung gemäß 5 Abs. 6 Psychotherapievereinbarung; Vertragsärzte, die zum Zeitpunkt der erstmaligen Teilnahme an diesem Vertrag nicht über diese Berechtigung verfügen, können innerhalb von 12 Monaten nach Abgabe der Teilnahmeerklärung die Berechtigung zur Erbringung psychosomatischer Leistungen der KV Hessen gegenüber nachweisen. AOK - Die Gesundheilskasse in Hessen Seile 6 von 17

7 Vertrag Ober die hausarzuiche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V 3. Durch die regelmäßige Teilnahme an - durch die Ärztekammern zertifizierten Fortbildungen - sollen innerhalb von 5 Jahren mindestens 250 Fortbildungspunkte vorzugsweise aus den für diesen Vertrag relevanten folgenden Themenbereichen erreicht werden: Patientenzentrierte Gesprächsführung Psychosomatische Grundversorgung Psychiatrische Erkrankungen Schmerztherapie Geriatrie und bedarfsabhängig aus Themenbereichen, die jährlich verbindlich vom Beirat festgelegt werden, um die Ziele des Vertrages zu unterstützen. 4. Anwendung evidenzbasierter Leitlinien für die hausärztliche Praxis. Die Behandlungsfreiheit des Hausarztes bleibt gewahrt. 5. Teilnahme an Angeboten zur Pharmakotherapie oder Teilnahme an Oualitätszirkeln zu pharmakologischen Themen. Die Vertragspartner stimmen die Angebote einvernehmlich im Beirat ab. 6. Die Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Oualitätsmanagements mit Dokumentation weniger, aber aussagekräftiger Oualitätsindikatoren im Sinne von 73b Abs. 2 Nr. 4 SGB V 7. Ausbildung des Praxispersonals in Kenntnissen der Notfallversorgung und Reanimation 8. Leistungsdokumentationen müssen entsprechend der vertraglich getroffenen Vergütungsregelungen und Diagnoseangaben nach der internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (DIMDI) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD 10) verschlüsselt werden. 9. Integration der Gesundheitsangebote und spezifischen Beratungsleistungen der AOK Hessen in die Behandlungskonzepte (z.b. Pflegeberatung der AOK Hessen) 10. Unterstützung und Dokumentation im Rahmen der Prämien- und Bonusprogramme der AOK Hessen 11. Unterstützung und Förderung der Versorgung auf Basis von Verträgen der AOK Hessen nach 73c, 140a - d (a.f.), 140a (n.f.), 43 und 137f SGB V 12. Sicherstellung eines wirtschaftlichen qualitätsorientierten Überweisungs- und Verordnungsverhaltens sowie die Vermeidung von Doppeluntersuchungen 13. Optimierung der ambulanten medizinischen Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen 14. Berücksichtigung der Ergebnisse des OSR1-Verfahrens bei Einweisungen in das Krankenhaus für veröffentlichte Leistungsbereiche ( (2) Der Arzt erfüllt folgende sächlichen Oualitätsanforderungen: 1. Nutzung eines Praxis-Datenverarbeitungs-Systems, welches die elektronische Führung der Patientenakten, die Speicherung der Befunddaten, die elektronische Abrechnung 1 Qualitätssicherung mit Routìnedaten ( AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen Seite 7 von 17

8 Vertrag Ober die hausärzíliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 35GB V und ein Einbestellsystem (z.b. Termine zu den gesetzlichen Früherkennungs Maßnahmen, nach der Impfvereinbarung mit der AOK Hessen vorgesehene Wiederholungsimpfungen ) sicherstellt 2. Vorhaltung und Nutzung der technischen Voraussetzungen zur Kommunikation mit und/oder Telefax, unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen 3. Vorhaltung und Nutzung der von der KV Hessen kostenlos zur Verfügung gestellten EDV-Lösung zur elektronischen Teilnahmeerfassung der Versicherten 4. Vorhaltung einer apparativen Mindestausstattung: EKG mit 12-Kanal-Aufzeichnung Langzeit-RR-Monitoring (ggf. in Kooperation mit anderen Praxen) Qualitätskontrolliertes Blutzucker-Messgerät Akutlabor Spirometrische Lungenfunktionstestung (ggf. in Kooperation mit anderen Praxen) Notfall-Arztkoffer als Ein- oder Zweikoffer-System 5. Die Ausstattung der teilnehmenden Arztpraxen mit einem nach BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem (AIS / Praxis-Softwaresystem) 6. Sicherstellung des Praxiszugangs für behinderte Patienten 7. Sprechstunden tâglich von Montag bis Freitag mit Ausnahme gesetzlicher Feiertage in Hessen. Angebot einer regelmäßigen Abendsprechstunde bis mindestens Uhr oder einer Terminvereinbarung bis mindestens Uhr an einem Tag pro Woche oder eine Samstagsterminsprechstunde für Berufstätige. 7 Aufgaben der teilnehmenden Hausärzte (1) Die teilnehmenden Hausärzte verpflichten sich: 1. die Versicherten der AOK Hessen über die Inhalte und Ziele des Vertrages zur Hausarztzentrierten Versorgung und die sich daraus ergebenden Rechte und Pflichten zu informieren und auf Wunsch in die Hausarztzentrierte Versorgung einzuschreiben. Diese Einschreibung erfolgt mittels der Teilnahmeerklärung Versicherte (Anlage 1), die der Hausarzt im Auftrag der AOK Hessen entgegennimmt und bei sich nach den gesetzlichen Vorgaben archiviert. Ein Exemplar der Teilnahmeerklärung inkl, der dazugehörigen Patienteninformation und Information zum Datenschutz hat der Hausarzt dem Versicherten als Nachweis der Teilnahme mitzugeben. Die Teilnahme wird elektronisch über die zur Verfügung gestellte EDV-Lösung an die KV Hessen gemeldet und von dieser an die AOK Hessen, die eine Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen vornimmt. Der Hausarzt hat der AOK Hessen auf deren Anforderung hin das Original der Teilnahmeerklärung des Versicherten vorzulegen. Das Formular zur Teilnahmeerklärung (Anlage 1) wird dem Arzt in elektronischer Form zur Verfügung gestellt. 2. im Behandlungsfall durch aktive Steuerung Doppeluntersuchungen zu vermeiden 3. die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen vorzunehmen, auch in der Form, dass durch die Arztpraxis auf Wunsch des Patienten in medizinisch erforderlichen Fällen entsprechende Termine direkt mit dem Mit- bzw. Weiterbehandler zeitnah vereinbart werden AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen Seite 8 von 17

9 Vertrag Ober die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Salz 3 SGB V 4. einen aktiven Austausch mit Ärzten bzw. anderen Leistungserbringern bei Mit- bzw. Weiterbehandlung, insbesondere auch bei stationärer Einweisung, zu führen 5. die Übermittlung aller für die Diagnostik und Therapie relevanten vorliegende Befunde im Rahmen von Überweisungen an den Facharzt für alle teilnehmenden Versicherten kostenfrei sicher zu stellen 6. die Dokumentation durchzuführen, insbesondere die Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung 7. Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten einzuleiten oder durchzuführen, soweit der Patient diesen zustimmt. Präventionsangebote der AOK Hessen sind zu berücksichtigen und zu unterstützen sowie Impfungen gemäß der 8chutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vorzunehmen (2) Die teilnehmenden Hausärzte verpflichten sich weiterhin im Rahmen einer rationalen Pharmakotherapie zu wirtschaftlichen Verordnungen unter Beachtung der ärztlichen Therapiefreiheit und Verantwortung, insbesondere: 1. bevorzugte Verordnung von Arzneimitteln gemäß den jeweils gültigen Verträgen der AOK Hessen mit pharmazeutischen Unternehmen nach 130a Abs. 8 8GB V, sofern den Ärzten diese Informationen in geeigneter Weise zur Verfügung stehen, und Nutzung der aut-idem-regelung nur in medizinisch begründeten Ausnahmefällen. 2. unbeschadet der Regelung in Ziff. 1 Verordnung von preisgünstigen Generika 3. Verordnung von Biosimilars LS. der Arzneimittelvereinbarung (Anlage 4) (3) Der teilnehmende Hausarzt 1. bezieht die weiter- oder mitbehandelnde Facharztebene leitliniengerecht mit ein 2. prüft bei erforderlichen Operationen unter Berücksichtigung der vorhandenen Versorgungsstrukturen, ob eine ambulante Operation medizinisch möglich ist 3. nimmt erforderliche Einweisungen zur stationären Krankenhausbehandlung unter aktiver Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der Einweisung vor und empfiehlt dem Patienten gezielt unter Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten und unter Berücksichtigung bestehender Versorgungsstrukturen ein geeignetes Krankenhaus 4. erklärt sich bereit, für eingeschriebene Versicherte bei vorab vereinbarten Terminen die Wartezeit auf in der Regel 30 Minuten zu begrenzen (bei Auftreten von Notfällen sind diese bevorzugt zu behandeln) 5. informiert den Versicherten bei Erscheinen in der Praxis auf Wunsch über die voraussichtliche Wartezeit 6. verpflichtet sich, die Daten der Teilnahmeerklärungen der Versicherten tagesaktuell elektronisch über die von der KV Hessen zur Verfügung gestellten EDV-Lösung zu erfassen und an diese innerhalb einer Woche zu übermitteln 7. kooperiert mit dem Arztpartnermanagement der AOK Hessen 8 Teilnahme des Versicherten (1) Die Teilnahme des Versicherten an der Hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen Seite 9 von 17

10 Vertrag Ober die hausârzlñche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V (2) Teilnahmeberechtigt sind alle Versicherten der AOK Hessen gemäß 2 Absatz 2 dieses Vertrages. (3) Der Versicherte wählt einen an diesem Vertrag teilnehmenden Hausarzt. Er erklärt seine Teilnahme an dieser Hausarztzentrierten Versorgung gegenüber der AOK Hessen durch Unterzeichnung einer Teilnahmeerklärung gemäß Anlage 1. Mit dieser Erklärung werden die Regeln dieses Vertrags akzeptiert und der Hausarzt gewählt. Der Hausarzt übermittelt die Daten tagesaktuell mit Hilfe der EDV-Lösung an die KV Hessen. Der Versicherte erhält ein mit einem Arztstempel versehenes Exemplar der Erklärung für seine Unterlagen. (4) Die teilnehmenden Versicherten verpflichten sich, ambulante fachärztliche Leistungen mit Ausnahme der Augen -, Frauen -, Kinder - und Jugendärzte nur auf Überweisung durch ihren betreuenden Hausarzt in Anspruch zu nehmen. Bei Notfällen oder bei urlaubsbedingter Abwesenheit des betreuenden Hausarztes soll grundsätzlich ein niedergelassener Hausarzt in Anspruch genommen werden. Dieser sollte möglichst ebenfalls an der Hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen. Die teilnehmenden Versicherten sollen eine Krankenhausbehandlung nur auf Verordnung des Hausarztes oder des auf Überweisung in Anspruch genommenen Facharztes in Anspruch nehmen. (5) Eine gleichzeitige Teilnahme des Versicherten an dem Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b Abs. 4 Satz 1 SGB V zwischen der AOK Hessen und dem Hessischen Hausärzteverband (HÄV) ist ausgeschlossen. (6) Die Einschreibung in diesen Vertrag bei einem Hausarzt, der keine Kenntnis über die Teilnahme an dem Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b Abs. 4 Satz 1 SGB Voder der keine Kenntnis über eine Kündigung bzw. einen Widerruf des Versicherten zur Teilnahme an diesem Vertrag hat, gilt als wirksam im Verhältnis zur AOK Hessen, bis er gem. 3 Zift. 9 über den Teilnahmestatus informiert wurde. (7) Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, benötigen zum Wirksamwerden ihrer Teilnahme die Unterschrift ihres gesetzlichen Vertreters. 9 Beginn und Ende der Teilnahme von Versicherten (1) Mit der freiwilligen Einschreibung wird der betreuende Hausarzt gewählt. Der Versicherte kann ohne Nennung eines Grundes innerhalb von 14 Tagen nach Abgabe der Teilnahmeerklärung gegenüber der AOK Hessen seine Teilnahme schriftlich widerrufen. Näheres ist in Anlage 1 geregelt. (2) Die Teilnahme beginnt mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung, jedoch frühestens ab Die Teilnahmeerklärung ist schwebend unwirksam, bis der einschreibende Arzt gem. 3 Ziff. 9 über den Teilnahmestatus des Versicherten informiert wurde. (3) Die Wahlentscheidung des Versicherten kann nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes gegenüber dem betreuenden Hausarzt geändert werden. Als wichtiger Grund gilt: 1. Umzug 2. Störung des Vertrauensverhältnisses zum betreuenden Hausarzt 3. Ende der Teilnahme des gewählten Hausarztes (4) Verstößt der Versicherte gegen die Verpflichtung gemäß 8 Abs. 4, kann die AOK Hessen eine der folgenden Maßnahmen aussprechen: 1. Schriftliche Aufforderung, die vertragliche Verpflichtung einzuhalten AOK - Die Gesundhe.itskasse in Hessen Seite 10 von 17

11 Vertrag Ober die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Salz 3 SGB V 2. Beendigung der Teilnahmeberechtigung (5) Die Teilnahme bei einem neuen Hausarzt kann durch Abgabe einer neuen Teilnahmeerklärung (Anlage 1) unter Kenntlichmachung des Feldes.Arztwechsel" erklärt werden. (6) Der Versicherte kann seine Teilnahme mit einer Frist von vier Wochen zum Ende eines Quartals schriftlich gegenüber der AOK Hessen kündigen, jedoch frühestens nach Ablauf des ersten Vertragsjahres. (7) Die Teilnahme eines Versicherten endet mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses zwischen dem Versicherten und der AOK Hessen. (8) Die Teilnahme des Versicherten endet darüber hinaus mit dem Ende der Teilnahme des behandelnden Arztes an diesem Vertrag, soweit der Versicherte zu keinem anderen teilnehmenden Arzt wechseln kann oder will. (9) Die AOK Hessen informiert den Versicherten schriftlich über das Ausscheiden des Arztes aus der Hausarztzentrierten Versorgung. 10 Abrechnung und Vergütung vertragsärztlicher Leistungen (1) Für die Information, Beratung, Einschreibung und Ausgestaltung des hausärztlichen Versorgungsgeschehens bei eingeschriebenen Patienten erhält der Hausarzt die nachfolgend definierten Vergütungen: Beschreibung Vergütung GOP Einschreibevergütung Einmal bei Einschreibung und vollständiger elektronischer Übermittlung der Einschreibedaten Quartalsweise Vergütung ab dem Vertragsmanagement- Quartal der Einschreibung je pauschale Versicherten, unabhängig vom Vorliegen eines Patientenkontaktes Chronikerpauschale 1 (C1) Chronikerpauschale 2 (C2) Chronikerpauschale 3 (C3) Kontaktabhängige quartalsweise Vergütung bei medizinisch notwendiger Behandlung und elektronischer Dokumentation von C1 -Indikationen aus dem ICD-Katalog je Indikation gemäß Anlage 3 Kontaktabhängige quartalsweise Vergütung bei medizinisch notwendiger Behandlung und elektronischer Dokumentation von C2- Indikationen aus dem ICD-Katalog je Indikation gemäß Anlage 3 Kontaktabhängige quartalsweise Vergütung bei medizinisch notwendiger Behandlung und elektronischer Dokumentation von C3- Indikationen aus dem ICD-Katalog je Indikation gemäß Anlage 3 3, AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen Seite 11 von 17

12 Vertrag Ober die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Salz 3 SGB V MF A-Pauschale Quartalsweise Vergütung je Betriebsstätte, falls in dieser eine Medizinische Fachangestellte tätig ist, die eine Zusatzausbildung als NäPa, VERAH2 aufweist oder Gesundheitsund Krankenpflegerin ist; Voraussetzung: die Betriebsstätte hat im Abrechnungsquartal mindestens 20 Patienten in diesen Vertrag eingeschrieben Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen. In dringlichen Fällen kann die Arztpraxis auf Wunsch des Überweisungspauschale Patienten Termine innerhalb von 72h zur Mit- bzw. Weiterbehandlung in Abgrenzung zu Nottalleinweisungen und Modalitäten der TerminservicesteIlen vereinbaren P4P "Arzneimittel" siehe Ausführungen in Anlage 4 (2) Die Chronikerpauschalen C1, C2 und C3 sind kumuliert je Versicherten und Quartal nur bis zu einem maximalen Betrag von 50,00 vergütungsfähig. Eine Chronikerpauschale kann für einen eingeschriebenen HzV-Versicherten je Diagnosegruppe (Indikation), laut Anlage 3, ausgelöst werden. Voraussetzung ist das Vorliegen einer gesicherten Kodierung einer ICD aus der betroffenen Diagnosegruppe durch den teilnehmenden Hausarzt im Abrechnungsquartal. Die in Anlage 3 vereinbarten Ausschlussregeln verhindern in wenigen Sonderfällen das gleichzeitige Auslösen gewisser Diagnosegruppen. (3) Eine gleichzeitige Abrechnung der Leistungen des Betreuungsstrukturvertrages durch einen teilnehmenden Hausarzt für einen an dieser HzV teilnehmenden Versicherten ist ausgeschlossen. (4) Die vertragsgegenständlichen Leistungen gern. Abs. 1 werden von der AOK Hessen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet. (5) Die kassenseitige Abrechnung der in diesem Vertrag vereinbarten Vergütung erfolgt über die KV Hessen. Insoweit gelten die jeweils gültigen Bestimmungen des Gesamtvertrages (Zahlungstermine, sachlich-rechnerischen Berichtigungen usw.) Der Ausweis der besonderen Gebührenordnungspositionen nach diesem Vertrag erfolgt in der GKV Kontenart 408, Kapitel 91 (hessenspezifische GOP's) auf Ziffernebenen. (6) Die arztseitige Abrechnung der in diesem Vertrag vereinbarten Leistungen erfolgt über die KV Hessen. Die Abrechnung von durch angestellten Ärzten erbrachten Leistungen erfolgt über den Vertragsarzt oder das MVZ, bei der die Anstellung besteht. Es gelten insoweit 2 NäPa = nicht-ärztlíche Praxisassistentin VERAH = Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis AOK - Die Gesundheilskasse in Hessen Seite 12 von 17

13 Vertrag Ober die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 35GB V insbesondere die Abrechnungsrichtlinien der KV Hessen in der jeweils gültigen Fassung. Die KV Hessen ist berechtigt, für die Durchführung der Abrechnung arztseitig den jeweils gültigen Verwaltungskostensatz sowie weitere satzungsgemäße Abzüge einzubehalten. (7) Stellt sich durch Abrechnungsprüfung der AOK Hessen heraus, dass Vergütungen ohne Grundlage von der KV Hessen in Rechnung gestellt wurden, so ist die KV Hessen verpflichtet, die entsprechenden Beträge an die AOK Hessen zurückzuzahlen. (8) Die KV Hessen unterrichtet die AOK Hessen jeweils bis zum Ende eines Quartal für das Vorquartal über die Umsetzung des Vertrages und die Auswirkungen im Hinblick auf eine Verbesserung der Versorgungsstruktur. Zu dieser Unterrichtung gehören auch Angaben zum Ausmaß der Inanspruchnahme der Leistungen nach Abs. 1 sowie die Häufigkeit aller Diagnosen nach Anlage 3. Hierzu übermittelt die KV Hessen der AOK Hessen quartalsweise die erforderlichen Daten des vorangegangenen Quartals. Die weiteren Details zu Datenformat und Datenparametern vereinbaren AOK Hessen und KV Hessen nach Abschluss des Vertrages. 11 Qualität und Wirtschaftlichkeit (1) Mit dem Vertrag streben die Vertragsparteien an, die Qualität der Versorgung zu verbessern und die vertragsspezifische Wirtschaftlichkeit zu fördern. Die Struktur- und Prozessverbesserungen, die durch die besondere hausärztliche Versorgung und eine erhöhte Beratungsintensität im Rahmen des HzV-Vertrages entstehen, lassen Qualitätsverbesserungen und Wirtschaftlichkeitseffekte erwarten. Diese ergeben sich im Wesentlichen aus Effizienzsteigerungen und Strukturveränderungen in der Versorgung, insbesondere in den Themenfeldern: 1. Verringerung von Facharztkontakten durch die Hausarztbindung 2. Erhöhte Versorgungsqualität chronisch Kranker sowie von Patienten mit einer langen und schwerwiegenden Erkrankung 3. Einsatz der VERAH, NäPa, Gesundheits- und Krankenpfleger(in) 4. Vermeidung von Doppeluntersuchungen 5. Reduzierung von Arbeitsunfähigkeits- und Krankengeldtagen 6. Vermehrtes Angebot und vermehrte Inanspruchnahme von Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten 7. Gezielte, wirtschaftliche und qualitativ hochwerte Arzneimitteltherapie gemäß Anlage 4 8. Wirtschaftliche Krankenhauseinweisung durch Information über und Steuerung in Krankenhäuser mit nachgewiesen hoher Versorgungsqualität im Sinn von 6 Abs. 1 Ziff. 14 (2) Geeignete Zielfelder, um die oben genannten Qualitätsverbesserungen sowie die wirtschaftlichere Versorgung zu erreichen, werden durch die Vertragspartner nach Abschluss des Vertrags näher ausgestaltet. Es obliegt den Vertragspartnern anhand geeigneter objektiver Indikatoren diese Ziele zu messen. (3) Weiterhin werden Regelungen zur Qualitätssicherung vereinbart, die über die allgemeine Qualitätssicherung beim Hausarzt hinaus gehen. Hierzu zählen unter anderem spezielle Fortbildungen für teilnehmende Hausärzte. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen Seite 13 von 17

14 Vertrag Ober díe hausärzuìche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V 12 Vertragscontrolling (1) Die Vertragspartner dieses Vertrages stimmen darin überein, dass ein Vertragscontrolling zur Ermittlung der medizinischen und finanziellen Auswirkungen dieser neuen Versorgungsform erforderlich ist. Um aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten, sollen die Auswertungen die erbrachten ärztlichen Leistungen als auch die verordneten Leistungen beinhalten. Es ist dabei ein Abgleich mit den Zeiträumen vor dem Beginn dieses Vertrages als auch ein direkter anonymisierter Vergleich mit nicht teilnehmenden Hausärzten und Versicherten möglich. (2) Die nähere Ausgestaltung des Vertragscontrollings erfolgt nach Vertragsschluss in gemeinsamer Abstimmung der Vertragspartner. 13 Beirat (1) Die Umsetzung dieses HzV-Vertrages wird von einem Beirat begleitet, der aus vier Vertretern, zwei Vertretern der AOK Hessen und zwei Vertretern der KV Hessen, besteht. Jedes Beiratsmitglied hat das Recht, nicht stimmberechtigte Fachleute zur Beratung hinzuzuziehen. (2) Der Beirat tagt nach Bedarf und ist darüber hinaus außerordentlich auf Antrag eines Beiratsmitgliedes einzuberufen. (3) Die Beschlüsse des Beirats werden mit einfacher Mehrheit getroffen. Sämtliche Mitglieder des Beirats haben gleiches Stimmrecht. Bei Stimmengleichheit gilt ein Antrag als abgelehnt. (4) Der Beirat hat insbesondere folgende Aufgaben: 1. Unterbreitung von Vorschlägen zur Weiterentwicklung der Vertragsinhalte und -prozesse 2. Bewertung und Vorbereitung von Vertragsänderungen im rechtlich zulässigen Rahmen 3. Abstimmung der Öffentlichkeitsarbeit 4. Vorbereitung und Weiterentwicklung der Vergütungsbestandteile im rechtlich zulässigem Rahmen 5. Vorbereitung und Weiterentwicklung eines regelmäßigen Vertragsmonitorings und - controllings 14 Datenschutz (1) Die Einhaltung datenschutzrechtlicher Vorschriften ist von den an diesem Vertrag teilnehmenden Hausärzten als auch von den Vertragspartnern zu gewährleisten. Die Einhaltung aller zu beachtenden datenschutzrechtlichen Vorschriften (insbesondere der Sozialdatenschutz und die Verpflichtungen aus 203 StGB) obliegt den Vertragspartnern für ihren Zuständigkeitsbereich. (2) Die Vertragspartner sind wechselseitig verpflichtet, über sämtliche schutzbedürftigen Tatsachen, Vorgänge, Informationen, Materialien und sonstigen Gegenstände aus dem Geschäftsbereich des Vertragspartners, die ihnen und ihren Mitarbeitern in Zusammenhang mit ihrer Tätigkeit bekannt werden, Stillschweigen zu bewahren, insbesondere Informationen über sämtliche Vorgänge vertraulich zu behandeln und nicht an Dritte weiterzugeben. AOK - Díe Gesundheitskasse in Hessen Seite 14 von 17

15 Vertrag Ober die hausärzûíche Versorgung nach nb Abs. 4 Satz 3 SGB V (3) Die Vertragspartner haben darauf hinzuwirken, dass sämtliche Personen, die von ihnen mit der Bearbeitung, Durchführung oder Erfüllung dieses Vertrages beauftragt oder in anderer Weise eingeschaltet werden, die Verpflichtungen der Vertragspartner nach Abs. 1 wie eigene Verpflichtungen erfüllen. Die Vertragspartner informieren sich gegenseitig, wenn sie Dritte mit der Erfüllung des Vertrages beauftragen wollen. (4) Die Verpflichtung der Vertragspartner, ihrer Mitarbeiter sowie Beauftragter oder in anderer Weise eingeschalteter Dritter zur Geheimhaltung gemäß Abs. 1 und zur Beachtung datenschutzrechtlicher Vorschriften nach den vorstehenden Bestimmungen besteht auch nach Beendigung des Vertragsverhältnisses. (5) Die Datenverarbeitung bei der KV Hessen richtet sich im Rahmen der.umsetzung dieses Vertrages nach den Regelungen des SGB V. 15 Laufzeit und Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt zum in Kraft und endet am Die Vertragslaufzeit kann einmal durch die AOK Hessen um ein Jahr verlängert werden. Die Ausübung dieser Verlängerungsoption muss schriftlich, bis spätestens , der KV Hessen gegenüber erklärt werden. (2) Der Vertrag kann von beiden Vertragspartnern, unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende bei Vorliegen sonstiger wichtiger Gründe gekündigt werden. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere dann vor, wenn: 1. aufsichtsrechtliche, gerichtliche oder gesetzliche Entscheidungen oder Maßnahmen dem Vertrag seine Grundlage entziehen und die Erfüllung des Vertrages rechtlich oder tatsächlich unmöglich wird. Die Vertragsparteien bemühen sich vor einer außerordentlichen Kündigung in diesem Fall um eine Vertragsanpassung. 2. aufsichtsrechtliche Anordnungen gemäß 71 Abs. 6 SGB V getroffen werden und 3. bei wiederholten Verstößen eines Vertragspartners gegen Inhalte des Vertrages. (3) Eine Kündigung bedarf der Schriftform. 16 Öffentlichkeitsarbeit (1) Der Start des Vertrages wird von den Vertragspartnern gemeinsam öffentlichkeitswirksam kommuniziert. (2) Die Vertragspartner informieren sich gegenseitig über weitere Maßnahmen der Öffentlichkeitsarbeit. (3) Die Kommunikation gegenüber den teilnehmenden bzw. teilnahmeberechtigten Hausärzten obliegt der KV Hessen. (4) Die Kommunikation gegenüber den Versicherten obliegt der AOK Hessen. 17 Schlussbestimmungen (1) Leistungspflichten, die sich aus dem Vertrag ergeben und über die Vertragslaufzeit hinaus wirken, bleiben unverändert bestehen. AOK - Oie Gesundheitskasse in Hessen Seite 15 von 17

16 Vertrag Ober die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Salz 3 SGB V (2) Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden bzw. Lücken enthalten, so wird die Gültigkeit des Vertrages im Übrigen nicht berührt. Oie Vertragspartner verpflichten sich, etwaige unwirksame oder undurchführbare Vertragsbestimmungen bzw. vorhandene Lücken zu ersetzen oder zu ergänzen, die dem Zweck des Vertrages am nächsten kommen. (3) Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages einschließlich der Anlagen bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. (4) Oie Anlagen dieses Vertrages und die Vergabeunterlagen nebst Anhängen sind verbindlicher Bestandteil des Vertrages. AOK - Die Gesundheilskasse in Hessen Seile 16 von 17

17 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V Anlagenverzeichnis Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Anlage 4: Anlage 5: Teilnahme-/ Einwilligungserklärung des Versicherten Teilnahmeerklärung Arzt Indikationsliste für Chronike.rpauschale C 1 bis C 3 Arzneimittelvereinbarung Datenaustausch Schnittstellendefinition (wird ergänzt nach Vertragsschluss) I --~,/..,r K 1'1"-', \. I') (' ( n '" _ 1 f1 Di!) G'.-.;ur,(l "',I~ I,œIrJ \ Bad Homburg, d... ~.. 0'\. cuo/\.i() l h H~30n. ( ~'i:,\ ~~).. ' ::1 AOK - DIE GESUNDHEITSKASSE IN HESSEN. ~.Ç.1.~". \,...~(~,;' -{,' '- ~r., ''-.;~t.,.. Frankfurt am Main,.Bq.04. (9)-(, AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen Seite 17 von 17

18 Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Anlage 1 des Vertrages gemäß 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V zur hausärztlichen Versorgung der AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Teilnahme-/Einwilligungserklärung der Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragskennzeichen: Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Arztwechsel Hiermit erkläre ich, dass - ich bei der AOK Hessen versichert bin. - ich den unterzeichnenden Hausarzt als meinen persönlichen Hausarzt wähle und mich ein Jahr an ihn binde. - ich ausführlich und umfassend über die Hausärztliche Versorgung (HzV) informiert und mir die Patienteninformation und Information zum Datenschutz ausgehändigt wurden, in dem die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung sowie Übermittlung meiner personenbezogenen Daten beschrieben sind. - ich bereit bin, mich an alle Pflichten des Vertrages zu halten und mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen. - ich darüber informiert wurde, meine Teilnahme an der HzV ohne Angaben von Gründen schriftlich gegenüber der AOK Hessen mit einer Frist von vier Wochen zum Ende eines Quartals kündigen zu können, jedoch frühesten nach Ablauf des ersten Vertragsjahres. - ich mich verpflichte, zuerst den von mir gewählten Hausarzt aufzusuchen und andere Ärzte nur nach Überweisung durch meinen gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen. Dies gilt nicht für die Inanspruchnahme von Ärzten im Notfall, Gynäkologen, Kinder- und Jugendärzten und Augenärzten sowie von ärztlichen Notdiensten. - ich bei Änderung meines Versicherungsverhältnisses oder bei Änderung des Wohnsitzes unverzüglich die AOK Hessen informiere, da ggfs. eine Teilnahme an der HzV nicht mehr möglich ist. Mir ist bekannt, dass - die Teilnahme an der HzV freiwillig ist. - mit dem Ende der AOK-Mitgliedschaft die Teilnahme der HzV endet. - ich bei Nichteinhaltung der HzV-Teilnahmebedingungen aus der HzV ausgeschlossen werden kann. - ich per Anschreiben rechtzeitig über meinen Teilnahmebeginn an der HzV informiert werde. - meine zur HzV erhobenen und gespeicherten Daten auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen ( 304 SGB V i.v. mit 84 SGB X) bei meinem Ausscheiden aus der HzV gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden. - ein Hausarztwechsel vor Ablauf von 12 Monaten für mich nur in begründeten Ausnahmefällen möglich ist (Arzt beendet HzV-Teilnahme, Umzug, gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis). Ich stimme zu, dass - mein gewählter Hausarzt und andere an meiner Behandlung beteiligte Leistungserbringer, die ich zurate ziehe, im Rahmen der HzV Auskünfte über meine HzV-Teilnahme, Behandlungsdaten und Therapieempfehlungen austauschen. Im Einzelfall kann ich der Datenübermittlung widersprechen bzw. den Umfang bestimmen. - die AOK Hessen und die Kassenärztliche Vereinigung Hessen die für die Abrechnungs- und Prüfbelange notwendigen personenbezogenen Daten erhalten und verarbeiten. Die einzelnen Schritte der Datenerhebung, -verarbeitung und nutzung sind in der mir ausgehändigten Patienteninformation und Information zum Datenschutz beschrieben. - im Datenbestand der AOK Hessen ein Merkmal gespeichert wird, dass erkennen lässt, dass ich an der HzV teilnehme. Ich erkläre mich einverstanden, dass mein behandelnder Arzt die Teilnahmeerklärung im Auftrag der AOK Hessen entgegennimmt. Widerrufsrecht Mir ist bekannt, dass ich die Teilnahme an der Vertragsversorgung innerhalb von zwei Wochen schriftlich oder zur Niederschrift im Beratungscenter, ohne Nennung eines Grundes, gegenüber der AOK Hessen widerrufen kann. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die AOK Hessen. Die Widerrufsfrist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung der AOK Hessen in Textform, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Bitte das heutige Datum eintragen. Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters T T M M J J J J Bitte das heutige Datum eintragen. Stempel Arzt Unterschrift des Arztes T T M M J J J J

19 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V Hausarztzentrierte Versorgung Was ist das? Patienteninformation Mit der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) wollen die AOK Hessen und die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) in Hessen gemeinsam die Qualität und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Versorgung verbessern. Damit entsprechen Sie einer Forderung des Gesetzgebers. Ziel ist es, flächendeckend die hausärztliche Versorgung in besonderer Qualität zu gewährleisten und die zentrale Steuerungs- und Koordinierungsfunktion des Hausarztes zu stärken. Der Hausarzt übernimmt damit eine Lotsenfunktion. Ihre Teilnahme an dieser Hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Folgendes bitten wir Sie dabei zu beachten: - Sie wählen verbindlich für ein Jahr Ihren Hausarzt (auch Kinder- und Jugendärzte nehmen an der hausärztlichen Versorgung teil). - Der Hausarzt ist Ihr erster Ansprechpartner für alle medizinischen Fragen. Fachärzte dürfen nur auf Überweisung des gewählten Hausarztes in Anspruch genommen werden. Ausnahmen: im Notfall sowie Frauenärzte, Augenärzte und Kinderärzte sowie ärztliche Notfalldienste. - Bei urlaubsbedingter Abwesenheit des betreuenden Hausarztes soll grundsätzlich ein niedergelassener Hausarzt in Anspruch genommen werden. - Teilnehmen können alle Versicherten der AOK Hessen ohne Altersbegrenzung. - Die gleichzeitige Teilnahme an einer anderen HzV (z.b. AOK HausarztProgramm) ist nicht möglich. Ihre Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung Ihre Teilnahmeerklärung können Sie bei Ihrem Hausarzt in der Praxis ausfüllen. Mit Ihrer Unterschrift wählen Sie zum einen Ihren Hausarzt des Vertrauens, zum anderen die Teilnahme an der HzV für mindestens ein Jahr. Der von Ihnen gewählte Hausarzt unterschreibt die Erklärung ebenfalls und händigt Ihnen ein Exemplar/ Durchschlag aus. Ihr Teilnahmewunsch wird der AOK Hessen zur Prüfung zugesendet. Sie erhalten von der AOK Hessen ein Begrüßungsschreiben mit der Information, wann Ihre Teilnahme an der HzV beginnt. In der Regel beginnt diese mit dem Datum Ihrer Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung. Sie können die Teilnahmeerklärung an der HzV zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich bei der AOK Hessen ohne Angabe von Gründen widerrufen. Der Widerruf kann auch im Beratungscenter zur Niederschrift erklärt werden. Damit der Widerruf geltend gemacht werden kann, genügt die rechtzeitige Absendung Ihrer Widerrufserklärung innerhalb der Zweiwochenfrist an die AOK Hessen. Mit der vorliegenden Patienteninformation sind Sie hiermit über das Widerrufsrecht informiert worden. Die Frist zur Abgabe des Widerrufs beginnt nach Erhalt dieser Information zum Widerruf sowie dem Unterschriftsdatum der Teilnahmeerklärung zur HzV. Ihre Vorteile auf einen Blick - Qualitätsgesicherte hausärztliche Versorgung, insbesondere für Patienten mit chronischen oder in Behandlung befindlichen schwierigen und langwierigen Krankheiten - Behandlung nach evidenzbasierten medizinischen Leitlinien - Sprechstunden täglich von Mo Fr mit Ausnahmen gesetzlicher Feiertage in Hessen - Angebot einer regelmäßigen Abendsprechstunde bis mind. 19:00 Uhr oder einer Terminvereinbarung bis mind. 19:00 Uhr an einem Tag pro Woche; oder eine Samstagsterminsprechstunde für Berufstätige - Begrenzung der Wartezeit auf möglichst max. 30 Minuten bei vorheriger Anmeldung - Aktive Unterstützung Ihres Hausarztes bei der Vermittlung von notwendigen Facharztterminen - Enge Verzahnung des behandelnden Hausarztes mit den übrigen Leistungserbringern und der AOK Hessen zur Optimierung Ihrer Versorgung, z.b. Sammlung, Dokumentation und Übermittlung aller für die Diagnostik und Therapie relevanten vorliegenden Befunde im Rahmen von Überweisungen an den Facharzt und bei stationären Einweisungen Kündigung und Hausarztwechsel Frühestens nach Ablauf eines Jahres können Sie die Teilnahme an der HzV schriftlich bei der AOK Hessen ohne Angabe von Gründen mit einer Frist von vier Wochen zum Ende eines Quartals kündigen. Der Wechsel des Hausarztes ist ebenfalls frühestens nach Ablauf eines Jahres möglich. In besonderen Fällen können Sie auch vor Ablauf eines Jahres den Hausarzt innerhalb der HzV wechseln, z.b. wenn - Der bisherige Hausarzt selbst nicht mehr an der HzV teilnimmt - Sie oder der Hausarzt umziehen und die Entfernung für Sie nicht zumutbar ist - Das Arzt-Patientenverhältnis nachhaltig gestört ist Bei einem Wechsel des Hausarztes ist die erneute Erklärung einer Teilnahme notwendig. Die neue Teilnahmeerklärung können Sie bei Ihrem neu gewählten Hausarzt in der Praxis ausfüllen. Die AOK Hessen kann Ihnen gegenüber die Teilnahme an der HzV kündigen, wenn Sie wiederholt gegen die Teilnahmebedingungen, wie sie in dieser Patienteninformation erläutert werden, verstoßen (z.b. wiederholte Inanspruchnahme von Fachärzten außer Augenärzte/Frauenärzte ohne Überweisung Ihres gewählten Hausarztes). Liegen die Teilnahmevoraussetzungen nicht mehr vor, erfolgt ein Ausschluss aus der HzV. AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Anlage 1 Seite 1 von 2

20 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V Patienteninformation zum Datenschutz Eine gesetzliche Regelung des 5. Sozialgesetzbuches sieht vor, dass alle Patienten, die an der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) teilnehmen, genau über die Datenverarbeitung informiert werden. Deshalb lesen Sie sich die Patienteninformation sorgfältig durch. I. Welche Ihrer Daten werden zu welchem Zwecke an welche Stelle übermittelt? 1. Teilnahmeerklärung Ihre Daten der Teilnahmeerklärung werden durch den von Ihnen gewählten Hausarzt über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) an die AOK Hessen übermittelt. Bei der AOK Hessen werden die Daten der Teilnahmeerklärung auf die Berechtigung zur Teilnahme geprüft, an die KVH gesendet und in die Datenverarbeitung eingelesen. Übermittelt werden Ihre Stammdaten (Name, Vorname, Geburtsdatum, Versicherten- Nr.), Daten zu Ihrem gewählten Hausarzt, Ihr Teilnahmebeginn sowie ein Merkmal, das erkennen lässt, dass Sie an der HzV teilnehmen. Von dort wird Ihrem Hausarzt Ihre Teilnahme, eine eventuelle Teilnahme, eine eventuelle Ablehnung (einschließlich der Gründe) mitgeteilt. 2. Abrechnung Damit Ihr gewählter Hausarzt eine Vergütung für seine Leistungen erhält, muss er eine Abrechnung erstellen. Hierzu übermittelt Ihr Hausarzt gem. 295a SGB V Ihre Daten verschlüsselt an die KVH. Dort werden die Abrechnungsdaten entschlüsselt und auf Richtigkeit geprüft. Anschließend erstellt die KVH aus den erhaltenen Daten eine Abrechnungsdatei, die sie der AOK Hessen verschlüsselt zur Verfügung stellt. Auf Grundlage dieser Abrechnungsdatei zahlt die AOK Hessen die Vergütung an Ihren Hausarzt aus. Folgende persönliche Patienten- und Teilnahmeangaben werden hierfür übermittelt: Name, Geschlecht, Kontaktdaten, Geburtsdatum, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmedaten, Gültigkeit der Krankenversicherungskarte, Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Gebührennummern und ihr Wert; Angaben zu den für sie dokumentierten Leistungen, Verordnungsdaten, Diagnosen nach ICD 10 je Behandlungstag mit Datumsangabe; Überweisungen und Unfallkennzeichen unter Angabe des Abrechnungsquartals. 3. Verarbeitung Ihrer Leistungs- und Abrechnungsdaten bei der AOK Hessen Bei der AOK Hessen werden Ihre Abrechnungsdaten in einer separaten Datenbank gespeichert. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei Ihrem Ausscheiden aus dem Versorgungsprogramm gelöscht, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen und Aufbewahrungsfristen nicht mehr benötigt werden. II. Befundaustausch Um für Sie eine optimale Versorgung sicherstellen zu können, ist der Austausch von Befunden zwischen den Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten sinnvoll. Mit Ihrer Einwilligung zur Datenverarbeitung und Teilnahme an der HzV erklären Sie ausdrücklich Ihr Einverständnis, dass Auskünfte darüber sowie Befunde und Therapieempfehlungen zwischen den Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten ausgetauscht werden. Im Einzelfall können Sie der Datenübermittlung widersprechen bzw. den Umfang bestimmen. III. Ihre Einwilligung in die Datenverarbeitung Sie erklären Ihre Einwilligung in diese Verarbeitung Ihrer Daten nach I. und II. mit Ihrer schriftlichen Teilnahmeerklärung an der HzV. Zugleich entbinden Sie insoweit Ihren Arzt von seiner Schweigepflicht. AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Anlage 1 Seite 2 von 2

21 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V Anlage 2: Teilnahmeerklärung Arzt Persönliche Angaben (bitte in Druckschrift ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen) Arzt (zugelassen) Arzt (angestellt in Praxis) Arzt (angestellt in MVZ) Arzt (ermächtigt) Name (teilnehmender Arzt) Vorname (teilnehmender Arzt) Name (anstellender Arzt oder anstellendes MVZ) Vorname (anstellender Arzt) Strasse/Nr. PLZ/Ort Betriebsstättennummer Lebenslange Arztnummer Telefonnummer Faxnummer -Adresse In Kenntnis der Vertragsinhalte, insbesondere der Teilnahmevoraussetzungen und der Pflichten der teilnehmenden Ärzte nach 6 und 7 des Vertrages beantrage ich meine Teilnahme an dem Vertrag zur hausärztlichen Versorgung in Hessen. (1) Erklärungen zur Teilnahmevoraussetzung (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ich verfüge über die Genehmigung zur Psychosomatischen Grundversorgung. Ein VERAH, NäPa - Zertifikat bzw. der Nachweis zur Führung der Berufsbezeichnung Gesundheits- und Krankenpfleger/in zur Betreuung chronisch Kranker durch einen Versorgungsassistenten in der hausärztlichen Praxis liegt vor. Ich halte die nachfolgend aufgeführte Mindestapparative Ausstattung vollständig vor: - EKG mit 12-Kanal-Aufzeichnung - Langzeit-RR-Monitoring (ggfs. in Kooperation mit anderen Arztpraxen) - Qualitätskontrolliertes Blutzuckermessgerät - Akutlabor - Spirometrische Lungenfunktionsprüfung (ggfs. in Kooperation mit anderen Arztpraxen) - Notfall-Arztkoffer als Ein- oder Zweikoffersystem Lesefassung Anlage 2 Seite 1 von 3

22 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V (2) Erklärungen zu weiteren Teilnahmevoraussetzungen und Verpflichtungen Ich stimme der Veröffentlichung meines Vor- und Zunamens ggf. Titel, der Praxisanschrift einschl. Telefon- und Faxnummer in den Teilnahmeverzeichnissen zur HzV (Internet) zu. Ich verpflichte mich zur regelmäßigen Teilnahme an durch die Ärztekammern zertifizierten Fortbildungen in einem Umfang von mindestens 250 Fortbildungspunkten innerhalb von 5 Jahren, vorzugsweise aus den für diesen Vertrag relevanten Themenbereichen Patientenzentrierte Gesprächsführung, Psychosomatische Grundversorgung, Psychiatrische Erkrankungen, Schmerztherapie, Geriatrie und bedarfsabhängig aus weiteren, jährlich von den Vertragspartnern verbindlich festgelegten Themenbereichen. Ich werde evidenzbasierte Leitlinien für die hausärztliche Praxis anwenden. Ich werde an Angeboten zur Pharmakotherapieberatung oder an Qualitätszirkeln zu pharmakologischen Themen teilnehmen. Ich führe ein einrichtungsinternes, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenes, indikatorengestütztes und wissenschaftlich anerkanntes Qualitätsmanagement mit Dokumentation weniger, aber aussagekräftiger Qualitätsindikatoren ein. Mein Praxispersonal verfügt über Kenntnisse der Notfallversorgung und Reanimation. Meine Leistungsdokumentationen werden entsprechend der vertraglich getroffenen Vergütungsregelungen und Diagnoseangaben nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung (ICD 10) verschlüsselt. Ich integriere die AOK-Gesundheitsangebote und spezifischen Beratungsleistungen in die Behandlungskonzepte (z.b. Pflegeberatung der AOK Hessen) Ich unterstütze die Prämien- und Bonusprogramme der AOK Hessen. Dies schließt die für den Patienten notwendigen Bestätigungen / Angaben (z.b. im Bonusheft) ein. Ich beteilige mich aktiv, sowie unterstütze und fördere Verträge der AOK Hessen nach 73 c, 140a-d (a.f.), 140a (n.f.), 43 und 137f SGB V. Ich stelle ein wirtschaftliches Überweisungs- und Verordnungsverhalten sicher und vermeide Doppeluntersuchungen. Ich beteilige mich an der Optimierung der ambulanten med. Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Ich berücksichtige die QSR-Berichte bei Einweisungen in das Krankenhaus. Ich führe ein Praxis-Datenverarbeitungs-System ein bzw. verfüge bereits über eines, das die elektronische Führung der Patientenakten, die Speicherung der Befunddaten, die elektronische Abrechnung und ein Einbestellsystem (z.b. Termine zu den gesetzlichen Früherkennungs- Maßnahmen, nach der Impfvereinbarung mit der AOK Hessen vorgesehene Wiederholungsimpfungen) sicherstellt. Ich halte die technischen Voraussetzungen zur Kommunikation mit und/oder Telefax vor und nutze sie unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Ich halte die technischen Voraussetzungen zur elektronischen Einschreibung von Versicherten über die von der KVH zur Verfügung gestellten EDV-Lösung vor und nutze diese. Meine Praxis nutzt ein nach BMV-Ä zertifiziertes Arztinformationssystem (AIS/Praxis- Softwaresystem). Ich stelle den Praxiszugang für behinderte Patienten sicher. Ich biete ein besonderes Sprechstundenangebot für Arbeitnehmer (z.b. am Abend oder am Wochenende) an. Lesefassung Anlage 2 Seite 2 von 3

23 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V (3) Mit meiner Unterschrift erkläre ich das Vorliegen der unter Nr. 1 und 2 definierten Teilnahmevoraussetzungen und die Erfüllung der Verpflichtungen. (4) Sobald die Teilnahmevoraussetzungen nicht mehr vorliegen und/oder ich die Verpflichtungen nicht mehr erfüllen kann, werde ich dies umgehend der KV Hessen anzeigen. Die Anzeigenverpflichtung gegenüber der KV Hessen besteht auch bei Änderung der persönlichen Angaben. Ort und Datum Unterschrift des teilnehmenden/anstellenden Arztes/ ärztl. Leiters des anstellenden MVZ und Praxisstempel Bitte beachten Sie: Bei Teilnahme von mehreren Vertragsärzten in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) muss jeder Vertragsarzt eine eigene Teilnahmeerklärung einreichen. Bei Teilnahme eines angestellten Arztes ist die Teilnahmeerklärung vom anstellenden Arzt bzw. ärztlichen Leiter des anstellenden MVZs zu unterschreiben. Lesefassung Anlage 2 Seite 3 von 3

24 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V Anlage 4 Arzneimittelvereinbarung Ergebnisorientierte Vergütung Pay for performance (P4P) Leistungsbereich Arzneimittel 1 Ziel des P4P Über das P4P Arzneimittel soll eine wirtschaftliche und qualitativ hochwertige Versorgung mit Arzneimitteln aller AOK-Versicherten, die bei am Vertrag teilnehmenden Ärzten in Behandlung sind, sichergestellt werden. Dazu werden Ziele definiert, die dem teilnehmenden Arzt bei der Arzneimittelauswahl sowohl eine medizinisch-fachliche als auch wirtschaftliche Orientierung geben sollen. 2 Zielwert und Kenngrößen (1) Das Ziel im P4P Arzneimittel gilt als erreicht, sofern sich die Arzneimittelausgaben eines Vertragsjahres für Versicherte der AOK Hessen, die bei teilnehmenden Ärzten in Behandlung sind, mehr als 1,0 Prozentpunkte (Zielwert) günstiger entwickeln, als der Durchschnitt der Versicherten der GKV Gesamt (Nettoausgaben 1 nach KJ 1- Statistik, Kontenklassen 430, 435 und 436). Verglichen werden die durchschnittlichen Arzneimittelausgaben je Versicherte der Versicherten der AOK Hessen teilnehmender Ärzte aus den Verordnungen des Arztes gegenüber dem gleichen Durchschnittswert aller GKV-Versicherten in Deutschland. Näheres regelt Anhang 1 zu dieser Anlage mit detaillierter Berechnungssystematik. (2) Die Ermittlung der Zielerreichung erfolgt für ein Kalenderjahr 2. (3) Bei Erreichung des Zielwertes erfolgt die Berechnung der Einsparung wie folgt: Differenz aus den tatsächlichen Arzneimittelausgaben aller Versicherten der AOK Hessen, die im Berechnungszeitraum bei einem am Vertrag teilnehmenden Arzt in Behandlung waren, mit den von diesem Arzt ausgestellten Arzneimittelverordnungen, zu den Arzneimittelausgaben, die sie verursacht hätten, wenn die Entwicklung nur entsprechend des Zielwertes gewesen wäre. Näheres regelt Anhang 1 zu dieser Anlage mit detaillierter Berechnungssystematik. (4) Die Einsparung wird hälftig zwischen der KV Hessen und der AOK Hessen aufgeteilt. (5) Die Vergütung des Erfolgs aus dem Anteil der KV Hessen nach Absatz 4 an die am Vertrag teilnehmenden Ärzte erfolgt durch die KV Hessen arztindividuell nach Maßgabe des 4 dieser Anlage. (6) Darüber hinaus wird für die Verordnung von Biosimilars durch teilnehmende Ärzte eine feste Vergütung im Staffelmodell vereinbart. Die Vergütung ist dabei abhängig von den erreichten Steigerungen gegenüber dem errechneten Zielwert. Zielwert ist der im Ausgangszeitraum erreichte Verordnungsanteil für Biosimilars bei der AOK Hessen bzw. bei der AOK Bund (der jeweils höhere Wert wird herangezogen). Die Erfolgsbeteiligung ist in 4 Absatz 2 geregelt. 3 Maßnahmen zur Erreichung des Zielwertes Zur Erreichung des Zielwertes werden die teilnehmenden Ärzte grundsätzlich folgende Maßnahmen bei der Verordnung von Arzneimitteln beachten. Die KV Hessen wird durch regelmäßige In- 1 Ausgabenbasis: Apothekenverkaufspreis abzüglich der gesetzlichen Rabatte nach 130 und 130a Abs. 1, 1a, 3a, 3b SGB V und der gesetzlichen Zuzahlung gemäß 61 SGB V 2 Hiervon abweichend erfolgt die Ermittlung der Zielerreichung im ersten Vertragsjahr für den Zeitraum ab Inkrafttreten des Vertrages bis zum Jahresende AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Anlage 4 Seite 1 von 6

25 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V formationen, gemäß 73 Absatz 8 SGB V auch in Kooperation mit der AOK Hessen, auf die im Folgenden aufgeführten sowie gegebenenfalls weiteren, sich während der Vertragslaufzeit ergebende Arzneimittelhandlungsfelder, hinweisen: a) Aufklärung der Versicherten über die wirtschaftliche Nutzung von Arzneimitteln, insbesondere der rabattierten Arzneimittel b) Wirtschaftlicher Einsatz neuerer Arzneimittel mit Zulassung nach dem unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Nutzenbewertung gemäß 35a SGB V c) Für den Fall von sprechstundenbedarfsspezifischen Rabattverträgen: vorrangige Berücksichtigung der rabattierten Produkte d) Verstärkte Berücksichtigung wirtschaftlicher Packungsgrößen e) Wirtschaftliche Verordnungsweise bei Verbandmitteln f) Berücksichtigung von vereinbarten Leitsubstanzen sowie der Mindest- und Höchstquoten gemäß der jeweils gültigen Arzneimittelvereinbarung g) Optimierte Umsetzung der Regelungen der Arzneimittelvereinbarung in den Zielfeldern, in denen die Zielwerte bislang noch nicht erreicht werden konnten h) Minimierung von MeToo-Verordnungen/Analogpräparaten i) Beachtung einer angemessenen Gesamtverordnungsmenge an Blutzuckerteststreifen zur Selbstmessung in Abhängigkeit von dem Behandlungsschema des Diabetes mellitus- Patienten j) Zulässigkeit von aut-idem Verordnungen nur in medizinisch begründeten Ausnahmefällen k) Umstellung auf generische bzw. rabattierte Alternativen bei Übernahme von Facharztverordnungen und Verordnungsvorgaben nach Krankenhausentlassung, soweit möglich l) Indikations- und leitliniengerechter Einsatz von Protonenpumpenhemmern m) Leitliniengerechte Behandlung der Osteoporose mit Beachtung der Verordnungsdauer der Bisphosphonate n) Bei der Behandlung mit Antidementiva Überprüfung des Therapieerfolges entsprechend der ArzneimittelRL in Abhängigkeit des eingesetzten Arzneimittels nach 12 bzw. 24 Wochen. Die Therapiekontrolle ist zu dokumentieren. o) Überwachung der Mengen/Reichweite der verordneten Arzneimittel p) Indikations- und leitliniengerechter Einsatz von Antiinfektiva, vor allem von Antibiotika q) Indikations- und leitliniengerechter Einsatz der Arzneimittel zur Behandlung des Asthma bronchiale und der COPD r) Beachtung der Verordnungsvorgaben bei Spezialtherapeutika (Vorschrift zur Verordnung durch Fachärzte) bzw. Beachtung der Verordnung teurer Spezialtherapeutika durch Fachärzte oder Fachzentren (z.b. HCV) und ggf. in der Therapie erfahrene Ärzte im Rahmen bestehender Selektivverträge 4 Vergütung (1) Die Vergütung des P4P Arzneimittel erfolgt je am Vertrag teilnehmenden Arzt für jeden am Vertrag teilnehmenden Versicherten der AOK Hessen bei diesem Arzt als Zuschlag zu den übrigen Vergütungspauschalen. AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Anlage 4 Seite 2 von 6

26 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V a) Die Ausschüttung des hälftigen Anteils gemäß 2 Absatz 4 an die teilnehmenden Ärzte erfolgt durch die KV Hessen. b) Der auf den einzelnen teilnehmenden Arzt entfallende Vergütungsanteil des Ausschüttungsbetrages gemäß 2 richtet sich nach der Anzahl der teilnehmenden Versicherten des teilnehmenden Arztes. c) Ärzte, die nicht mehr an diesem Vertrag teilnehmen, werden anteilig entsprechend ihrer zeitlichen Teilnahme an diesem Vertrag berücksichtigt, sofern sie in dem Kalenderjahr mindestens 6 Monate an diesem Vertrag teilgenommen haben. Sofern ein teilnehmender Arzt wegen Entzugs der Zulassung oder Beendigung der HzV-Teilnahme aufgrund von Vertragsverletzungen von der weiteren Vertragsteilnahme ausgeschlossen wurde, besteht im Jahr des Ausscheidens kein Anspruch auf eine Vergütung gemäß 2 Abs. 2. d) Neu am Vertrag teilnehmende Ärzte werden anteilig entsprechend ihrer zeitlichen Teilnahme an diesem Vertrag berücksichtigt, wenn sie in dem Kalenderjahr mindestens ein Quartal an diesem Vertrag teilgenommen haben. Sofern die Vergütung gemäß den Anhängen mehr als ein Quartal abbildet, werden diese Ärzte entsprechend ihrer zeitlichen Teilnahme an diesem Vertrag berücksichtigt. (2) Für das Erreichen bestimmter Biosimilar-Marktanteile auf DDD-Basis für die von den Vertragspartnern gemäß Abs. 2 Anhang 1 bestimmten Wirkstoffe werden nachstehende Vergütungen an die KV Hessen gezahlt. Die Vergütung erfolgt je Betriebsstätte mit mindestens 20 am Vertrag teilnehmenden Versicherten nach folgender Staffelung: Marktanteil Biosimilarfertigarzneimittel / Biosimilar-fähiger Markt Vergütung je Betriebsstätte mit mind. 20 teilnehmenden Versicherten Staffel 1 Staffel 2 Staffel 3 Zielwert Zielwert * 1,1 Zielwert * 1,2 oder 80% 200 Euro *) 400 Euro *) 600 Euro *) *) jeweils dividiert durch die Anzahl der von den Vertragspartnern gemäß Anhang 1 bestimmten Wirkstoffe mit Zielwerten Der Marktanteil wird zum Ende eines jeden Vertragsjahres (Stichtag ) ermittelt. Darüber hinaus gelten für die Biosimilar-Vergütung die Regelungen aus 4 Absatz (1) c) und d). (3) Die AOK Hessen ermittelt für jedes Vertragsjahr den Zielerreichungsgrad nach 2 Abs. 1 sowie 4 Abs. 2 dieser Anlage auf Basis der Daten nach 300 SGB V (Apothekenabrechnungsdaten). Die AOK Hessen stellt sicher, dass die Ermittlung des Zielerreichungsgrades für alle Vertragspartner transparent ist. Die Systematik der Zielwertberechnung und Erfolgsmessung bzgl. der Biosimilars wird durch die als Anhang 2 beigefügte Präsentation verdeutlicht. (4) Die AOK Hessen hat die Möglichkeit der nachträglichen Korrektur der Abrechnung, wenn die Plausibilitätsprüfung oder sonstige Tatbestände dies erforderlich machen. Dabei gelten die gesamtvertraglichen Regelungen und die Regelungen nach 106a SGB V. Die Einzelheiten werden zwischen der KV Hessen und der AOK Hessen abgestimmt. AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Anlage 4 Seite 3 von 6

27 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V 5 In-Kraft-Treten und Kündigung (1) Diese Anlage tritt nebst Anhängen zum Vertragsbeginn des Hauptvertrages in Kraft und hat eine Laufzeit entsprechend 15 Abs. 1 des Hauptvertrages. (2) Die Anlage kann von der AOK Hessen mit einer Frist von einem Quartal zum Jahresende gekündigt werden, erstmalig zum AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Anlage 4 Seite 4 von 6

28 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V Anhang 1 zu Anlage 4 (1) Modell Berechnungsschema zu 2 Abs. 1 Nr. Beschreibung Wert 1. Betrachtete Versicherte: a) Versicherte, die im Jahr des Bewertungszeitraums mind. eine Arzneimittelverordnung bei einem an der HzV teilnehmenden Arzt ausgelöst haben b) Versicherte, die im Jahr des Bewertungszeitraums und im vorangegangenen Jahr jeweils mind. 350 Tage bei der AOK Hessen versichert waren. Voraussetzungen a und b müssen erfüllt sein. 2. Feststellung der Arzneimittelausgaben der Versicherten auf Grund von Verordnungen teilnehmender HzV-Praxen nach Pkt. 1. im Jahr vor dem Bewertungszeitraum 3. Feststellung der Arzneimittelausgaben der Versicherten auf Grund von Verordnungen teilnehmender HzV-Praxen nach Pkt. 1. im Jahr des Bewertungszeitraums 4. Ermittlung der Ausgaben je Versicherte HzV im Jahr vor dem Bewertungszeitraum (= Pkt. 2 : Pkt. 1 x 1.000) 5. Ermittlung der Ausgaben je Versicherte HzV im Jahr des Bewertungszeitraums (= Pkt. 3 : Pkt. 1 x 1.000) 6. Ermittlung der Ausgabenentwicklung HzV (= Pkt. 5 : Pkt.4-1) 7. GKV-Versicherte im Jahr vor dem Bewertungszeitraums 8. GKV-Versicherte im Jahr des Bewertungszeitraums 9. GKV-Arzneimittelausgaben im Jahr vor dem Bewertungszeitraum 10. GKV-Arzneimittelausgaben im Jahr des Bewertungszeitraums 11. Ermittlung der Ausgaben je Versicherte GKV im Jahr vor dem Bewertungszeitraum (= Pkt. 9 : Pkt. 7 x 1.000) 12. Ermittlung der Ausgaben je Versicherte GKV im Jahr des Bewertungszeitraums (= Pkt. 10 : Pkt. 8 x 1.000) 13. Ermittlung der GKV-Arzneimittelkostenentwicklung (= Pkt. 12 : Pkt. 11-1) 14. Zielwert ( Pkt. 13 Abz. 1,0 Prozentpunkten) 15. HzV-Arzneimittelausgaben Zielwert je Versicherte (=( Pkt. 4 x (1 + Pkt. 14 )) 16. Einsparung je Versicherte (= Pkt. 15 Pkt. 5 ); im Falle eines negativen Einsparungsbetrages wird hier von einer Einsparung von 0 ausgegangen 17. Einsparung Gesamt (= Pkt. 16 : x Versicherte nach Pkt. 1 ) 18. Anteil der Vertragsgemeinschaft (= Pkt. 17 : 2) 19. Bereits gezahlte Vorabvergütung (Biosimilareinsparung) 20. Restvergütung (= Pkt. 18 Pkt. 19 ); im Falle eines negativen Einsparungsbetrages wird hier von einer Restzahlung von 0 ausgegangen. Eine bereits gezahlte Vorabvergütung auf Grund der Biosimilareinsparung wird nicht zurückgefordert. AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Anlage 4 Seite 5 von 6

29 Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V (2) Biosimilar: definierte Wirkstoffe gemäß 4 Abs. 2 a) Die definierten Wirkstoffe werden für jedes Jahr in gemeinsamer Abstimmung der Vertragspartner festgelegt. b) Definierte Wirkstoffe für das Jahr 2016 sind: i. Filgrastim ii. iii. iv. Erythropoetin (EPO) Infliximab Somatropin AOK Die Gesundheitskasse in Hessen Anlage 4 Seite 6 von 6

30 HzV 2.0 Erfolgsmessung Biosimilars Nach Ablauf des Jahres 2016 wird je Themenfeld der zu erreichende Zielwert ermittelt, ab welchem Einsparungen erfolgen AOK HE 2015 Exemplarisch für 2016 Biosimilarquote Biosimilarquote AOK Bund 2016 Maximum Zielwert 2016 Ist der Zielwert 0% (bspw. für Folitropin alfa möglich), so entfällt das Themenfeld. Sonderregel: Ab 80% Biosimilarquote in einem Themenfeld ist Staffel 3 erreicht, unabhängig vom Bundes- bzw. Vorjahreswert. Biosimilarquote AOK HE 2016 >= Zielwert *1,2 oder 80% >= Zielwert *1,1 >= Zielwert Staffel 3 Staffel 2 Staffel 1 Zur Auszahlung kommt nur der höchste erreichte Staffelwert. Bsp: Sei der Zielwert 50%. Es wird eine Biosimilar-Quote von 70% > 60% = 1,2*50% erreicht; Es wird nur die Vergütung für Staffel 3 (und nicht die Vergütung für Staffeln 1 und 2) ausgezahlt. Anhang 2 zu Anlage 4 AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen

31 HzV 2.0 Erfolgsmessung Biosimilars Exemplarisch für 2016 Hausärzte / hausärztliche Internisten/ Kinderärzte 2015 Q1-Q3 Fiktive Berechnung der Zielwerte für 2016 Thema Zeitraum DDD AOK HE (in Tausend) Anteil Biosimilar AOK HE Anteil Biosimilar AOK Bund Zielwert Staffel 1 Zielwert Staffel 2 (Faktor 1,1) Zielwert Staffel 3 (Faktor 1,2) Filgrastim Q1-Q ,7% 57,7% 57,7% 63,5% 76,1% EPO Q1-Q ,6% 34,5% 34,5% 38,0% 45,6% Infliximab Q1-Q ,5% 9,7% 27,5% 30,2% 36,3% Somatropin Q1-Q ,8% 19,7% 19,7% 21,7% 26,1% Anhang 2 zu Anlage 4 AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen