Ich möchte gesunde Zähne ohne hohe Zuzahlungen AXA bietet mir eine günstige Zahnvorsorge.

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1 Gesundheit Ich möchte gesunde Zähne ohne hohe Zuzahlungen AXA bietet mir eine günstige Zahnvorsorge. Zahnvorsorge DENT Günstiger Zusatzschutz für Ihre Zähne. Ihr großes Plus: doppelter Festzuschuss Gesundheit wird für immer mehr Menschen zu einer kostspieligen Angelegenheit. Gerade beim Zahnersatz müssen gesetzlich Krankenversicherte oft mit hohen Zuzahlungen rechnen. Sorgen Sie deshalb rechtzeitig vor, um Ihre Zähne dauerhaft schön und gesund zu erhalten. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen heute nur noch einen Festzuschuss. Sie erhalten damit lediglich 50 % der Kosten einer einfachen Regelversorgung. Wer jährlich zur Zahnvorsorge geht, erhält etwas mehr. Den Rest müssen Sie aus eigener Tasche bezahlen. Schützen Sie sich vor unvorhersehbaren Kosten mit Zahnvorsorge DENT, der günstigen privaten Zusatzversicherung von AXA. Mit Zahnvorsorge DENT sichern Sie sich den doppelten Zuschuss für Zahnersatz und verringern so Ihren Eigenanteil deutlich. So rechnet sich Zahnvorsorge DENT Gesamtkosten Festzuschuss der Krankenkasse (bei regelmäßiger Vorsorge in den letzten 10 Jahren) Eigenanteil ohne Zahnvorsorge DENT Kostenzuschuss Zahnvorsorge DENT Verbleibende Eigenbeteiligung Kosten für eine Brücke im Frontbereich 1.482,64 EUR 659,72 EUR = 822,92 EUR 659,72 EUR = 163,20 EUR Zudem können Sie Zahnvorsorge DENT um die Bausteine Inlay und Smile ergänzen und sich so wertvolle zusätzliche Leistungen sichern. Überzeugende Konditionen Ganz gleich, ob Kind, Jugendlicher oder Erwachsener: Mit Zahnvorsorge DENT kann sich jeder günstig versichern ohne Gesundheitsprüfung und ohne Altersbegrenzung. Es gibt keine Wartezeiten, so dass Sie von sofortigem Versicherungsschutz profi tieren. TIPP: Wenn Sie Ihr Bonusheft regelmäßig führen, erhöhen Sie den Festzuschuss Ihrer Krankenkasse und damit auch die Leistung aus Zahnvorsorge DENT. Bausteine für Prophylaxe und Zusatzleistungen Zahnvorsorge DENT bietet Ihnen Absicherung bei Zahnersatz. Mit den Bausteinen Inlay und Smile können Sie diesen Schutz ergänzen und sich so wertvolle zusätzliche Leistungen sichern. Die im Folgenden aufgeführten Erstattungen gelten jeweils inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse. Zahnvorsorge DENT Inlay Sie erhalten eine Erstattung in Höhe von 50 % für Inlays (bis zu 500 Euro im Jahr) 25 % für Zahnprophylaxe inkl. professioneller Zahnreinigung (bis zu 40 Euro im Jahr) Zahnvorsorge DENT Smile Sie erhalten eine Erstattung in Höhe von 50 % für Zahnbehandlungen wie z. B. Kunststofffüllungen oder besondere Wurzel- und Parodontosebehandlungen 50 % für kieferorthopädische Behandlungen von Kindern bis zum 18. Lebensjahr, sofern die gesetzliche Krankenkasse hierfür keine Leistungen vorsieht (bis zu 500 Euro pro Maßnahme) 25 % für Zahnprophylaxe inkl. professioneller Zahnreinigung (bis zu 40 Euro im Jahr)

2 Ihre Vorteile im Überblick: doppelter Festzuschuss bei Zahnersatz keine Gesundheitsprüfung sofortiger Versicherungsschutz ohne Wartezeiten fl exibel erweiterbar durch die Bausteine DENT Inlay und DENT Smile Zahnvorsorge DENT sorgt für gesunde Zähne AXA ist deshalb Mitglied der Aktion zahnfreundlich e. V. Profitieren Sie von Zahnvorsorge DENT. Schicken Sie am besten noch heute den ausgefüllten Antrag an Ihren persönlichen Betreuer. Sollten Sie Fragen haben, rufen Sie ihn gerne jederzeit an. Kleiner Beitrag, große Sicherheit Die Tabelle zeigt Ihnen, wie günstig eine private Zusatzversicherung mit Zahnvorsorge DENT ist. Entscheiden Sie sich jetzt für fi nanziellen Schutz zum fairen Preis! Monatliche Beiträge Alter DENT DENT Inlay DENT Smile ,50 EUR 0,29 EUR 6,61 EUR ,40 EUR 1,73 EUR 2,19 EUR ,70 EUR 2,67 EUR 2,30 EUR Ab 61 12,80 EUR 3,25 EUR 2,31 EUR Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen dem Beginnjahr der Versicherung und dem Geburtsjahr. Für Personen, die das 20., 40. bzw. 60. Lebensjahr vollenden, ist ab Beginn des folgenden Kalenderjahres der nächsthöhere Beitrag zu zahlen. AXA Krankenversicherung AG, Köln (1.12)

3 Sofortantrag auf Zahnvorsorge DENT und Zahnvorsorge DENT Inlay und DENT Smile bei der AXA Krankenversicherung AG Interne Angaben 0 0 PV AF ÖD GM NL/VD BD AB Verm.-Nr. OrgKZ Motiv GSG ZUW Versicherungsnummer SV-/VK-Nr. Fremdschlüssel Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen Antragsteller /-in, Versicherungsnehmer /-in Herr Titel Frau Straße /Hausnummer Vorname Name PLZ / Ort Berufl iche Tätigkeit, Branche Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Telefon Privatwirtschaft Öffentlicher Dienst Arbeiter /-in Angestellte /-r Selbstständige /-r Freiberufler0 /-in Student /-in, Schüler /-in Hausfrau /-mann Sonstige Zu versichernde Person /-en und Tarif /-e 1. Person Männlich Weiblich Zahnvorsorge DENT Monatsbeitrag in Euro Name Zahnvorsorge DENT Inlay Vorname Geburtsdatum Zahnvorsorge DENT Smile 2. Person Männlich Weiblich Zahnvorsorge DENT Name Vorname Geburtsdatum Zahnvorsorge DENT Inlay Zahnvorsorge DENT Smile 3. Person Männlich Weiblich Zahnvorsorge DENT Name Zahnvorsorge DENT Inlay Vorname Geburtsdatum Zahnvorsorge DENT Smile Ihren persönlichen Beitrag entnehmen Sie bitte der Tabelle. Danke. Gesamtbeitrag in Euro Ich beantrage den Abschluss der angekreuzten Tarife. Sämtliche zu versichernde Personen sind bei einer Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland versichert und es besteht für sie keine weitere Versicherung mit einem Leistungsanspruch für Zahnersatz. Versicherungsbeginn Versicherungsbeginn 0 1 Widerrufliche Einzugsermächtigung Die Beiträge sollen abgebucht werden. Beitragsrate mindestens 5 Euro. Kontonummer Bankleitzahl Kontoinhaber / -in (Name, Vorname nur ausfüllen, falls nicht Antragsteller / -in) Ort, Datum Unterschrift (falls nicht Antragsteller / -in) Wichtig für Antragsteller /-in und zu versichernde Person /-en Bitte prüfen Sie die Angaben und Erklärungen, die Sie oder der /die Vermittler /-in für Sie in diesen Sofortantrag oder in andere Schriftstücke eintragen, auf Richtigkeit und Vollständigkeit, sonst gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auch die Erklärungen und Hinweise sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen im Innenteil des Antragsflyers. Diese enthalten unter anderem auch die Entbindung von der Schweigepflicht und die Ermächtigung zur Datenverarbeitung. Mit Ihrer Unterschrift machen Sie die Erklärungen und Hinweise zum Inhalt des Vertrages. Ich bin über mein gesetzliches Widerrufsrecht gemäß der auf der Antragsrückseite stehenden Belehrung informiert worden. Zahnersatzmaßnahmen für Zähne, die zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses fehlten und nicht ersetzt waren, sind nicht Gegenstand der Versicherung. Gleiches gilt für weitere zahnärztliche Maßnahmen, die vor Vertragsschluss angeraten oder begonnen wurden. Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin ggf. als gesetzliche/-r Vertreter/-in der mitzuversichernden Unterschrift der volljährigen zu versichernden Person bezogen auf alle obigen Erklärungen Person Ggf. Name / Unterschrift des Vermittlers / der Vermittlerin

4 Wichtige Erklärungen des Antragstellers / der Antragstellerin und der zu versichernden Person /-en sowie Hinweise! Widerrufsbelehrung für den Antrag auf Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages und für den Bestand im Antragsverfahren Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den 1, 3 und 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: AXA Krankenversicherung AG, Köln, Fax: , info@axa.de Sofern Sie einen Versicherungsbeginn beantragen, der vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf dieser Frist beginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. Bei einer Vertragsänderung gilt: Sofern der Beginn der beantragten Vertragsänderung vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der erste geänderte oder einmalige Beitrag abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich je nach Zahlweise wie folgt berechnet: Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat 1 /360 der im Antrag ausgewiesenen Jahresprämie 1 /180 der im Antrag ausgewiesenen Halbjahresprämie X 1 /90 der im Antrag ausgewiesenen Vierteljahresprämie 1 /30 der im Antrag ausgewiesenen Monatsprämie Bei einer Vertragsänderung gilt: Im Falle eines wirksamen Widerrufs wird der Zustand wiederhergestellt, wie er vor dieser Vertragsänderung bestand, und wir erstatten Ihnen, sollte ein erhöhter Beitrag gezahlt worden sein, den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der erhöhten Prämie. Den Teil der erhöhten Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich je nach Zahlweise wie folgt berechnet: Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Hinweis zur Datenverarbeitung Sie können der Verarbeitung und Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten für Zwecke der Werbung jederzeit formlos und ohne Angabe von Gründen widersprechen. Der Widerspruch ist zu richten an: AXA Krankenversicherung AG, Köln, Fax: , info@axa.de Einwilligungserklärung I. Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zu versichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspfl icht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertragsund Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrücklich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z. B. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses dient ( 28 Abs. 1 Nr. 1 BDSG). Das Gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt ( 28 Abs. 1 Nr. 2 BDSG). Die Anwendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitintensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwendung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des BDSG erfasst werden. (Vgl. dazu Ziffer II.) Einen intensiveren Schutz genießen besondere Arten personenbezogener Daten (insbesondere Ihre Gesundheitsdaten). Diese dürfen wir im Regelfall nur verwenden, nachdem Sie hierein ausdrücklich eingewilligt haben. (Vgl. dazu Ziffer III.) Mit den nachfolgenden Einwilligungen zu Ziffer II. und Ziffer III. ermöglichen Sie zudem eine Datenverwendung auch solcher Daten, die dem besonderen gesetzlichen Schutz von Privatgeheimnissen gemäß 203 Strafgesetzbuch unterliegen. Diese Einwilligungen sind ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirken unabhängig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei, diese Einwilligungserklärungen mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollten die Einwilligungen ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen, dass ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt. Anzahl der Tage, an denen der geänderte Versicherungsschutz bestanden hat X 1 /360 des im Antrag ausgewiesenen erhöhten Teils der Jahresprämie 1 /180 des im Antrag ausgewiesenen erhöhten Teils der Halbjahresprämie 1 /90 des im Antrag ausgewiesenen erhöhten Teils der Vierteljahresprämie 1 /30 des im Antrag ausgewiesenen erhöhten Teils der Monatsprämie Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz oder im Falle einer Vertragsänderung der geänderte Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.

5 II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden 1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungspfl icht; b) zur Weitergabe an den / die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient; 2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer, den ich bei Antragstellung genannt habe; 3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur AXA Gruppe gehörenden Unternehmen (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen und die im Internet unter und einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden), um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertragsund Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten; 4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durch Übermittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im In- und Ausland dient dem Ausgleich der vom Versicherer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versicherungsnehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln; 5. durch andere Unternehmen / Personen (Dienstleister) innerhalb und außerhalb der AXA Gruppe (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen), denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt und die im Internet unter sowie einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden. Diese Dienstleister werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Diese Dienstleister sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicherzustellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten; 6. zur Verhinderung des Versicherungsmissbrauchs bei der Risikobeurteilung und bei der Klärung von Ansprüchen aus dem Versicherungsverhältnis durch Nutzung konzerneigener Datenbestände und durch Anfragen über den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. Köln (PKV) an andere private Krankenversicherungsunternehmen. Dadurch kann es zu einem auf den konkreten Anlass bezogenen Austausch personenbezogener Daten zwischen dem anfragenden und dem angefragten Versicherer kommen. Hierfür wird meine Schweigepfl ichtentbindung benötigt. 7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanzdienstleistungen durch a) den Versicherer, andere Unternehmen der AXA Gruppe (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen) und den für mich zuständigen Vermittler sowie zur Datenverarbeitung durch den von diesem Vermittler zur ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungs- und Finanzangelegenheiten ggf. eingeschalteten Maklerpool bzw. technischen Dienstleister (Betreiber von Vergleichssoftware, Maklerverwaltungsprogrammen) oder sonstigen Dienstleister, die ich bei meinem Vermittler erfragen kann; b) Kooperationspartner des Versicherers (die im Internet unter und einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden). Werden aufgrund von Kooperationen mit Gewerkschaften bzw. sonstigen Dritten (z. B. Vereinen, gesetzlichen Krankenkassen, Firmen) Vorteilskonditionen gewährt, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft bzw. Zugehörigkeit mit Anspruch auf Vorteilskonditionen besteht, mit den Gewerkschaften bzw. jeweiligen Dritten einen Datenabgleich vornimmt; 8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein anderes Unternehmen der AXA Gruppe (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen) oder eine Auskunftei (z. B. Bürgel, infoscore, Creditreform, SCHUFA); 9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der AXA Gruppe (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen) oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. III. Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und Verwendung von Gesundheitsdaten Schweigepflichtentbindung Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand werden überprüft, soweit dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. Auch zur Bewertung unserer Leistungspfl icht kann es erforderlich werden, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. Fragen zur Diagnose, zum Behandlungsverlauf oder zur Liquidation). Um diese Prüfung und Bewertung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärung ab: a) Zum Zweck der Risikobeurteilung befreie ich von ihrer Schweigepfl icht Ärzte, Pfl egepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pfl egeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. b) Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinfl usst worden ist, gilt die vorstehende Schweigepfl ichtentbindung entsprechend, und zwar bis zum Ablauf von 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. c) Zum Zweck der Prüfung der Leistungspfl icht befreie ich von ihrer Schweigepfl icht die unter a) genannten Personen und Institute, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder an der Heilbehandlung beteiligt waren. d) Die Angehörigen des Versicherers und seiner Dienstleistungsgesellschaften befreie ich von ihrer Schweigepfl icht insoweit, als Gesundheitsdaten an beratende Ärzte oder Gutachter weitergegeben werden bzw. Informationen gemäß Ziffer II. Nr. 6 an den PKV-Verband und die angeschlossenen Krankenversicherer gemeldet werden. Wir werden Gesundheitsdaten nach den Absätzen a), b) und c) nur erheben, nachdem wir Sie darauf hingewiesen haben, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Auch können Sie jederzeit verlangen, dass eine Erhebung von Daten nur erfolgt, wenn Sie in die einzelne Erhebung jeweils eingewilligt haben. Hierdurch bleibt aber die Verpfl ichtung, die für Risikobeurteilung, Vertragsabwicklung und Leistungspfl ichtprüfung erforderlichen Nachweise zu erbringen, unberührt. Auch muss damit gerechnet werden, dass sich unsere Prüfung, ob und in welcher Höhe wir Leistungen zu erbringen haben, verzögert.

6 Datenverwendung Um die Datenverwendung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärungen ab: a) Ich willige in die Verwendung der von den vorstehenden Schweigepfl ichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und zur Leistungsprüfung ein. Die Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung sind zu beachten. b) Ich willige ferner ein, dass die von den vorstehenden Schweigepfl ichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung im Sinne der Ziffer II. Nr. 1 (Risikoprüfung und Vertragsabwicklung), Nr. 2 (Datenaustausch mit dem Vorversicherer), Nr. 4 (Rückversicherung), Nr. 5 (Outsourcing an Dienstleister), Nr. 6 (Missbrauchsbekämpfung) und Nr. 7 (Beratung und Information) verwendet werden dürfen. An den PKV-Verband werden im Rahmen der Ziffer II. Nr. 6 keine Gesundheitsdaten weitergegeben. Zur Missbrauchsbekämpfung im Rahmen einer besonderen Konzerndatenbank dürfen Gesundheitsdaten nur von Kranken-, Unfall- und Lebensversicherern eingesehen und verwendet werden (Ziffer II. Nr. 6). Im Rahmen der Beratung und Information (Ziffer II. Nr. 7) dürfen Gesundheitsdaten nur an meinen Vermittler weitergegeben werden, sofern hierzu im Rahmen der Vertragsgestaltung bei der Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung ein konkreter Anlass besteht. Die AXA Krankenversicherung AG behält sich vor, zukünftig diese Aufgaben an andere Dienstleister zu übertragen. IV. Erklärung für mitzuversichernde Personen Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Erstattungskonto Wenn Sie ein spezielles Erstattungskonto wünschen, teilen Sie uns bitte den Kontoinhaber, die Kontonummer, die Bankleitzahl und die Bankverbindung mit. AXA Krankenversicherung AG Colonia-Allee 10 20, Köln Postanschrift: Köln Internet: Sitz der Gesellschaft Köln Handelsregister Köln HRB Nr Umsatzsteuer-Ident-Nr. DE Vorsitzender des Aufsichtsrats: Gernot Schlösser Vorstand: Dr. Frank W. Keuper, Vorsitzender; Dr. Patrick Dahmen, Wolfgang Hanssmann, Jens Hasselbächer, Thomas Michels, Ulrich C. Nießen, Dr. Heinz-Jürgen Schwering, Jens Wieland 24-Stunden-Kundenservice: * *9 Cent aus dem deutschen Festnetz. Mobilfunk maximal 42 Cent, jeweils je angefangene Minute.

7 Produktinformationsblatt Tarif Zahnvorsorge DENT, DENT Inlay und DENT Smile der AXA Krankenversicherung AG Mit dieser Information geben wir Ihnen eine Übersicht über die wichtigsten Merkmale Ihrer gewünschten Versicherung. Beachten Sie bitte, dass das Produktinformationsblatt nur einen ersten Überblick gibt. Der Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein sowie den Versicherungsbedingungen. 1. Um welches Produkt handelt es sich? Tarif Zahnvorsorge DENT sowie die Ergänzungsbausteine DENT Inlay und DENT Smile sind Krankheitskostenversicherungen. 2. Welche Leistungen erhalten Sie? Die Leistung von Tarif Zahnvorsorge DENT beinhaltet die Übernahme der Kosten für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz oder dessen Reparatur, vorausgesetzt, es besteht für diese Maßnahmen ein von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) anerkannter Anspruch auf einen Festzuschuss nach 55 SGB V. Wir zahlen im Versicherungsfall den gleichen Beitrag, der von der GKV als Festzuschuss für diesen Zahnersatz erstattet wird. Nach Anrechnung des von der GKV erstatteten Betrages sowie von Erstattungen anderer Kostenträger wird jedoch maximal die verbleibende Differenz zu den tatsächlichen Kosten des unter den Versicherungsschutz fallenden Zahnersatzes gezahlt. Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn in dem Tarif Zahnvorsorge DENT bestehen folgende Leistungsbegrenzungen: Monat insgesamt höchstens 300 Euro Monat insgesamt höchstens 600 Euro Monat insgesamt höchstens 900 Euro Monat insgesamt höchstens Euro Ab dem 49. Monat und bei Unfällen entfällt die Begrenzung. Zahnvorsorge DENT Inlay ist eine ideale Ergänzung zum Tarif Zahnvorsorge DENT. Ergänzend zu Zahnvorsorge DENT sind folgende Leistungen versichert: Inlays 50 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse / Heilfürsorge für die medizinisch notwendige Versorgung mit Inlays, max. 500 Euro pro Jahr. Prophylaxe und professionelle Zahnreinigung 25 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse / Heilfürsorge für Zahnprophylaxe und professionelle Zahnreinigung, max. 40 Euro pro Jahr. Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn sind die Leistungen auf bestimmte Höchstbeträge begrenzt (Zahnstaffel). Details dazu entnehmen Sie bitte dem Tarifblatt. Zahnvorsorge DENT Smile ist eine ideale Ergänzung zum Tarif Zahnvorsorge DENT. Ergänzend zu Zahnvorsorge DENT sind folgende Leistungen versichert: Zahnbehandlung 50 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse / Heilfürsorge für die medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlung inklusive Zahnfüllung, Wurzel- und Parodontosebehandlung. Prophylaxe und professionelle Zahnreinigung 25 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse / Heilfürsorge für Zahnprophylaxe und professionelle Zahnreinigung, max. 40 Euro pro Jahr. Kieferorthopädie 50 % der Aufwendungen für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, wenn die gesetzliche Krankenkasse nicht vorleistet, max. 500 Euro pro Maßnahme. Für Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres 50 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse, wenn die Kieferorthopädie auf einen Unfall zurückzuführen ist. Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn sind die Leistungen auf bestimmte Höchstbeträge begrenzt (Zahnstaffel). Details dazu entnehmen Sie bitte dem Tarifblatt. Der besondere Vorteil im Tarif Zahnvorsorge DENT und in den Ergänzungsbausteinen DENT Inlay und DENT Smile: Es gibt keine Wartezeiten, d. h., Sie haben sofortigen Versicherungsschutz. 3. Wie hoch ist die Prämie und wann ist sie zu zahlen? Die monatliche Prämie im Tarif Zahnvorsorge DENT beträgt 2,50 Euro für Kinder und Jugendliche bis Alter 20 Jahre. Ab Alter 21 bis Alter 40 sind 7,40 Euro pro Monat, ab Alter 41 bis Alter 60 9,70 Euro pro Monat fällig, ab Alter 61 sind es 12,80 Euro. Die monatliche Prämie im Tarif Zahnvorsorge DENT Inlay beträgt 0,29 Euro für Kinder bis Alter 20 Jahre. Ab Alter 21 bis Alter 40 sind 1,73 Euro pro Monat, ab Alter 41 bis Alter 60 2,67 Euro fällig, ab Alter 61 sind es 3,25 Euro. Die monatliche Prämie im Tarif Zahnvorsorge DENT Smile beträgt 6,61 Euro für Kinder bis Alter 20 Jahre. Ab Alter 21 bis Alter 40 sind 2,19 Euro pro Monat, ab Alter 41 bis Alter 60 2,30 Euro fällig, ab Alter 61 sind es 2,31 Euro. Die Prämie ist jeweils zum Ersten eines Monats zu zahlen. Bei viertel-, halb- bzw. jährlicher Zahlungsweise ist ein entsprechendes Vielfaches der monatlichen Prämie für den entsprechenden Zeitraum jeweils im Voraus zu zahlen. Wenn Sie die erste Prämie nicht oder verspätet bezahlen, haben wir das Recht, bis zur Zahlung der Erstprämie vom Vertrag zurückzutreten und eine angemessene Gebühr zu verlangen. Wird der Rücktritt von Seiten des Versicherers erklärt, so gilt der Versicherungsvertrag als nicht zustande gekommen und es besteht für Sie kein Versicherungsschutz. Wird eine oder werden mehrere Folgeprämien nicht oder verspätet gezahlt, erhalten Sie auf Ihre Kosten eine Mahnung mit einer Zahlungsfrist. Zahlen Sie bis Ablauf dieser Frist nicht, kann dies unter bestimmten Voraussetzungen zur Leistungsfreiheit hinsichtlich einzelner Versicherungsfälle bis hin zur Kündigung des Versicherungsvertrages mit endgültigem Verlust des Versicherungsschutzes führen. Die Einzelheiten zu Folgen einer Nichtzahlung der Erstprämie wie auch der folgenden Prämien können Sie dem beigefügten Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz ( 37, 38 und 194) entnehmen. 4. Können wir die Leistung einschränken oder ganz verweigern? Sie haben grundsätzlich einen umfassenden Versicherungsschutz. Es gibt jedoch Leistungen, die vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. So besteht keine Leistungspfl icht für vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle. Einzelheiten zu im Tarif enthaltenen Leistungsausschlüssen können Sie in 1 Absatz 2 und 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif Zahnvorsorge DENT nachlesen. 5. Was ist bei Vertragsabschluss zu beachten? Bei bzw. vor Vertragsschluss bestehen für Sie keine besonderen Verpfl ichtungen, deren Nichtbeachtung negative Folgen hätte. In diesem Zusammenhang bitten wir Sie lediglich, den Antrag sorgfältig auszufüllen, damit es während der Vertragslaufzeit auf Grund ggf. fehlerhafter Daten nicht zu Unannehmlichkeiten für Sie kommt. 6. Was ist während der Vertragslaufzeit zu beachten? Bitte informieren Sie uns, wenn eine versicherte Person aus der GKV ausscheidet. Während der Laufzeit des Vertrages sind von Ihnen keine weiteren Obliegenheiten zu beachten außer nach Eintritt eines Versicherungsfalles. Die in diesem Fall zu beachtenden Obliegenheiten können Sie im Einzelnen dem 9 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif Zahnvorsorge DENT entnehmen. 7. Was ist zu beachten, wenn eine Versicherungsleistung gewünscht wird? Bitte übersenden Sie uns auf unsere Anforderung hin alle Informationen und Unterlagen, soweit diese für unsere Beurteilung erforderlich sind. 9 der AVB für Tarif Zahnvorsorge DENT enthält noch weitere von Ihnen zu beachtende Obliegenheiten nach dem Leistungsfall, deren Verletzung nach 10 AVB Tarif Zahnvorsorge DENT bis zur vollständigen Leistungsfreiheit des Versicherers führen kann. 8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt nach Erhalt des Versicherungsscheins und mit Zahlung des Erstbeitrages und wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. 9. Wann können Sie Ihren Vertrag beenden? Sie können nach Ablauf von zwei Jahren nach Vertragsbeginn zum Ende eines jeden Monats kündigen. Weitere Einzelheiten, insbesondere bezüglich der einzuhaltenden Fristen und der zu erbringenden Nachweise, entnehmen Sie bitte 13 und 14 der AVB Tarif Zahnvorsorge DENT.

8 Vertragsinformationen 1. Vertragspartner Ihr Vertragspartner ist die AXA Krankenversicherung AG, Colonia-Allee 10 20, Köln, Postanschrift: Köln, eingetragen im Handelsregister Köln unter der Registernummer HRB Nr Die vertretungsberechtigten Vorstände entnehmen Sie bitte der Fußzeile des Schreibens, mit dem Ihnen der Versicherungsschein übersandt wird. Unsere ausschließliche Geschäftstätigkeit ist der Betrieb der Kranken- und Pfl egeversicherung. 2. Weitere Ansprechpartner Sofern Ihr Vertrag mit Hilfe eines Vermittlers zustande kommt, steht Ihnen dieser als Ansprechpartner zur Verfügung. Seinen Namen und die Anschrift Ihres Vermittlers fi nden Sie auf dem Anschreiben zu unserem Angebot, dem Vorschlag oder dem Ihnen ausgehändigten Antragsvordruck. Bitte beachten Sie, dass es sich bei einem Versicherungsmakler nicht um einen Vertreter der AXA Krankenversicherung AG handelt. 3. Vertragsabschluss, Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes a) Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages Der Vertrag kommt mit uns zustande, wenn wir den von Ihnen gestellten Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages annehmen. Dies geschieht, indem wir Ihnen den Versicherungsschein oder eine ausdrückliche Annahmeerklärung übersenden und dieser / diese Ihnen zugeht. b) Antrag auf Abgabe eines Vertragsangebotes Der Vertrag kommt mit uns zustande, wenn Sie das von uns auf Ihren Antrag hin erstellte Angebot, welches wir Ihnen mit den Bestimmungen und Informationen zum Vertrag übersenden, annehmen und Ihre Annahmeerklärung bei uns eingeht. Bitte beachten Sie die Fristen nach Ziffer 4. c) Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Vertrages und Ablauf von im Tarif bezeichneten Wartezeiten. 4. Gültigkeit der Informationen und Angebote Sofern die AXA Krankenversicherung AG die Gültigkeit der zur Verfügung gestellten Informationen oder evtl. Angebote begrenzt hat, fi nden Sie in den jeweiligen Dokumenten einen entsprechenden Hinweis. Im Übrigen gelten die Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Danach kann der einem Abwesenden gemachte Antrag nur bis zu dem Zeitpunkt angenommen werden, in welchem der Antragende den Eingang der Antwort unter regelmäßigen Umständen erwarten darf. 5. Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung bis zum Ablauf von zwei Wochen nach Erhalt des Versicherungsscheins ohne Angaben von Gründen widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt nur, wenn Sie den Versicherungsschein und alle Bestimmungen und Informationen zum Vertrag erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Eine Erklärung in Textform (z. B. per Fax oder ) ist ausreichend. Der Widerruf ist zu richten an AXA Krankenversicherung AG, Colonia-Allee 10 20, Köln, Postanschrift: Köln. 6. Laufzeit und wesentliche Merkmale der Versicherungsleistungen Der Vertrag wird, sofern der Tarif keine abweichende Regelung enthält, auf unbestimmte Zeit geschlossen. Die vertraglich vereinbarte Mindestvertragsdauer entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der von Ihnen gewünschten Tarife. Art und Umfang der Versicherungsleistung entnehmen Sie bitte dem Angebot nebst den ausgehändigten Allgemeinen Versicherungsbedingungen der gewünschten Tarife. Im Anhang zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen fi nden Sie auch einen Abdruck der wichtigsten für das Versicherungsverhältnis geltenden gesetzlichen Regelungen. Unsere Leistungen erbringen wir unverzüglich nach Abschluss der zur Feststellung unserer Leistungspfl icht erforderlichen Prüfung. 7. Garantiefonds Zur Sicherung der Ansprüche von Versicherten ist die AXA Krankenversicherung AG Mitglied folgenden gesetzlichen Sicherungsfonds nach 124, 127 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG): Medicator AG Bayenthalgürtel Köln Telefon: , Telefax: Gesamtpreis der Versicherung Die zu zahlenden Prämien für die von Ihnen gewünschten Tarife entnehmen Sie bitte dem Angebot / Vorschlag oder dem Produktinformationsblatt. 9. Zahlung und Erfüllung Die Prämie ist, sofern nichts anderes vereinbart wurde, monatlich jeweils zum Ersten eines jeden Monats zu zahlen. Die erste Beitragsrate ist zum Versicherungsbeginn, frühestens aber unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen ab Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. Üblicher Zahlungsweg ist das Lastschrifteinzugsverfahren. 10. Kosten und Gebühren Sie können sich mit unserem Kunden-Service-Zentrum unter der Rufnummer in Verbindung setzen. Hierbei fallen Gebühren in Höhe von 9 Cent aus dem deutschen Festnetz an, Mobilfunk maximal 42 Cent, jeweils je angefangene Minute. 11. Beendigung des Vertrages Die AXA Krankenversicherung AG verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht. Sie können den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist zum Ende eines jeden Monats, frühestens aber zum Ablauf des zweiten Versicherungsjahres kündigen. Sonstige Beendigungsgründe entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. 12. Anwendbares Recht und zuständiges Gericht Sowohl auf das vorvertragliche Rechtsverhältnis als auch auf den Versicherungsvertrag fi ndet deutsches Recht Anwendung. Klagen aus dem Versicherungsverhältnis können bei dem für Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt zuständigen Gericht erhoben werden. Für den Fall, dass eine im Klageweg in Anspruch zu nehmende Partei keinen allgemeinen Gerichtsstand in Deutschland hat, ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort nach Vertragsschluss aus Deutschland verlegt hat oder ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt ist, wird die Zuständigkeit der verbleibenden deutschen Gerichtsstände der anderen Partei vereinbart. 13. Vertragssprache Vertragssprache ist Deutsch. Alle erforderlichen Informationen werden ebenfalls in Deutsch erteilt. 14. Außergerichtliche Rechtsbehelfe Unser Ziel ist es, Ihnen einen optimalen Service zu bieten. Wenn uns das einmal nicht gelingt, informieren Sie uns bitte schriftlich oder rufen Sie uns an unter der Rufnummer (9 Cent aus dem deutschen Festnetz, Mobilfunk maximal 42 Cent, jeweils je angefangene Minute). a) Sollten Sie mit unseren Entscheidungen nicht einverstanden sein, haben Sie zur außergerichtlichen Streitbeilegung die Möglichkeit, den Versicherungsombudsmann anzurufen: Ombudsmann Private Kranken- und Pfl egeversicherung, Kronenstraße 13, Berlin, Telefon: (6 Cent aus dem deutschen Festnetz, Mobilfunk maximal 42 Cent, jeweils je angefangene Minute), Telefax: , b) Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, bei der zuständigen Aufsichtsbehörde Beschwerde einzulegen: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn, n.de Die Möglichkeit, den Rechtsweg zu bestreiten, bleibt hiervon unberührt. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für Tarif Zahnvorsorge DENT (Stand ) Ihr Versicherungsschutz Versicherungsfähig sind Personen, die bei einer Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland versichert sind und für die keine anderen privaten Versicherungen mit Leistungsanspruch für Zahnersatz bestehen. 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Wir bieten Versicherungsschutz für die Versorgung der versicherten Person mit Zahnersatz. (2) Versicherungsschutz besteht für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz bzw. dessen Erneuerung oder Reparatur, soweit dies erstmals nach Vertragsschluss angeraten wird (Versicherungsfall). Kein Versicherungsschutz besteht für die erstmalige Versorgung mit Zahnersatz für Zähne, die bei Vertragsschluss fehlten und nicht ersetzt waren. (3) Der Umfang Ihres Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, zusätzlichen schriftlichen Vereinbarungen, diesen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (4) Ihr Versicherungsschutz gilt weltweit. 2 Beginn des Versicherungsschutzes Ihr Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen Annahmeerklärung (Vertragsschluss). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir nicht. 3 Wartezeiten Es bestehen keine Wartezeiten. 4 Informationen zum Leistungsumfang (1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz oder dessen Reparatur, vorausgesetzt, es besteht für diese Maßnahmen ein von der Gesetzlichen Krankenversicherung anerkannter Anspruch auf einen Festzuschuss nach 55 SGB V. (2) Wir zahlen im Versicherungsfall den gleichen Betrag, der von der Gesetzlichen Krankenversicherung als Festzuschuss für diesen Zahnersatz erstattet wird. Nach Anrechnung des von der Gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Betrages sowie von Erstattungen anderer Kostenträger wird jedoch maximal die verbleibende Differenz zu den tatsächlichen Kosten des unter den Versicherungsschutz fallenden Zahnersatzes gezahlt. (3) Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn in diesem Tarif bestehen folgende Leistungsbegrenzungen: Monat insgesamt höchstens 300 Euro Monat insgesamt höchstens 600 Euro Monat insgesamt höchstens 900 Euro Monat insgesamt höchstens Euro Ab dem 49. Monat und bei Unfällen entfällt die Begrenzung. 5 Einschränkung der Leistungspflicht Wir leisten nicht für von der versicherten Person vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle.

9 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Zur Prüfung Ihres Erstattungsanspruchs benötigen wir einen Nachweis über die bei der versicherten Person erbrachten Leistungen unter Angabe der betroffenen Zähne bzw. Bereiche und Behandlungsdaten (z. B. Zahnarztrechnung) sowie einen Nachweis über den bewilligten Festzuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung und etwaiger Erstattungen Dritter. Nach Prüfung zahlen wir die tarifliche Leistung aus. Benennen Sie eine mitversicherte Person widerrufl ich oder unwiderrufl ich als empfangsberechtigt für deren Versicherungsleistung, leisten wir an diese Person. Ihre Erklärung muss in Textform erfolgen. Andernfalls können nur Sie als Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (2) Die in ausländischer Währung entstandenen Aufwendungen werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in unsere Landeswährung umgerechnet. (3) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können ohne unsere Zustimmung weder abgetreten noch verpfändet werden. 7 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Ihre Pflichten als Versicherungsnehmer 8 Beitragszahlung (1) Der Versicherungsvertrag ist zunächst für die Dauer von zwei Versicherungsjahren abgeschlossen. Die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum Ende des laufenden Kalenderjahres gilt als erstes Versicherungsjahr. Wird das Versicherungsverhältnis zum Ende des zweiten Versicherungsjahres nicht gekündigt, verlängert es sich stillschweigend. (2) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist am Ersten eines jeden Monats fällig. Der erste Beitrag ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. (3) Wenn Sie den Erstbeitrag oder einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, kann dies unter den Voraussetzungen der 37 und 38 i. V. m. 194 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und mahnen wir Sie in Textform, so sind Sie zur Zahlung der Mahnkosten verpfl ichtet. (4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrages bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepfl icht oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. 8a Beitragsberechnung Die Beiträge für den Neuzugang ergeben sich aus den jeweils gültigen Beitragsübersichten. Sie richten sich nach dem Alter der versicherten Person bei Eintritt in den Tarif (Eintrittsalter). Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen dem Beginnjahr der Versicherung und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Für Personen, die das 20., 40., 60. bzw. 80. Lebensjahr vollenden, ist ab Beginn des folgenden Kalenderjahres der ihrem Lebensalter entsprechende Neuzugangsbeitrag zu zahlen. 8b Beitragsanpassung (1) Unsere Versicherungsleistungen können sich durch steigende Behandlungskosten oder eine häufi gere Inanspruchnahme oder steigende Lebenserwartung ändern. Wir vergleichen daher zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt eine dieser Gegenüberstellungen für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 5 %, müssen alle Beiträge dieses Tarifs von uns überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. (2) Anpassungen nach Abs. 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf Ihre Benachrichtigung durch uns folgt. (3) Um den Wert des Versicherungsschutzes zu erhalten, können auch betragsmäßig festgelegte Höchsterstattungsbeträge mit Zustimmung des Treuhänders angehoben werden. 9 Mitwirkungspflichten (1) Bitte beachten Sie, dass Sie und jede andere mitversicherte Person auf unser Verlangen jede Auskunft zu erteilen haben, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder Ihres Erstattungsanspruchs dem Grunde und der Höhe nach erforderlich ist. (2) Auf unseren Wunsch hin ist der Versicherte verpfl ichtet, sich durch einen von uns beauftragten Zahnarzt untersuchen zu lassen. (3) Als Versicherungsnehmer sind Sie verpfl ichtet, uns den Wegfall der Versicherungsfähigkeit einer versicherten Person unverzüglich mitzuteilen. 10 Folgen der Verletzung von Mitwirkungspflichten Wenn Sie oder eine andere versicherte Person die in 9 Abs. 1 und 2 beschriebenen Mitwirkungspfl ichten vorsätzlich verletzen, sind wir von der Verpfl ichtung zur Leistung frei. Beruht die Verletzung auf grober Fahrlässigkeit, können wir unsere Leistung entsprechend der Schwere des Verschuldens herabsetzen. Außer bei arglistiger Verletzung bleiben wir zur Leistung insoweit verpfl ichtet, als die Verletzung weder Einfl uss auf die Feststellung des Versicherungsfalles noch Einfl uss auf die Feststellung oder den Umfang der von uns zu erbringenden Leistungen gehabt hat. 11 Aufrechnung Sie können gegenüber unseren Ansprüchen nur aufrechnen, soweit Ihre Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Ende der Versicherung 12 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Sie können das Versicherungsverhältnis auch für einzelne Personen zum Ende eines jeden Monats, frühestens jedoch zum Ablauf des zweiten Versicherungsjahres, ohne Einhaltung einer Frist schriftlich kündigen. (2) Kündigen Sie für andere Versicherte, ist es erforderlich, dass Sie uns nachweisen, dass der Versicherte von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt hat. Der Versicherte hat dann das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen, wenn er uns dies innerhalb von zwei Monaten nach Ihrer Kündigungserklärung mitteilt. 13 Kündigung durch den Versicherer Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht. 14 Sonstige Beendigungsgründe (1) Mit Wegfall der Versicherungsfähigkeit endet die Versicherung für die jeweils versicherte Person, jedoch nicht vor dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von dem Wegfall Kenntnis erlangt. (2) Wenn eine versicherte Person stirbt, endet das Versicherungsverhältnis für diese Person. Wenn der Versicherungsnehmer stirbt, haben die bisher Mitversicherten das Recht, die Versicherung unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen, sofern uns diese Erklärung innerhalb von zwei Monaten nach dem Tod des Versicherungsnehmers schriftlich zugeht; andernfalls endet das Versicherungsverhältnis mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Sonstige Bestimmungen 15 Willenserklärung zum Versicherungsverhältnis Ihre Willenserklärungen und Mitteilungen zum Versicherungsverhältnis erwarten wir schriftlich (Brief, Fax). 16 Verjährung Gerichtsstand (1) Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren in drei Jahren, beginnend mit dem Schluss des Jahres, in dem die Leistung fällig geworden ist. (2) Klagen gegen uns können bei dem für unseren Geschäftssitz zuständigen Gericht oder bei dem Gericht des Ortes geltend gemacht werden, an dem Sie in Deutschland Ihren Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben. (3) Wir können Forderungen aus dem Versicherungsverhältnis bei dem Gericht des Ortes geltend machen, an dem Sie in Deutschland Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt haben. (4) Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, ist Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt oder haben Sie Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt bei Vertragsschluss in einem solchen Staat, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. 17 Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens sind wir berechtigt, die Versicherungsbedingungen den veränderten Verhältnissen anzupassen, wenn die Änderung zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzung für die Änderung überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderung wird zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderung und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.

10 Wichtige Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz Was ist im Leistungsfall von Ihnen zu beachten? Damit wir Ihnen schnellstmöglich die tarifl iche Leistung erstatten können, reichen Sie uns bitte nach Abschluss der Behandlung folgende Unterlagen ein: Rechnung und Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes mit Bewilligungsvermerk Ihrer Krankenkasse zum Festzuschuss mit Angaben zur behandelten Person (Vor- und Zunamen, Geburtsdatum) mit Gesamtrechnungsbetrag mit Behandlungsdaten (Behandlungsdauer) mit Angaben zu den behandelten Zähnen und durchgeführten Leistungen Wir empfehlen Ihnen, die Rechnung immer zusammen mit dem genehmigten Heil- und Kostenplan einzureichen. Eine vorherige Kostenzusage müssen Sie von uns nicht einholen. Wofür besteht kein Versicherungsschutz? Zahnersatzmaßnahmen für Zähne, die zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses fehlten und nicht ersetzt waren bzw. für die vor Vertragsschluss eine Versorgung mit Zahnersatz angeraten oder begonnen wurde, sind nicht Gegenstand der Versicherung nach Tarif Zahnvorsorge DENT. Ergänzende allgemeine Versicherungsbedingungen für den Tarif Zahnvorsorge DENT Inlay (Stand ) Ihr Versicherungsschutz Versicherungsfähig sind Personen, für die bei der AXA Krankenversicherung AG eine Versicherung nach Tarif Zahnvorsorge DENT besteht. I. Geltung der Versicherungsbedingungen Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen beinhalten Ergänzungen des Versicherungsschutzes nach Tarif Zahnvorsorge DENT. Soweit diese Bedingungen keine Regelungen zu bestimmten Sachverhalten enthalten, gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifes Zahnvorsorge DENT. II. Ergänzung zu 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 1. Wir bieten Versicherungsschutz für a. die Versorgung der versicherten Person mit Inlays (Einlagefüllungen) b. Zahnprophylaxe inklusive professioneller Zahnreinigung 2. Versicherungsschutz besteht für die medizinisch notwendige Versorgung mit Inlays, soweit dies erstmals nach Vertragsschluss angeraten wird (Versicherungsfall). III. Ergänzung zu 4 Informationen zum Leistungsumfang Erstattung der Aufwendungen jeweils inklusive der Vorleistung durch eine deutsche Gesetzliche Krankenversicherung / Heilfürsorge % der Aufwendungen für medizinisch notwendige Versorgung mit Inlays, begrenzt auf max. 500 Euro pro Kalenderjahr % der Aufwendungen für Zahnprophylaxe inklusive professioneller Zahnreinigung, begrenzt auf max. 40 Euro pro Kalenderjahr Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn im Tarif Zahnvorsorge DENT Inlay bestehen für die Leistungen dieses Moduls zusätzlich folgende Leistungsbegrenzungen: Monat insgesamt höchstens 300 Euro Monat insgesamt höchstens 600 Euro Monat insgesamt höchstens 900 Euro Monat insgesamt höchstens Euro Gültig in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Tarif Zahnvorsorge DENT, Stand Ergänzende allgemeine Versicherungsbedingungen für den Tarif Zahnvorsorge DENT Smile (Stand ) Ihr Versicherungsschutz Versicherungsfähig sind Personen, für die bei der AXA Krankenversicherung AG eine Versicherung nach Tarif Zahnvorsorge DENT besteht. I. Geltung der Versicherungsbedingungen Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen beinhalten Ergänzungen des Versicherungsschutzes nach Tarif Zahnvorsorge DENT. Soweit diese Bedingungen keine Regelungen zu bestimmten Sachverhalten enthalten, gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifes Zahnvorsorge DENT. II. Ergänzung zu 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 1. Wir bieten Versicherungsschutz für a. Zahnbehandlung inklusive Zahnfüllung, Wurzel- und Parodontosebehandlung b. Zahnprophylaxe inklusive professioneller Zahnreinigung c. kieferorthopädische Behandlung von Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (Kinder), soweit die gesetzliche Krankenkasse hierfür keine Leistungen vorsieht die das 18. Lebensjahr vollendet haben (Erwachsene), wenn die Indikation auf einen Unfall zurückzuführen ist 2. Versicherungsschutz besteht für die medizinisch notwendige Behandlung, soweit dies erstmals nach Vertragsschluss angeraten wird (Versicherungsfall). Diese Voraussetzungen gelten nicht für Leistungen nach Ziffer 1. b. III. Ergänzung zu 4 Informationen zum Leistungsumfang Erstattung der Aufwendungen jeweils inklusive der Vorleistung durch eine deutsche gesetzliche Krankenversicherung / Heilfürsorge % der Aufwendungen für a. medizinisch notwendige Zahnbehandlung b. medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung, begrenzt auf max. 500 Euro je Maßnahme % der Aufwendungen für Zahnprophylaxe inklusive professioneller Zahnreinigung, begrenzt auf max. 40 Euro pro Kalenderjahr Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn im Tarif Zahnvorsorge DENT Smile bestehen für die Leistungen dieses Moduls zusätzlich folgende Leistungsbegrenzungen: Monat insgesamt höchstens 300 Euro Monat insgesamt höchstens 600 Euro Monat insgesamt höchstens 900 Euro Monat insgesamt höchstens Euro Gültig in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Tarif Zahnvorsorge DENT, Stand