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1 Ihre Vorteile bei DENT Sie verdoppeln den Festzuschuss Ihrer Krankenkasse. Es gibt keine Altersbegrenzung. Wir stellen keine Gesundheitsfragen. Jeder kann sich versichern, egal ob Kind, Jugendlicher oder Erwachsener. Es gibt keine Wartezeiten, d. h., Sie haben sofortigen Versicherungsschutz. DENT ist preiswert und unabhängig vom Geschlecht. TIPP Wenn Sie Ihr Bonusheft regelmäßig führen, erhöhen Sie prozentual den Festzuschuss Ihrer Krankenkasse und damit die Leistung aus DENT. Kleiner Beitrag, große Sicherheit Die Tabelle zeigt Ihnen, wie günstig eine private Zahnzusatzversicherung mit DENT ist. Entscheiden Sie sich jetzt für finanziellen Schutz zum fairen Preis! Die Beiträge im Überblick Alter Monatlicher Beitrag ,50 EUR ,40 EUR ,70 EUR ,80 EUR Eintrittsalter = Beginn- minus Geburtsjahr. Beiträge für höhere Eintrittsalter erfragen Sie bitte bei Ihrem persönlichen Vermittler. Nach Vollendung des 20., 40. bzw. 60. Lebensjahres zahlen die Versicherten jeweils die Beiträge für die Altersstufe 21, 41 bzw. 61.

2 Sehr geehrte Dame, Sehr geehrter Herr, vielen Dank für Ihr Interesse an unserer Zahnzusatzversicherung DENT. Nachfolgend finden Sie die gewünschten Antragsunterlagen, alle Vertragsbedingungen und ein Beratungsprotokoll. Wenn Sie den Versicherungsschutz nach Tarif DENT beantragen möchten beachten Sie bitte folgendes: 1. Bitte senden Sie uns das Antragsformular vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurück. 2. Bitte fügen Sie auch das Blatt Übersicht der Bestimmungen und Informationen zu Ihrem Vertrag bei aufgrund einer Neuregelung des Versicherungsvertragsgesetzes zum sind wir verpflichtet Ihnen diese vor Vertragsabschluss auszuhändigen. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie den Erhalt. 3. Bitte senden Sie das Beratungsprotokoll ergänzt und unterschrieben mit zurück der Gesetzgeber verpflichtet uns ebenfalls dieses den Antragsunterlagen beizufügen. 4. Senden Sie die Unterlagen an: AXA Regionalvertretung Stefan Schließmann Robert-Bosch-Str Darmstadt Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Sie erreichen uns entweder unter der Rufnummer oder per stefan.schliessmann@axa.de

3 Antrag auf Zahnschutz DENT bei der AXA Krankenversicherung AG Stempel/Kontaktdaten Interne Angaben DBV-W KGR GD/VD Vermittlernummer 1 Vermittlernummer 2 Motiv VK PV AF ÖD GM GSG ZUW Fremdvermittlernummer Externe Vertragsreferenz 1 Externe Vertragsreferenz 2 Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen Interne Angaben AXA NL/VD RB AB Verm.-Nr Versicherungs-Nr. PTNr SV-Nr. Antragsteller/-in Versicherungsnehmer/-in Herr Frau Name Vorname Titel Straße, Hausnummer PLZ/Ort Berufliche Tätigkeit, Branche Staatsangehörigkeit Geburtsdatum angestellt Beamter/Beamtin selbständig Hausfrau/-mann Student/-in, Schüler/-in Sonstige Telefon Ich beantrage den Abschluss des Tarifes DENT. Sämtliche zu versichernde Personen sind bei einer gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland versichert und es besteht für sie keine weitere Versicherung mit Leistungsanspruch für Zahnersatz. Zu versichernde Person en 1. Person männlich weiblich 2. Person männlich weiblich 3. Person männlich weiblich 4. Person männlich weiblich Name Name Name Name Vorname Vorname Vorname Vorname Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum Monatsbeitrag Monatsbeitrag Monatsbeitrag Monatsbeitrag Zahnersatzmaßnahmen für Zähne, die zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses fehlten und nicht ersetzt waren bzw. für die vor Vertragsschluss eine Versorgung mit Zahnersatz angeraten oder begonnen wurde, sind nicht Gegenstand der Versicherung nach Tarif DENT. DOK

4 Versicherungsbeginn/ Tarif 01 Versicherungsbeginn Tarif DENT Ihren persönlichen Beitrag entnehmen Sie bitte der Tabelle. Danke. Gesamtbeitrag in EUR Widerrufliche Einzugsermächtigung Die Beiträge sollen abgebucht werden. Sofern der/die Kontoinhaber/-in nicht der/die Antragsteller/-in ist, bitte gesonderte Einzugsermächtigung beilegen (Beitragsrate mindestens 5,00 EUR). Geldinstitut Konto-Nr. Bankleitzahl Kontoinhaber/-in (Name, Vorname Unterschrift (falls nicht Antragsteller/-in) nur ausfüllen, falls nicht Antragsteller/-in)! Bitte prüfen Sie die Angaben und Erklärungen, die Sie oder der/die Vermittler/-in für Sie in diesem Antrag oder in andere Schriftstücke Wichtig für Antragsteller/-in schreiben, auf Richtigkeit und Vollständigkeit; sonst gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, und zu lesen Sie bitte auch die Erklärungen und Hinweise auf der Rückseite des Antragsformulares. Diese enthalten unter anderem auch versichernde die Einwilligung zur Erhebung gesundheitsbezogener Daten und die Ermächtigung zur Datenverarbeitung. Personen Ich kann diesen Antrag bis zum Ablauf von 2 Wochen nach Erhalt des Versicherungsscheins und der Vertragsbestimmungen einschließlich der allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie der weiteren gesetzlich vorgeschriebenen Informationen ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ein Widerruf in Textform, z. B. per Fax oder mit Angabe des vollständigen Namens, reicht aus. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: AXA Krankenversicherung AG, Köln, Fax 0221/ , Info@axa.de Eine Durchschrift des Antrages habe ich erhalten. Ort, Datum, Unterschriften Ort, Datum Ggf. Name/Unterschrift des/der Vermittlers/-in Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Name/Unterschrift der zu versichernden Person ab vollendetem 16. Lebensjahr

5 Übersicht der Bestimmungen und Informationen zu Ihrem Vertrag Versicherungsnehmer Bestimmungen und Informationen Vor Antragstellung wurden Ihnen die nachfolgend aufgeführten Bestimmungen und Informationen ausgehändigt: - Produktinformationsblatt Tarif DENT (PIB DENT) - Vertragsinformationen (VI) - Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (T ) - Informationsblatt der Bundesaufsichtsbehörfe (T ) - Allgemeine Versicherungsbedingungen für den Tarif DENT (VG358) Datum/ Unterschriften.. (Datum) (Antragsteller/-in bzw. gesetzliche/r Vertreter/-in

6 Beratungs- und Dokumentationsverzicht Persönliche Angaben Versicherungsnehmer/Antragsteller, Name Vorname Straße, Haus-Nr. Vermittler, Name Vorname Straße, Haus-Nr. Postleitzahl, Wohnort Versicherungs-Schein-Nummer Postleitzahl, Wohnort Orga-Nr. Ort/Tag der Beratung Büro des Betreuers Wohnung/Betrieb des Kunden Telefonisch Sonstiges: Tag der Beratung Zusätzliche Gesprächsteilnehmer Gesprächsanlass Auf eine Beratung und/oder Dokumentation haben Sie ausdrücklich verzichtet (Unzutreffendes bitte streichen). Hinweis: Sie sind darauf hingewiesen worden, dass sich der Beratungsverzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, gegen den Versicherungsvermittler und/oder das Versicherungsunternehmen einen Schadenersatzanspruch wegen Verletzung von Beratungs- und Dokumentationspflichten geltend zu machen. Dieser Verzicht wird zusammen mit dem Versicherungsantrag an die AXA Versicherungen zum Zweck der Archivierung und Bearbeitung von Beanstandungen übermittelt. Ort, Datum Unterschrift Vermittler Unterschrift Versicherungsnehmer (11.06)

7 Wichtige Erklärungen des Antragstellers/ der Antragstellerin und der zu versichernden Person(en) sowie Hinweise! Einwilligungserklärung I. Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zu versichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrücklich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z. B. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses dient ( 28 Abs.1 Nr.1 BDSG). Das gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt ( 28 Abs.1 Nr. 2 BDSG). Die Anwendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitintensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwendung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes erfasst werden. (Vgl. dazu Ziffer II.) Einen intensiveren Schutz genießen besondere Arten personenbezogener Daten (insbesondere Ihre Gesundheitsdaten). Diese dürfen wir im Regelfall nur verwenden, nachdem Sie hierin ausdrücklich eingewilligt haben. (Vgl. dazu Ziffer III.) Mit den nachfolgenden Einwilligungen zu Ziffer II. und Ziffer III. ermöglichen Sie zudem eine Datenverwendung auch solcher Daten, die dem besonderen gesetzlichen Schutz von Privatgeheimnissen gemäß 203 Strafgesetzbuch unterliegen. Diese Einwilligungen sind ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirken unabhängig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei, diese Einwilligungserklärungen mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollten die Einwilligungen ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen, dass ein Versicherungsvertrag nicht zustandekommt. II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden 1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungspflicht; b) zur Weitergabe an den/die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient; 2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer den ich bei Antragstellung genannt habe; 3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur AXA Gruppe gehörenden Unternehmen (zu denen auch die DBV Winterthur Gesellschaften zählen und die im Internet unter einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden), um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten; 4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durch Übermittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im In- und Ausland dient dem Ausgleich der vom Versicherer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versicherungsnehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln; 5. durch andere Unternehmen/Personen/Dienstleister innerhalb und außerhalb der AXA Gruppe, denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt (z. B. Dienstleistungsgesellschaften). Diese Dienstleistungsgesellschaften werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die Dienstleistungsgesellschaften sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicher zu stellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten; 6. zur Verhinderung des Versicherungsmissbrauchs bei der Risikobeurteilung und bei der Klärung von Ansprüchen aus dem

8 Versicherungsverhältnis durch Nutzung konzerneigener Datenbestände und durch Anfragen über den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. Köln (PKV) an andere private Krankenversicherungsunternehmen. Dadurch kann es zu einem auf den konkreten Anlass bezogenen Austausch personenbezogener Daten zwischen dem anfragenden und dem angefragten Versicherer kommen; 7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanzdienstleistungen durch a) den Versicherer, andere Unternehmen der AXA Gruppe und den für mich zuständigen Vermittler; b) Kooperationspartner des Versicherers (die im Internet unter einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden); soweit aufgrund von Kooperationen mit Gewerkschaften/Vereinen Vorteilskonditionen gewährt werden, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft besteht, mit den Gewerkschaften/Vereinen einen Datenabgleich vornimmt; 8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein anderes Unternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei (z. B. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA; An den PKV-Verband werden im Rahmen der Ziffer II. 6. keine Gesundheitsdaten weitergegeben. Zur Missbrauchsbekämpfung im Rahmen einer besonderen Konzerndatenbank dürfen Gesundheitsdaten nur von Kranken-, Unfall- und Lebensversicherern eingesehen und verwendet werden (Ziffer II. 6). Im Rahmen der Beratung und Information (Ziffer II. 7) dürfen Gesundheitsdaten nur an meinen Vermittler weitergegeben werden, sofern hierzu im Rahmen der Vertragsgestaltung bei der Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung ein konkreter Anlass besteht. IV. Erklärung für mitzuversichernde Personen Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Erstattungskonto Wenn Sie ein spezielles Erstattungskonto wünschen, teilen Sie uns bitte den Kontoinhaber, die Kontonummer, die Bankleitzahl und die Bankverbindung mit. 9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. III. Erklärungen zur Verwendung von Gesundheitsdaten Datenverwendung Um die Datenverwendung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärungen ab: a) Ich willige in die Verwendung der von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und zur Leistungsprüfung ein. Die Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung sind zu beachten. b) Ich willige ferner ein, dass die von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung im Sinne der Ziffer II. Nr. 1 (Risikoprüfung und Vertragsabwicklung), Nr. 2 (Datenaustausch mit dem Vorversicherer), Nr. 4 (Rückversicherung), Nr. 5 (Outsourcing an Dienstleistungsgesellschaften), Nr. 6 (Missbrauchsbekämpfung) und Nr. 7 (Beratung und Information) verwendet werden dürfen. AXA Krankenversicherung AG Colonia-Allee 10-20, Köln Postanschrift: Köln Internet: Sitz der Gesellschaft Köln Handelsregister Köln HR B Nr Umsatzsteuer-Ident-Nr. DE Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Frank W. Keuper Vorstand: Gernot Schlösser, Vorsitzender; Jörg Arnold, Thomas Michels; Dr. Patrick Dahmen (stv.).

9 Produktinformationsblatt Tarif DENT der AXA Krankenversicherung AG Mit dieser Information geben wir Ihnen eine Übersicht über die wichtigsten Merkmale Ihrer gewünschten Versicherung. Beachten Sie bitte, dass das Produktinformationsblatt nur einen ersten Überblick gibt. Der Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein sowie den Versicherungsbedingungen. 1. Um welches Produkt handelt es sich? Tarif DENT ist eine Krankheitskostenversicherung. 2. Welche Leistungen erhalten Sie? Die Leistung dieser Versicherung beinhaltet die Übernahme der Kosten für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz oder dessen Reparatur, vorausgesetzt, es besteht für diese Maßnahmen ein von der Gesetzlichen Krankenversicherung anerkannter Anspruch auf einen Festzuschuss nach 55 SGB V. Wir zahlen im Versicherungsfall den gleichen Beitrag, der von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Festzuschuss für diesen Zahnersatz erstattet wird. Nach Anrechnung des von der GKV erstatteten Betrages sowie von Erstattungen anderer Kostenträger wird jedoch maximal die verbleibende Differenz zu den tatsächlichen Kosten des unter den Versicherungsschutz fallenden Zahnersatzes gezahlt. Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn in dem Tarif DENT bestehen folgende Leistungsbegrenzungen: Monat insgesamt höchstens 300,00 Euro Monat insgesamt höchstens 600,00 Euro Monat insgesamt höchstens 900,00 Euro Monat insgesamt höchstens 1.200,00 Euro Ab dem 49. Monat und bei Unfällen entfällt die Begrenzung. 3. Wie hoch ist die Prämie und wann ist sie zu zahlen? Die monatliche Prämie beträgt 2,50 Euro für Kinder und Jugendliche bis Alter 20 Jahre. Ab Alter 21 bis Alter 40 sind 7,40 Euro pro Monat fällig, ab Alter 41 bis Alter 60 sind 9,70 Euro pro Monat fällig und ab Alter 61 12,80 Euro. Die Prämie ist jeweils zum ersten eines Monats zu zahlen. Bei viertel-, halb- bzw. jährlicher Zahlungsweise ist ein entsprechendes Vielfaches der monatlichen Prämie für den entsprechenden Zeitraum jeweils im voraus zu zahlen. Wird die Prämie jährlich im voraus gezahlt, so wird ein Nachlass von 3 % gewährt, bei halbjährlicher Zahlweise 2 %. Wenn Sie die erste Prämie nicht oder verspätet bezahlen, haben wir das Recht, bis zur Zahlung der Erstprämie vom Vertrag zurückzutreten und eine angemessene Gebühr zu verlangen. Wird der Rücktritt von Seiten des Versicherers erklärt, so gilt der Versicherungsvertrag als nicht zustande gekommen und es besteht für Sie kein Versicherungsschutz. Wird eine oder werden mehrere Folgeprämien nicht oder verspätet gezahlt, erhalten Sie auf Ihre Kosten eine Mahnung mit einer Zahlungsfrist. Zahlen Sie bis Ablauf dieser Frist nicht, kann dies unter bestimmten Voraussetzungen zur Leistungsfreiheit hinsichtlich einzelner Versicherungsfälle bis hin zur Kündigung des Versicherungsvertrages mit endgültigem Verlust des Versicherungsschutzes führen. Die Einzelheiten zu Folgen einer Nichtzahlung der Erstprämie wie auch der folgenden Prämien können Sie dem beigefügten Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz ( 37, 38 und 194) entnehmen. 4. Können wir die Leistung einschränken oder ganz verweigern? Sie haben grundsätzlich einen umfassenden Versicherungsschutz. Es gibt jedoch Leistungen, die vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. So besteht keine Leistungspflicht für vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle. Einzelheiten zu im Tarif enthaltenen Leistungsausschlüssen können Sie in 1 Absatz 2 und 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif Dent nachlesen.

10 5. Was ist bei Vertragsabschluß zu beachten? Bei bzw. vor Vertragsschluss bestehen für Sie keine besonderen Verpflichtungen, deren Nichtbeachtung negative Folgen hätten. In diesem Zusammenhang bitten wir Sie lediglich den Antrag sorgfältig auszufüllen, damit es während der Vertragslaufzeit auf Grund ggfls. fehlerhafter Daten nicht zu Unannehmlichkeiten für Sie kommt. 6. Was ist während der Vertragslaufzeit zu beachten? Bitte informieren Sie uns, wenn eine versicherte Person aus der gesetzlichen Krankenversicherung ausscheidet. Während der Laufzeit des Vertrages sind von Ihnen keine weiteren Obliegenheiten zu beachten außer nach Eintritt eines Versicherungsfalles. Die in diesem Fall zu beachtenden Obliegenheiten können Sie im Einzelnen dem 9 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif DENT entnehmen. 7. Was ist zu beachten, wenn eine Versicherungsleistung gewünscht wird? Bitte übersenden Sie uns auf unsere Anforderung hin alle Informationen und Unterlagen, soweit diese für unsere Beurteilung erforderlich sind. 9 der AVB für Tarif DENT enthält noch weitere von Ihnen zu beachtende Obliegenheiten nach dem Leistungsfall deren Verletzung nach 10 AVB Tarif DENT, bis zur vollständigen Leistungsfreiheit des Versicherers führen können. 8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt nach Erhalt des Versicherungsscheins und mit Zahlung des Erstbeitrages und wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. 9. Wann können Sie Ihren Vertrag beenden? Sie können nach Ablauf von 2 Jahren nach Vertragsbeginn zum Ende eines jeden Monats kündigen. Weitere Einzelheiten, insbesondere bezüglich der einzuhaltenden Fristen und der zu erbringenden Nachweise entnehmen Sie bitte 13 und 14 der AVB Tarif DENT.

11 Vertragsinformationen 1. Vertragspartner Ihr Vertragspartner ist die AXA Krankenversicherung AG, Colonia Allee 10-20, Köln, Postanschrift: Köln, eingetragen im Handelsregister Köln unter der Registernummer HR B Nr Die vertretungsberechtigten Vorstände entnehmen Sie bitte der Fußzeile des Schreibens, mit dem Ihnen der Versicherungsschein übersandt wird. Unsere ausschließliche Geschäftstätigkeit ist der Betrieb der Kranken- und Pflegeversicherung. 2. Weitere Ansprechpartner Sofern Ihr Vertrag mit Hilfe eines Vermittlers zustande kommt, steht Ihnen dieser als Ansprechpartner zur Verfügung. Seinen Namen und die Anschrift Ihres Vermittlers finden Sie auf dem Anschreiben zu unserem Angebot, dem Vorschlag oder dem Ihnen ausgehändigten Antragsvordruck. Bitte beachten Sie, dass es sich bei einem Versicherungsmakler nicht um einen Vertreter der AXA Krankenversicherung AG handelt. 3. Vertragsabschluss, Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes a) Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages Der Vertrag kommt mit uns zustande, wenn wir den von Ihnen gestellten Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages annehmen. Dies geschieht, indem wir Ihnen den Versicherungsschein oder eine ausdrückliche Annahmeerklärung übersenden und dieser/diese Ihnen zugeht. b) Antrag auf Abgabe eines Vertragsangebotes Der Vertrag kommt mit uns zustande, wenn Sie das von uns auf Ihren Antrag hin erstellte Angebot, welches wir Ihnen mit den Bestimmungen und Informationen zum Vertrag übersenden, annehmen und Ihre Annahmeerklärung bei uns eingeht. Bitte beachten Sie die Fristen nach Ziffer 4. c) Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Vertrages und Ablauf von im Tarif bezeichneten Wartezeiten. 4. Gültigkeit der Informationen und Angebote Sofern die AXA Krankenversicherung AG die Gültigkeit der zur Verfügung gestellten Informationen oder evtl. Angebote begrenzt hat, finden Sie in den jeweiligen Dokumenten einen entsprechenden Hinweis. Im übrigen gelten die Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Danach kann der einem Abwesenden gemachte Antrag nur bis zu dem Zeitpunkt angenommen werden, in welchem der Antragende den Eingang der Antwort unter regelmäßigen Umständen erwarten darf. 5. Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung bis zum Ablauf von zwei Wochen nach Erhalt des Versicherungsscheins ohne Angaben von Gründen widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt nur, wenn Sie den Versicherungsschein und alle Bestimmungen und Informationen zum Vertrag erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Eine Erklärung in Textform (z.b. per Fax oder ) ist ausreichend. Der Widerruf ist zu richten an AXA Krankenversicherung AG, Colonia Allee 10-20, Köln, Postanschrift: Köln 6. Laufzeit und wesentliche Merkmale der Versicherungsleistungen Der Vertrag wird, sofern der Tarif keine abweichende Regelung enthält, auf unbestimmte Zeit geschlossen. Die vertraglich vereinbarte Mindestvertragsdauer entnehmen Sie bitte den allgemeinen Versicherungsbedingungen der von Ihnen gewünschten Tarife. Art und Umfang der Versicherungsleistung entnehmen Sie bitte dem Angebot nebst den ausgehändigten Allgemeinen Versicherungsbedingungen der gewünschten Tarife. Im Anhang zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen finden Sie auch einen Abdruck der wichtigsten für das Versicherungsverhältnis geltenden gesetzlichen Regelungen. Unsere Leistungen erbringen wir unverzüglich nach Abschluss der zur Feststellung unserer Leistungspflicht erforderlichen Prüfung.

12 7. Garantiefonds Zur Sicherung der Ansprüche von Versicherten ist die AXA Krankenversicherung AG Mitglied folgenden gesetzlichen Sicherungsfonds nach 124, 127 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG): Medicator AG Bayenthalgürtel Köln Telefon: 0221/ , Telefax: 0221/ Gesamtpreis der Versicherung Die zu zahlenden Prämien für die von Ihnen gewünschten Tarife entnehmen Sie bitte dem Angebot/Vorschlag oder dem Produktinformationsblatt. 9. Zahlung und Erfüllung Die Prämie ist, sofern nichts anderes vereinbart wurde, monatlich jeweils zum Ersten eines jeden Monats zu zahlen. Die erste Beitragsrate ist zum Versicherungsbeginn, frühestens aber unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen ab Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. Üblicher Zahlungsweg ist das Lastschrifteinzugsverfahren. 10. Kosten und Gebühren Sie können sich mit unserem Kundenservice-Zentrum unter der Rufnummer 01803/ in Verbindung setzen. Hierbei fallen Gebühren in Höhe von 9 ct je angefangene Minute aus dem deutschen Festnetz an. Abweichende Gebühren aus dem Mobilfunknetz sind möglich. 11. Beendigung des Vertrages Die AXA Krankenversicherung AG verzichtet nach Ablauf von drei Versicherungsjahren auf das ordentliche Kündigungsrecht. Sie können den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist zum Ende eines jeden Monats, frühestens aber zum Ablauf des zweiten Versicherungsjahres kündigen. Sonstige Beendigungsgründe entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. 12. Anwendbares Recht und zuständiges Gericht Sowohl auf das vorvertragliche Rechtsverhältnis als auch auf den Versicherungsvertrag findet deutsches Recht Anwendung. Klagen aus dem Versicherungsverhältnis können bei dem für Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt zuständigen Gericht erhoben werden. Für den Fall, dass eine im Klageweg in Anspruch zu nehmende Partei keinen allgemeinen Gerichtsstand in Deutschland hat, ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort nach Vertragsschluss aus Deutschland verlegt hat oder ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt ist, wird die Zuständigkeit der verbleibenden deutschen Gerichtsstände der anderen Partei vereinbart. 13. Vertragssprache Vertragssprache ist Deutsch. Alle erforderlichen Informationen werden ebenfalls in deutsch erteilt. 14. Außergerichtliche Rechtsbehelfe Unser Ziel ist es, Ihnen einen optimalen Service zu bieten. Wenn uns das einmal nicht gelingt, informieren Sie uns bitte schriftlich oder rufen Sie uns an unter der Rufnummer 01803/ a) Sollten Sie mit unseren Entscheidungen nicht einverstanden sein, haben Sie zur außergerichtlichen Streitbeilegung die Möglichkeit, den Versicherungsombudsmann anzurufen: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstraße 13, Berlin, Telefon: 01802/ (0,06 Euro pro Anruf aus dem deutschen Festnetz), Telefax: 030/ , b) Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, bei der zuständigen Aufsichtsbehörde Beschwerde einzulegen: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn, Die Möglichkeit den Rechtsweg zu bestreiten bleibt hiervon unberührt.

13 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für Tarif DENT (Stand ) Ihr Versicherungsschutz Versicherungsfähig sind Personen, die bei einer Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland versichert sind und für die keine anderen privaten Versicherungen mit Leistungsanspruch für Zahnersatz bestehen. 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Wir bieten Versicherungsschutz für die Versorgung der versicherten Person mit Zahnersatz. (2) Versicherungsschutz besteht für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz bzw. dessen Erneuerung oder Reparatur, soweit dies erstmals nach Vertragsschluss angeraten wird (Versicherungsfall). Kein Versicherungsschutz besteht für die erstmalige Versorgung mit Zahnersatz für Zähne, die bei Vertragsschluss fehlten und nicht ersetzt waren. (3) Der Umfang Ihres Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, zusätzlichen schriftlichen Vereinbarungen, diesen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (4) Ihr Versicherungsschutz gilt weltweit. 2 Beginn des Versicherungsschutzes Ihr Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung (Vertragsschluss). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir nicht. 3 Wartezeiten Es bestehen keine Wartezeiten. 4 Informationen zum Leistungsumfang (1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz oder dessen Reparatur, vorausgesetzt, es besteht für diese Maßnahmen ein von der Gesetzlichen Krankenversicherung anerkannter Anspruch auf einen Festzuschuss nach 55 SGB V. (2) Wir zahlen im Versicherungsfall den gleichen Betrag, der von der Gesetzlichen Krankenversicherung als Festzuschuss für diesen Zahnersatz erstattet wird. Nach Anrechnung des von der Gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Betrags sowie von Erstattungen anderer Kostenträger wird jedoch maximal die verbleibende Differenz zu den tatsächlichen Kosten des unter den Versicherungsschutz fallenden Zahnersatzes gezahlt. (3) Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn in diesem Tarif bestehen foldende Leistungsbegrenzungen: Monat insgesamt höchstens 300 Euro Monat insgesamt höchstens 600 Euro Monat insgesamt höchstens 900 Euro Monat insgesamt höchstens Euro. Ab dem 49. Monat und bei Unfällen entfällt die Begrenzung. 5 Einschränkung der Leistungspflicht Wir leisten nicht für von der versicherten Person vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle.

14 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Zur Prüfung Ihres Erstattungsanspruchs benötigen wir einen Nachweis über die bei der versicherten Person erbrachten Leistungen unter Angabe der betroffenen Zähne bzw. Bereiche und Behandlungsdaten (z.b. Zahnarztrechnung) sowie einen Nachweis über den bewilligten Festzuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung und etwaiger Erstattungen Dritter. Nach Prüfung zahlen wir die tarifliche Leistung aus. Benennen Sie eine mitversicherte Person widerruflich oder unwiderruflich als empfangsberechtigt für deren Versicherungsleistung, leisten wir an diese Person. Ihre Erklärung muss in Textform erfolgen. Andernfalls können nur Sie als Versicherungsnehmen die Leistung verlangen. (2) Die in ausländischer Währung entstandenen Aufwendungen werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in unsere Landeswährung umgerechnet. (3) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können ohne unsere Zustimmung weder abgetreten noch verpfändet werden. 7 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Ihre Pflichten als Versicherungsnehmer 8 Beitragszahlung (1) Der Versicherungsvertrag ist zunächst für die Dauer von zwei Versicherungsjahren abgeschlossen. Die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum Ende des laufenden Kalenderjahres gilt als erstes Versicherungsjahr. Wird das Versicherungsverhältnis zum Ende des zweiten Versicherungsjahres nicht gekündigt, verlängert es sich stllschweigend. (2) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist am Ersten eines jeden Monats fällig. Der erste Beitrag ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. (3) Wenn Sie den Erstbeitrag oder einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, kann dies unter den Voraussetzungen der 37 und 38 i.v. m. 194 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und mahnen wir Sie in Textform, so sind Sie zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet. (4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. 8a Beitragsberechnung Die Beiträge für den Neuzugang ergeben sich aus den jeweils gültigen Beitragsübersichten. Sie richten sich nach dem Alter der versicherten Person bei Eintritt in den Tarif (Eintrittsalter). Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen dem Beginnjahr der Versicherung und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Für Personen, die das 20., 40., 60. bzw. 80. Lebensjahr vollenden, ist ab Beginn des folgenden Kalenderjahres der ihrem Lebensalter entsprechende Neuzugangsbeitrag zu zahlen.

15 8b Beitragsanpassung (1) Unsere Versicherungsleistungen können sich durch steigende Behandlungskosten oder eine häufigere Inanspruchnahme oder steigende Lebenserwartung ändern. Wir vergleichen daher zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt eine dieser Gegenüberstellungen für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 5 %, müssen alle Beiträge dieses Tarifs von uns überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. (2) Anpassungen nach Abs. 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf Ihre Benachrichtigung durch uns folgt. (3) Um den Wert des Versicherungsschutzes zu erhalten, können auch betragsmäßig festgelegte Höchsterstattungsbeträge mit Zustimmung des Treuhänders angehoben werden. 9 Mitwirkungspflichten (1) Bitte beachten Sie, dass Sie und jede andere mitversicherte Person auf unser Verlangen jede Auskunft zu erteilen haben, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder Ihres Erstattungsanspruches dem Grunde und der Höhe nach erforderlich ist. (2) Auf unseren Wunsch hin ist der Versicherte verpflichtet, sich durch einen von uns beauftragten Zahnarzt untersuchen zu lassen. (3) Als Versicherungsnehmer sind Sie verpflichtet, uns den Wegfall der Versicherungsfähigkeit einer versicherten Person unverzüglich mitzuteilen. 10 Folgen der Verletzung von Mitwirkungspflichten Wenn Sie oder eine andere versicherte Person die in 9 Abs. 1 und 2 beschriebenen Mitwirkungspflichten vorsätzlich verletzen, sind wir von der Verpflichtung zur Leistung frei. Beruht die Verletzung auf grober Fahrlässigkeit, können wir unsere Leistung entsprechend der Schwere des Verschuldens herabsetzen. Außer bei arglistiger Verletzung bleiben wir zur Leistung insoweit verpflichtet, als die Verletzung weder Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalles noch Einfluss auf die Feststellung oder den Umfang der von uns zu erbringenden Leistungen gehabt hat. 11 Aufrechnung Sie können gegenüber unseren Ansprüchen nur aufrechnen, soweit Ihre Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Ende der Versicherung 12 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Sie können das Versicherungsverhältnis auch für einzelne Personen zum Ende eines jeden Monats, frühestens jedoch zum Ablauf des zweiten Versicherungsjahres, ohne Einhaltung einer Frist schriftlich kündigen. (2) Kündigen Sie für andere Versicherte, ist es erforderlich, dass Sie uns nachweisen, dass der Versicherte von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt hat. Der Versicherte hat dann das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen, wenn er uns dies innerhalb von zwei Monaten nach Ihrer Kündigungserklärung mitteilt. 13 Kündigung durch den Versicherer Während der ersten drei Versicherungsjahre kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ablauf des zweiten oder dritten Versicherungsjahres kündigen. Danach entfällt das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers.

16 14 Sonstige Beendigungsgründe (1) Mit Wegfall der Versicherungsfähigkeit endet die Versicherung für die jeweils versicherte Person, jedoch nicht vor dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von dem Wegfall Kenntnis erlangt. (2) Wenn eine versicherte Person stirbt, endet das Versicherungsverhältnis für diese Person. Wenn der Versicherungsnehmer stirbt, haben die bisher Mitversicherten das Recht, die Versicherung unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen, sofern uns diese Erklärung innerhalb von zwei Monaten nach dem Tod des Versicherungsnehmers schriftlich zugeht; andernfalls endet das Versicherungsverhältnis mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Sonstige Bestimmungen 15 Willenserklärung zum Versicherungsverhältnis Ihre Willenserklärungen und Mitteilungen zum Versicherungsverhältnis erwarten wir schriftlich (Brief, Fax). 16 Verjährung Gerichtsstand (1) Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren in drei Jahren, beginnend mit dem Schluss des Jahres, in dem die Leistung fällig geworden ist. (2) Klagen gegen uns können bei dem für unseren Geschäftssitz zuständigen Gericht oder bei dem Gericht des Ortes geltend gemacht werden, an dem Sie in Deutschland Ihren Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben. (3) Wir können Forderungen aus dem Versicherungsverhältnis bei dem Gericht des Ortes geltend machen, an dem Sie in Deutschland Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt haben. (4) Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, ist Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt oder haben Sie Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt bei Vertragsschluss in einem solchen Staat, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. 17 Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens sind wir berechtigt, die Versicherungsbedingungen den veränderten Verhältnissen anzupassen, wenn die Änderung zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzung für die Änderung überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderung und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.

17 Wichtige Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz Was ist im Leistungsfall von Ihnen zu beachten? Damit wir Ihnen schnellstmöglich die tarifliche Leistung erstatten können, reichen Sie uns bitte nach Abschluss der Behandlung folgende Unterlagen ein: Rechnung und Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes mit Bewilligungsvermerk Ihrer Krankenkasse zum Festzuschuss mit Angaben zur behandelten Person (Vor- und Zunamen, Geburtsdatum) mit Gesamtrechnungsbetrag mit Behandlungsdaten (Behandlungsdauer) mit Angaben zu den behandelten Zähnen und durchgeführten Leistungen. Wir empfehlen Ihnen, die Rechnung immer zusammen mit dem genehmigten Heilund Kostenplan einzureichen. Eine vorherige Kostenzusage müssen Sie von uns nicht einholen. Wofür besteht kein Versicherungsschutz? Zahnersatzmaßnahmen für Zähne, die zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses fehlten und nicht ersetzt waren bzw. für die vor Vertragsschluss eine Versorgung mit Zahnersatz angeraten oder begonnen wurde, sind nicht Gegenstand der Versicherung nach Tarif DENT.