derkvprofi informiert: neue Tarife der PKV Zusatz Württembergische Krankenversicherung AKG

Transkript

1 derkvprofi informiert: neue Tarife der PKV Zusatz Württembergische Krankenversicherung AKG Es war an der Zeit für einen neuen Tarif, ein neues Produkt, das es so noch nicht gegeben hat! Wir sprechen von Kostenerstattungstarifen, also Tarifen, die ein Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse abschließt um die Kosten ambulanter privatärztlicher Leistung abzudecken! Mir geht es hier vorrangig nicht um die Wahltarife gem. 53 SGB V, die den Kunden drei Jahre an eine gesetzliche Krankenkasse binden, sondern um die Kostenerstattung nach 13 SGB V. Hier ist der Kunde nur ein Jahr gebunden und nur für ambulante Leistungen, wenn er es auch so beantragt! Das Problem, dem wir bisher begegnet sind, war die Beitragshöhe solcher Produkte. Ursache dafür ist natürlich, dass bei dem Beitrag nur dann gekauft wird, wenn der Tarif ab dem nächsten Tag auch in Anspruch genommen wird. D.h., dass es bisher so war, dass die Kunden nach Abschluss sofort Kostenerstattung gewählt haben und dann wegen Vorsorge und grippalen Infekten als Selbstzahler zum Arzt gegangen sind! Auch bei mittleren Altern wurde oft bei den ersten normalen Beschwerden (HKG und Rücken) der Status Privatpatienten ON geschaltet und dann der Technikpark der Internisten und Orthopäden über die Beiträge refinanziert! Ein weiteres Problem war und ist, dass der Kassenpatient als Privatpatient zum Arzt geht und deshalb Verordnungen auf Privatrezept und damit oft gegen die Spielregeln der Kassen bekommt! Das Problem ist, dass die Kassen jetzt nicht vorleisten. Die bisherigen Tarife sehen dann Leistungen von 0% bis 60% vor! Das war alles nicht wirklich schön zu teuer, zu wenig Leistung, wenn es darauf ankam (z. B. bei schweren Krankheiten neuste Medikamente, Hilfsmittelversorgung, etc.) und passte nie wirklich! Wir brauchen ein Produkt, das sich viele leisten können, weil der Beitrag attraktiv ist! Wir brauchen ein Produkt, das Leistungen vorsieht, wenn der Kunde wirklich krank ist! Wir brauchen ein Produkt, das dann auch 100% zahlt, wenn die Kasse nicht vorleistet! Wir brauchen ein Produkt, das den Status Privatpatient nach Beginn des Vertrages, in allen Lebenslagen und für alle Krankheiten, absichert, wenn die Leistungspflicht ausgelöst ist! Das Produkt liefert nun die WürttKV und ich sage Danke!

2 Der Vertrag leistet auch bereits ab Abschluss des Vertrages: 1.9. Vorsorgeuntersuchungen, soweit es sich um medizinisch notwendige Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten handelt. Das sind natürlich nur die, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden! Also außerhalb gesetzlich eingeführter Programme, aber eben nicht die IGeL-Flöte in vollem Umfang. Die Betonung liegt auf medizinisch notwendige Untersuchungen! Auch für den Fall, dass es eine Verdachtsdiagnose gibt und der Leistungsanspruch noch nicht ausgelöst ist, kann der Versicherte als Selbstzahler/Privatpatient zum Arzt gehen: Soweit eine der aufgeführten Diagnosen noch nicht gesichert gestellt werden konnte (Verdachtsdiagnose), kann die versicherte Person zum Zweck der Bestätigung oder dem Ausschluss der schweren Erkrankung einen Facharzt aufsuchen, ohne dass zuvor Kostenerstattung gewählt werden muss. Kann die Untersuchung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden, ersetzt der Versicherer die Aufwendungen für diese Untersuchung zu 100 %. Der volle Leistungsanspruch wird ausgelöst, wenn eine der genannten Krankheiten gesichert festgestellt wird.

3 Diese Aufzählung macht Sinn, wenn man auch über den einen oder anderen Punkt diskutieren kann, so gehört diese Aufzählung schon zu den umfassenderen am Markt (vergl. Die Beurteilung der Tarife mit schwere Krankheiten Elementen)! Was erwartet den Versicherten, wenn bei ihm eine der genannten auslösenden Diagnosen gesichert festgestellt wird? Erstattungsfähig sind Aufwendungen für: 1.1 Ärztliche Heilbehandlung. Als Arzt gilt auch ein Arzt für Naturheilverfahren. Aufwendungen für Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sind nicht erstattungsfähig. 1.2 Ambulante psychotherapeutische Behandlungen zur Krisenintervention bis zu 30 Sitzungen je Versicherungsfall im Rahmen der jeweils gültigen GOA bzw. GOP durch einen niedergelassenen ärztlichen Psychotherapeuten, einen Arzt mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie, Psychoanalyse bzw. Verhaltenstherapie oder einen im Arztregister eingetragenen und in eigener Praxis tätigen, psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. 1.3 Arznei- und Verbandmittel. Als Arzneimittel gelten auch homöopathische Arzneimittel. Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie vom Arzt verordnet wurden und heilwirksame Stoffe enthalten: Nährmittel (ausgenommen bei Schwangerschaft oder bei einem durch eine Grunderkrankung z.b. Enzymmangelerkrankung, Mukoviszidose bedingten Vitamin- oder Mineralstoffmangel) und Stärkungspräparate (auch sexuelle), Mineralwasser und Multivitaminpräparate, Tees, Badezusatze, Kosmetika, Antikonzeptiva, Desinfektionsmittel, Mittel zur Hygiene und Körperpflege sowie Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. 1.4 Heilmittel, die von Ärzten oder Angehorigen staatlich anerkannter medizinischer Assistenzberufe erbracht werden nach beiliegendem Preis- und Leistungsverzeichnis des Tarifs AKG/AKK für Heilmittel. 1.5 Medizinisch notwendige Hilfsmittel. Hilfsmittel sind über den Vertragspartner der Krankenkasse zu beziehen. Von der GKV nicht übernommene Aufwendungen (Mehrkosten) werden zu 100% ersetzt. Kann ein Hilfsmittel nicht über die Krankenkasse bezogen werden oder beteiligt sich die GKV nicht an den Kosten, werden die Aufwendungen ersetzt, wenn das Hilfsmittel im Einvernehmen zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer vom Versicherer beschafft und zur Verfügung gestellt wird oder das Hilfsmittel nach vorheriger schriftlicher Leistungszusage des Versicherers beschafft wird. Aufwendungen für Sehhilfen (Brillenglaser, Brillenfassungen und Haftschalen) und operative Maßnahmen zur Korrektur von Fehlsichtigkeit sind nicht erstattungsfähig. 1.6 Transportkosten zum nächst erreichbaren Arzt oder Krankenhaus, sofern ein Notfall vorliegt, sowie bei Dialyse, Strahlen- oder Chemotherapie. 1.7 Häusliche Krankenpflege (dies sind medizinische Leistungen von Pflegefachkräften nach Anweisung des Arztes, wie z. B. Verband- oder Katheterwechsel, Injektionen) außer für hauswirtschaftliche Versorgung nach 37 SGB V. Die Satzungsregelungen der Krankenkassen zur häuslichen Krankenpflege gelten entsprechend. 1.8 Schutzimpfungen nach dem jeweils aktuellen Impfkalender der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Ausgenommen sind Impfungen, die durch Reisen, Beruf oder Freizeitgewohnheiten erforderlich waren.

4 Das ist umfassend und ausreichend vor allem aber wird zu 100% geleistet, wenn die Kasse nicht in Vorleistung geht! Achtung vereinbarte Selbstbehalte bei einer Krankenkasse (Wahltarife) werden in Abzug gebracht und nicht von der WürttKV erstattet! Der freiwillige Verzicht bzw. die Nichtinanspruchnahme von Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse erhöht nicht den Leistungsanspruch gegenüber der WürttKV, sondern führt zu einer Begrenzung der Kostenerstattung auf 50%. Das gilt auch für den Fall, dass ein Behandler ohne Kassenzulassung aufgesucht wurde! Selbstverständlich sind die Leistungen für ärztliche Leistungen auf den Höchstsatz der GOÄ/GOZ begrenzt! Selbstverständlich gibt es ein Preis- und Leistungsverzeichnis für Heilmittel!! Selbstverständlich verzichtet der Versicherer auf sein ordentliches Kündigungsrecht! und Selbstverständlich ist das Produkt mit Alterungsrückstellungen kalkuliert! Natürlich werden Gesundheitsfragen gestellt, die aber meines Erachten absolut korrekt sind: Hier sind schon klare Annahmeentscheidungen möglich, wenn Fragen i einer bestimmten Art und Weise beantwortet werden müssen! Das ganze kostet Geld ich denke aber, dass diese Beiträge unter Berücksichtigung der Leistungen mehr als interessant sind:

5 Und Provision/Courtage gibt es für Sie auch den normalen Provisions-/Courtagesatz, den Sie mit der WürttKV vereinbart haben allerdings ist jeder Euro, wie beim Pflegegeld der WürttKV, 1,60 Euro wert! Dieses System der höheren Vergütung hat mit der Technik der Verträge zu tun! Die Wahrscheinlichkeit, dass die auslösenden Diagnosen eintreten beträgt zwar fast annähernd 100%, allerdings ist die Frage wann das passiert! Dadurch ist dieses Produkt, wie die Pflegegeld-Versicherung, ein Produkt, dass regelmäßig erst nach sehr langen Laufzeiten leistungspflichtig wird! Die höhere Bewertung ist daher gerechtfertigt und auch den günstigen Beitrag geschuldet! Bergheim