Chronische Wunden bei PAVK PatientInnen im stationären Bereich. Abschlussarbeit

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1 Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement der Österreichischen Gesellschaft für vaskuläre Pflege Wiener Medizinische Akademie, Alser Straße 4, 1090 Wien Chronische Wunden bei PAVK PatientInnen im stationären Bereich Abschlussarbeit Autorin: DGKS Gertraud Haberl Betreuer: Univ.-Doz. Dr. Vlastimil KOZON PhD. Wien, November 2011

2 Inhaltsverzeichnis 0. Zusammenfassung Einleitung Chronische Wunden bei PAVK PatientInnen im stationären Bereich Untersuchungsfrage Literaturrecherche und Literaturanalyse der relevanten Quellen Methode Beschreibung der Datenerhebungsmethode Beschreibung der Datenauswertungsmethode Beschreibung der Datendarstellungsmethode Ergebnisse Aufnahmesituation bei PAVK PatientInnen Hautdefekt bestehend bei Aufnahme Schmerzsymtomatik / ischämischer Ruheschmerz Risikofaktoren / Basaldiagnostik Arten der Revaskularisation Anwendung der phasenorientierten Wundversorgung Diskussion Interpretationen der Ergebnisse Empfehlungen für die Praxis Literatur Anhang

3 0. Zusammenfassung Die Häufigkeit der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit liegt bei 3 10%, wobei die asymptomatische Form um ein Vielfaches höher liegt. Mit steigendem Lebensalter steigt auch die Prävalenz. Ab einem Alter von 70 Jahren liegt sie bei 15 20%. Im Gegensatz dazu sind die arteriell verursachten Ulcera verhältnismäßig niedrig, nur ca. 10% aller Ulcera sind arteriellen Ursprungs. Meine Recherchen führten mich durch Literatur in Buchform, Zeitungsartikel, Internetbeiträge. Die Kursunterlagen der Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagment waren für mich sehr hilfreich und informativ. Durch meine Erfahrung und die meiner KollegInnen aus der täglichen Praxis, holte ich mir wichtige Inspiration. Das Ergebnis meiner Analyse konzentriert sich hauptsächlich auf drei Punkte,welche auf die Besonderheiten der PAVK PatientInnen mit chronischen Wunden eingehen. Der erste Punkt betrifft die zu kurz bemessene Zeit, die nur wenig Raum für ein ausführliches Aufnahmegespräch zulässt. Alle Informationen die ich an dieser Stelle erhalte, beeinflussen den gesamten Pflegeprozess. Der zweite Punkt ist der Stellenwert einer standardisierten Wunddokumentation. Ein weiterer wesentlicher Punkt ergibt sich aus den Risikofaktoren der Erkrankung. Mit wichtiger Aufklärungs und -Beratungsarbeit kann man Einfluss nehmen auf den Verlauf. Diese für mich sehr prägnanten Punkte enthalten ausreichend Diskussionsgrundlage mit dem Ziel die unmittelbaren Bedürfnisse des PAVK PatientInnen, wie lokale Wundtherapie, Infektionskontrolle, Behandlung der Begleiterkrankungen und der Durchblutungsverbesserung abzudecken. 3

4 1. Einleitung Ich arbeite seit meiner Diplomierung 1992 (mit zweimaliger Karenz- Unterbrechung) an der chirurgischen Abteilung im Landesklinikum Mistelbach. Es handelt sich um einen allgemein chirurgischen Bereich und einen gefäßchirurgischen Bereich, wobei sich die Gefäßseite in der Spezialisierungsphase befindet. Daraus resultiert auch die Zunahme der PAVK PatientInnen an unserer Abteilung und die häufig lautende Pflegediagnose: Hautdefekt bestehend oder Gewebeschädigung (Integrität des Gewebes, verändert). Ich habe dieses Thema gewählt, weil ich in der Praxis sehe, dass chronische Wunden bei Menschen mit peripheren arteriellen Gefäßerkrankungen oft einen speziellen Verlauf haben. Mein optimistisches Ziel wäre diesen Verlauf mit modernem Wund-Managment im stationären Bereich zu beeinflussen. Um dieses Ziel zu errreichen, brauche ich die Unterstützung meiner Kollegenschaft. Daher habe ich auch im Rahmen meiner Recherchen einige Gespräche geführt. Diese haben mir gute Ansatzpunkte für meine schriftliche Abschlussarbeit gebracht Chronische Wunden bei PAVK PatientInnen im stationären Bereich Definitionen Wunde: Vulnus; Unterbrechung des Zusammenhang von Körpergewebe mit oder ohne Substanzverlust, die durch mechan. Verletzung oder physik. bedingte Zellschädigung verursacht wird. (Pschyrembel, 1990, Seite 1798). Chronische Wunde: Wunden werden als chronisch beschrieben, wenn sie nach 4 bis 12 Wochen trotz konsequenter Therapie nicht beginnen zu heilen. (Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 2009, 57). 4

5 Periphere arterielle Verschlusskrankheit PAVK: Die periphere arterielle Verschlusskrankheit bezeichnet eine Einschränkung der Durchblutung der die Extremitäten versorgenden Arterien bzw. seltener der Aorta. Dies kann graduell (durch eine Stenose) oder komplett (Okklusion) sein. In etwa 95% der Fälle wird die chronische PAVK durch Arteriosklerose bzw. ihre symptomatische Form Atherothrombose bedingt. Diese gehört zu den häufigsten Erkrankungen unserer Zeit. (Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der peripheren Verschlusskrankheit, 2009, 12). Die klinische Einteilung der PAVK gemäß der Symptomatik erfolgt hierzulande üblicherweise nach der Stadieneinteilung von Fontaine. (Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der peripheren Verschlusskrankheit, 2009, 12). Stadiumeinteilung der PAVK nach Fontaine Stadium I Stadium II Stadium IIa Stadium IIb Stadium III Stadium IV (vgl. Gschwandtner 2011, 9). Klinische Symptomatik keine Beschwerden (asymtomatisch) Gehstreckenbegrenzung (Claudicatio intermittens) Gehstrecke über 200m Gehstrecke unter 200m Ruheschmerz Ulcus, Nekrose, Gangrän Im Expertenstandart für Pflege von Menschen mit chronischen Wunden werden auch die TASC Klassifikation und die Rutherford Klassifikation pupliziert. Die Rutherford Klassifikation ist im angelsächsischen Raum und international wissenschaftlich sehr gebräuchlich. Bei der TASC Klassifikation (trans-atlantik inter society consensus document on managament of arterial disease) handelt es sich um eine Einteilung von arteriellen Verschlussprozessen im Beckenarterienbereich und im femuropoplitealen Bereich. 5

6 1.2. Untersuchungsfrage Gibt es Besonderheiten bei PAVK PatientInnen mit chronischen Wunden? 1.3. Literaturrecherche und Literaturanalyse der relevanten Quellen Die Literaturrecherche fand anhand von Fachbüchern, Zeitschriften, Kursunterlagen und relevanten Internetseiten statt. 2. Methode 2.1. Beschreibung der Datenerhebungsmethode Die Datenerhebung erfolgte mittels Fachliteratur, Internet und den Kursunterlagen der Weiterbildung WDM Zusätzlich ließ ich die Gespräche mit KollegInnen und meine eigenen beruflichen Erfahrungen einfließen Beschreibung der Datenauswertungsmethode Zur Beantwortung meiner Untersuchungsfrage in meiner Arbeit wertete ich Inhaltsanalysen der relevanten Literaturquellen Inhaltsanalysen der Informationen aus dem Internet Mitschriften der Gespräche mit KollegInnen Beschreibung der Datendarstellungsmethode Die Datendarstellung erfolgt in Textform, Abbildung von Tabellen und Fotodokumenten. 3. Ergebnisse In diesem Teil bearbeite ich die Hauptpunkte meiner KollegInnenbefragung Aufnahmesituation bei PAVK PatientInnen In meiner Arbeit beschränke ich mich auf PAVK PatientInnen, die zu einem großen Prozentsatz nicht geplant, also unvorbereitet zur Aufnahme kommen. Meist werden sie direkt aus der chirurgischen Ambulanz übernommen oder kommen am Nachmittag als Akutaufnahme nach einem Arztbesuch im extramuralen Bereich 6

7 zur stationären Aufnahme. Betroffen sind PatientInnen mit einem PAVK Stadium III bis IV (Stadiumeinteilung nach Fontaine) und das Augenmerk liegt beim Vorliegen eines Hautdefektes, der zum Zeitpunkt der Aufnahme meist auch Zeichen einer lokalen Infektion aufweist. Wobei man weiß, dass dieser Hautdefekt/Ulkus/Nekrose nur ein Symptom der Grunderkrankung peripherer arterieller Verschlusserkrankung ist. Auch der nicht beherrschbare Schmerz ist oftmals ein Aufnahmegrund. Die PatientInnen befinden sich in einem für sie meist unbekannten Aufnahmeprozedere, es werden Routineuntersuchungen wie Labor, Röntgen und EKG durchgeführt. Die Zeitressourcen für eine angemessene Anamnese und Wunddokumentation im stationären Bereich sind sehr knapp bemessen. Anne M. Burgess beschreibt in einer Veröffentlichung. Wenn ein Patient für konservative Pflege oder chirurgische Behandlung seiner PAVK, z.b. ischämische, infizierte Fußulcera, aufgenommen wird, so ist das Zentrum der Pflege eine multidisziplinäre Teamarbeit. Die unmittelbaren Bedürfnisse des Patienten sind Behandlung seiner Begleiterkrankungen, Infektionskontrolle, Entlastung der Wunde, Wundpflege, Gefäßstatus und, wenn notwendig Durchblutungsverbesserung. (Burgess, 1998, 77). Dieser Absatz beinhaltet auch für mich alle wichtigen Punkte die in der Praxis mir bekannt sind und mit den entsprechenden Maßnahmen abgedeckt werden. Nur den Begriff Wundpflege würde ich durch lokale Wundtherapie ersetzen. Denn die Behandlung von chronischen Wunden mit modernen und phasenorientierten Verbandsstoffen ist eine lokale Wundtherapie und muss auch vom Arzt schriftlich angeordnet werden Hautdefekt bestehend bei Aufnahme Normaler Fluss durch die Arterien ist leicht, wenn die intimale Auskleidung zart ist, aber bei Arteriosklerose ist der arterielle Fluss durch ein verengendes oder ein verschlossenes Lumen behindert, erklärt Anne M. Burgess in ihrer Puplikation. Dies führt zu einem Sauerstoffmangel und einer Verminderung von notwendigen Ernährungssubstanzen im Gewebe, im Besonderen der Extremitäten bei drastisch verminderter arterieller Blutzufuhr. Sobald dies auftritt wird das Gewebe mangelhaft ernährt und stirbt letztendlich ab. (Burgess, 1998, 75-76). Die häufigste Pflegediagnose bei PAVK PatientInnen lautet: Hautdefekt bestehend oder Gewebeschädigung (Integrität des Gewebes, verändert). Die 7

8 Lokalisation der arteriell verursachten Gewebeschädigung finden wir, ebenfalls in der Literatur zu lesen, an den Endgliedern der Zehen, am lateralen Fußrand, der Ferse, in den Zehenzwischenräumen und an den Streckseiten der Unterschenkel (Abb. 1, Abb. 2). Oft erfährt man im Gespräch mit Patienten und Patientinnen, dass er/sie sich ursprünglich eine minimale Verletzung zugezogen hatte, aus welcher diese nicht heilende Wunde entstanden ist. Da im Bereich des Ulcus ein massiver Hautdefekt besteht, findet man in den meisten Fällen eine polymikrobielle Besiedelung der Wunde. Die Anwesenheit von Bakterien und die fehlende Hautbarriere können schnell zu einer akuten und schweren Haut-Weichteilinfektion führen. Aus diesem Grund ist die mikrobiologische Diagnostik in Form von Wundabstrich ebenfalls ein fester Bestandteil des Prozederes in der Therapie des Ulcus cruris. (Fink, 2010). Wundabstriche werden meist schon in der Ambulanz entnommen. Wenn dieser Befund noch nicht erhoben wurde, erfolgt die Abstrichentnahme auf der Station. Ein wichtiger Schritt im Rahmen der Aufnahmeanamnese ist die Fotodokumentation mit unserer stationseigenen Kamera. Abb. 1: PAVK im Stadium IV, mit trockener Nekrose. Abb. 2: Z. n. Zehenamputation bei PAVK, Nekrose am Fußrand. Die Fotodokumentation hat sich als sehr sinnvoll erwiesen und wird von allen MitarbeiterInnen durchgeführt. Ein anstrebenswertes Ziel in der Fotodokumentation wäre die Standardisierung. Gegebenheiten wie Einstellungen an der Kamera, Entfernung, Belichtung, Hintergrund, Beschriftung und Frequenz der Dokumentation sollten einheitlich sein und dadurch auch qualitativ hochwertiger. 8

9 3.3. Schmerzsymtomatik / ischämischer Ruheschmerz Oftmals ist auch ein weiterer Grund zur stationären Aufnahme die nicht mehr beherrschbare Schmerzsymptomatik der PatientInnen. Zum besseren Verständnis der angegebenen Schmerzen fand ich einen medizinischen Artikel, der die Ursache so erklärt: Ein im Volksmund geläufiger Begriff ist die Schaufensterkrankheit : die Betroffenen werden beim Gehen schmerzbedingt, nach einer kurzen Gehstrecke, immer wieder zum Anhalten gezwungen. Die Schmerzen manifestieren sich eine Etage distal einer Stenose oder eines Verschlusses. So verursacht z. B. ein Verschluss der Arteria femoralis superficalis Beschwerden im Bereich der Wade, es handelt sich um eine so genannte Wadenclaudicatio. (Fink 2011). Die Steigerung der Schmerzen zeigt sich im Stadium III und IV nach Fontaine. Für diese Stadien sind der ischämische Ruheschmerz sowie Schmerzen bedingt durch die chronische Wunde typisch. Im Arbeitsalltag finde ich diese Patienten/Patientinnen sitzend im Bett schlafend und das Schlafpensum kann damit nicht ausgeschöpft werden. Nach Möglichkeit versuchen die Betroffenen auch viel zu gehen, wenn es die Mobilität zulässt. (Mobilität/Schmerzen/chronische Wunde stehen im direkten Zusammenhang). In einem Artikel über Caring von PatientInnen mit chronischen Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit fand ich Benennungen des Schmerzes, die auch mir aus der Praxis bekannt sind. Der Schmerz steht häufig an erster Stelle der Erfahrung. Ausdrücke wie brennend, schießend, nagend, wie glühend heiße Nadeln, geben einen Eindruck davon, wie sich Schmerzen bei einem Ulcus anfühlen können. Genau diese Ausdrücke haben auch mir gegenüber schon PatientInnen artikuliert. Aktivitäten des täglichen Lebens wie Schlafen und Mobilität werden durch das vorhanden sein von Schmerzen massiv beeinträchtigt. (vgl. Perini et al., 2008). Meine Aufgabe ist es, die ärztlich angeordneten Analgetika rechtzeitig zu verabreichen, aber auch die Evaluation der Maßnahmen durchzuführen. Durch Anlegen der Pflegediagnose: Schmerz, chronisch wird das Pflegeproblem erfasst. Mit der darin enthaltenen Schmerzskala hat man auch ein gutes Messinstrument zur Verfügung. Für den/die PatientInnen ist es von großer Bedeutung, dass er/sie mit dem individuellen Schmerz auch ernst genommen wird. 9

10 Die Pflegeperson zeigt auch ihr Verständnis und bietet ihm/ihr verschiedene Möglichkeiten an. Der Eigeninitiative des Pflegepersonals sind keine Grenzen gesetzt. In der Literatur sind verschiedene Möglichkeiten der Schmerzlinderung beschrieben und teilweise auch schon in Studien erfasst. Gespräche über Erlebnisse des Patienten oder seiner Familie, können gut ablenkend wirken, aber auch Musik oder eine Handmassage können schmerzlindernd sein. Hier kommt das endogene Morphin (vom Körper selbst produzierte Opioid) zum Einsatz. Dieser Wirkungsmechanismus der Endorphine ist in der Wissenschaft schon belegt aber trotzdem noch sehr umstritten. Im Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden wird über die positive Wirkung von Gerüchen geschrieben z.b. Lavendelöl. Bei der Schlafposition könnte man einen bequemen Lehnstuhl anbieten oder den Rückenteil des Bettes ganz aufrichten, damit der PatientInnen seitlich gestützt ist. Die Mobilität wird durch eine angebotene Gehhilfe wie Gehstock oder Gehgestell unterstützt. Die medikamentöse Behandlung in der Medizin wird in folgende Gruppen unterteilt: nicht-opioide Analgetika (Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Metamizol), schwache Opiate (Tramadol, Codein, Dihydrocodein), starke Opiate (Piritramid, Morphin, Methadon, Fentanyl), und nicht Analgetika (Antidepressiva, Antikonvulsiva, Neuroleptika, Tranquillantien u. a.). (vgl. Kozon, 1999, 97). Schmerz als subjektive Empfindung des Patienten ist immer da, wenn es der Patient sagt. (Kozon, 1999,97). Daher muss die erforderliche Maßnahme auch unmittelbar erfolgen. Wichtig ist aber immer die Dokumentation einer positiv wirksamen Maßnahme und selbstverständlich auch einer negativen oder nicht tolerierbaren Maßnahme Risikofaktoren / Basaldiagnostik Risikofaktoren Die Risikofaktoren für die PAVK entsprechen jenen der koronaren Herzerkrankung Männliches Geschlecht Alter Diabetes mellitus Rauchen Bluthochdruck Blutfette Fibrinogen 10

11 Hyperhomozysteinämie (vgl. Gschwandtner, 2011, 9). Die geschlechtsabhängige Prävalenz wird vom männlichen Geschlecht dominiert. Das steigende Lebensalter spielt natürlich auch eine Rolle (jeder fünfte Patient - 18% - im Alter von 65 Jahren und älter hat einen ABI <0,9) (ohne Autor, ). Diabetes mellitus erhöht das Risiko für die Entstehung einer PAVK. Nikotinabusus als einer der Hauptfaktoren erhöht das Risiko dosisabhängig um das 10fache. Die Hypertonie und die Hypercholisterinämie tragen ebenso zur Entstehung der Arteriosklerose bei. (Fink 2010). Weiters spielen die Hyperhomozysteinämie (= Erhöhung einer Aminosäure) als Marker und das Fibrinogen als inflammatorischer Marker eine Rolle. Im Rahmen des stationären Aufenthaltes wird der so genannte Langzeitzucker HBA1C kontrolliert. Bei auffallend hohem Wert erfolgt eine Vorstellung in der internen Ambulanz und in weiterer Folge eine Optimierung der Therapie. Unterstützend steht uns im Haus die Diabetikerschulung zur Verfügung. Um das bestmögliche Resultat für den Patienten zu erlangen ist die Einbindung und Information des Selbigen von höchster Wichtigkeit. Wenn der/die PatientInnen den Einfluss auf seine Erkrankung versteht, dann wird auch die Bereitschaft zur Mitarbeit gesteigert und verbessert. Über die schädigende Wirkung des Rauchens weiß im heutigen Medien überfluteten Zeitalter jeder Bescheid, wäre da nicht das große Aber Trotzdem wäre die Entwöhnung ein wichtiger Schritt für den Betroffenen, denn durch den erhöhten Ausstoß von Vasopressin wird eine Minderdurchblutung hervorgerufen. Die Patienten/Patientinnen sollten über die Möglichkeiten informiert werden, z.b. Selbsthilfegruppen. Eine Diätberatung bei Hyperlipidämie zur Senkung der Blutfette komplimentiert die Risikofaktorenmodifikation. Im Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden steht beschrieben: Sie (Pflegeperson) unterstützt die Kontaktaufnahme zu anderen Berufs-, Selbsthilfegruppen oder weiteren Gesundheitsgruppen z. B. Raucherentwöhnung. (vgl. Expertenstandart Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 2009, 51). 11

12 3.4.2 Basaldiagnostik Diese angeführten basaldiagnostischen Maßnahmen betreffen die ärztliche Aufnahmeanamnese und die sich daraus ergebenden Untersuchungen für den/die PatientInnen. In meiner Praxis werden diese vom Arzt durchgeführt und haben natürlich Einfluss auf die pflegerische Anamnese. Anamnese Klinische Untersuchung Inspektion Palpation Auskultation Gehtest Laufband Kompensationsbestimmung Knöcheldruckmessung Zehendruckmessung Oszillographie Messung der Hautdurchblutung Kapillarmikroskopie Laserdoppler Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung Bildgebende Diagnostik Farbcodierte Duplexsonographie MR-Angiographie Digitale Subtraktionsangiographie ( im besten Fall nur mehr zur Intervention und nicht zur Diagnosestellung) (vgl. Gschwandtner 2011, 9-15). Die ausführliche Anamnese mit dem Patienten erhebt die Risikofaktoren für eine PAVK sowie die aktuelle Symptomatik. Die klinische Untersuchung beinhaltet die Inspektion und Palpation. Besonderes Augenmerk wird auf die Temperatur der Haut, auf die Zehen und die Zwischenräume, wo sich oft kleinste Ulcerationen befinden, gelegt. Es muss ein Pulsstatus erhoben werden: Pulse in der Leiste (A. femoralis communis) 12

13 Pulse in der Kniekehle (A. poplitea) Pulse am Fußrücken (A. dorsalis pedis) Pulse hinter dem Knöchel (A. tibialis posterior) Mit dem Arm-Bein-Index oder Doppler-Index erhält man wichtige Aussagen über die Durchblutungssituation. Werte unter 0.9 ABI sind ein Zeichen für eine arterielle Verschlusskrankheit. (Fink 2010) Ein ABI über 1,3 ist ein falsch hoher Wert und deutet bei Diabetiker auf eine Mediasklerose hin. Werte zwischen 0,75 und 0,9 bezeichnen eine leichte PAVK und ein ABI zwischen 0,5 und 0,75 kennzeichnen eine mittelschwere PAVK. Liegt der ABI unter 0,5, spricht man von einer schweren Form der PAVK. (vgl. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bei PAVK, 2009, 22). Die Basaldiagnostik führt zu den benötigten Ergebnissen aus deren Konsequenz die weiteren Therapieschritte entstehen. Für die PatienInnen bedeutet dieses Prozedere oft längere Wartezeiten und dadurch steigende Angst und Ungewissheit, die sich bei jeden Betroffenen anders äußert. Manche reagieren mit Aggression, andere mit vermehrter Isolation oder sogar Depression. Diese Signale muß das Pflegepersonal erkennen und darauf reagieren Arten der Revaskularisation Das Hauptziel der Revaskularisationstherapie ist der Erhalt kritisch durchblutungsgestörter Extremitäten oder bei bereits eingetretener irreversiblen Gewebeschäden zumindest die Minimierung des Gewebeverlustes, zur Erhaltung einer möglich guten Gehfunktion. (ohne Autor, ). Im Stadium IV nach Fontaine kennt man noch die Unterteilung in IVa und IVb. Wobei mit dem Stadium IVa die trockene Nekrose beschrieben ist und IVb die feuchte Nekrose beinhaltet. Anschließend an die erfolgreiche Revaskularisation kann bei bestehender trockener Nekrose (Mumifizierung) auch eine Grenzzonenamputation die Behandlung vervollständigen Endovaskulär - Perkutane transluminale Angioplastie Mechanismus: Endovaskuläres Einführen eines Balonkatheters 13

14 Insufflation des Ballons im Bereich der Stenose/des Verschlusses Kompression gefäßverengender Massen durch Ballon Entfernung des Ballons - Stentinplantation Indikation: Rezidivstenose Insuffizientes Ergebnis nach PTA Primär in Carotis, Niere, Beckenverschluss - Thrombolyse kontinuierlich lokale hochdosierte Abgabe eines Plasminogenaktivators über einen Katheter Operativ - Desopliteration Thromendarteriektomie Profunderpatchplastik - Bypass Autologe Vene Kunststoff (vgl. Gschwandtner 2011, 16-17). Befindet sich der Patient oder die Patientin in der Revaskularisierungsphase, dann ist es die Aufgabe der Pflegeperson den Patient oder die Patientin je nach Standard vorzubereiten und eine gewisse informierende Rolle für diese und deren Angehörige zu übernehmen, zum Beispiel über die Notwendigkeit eines Dauerkatheters vor der PTA und anschließende Bettruhephasen nach der perkutanen transluminalen Angioplastie und operativen Revaskularisationen. Nach erfolgter Intervention übernimmt das Pflegpersonal die Kontrolle der Punktionsstelle oder Operationswunde, um frühzeitig Hämatome und Blutungen zu erkennen. Weites erfolgt eine regelmäßige Überprüfung des Revaskularisationerfolges. Zu diesem Zweck fühlt man die Temperatur der betroffenen Extremität oder tastet den Puls. Der Umfang der Pflegetätigkeiten ist 14

15 natürlich noch viel breiter gefächert, die angeführten Tätigkeiten betreffen rein die Durchblutung Anwendung der phasenorientierten Wundversorgung In der lokalen Behandlung von Gewebeschäden bei PAVK PatientInnen findet auch die trockene Wundversorgung seine Anwendung. Grundsätzlich sagt man, dass trockene Gangrän und sich demarkierende Nekrosen im Stadium IVa der PAVK sollen nur mit einem trockenen Schutzverband versorgt werden. Das heißt, dass mittels trockener Gazetupfer ein Schutzverband angelegt wird. Auch der Einsatz von Betaisodona Puder-Spray ist legitim. Intakte Haut wird durch Einlage von Gazetupfer von nekrotischen Arealen getrennt. Auch der Einsatz von silberhältigen Verbandsstoffen ist hier möglich. An erster Stelle des Prozederes steht die Revaskularisation und natürlich die Infektionsbekämpfung. Auch in der Leitlinie der PAVK werden drei Schritte bei Behandlung von Ulcera beschrieben. 1. Verbesserung der Perfusion/Revaskularisation soweit notwendig und möglich. 2. Lokale Wundbehandlung: Entfernung von Nekrosen, feuchtes Wundmilieu, Behandlung der Infektion. 3. Druckentlastung (vgl. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der PAVK, 2009, 53). Ohne ausreichende Durchblutung kann der Organismus nicht die Wundheilungsphasen durchlaufen, das heißt keine Heilungstendenz. Erst nach erfolgreicher Revaskularisation kommt die phasenorientierte Wundversorgung zur Anwendung. Aber was bedeutet phasenorientiert? Jede Wundheilung verläuft unabhängig von der Art der Wunde und vom Ausmaß des Gewebeverlustes in drei dynamischen Phasen, die sich zeitlich überlappen und nicht von einander trennen lassen, ab (Abb. 3). Entsprechend den morphologischen Veränderungen, die im Laufe eines Heilungsprozesses auftreten, werden sie klinisch in eine 1. Inflammatorische bzw. exudative Phase oder Reinigungsphase zum Abräumen untergegangenen Gewebes und zur Wundreinigung, 2. in eine proliferative Phase Granulationsphase zum Aufbau von Granulationsgewebe 3. und in eine Differenzierungsphase zur Ausreifung, Epithelisierung und Narbenbildung eingeteilt. (Fortner, 2011, 9). 15

16 Abb. 3: Schematische Darstellung des Zeitablaufes der Wundheilungsphasen, Quelle: ( ). Mit der Einführung der feuchten Wundbehandlung Mitte der 80iger Jahre im deutschsprachigen Raum wurden die Wundheilungsphasen auch als Auswahlorientierung für einzelne Verbandsstoffgruppen wichtig. Hier wurde auch erstmals der Begriff der phasengerechten/phasenorientierten Wundbehandlung in unserem Sinne verwendet. (Fortner, 2011, 12). In der Literatur gibt es verschiedene Phasenmodelle, aber als Entscheidungshilfe für den richtigen Verbandsstoff habe ich im stationären Bereich den Verbandkasten nach: Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase geordnet, um allen KollegInnen die Auswahl des phasengerechten Verbandsstoffes zu erleichtern (Tab. 1). Als erster Schritt vor jeder lokaltherabeutischen Maßnahme muss eine phasenorientierte Wundreinigung erfolgen. 1. Mechanische Wundreinigung mit Mullkompressen zur Entfernung von z.b. nekrotischen Gewebe (Reinigungsphase). 16

17 2. Wundreinigung durch Spülen mit Ringerlösung oder physiologischer Kochsalzlösung bei nicht infizierten Wunden (Granulationsphase, Epithelisierungsphase). 3. Umschläge/Nass-Trockenphase: zum Anfeuchten der Mullkompressen kann physiologische Kochsalzlösung, Ringerlösung bzw. ein Lokalantiseptikum verwendet werden. 4. Wunddesinfektion durch Verwendung von Lokalantiseptika bei infizierten Wunden (Reinigungsphase). 5. Verschiedene Debridementmöglichkeiten z.b. chirurgische, autolytische Wundreinigung. (vgl. Fortner,2011, 13). Der zweite Schritt für eine erfolgreiche, phasenorientierte Versorgung der Wunde ist die Wundbeurteilung/Wunddiagnostik. Der Zeitfaktor spielt hier eine entscheidende Rolle und die Wunddiagnostik sollte so objektiv wie möglich sein, als Unterstützung dient die Fotodokumentation. Mögliche Entscheidungshilfen und Auswahlkriterien für Verbandstoffe: W = Wunde/Wundphase I = Infektion/Mikrobiologie E = Exsudation T = Tiefe U = Umgebung der Wunde/Wundrand L = Lokalisation Q = Lebensqualität/Patient K = Kosten S = Schmerzen/Symptomkontrolle (vgl. Fortner,2011, 14). Wundphase: Als erstes sollte die Wundphase bestimmt werden. Die Phase bezieht sich auf den Nekrosen-Belags und Gewebeanteil der Wunde.(Fortner,2011,15). Je nach vorhanden sein von Nekrosen, Fibrin, Eiter oder Granulationsgewebe und Epithelisierungsgewebe gibt man die Wundheilungsphase an, wobei eine Überlappung von zwei Phasen (z. B. Reinigungs und Granulationsphase) möglich ist. 17

18 Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Hydrogele, Alginate, Vacuumsysteme, Aktivkohle, Silberverbände, Hydrofaser, Hydrofaser mit Ag, Honig, Superabsorber, Saugkompressen, Schaumstoffe mit Silber, Hydrokolloide, Hydrofaser, Hydrogele, Schaumstoffe, Alginate, Nasstherapeutika, Vakuumsysteme, Folien in Kombination mit Primärverband Folien, klebende und nicht klebende Schaumstoffe, Hydropolymere, Hydrokolloide, Alginate, Hydrogele zum rehydrieren usw. Fettgaze mit Silber, Nasstherapeutika, Hydrogel mit Lokalantiseptikum Keine Okklussion Okklussion Tab. 1: Auswahltabelle für Verbandstoffe nach Wundheilungsphasen, (vgl. Fortner, 2011, 15). Infektion: Die fünf Zeichen der lokalen Infektion sind Rubor, Dolor, Calor, Tumor, Functio laesa. Um eine Infektion frühzeitig zu erkennen gibt es die Stadieneinteilung des EWMA von 2005, diese unterteilt in vier Stadien, wobei im Stadium 3 und 4 unbedingt eine systemische Behandlung notwendig ist. Bei einer Wundinfektion dürfen keine Folien, Hydrokolloide und adhäsive Schaumstoffe verwendet werden. Sinnvolle Verbände bei Wundinfektion wären Aktivkohle mit Silber, Aktivkohle mit Silber in Kombination mit Gel, Silberverbände (kurze Anwendung), Unterdrucktherapie und Honig. Exsudation: Ziel des Exsudatmanagement ist es, die positiven Eigenschaften des Exsudates zu nutzen und die nachteiligen weitgehend zu eliminieren. (Fortner, 2011, 20). Bei 18

19 starken Exsudatmengen (Reinigungsphase) sollte der Verbandsstoff so gewählt sein, dass trotzdem nur einmal täglich ein Verbandswechsel notwendig ist. Tiefe: Tiefe Wunden, Wundtaschen, Wundhöhlen müssen immer austamponiert werden, z.b. mit Alginate, Hydrofaser oder Unterdrucktherapie. Die Tiefe der Wunde kann mit einem sterilen Stiltupfer festgestellt werden und wird dokumentiert. Wundrand/Wundumgebung: Die effiziente Auswahl der Lokaltherapie schützt den Wundrand (z.b. Superabsorber oder Hydrofaser) sowie die Wundumgebung ausreichend, somit sind weitere Maßnahmen wie Salben nicht notwendig. Bei auftretenden Mazerationen muss das Exsudatmanagment überdacht und angepasst werden. Einen guten und adäquaten Wundrandschutz erzielt man mit Barrierecremen z. B. Cavilon. Einen sehr guten Wundrandschutz erzielt man durch den Einsatz der Hydrofaser, welche in streifen geschnitten werden kann und bei Unterdrucktherapie oder Stomaversorgung als Wundrandschutz sehr gute Erfolge verzeichnet. Lokalisation: Durch die Lokalisation der Wunde ist man oft in der Auswahl des Verbandsstoffes sehr eingeschränkt. Lebensqualität: Dieses Thema ist sehr umfangreich und man kann darüber einiges an Literatur finden. Sehr empfehlen kann ich den Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, dieser beschäftigt sich unter Anderem auch mit dem Thema Lebensqualität und enthält die Auswertung von Studien über die Lebensqualität der betroffenen Menschen. Ich möchte an dieser Stelle nur erwähnen, dass der Patient in die Entscheidung der Verbandsstoffauswahl einbezogen werden soll und muss. 19

20 Kosten: Das Auswahlkriterium Kosten betrifft mehr den extramuralen Bereich, trotzdem sollte man bei der Entscheidung auf Bewilligungsmöglichkeiten für den Patienten Rücksicht nehmen. In der Praxis wären Auflistungen der verschiedenen Krankenkassen sehr hilfreich. Schmerz: Ein atraumatischer Verbandswechsel ist ein entscheidendes Auswahlkriterium für den Verbandsstoff. Verklebt der Verbandsstoff mit der Wunde muss die Behandlungsstrategie gewechselt werden. Angewendete Maßnahmen zur Schmerzlinderung müssen immer dokumentiert werden. Der dritte Schritt beinhaltet den fachgerechten Umgang mit dem ausgewählten Verbandsstoff und die nachvollziehbare Dokumentation und Evaluation in einer standardisierten Wunddokumentation. Dies kann mittels einer EDV gestützten Dokumentation sein oder in papierform (Tab. 2a, 2b), idealerweise immer in Kombination der Fotodokumentation. Diese Wundddokumentation befindet sich in der Krankengeschichte der PatientInnnen. Änderungen der lokaltherapeutischen Therapie müssen immer eine Begründung haben. Grund für eine Maßnahmenänderung wäre: Bei jeder Veränderung der Wundheilungsphase (Phasenorientierung!). Bei stagnierenden Wundverhältnissen (spätestens nach zwei Wochen). Wenn die Lokaltherapeutika nicht adäquat sind (Infektionsmanagement). (Fortner,2011,24) Die Behandlung chronischer Wunden, wie zum Beispiel Gewebeschädigungen am Fuß bei PAVK erfordert eine professionelle Wundversorgung durch Ärzte und Pflegepersonen. Modernes, objektives Wundmanagement, eine Vielfalt von lokaltherapeutischen Möglichkeiten, eine fundierte Ausbildung im Bereich der Wunddiagnostik und -behandlung, sowie eine standardisierte Wunddokumentation, können eine professionelle Wundversorgung sichern. (vgl. Fortner, 2011,1). 20

21 4. Diskussion 4.1. Interpretationen der Ergebnisse Bei meiner Suche nach Informationen in der MUW-Zentralbibliothek Wien und vor allem im Internet stellte ich fest, dass arterielle Verschlusskrankheit ein sehr umfangreiches und unerschöpfliches Thema ist. Es greift so fließend in andere Erkrankungen über und die betroffenen Patienten sind daher in einem hohen Grad polymorbid. Von der ärztlichen Seite gibt es ausreichend Literatur und Fachartikel mit Interventionsmöglichkeiten, insbesondere bei den Arten der Revaskularisation. Das arteriell verursachte Ulcus im Speziellen wird nur wenig abgehandelt. Im Wesentlichen ist alles abhängig von einer erfolgreichen Revaskularisation. Selbst im Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden wird beschrieben, dass es im Bezug auf speziell arteriell verursachte Ulcera nur wenige Studien gibt. Die meisten beziehen sich allgemein auf das Ulcus cruris. Meine Frage, ob es Besonderheiten bei PAVK PatientInnen mit chronischen Wunden gibt, beantworte ich mit Ja. In Bezug auf Schmerzen, Schlafmangel und eingeschränkte Mobilität überschneiden sich die Ergebnisse mit dem venösen Ulcus. Doch im Hinblick auf die breit gefächerten Risikofaktoren und vielen Zusatzerkrankungen und dem Einsatz der Lokaltherapie kristallisieren sich doch eine Anzahl von Besonderheiten heraus Empfehlungen für die Praxis Meine KollegInnen gaben mir wichtige Impulse für die erarbeiteten Punkte in meiner Abschlussarbeit, Im Gegenzug möchte ich Ansätze und Vorschläge für die Praxis erläutern. Bei der Aufnahmesituation wäre es wichtig, dass der/die PatientIn nicht in die Mühlen der Routine geraten und dadurch wichtige Informationen bei der Aufnahmeanamnese von Seiten der PatientInnen nicht angesprochen werden können. In dieser Phase muss der/die PatientIn Vertrauen zu seinem/ihrem künftigen Behandlungsteam aufbauen. Wobei das Team nicht nur aus Pflegepersonen besteht sondern multidisziplinär ist. Die zur Verfügung stehenden Zeitressourcen sind derzeit aber nicht ausreichend. Die Wunddokumentation in Kombination mit der Fotodokumentation muss einen angemessenen und standardisierten Platz in der Krankengeschichte (Fieberkurve und 21

22 Patientenbefunde) erhalten. Beim Einsatz von schmerzlindernden Maßnahmen, wie im Abschnitt 3.3. beschrieben, ist durch die entsprechende Dokumentation auch der Informationsfluss gewährleistet. Beratende Gespräche im Bezug auf die Raucherentwöhnung sollten forciert werden. Eine Möglichkeit wäre die Auflage von Informationsmaterial im stationären Bereich und Hilfestellung von der ärztlichen Seite. In einer Arbeitsgruppe mit Pflegepersonal, Ärzte und Psychologen könnte ein spezielles Programm erstellt werden und so würde auch das Angebot für das gesamte Haus erweitert werden. Eine wesentliche Arbeitserleichterung und Qualitätssteigerung wäre wie bereits erwähnt die Wunddokumentation, welche sich dann in der Krankengeschichte der PatientInnen befindet. Gegenwärtig erfolgt diese Dokumentation im Pflegeplan durch das Pflegepersonal und in der Fieberkurve erfolgt eine formlose Dokumentation durch den Arzt. Durch die Zusammenfassung in eine standardisierte Wunddokumentation müssen die Maßnahmen nicht mehrfach dokumentiert werden und unbegründete Änderungen der lokaltherapeutischen Maßnahmen werden minimiert. Der Zusammenarbeit von ärztlichem und pflegerischem Team im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich (GuKG 15) wäre dadurch gedient. Im Anhang der Arbeit befindet sich eine mögliche Variante einer Wunddokumentation, siehe Tabelle 2a, 2b Wunddokumentation (vgl. Kozon, 2010, 50-51). Die Anwendung der modernen Verbandsstoffe ergibt sich aus dem erarbeiteten Punkt: Anwendung der phasenorientierten Wundversorgung. 5. Literatur Burgess M. (1998): Pflegebetreuung bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit Verfolgen eines gemeinsamen Zugangs. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg.): Impulse für die Pflegepraxis, ÖGVP Verlag, Wien, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.)(2009): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Schriftenreihe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege, Fachhochschule Osnabrück. Fink M. (2010): Das arterielle Ulcus cruris Diagnostik und Therapie. ( ). 22

23 Fortner N. (2011): Wundbeurteilung Subjektivität/Objektivität im Bereich der Wunddiagnostik und deren Dokumentation. Kursunterlagen Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagment, Wiener Medizinische Akademie, ÖGVP, Wien. Fortner N. (2011): Maßnahmenplanung und phasengerechte Wundversorgung. Kursunterlagen Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagment, Wiener Medizinische Akademie, ÖGVP, Wien. Gschwandtner M. (2011): Chronisch venöse Insuffizienz und periphere arterielle Verschlusskrankheit. Kursunterlagen Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagment, Wiener Medizinische Akademie, ÖGVP, Wien. Kozon V. (1999): Aspekte der vaskulären Pflege. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg.): Bildung und Professionalisierung in der Pflege, ÖGVP Verlag, Wien, Kozon V. (2010): Die Entwicklung der Wunddokumentation und Standards. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg.): Wundmanagement und Pflegentwicklungen ÖGVP Verlag, Wien, Lawall H., Ruck H, Diehm C. (2009): Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankeit (PAVK). it PAVK _ pdf ( ). Perini C. et al. (2008): Caring von Patienten mit chronischen Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg.): Wundmanagment und Pflegeinnovationen. ÖGVP Verlag, Wien, Pschyrembel. (1990): Pschyrembel klinisches Wörterbuch. De Gruyter, Berlin. Ohne Autor (ohne Jahr): Periphere Arterielle Verschlusskrankheit ( ). Ohne Autor (ohne Jahr): Diagnostische Abklärung und Therapieentscheidung bei PAVK ( ). Ohne Autor (ohne Jahr): Die phasengerechte Wundbehandlung des Ulcus cruris venosum. ( ). 23

24 6. Anhang Tab. 2a: Wunddokumentation, Vorderseite, (vgl. Kozon, 2010, 50). mit Genehmigung der ÖGVP, Wundmanagement und Pflegentwicklung, ÖGVP Verlag, Wien, 2010,

25 Tab. 2b: Wunddokumentation, Rückseite, (vgl. Kozon, 2010, 51). mit Genehmigung der ÖGVP, Wundmanagement und Pflegentwicklung, ÖGVP Verlag, Wien, 2010,