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1 zurück an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg Vorpommern Geschäftsbereich Qualitätssicherung FAX , Postfach Schwerin ANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG UND ABRECHNUNG SONOGARPHISCHER UNTERSUCHUNGEN Ich beantrage, mir auf der Grundlage der Ultraschall-Vereinbarung vom 31. Oktober 2008 in der ab dem gültigen Fassung die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung sonographischer Leistungen im Rahmen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen. Dazu mache ich folgende Angaben: Name, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift (mit Tel.- Nr.): Praxis-/Klinikanschrift (mit Tel.- Nr.): Niederlassung geplant am: niedergelassen seit: Ermächtigung beantragt am: ermächtigt seit: Tätigkeit im MVZ ab: Anstellung ab: Facharzt-Anerkennung als/ab: Gemeinschaftspraxis mit: Apparategemeinschaft mit: Seite 1/6

2 1. Fachliche Voraussetzungen Die Berechtigung zur Durchführung und Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen wurde bereits von einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt: ja (bitte Bescheid beifügen) nein Die Fachkunde Ultraschalldiagnostik wurde durch die Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern erteilt. ja (bitte Urkunde beifügen) nein Die erforderlichen Untersuchungszahlen gemäß Anlage I der Vereinbarung sind je Bereich unter der Anleitung eines entsprechend qualifizierten Arztes (gem. 8) zu erbringen und in Zeugnissen / Bescheinigungen nachzuweisen. Die erforderlichen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die von mir beantragen Anwen-dungsbereiche wurden nach der für mich maßgeblichen Weiterbildungsordnung im Fachgebiet... erworben ( 4) die erforderlichen Kenntnisse wurden durch eine mindestens 18-monatige ganztätige entsprechend teilzeitliche Tätigkeit im Fachgebiet... erworben ( 5) die erforderlichen Kenntnisse wurden durch die erfolgreiche Teilnahme an Ultraschallkursen, je Anwendungsbereich Grund-, Aufbau- und Abschlusskurs erworben ( 6) Die erforderlichen Kenntnisse wurden durch Ultraschallkurse nach 6 erworben. Der theoretische Teil des Abschlusskurses nach 6 Abs.1 Buchstabe b Nr. 3 wurde hierbei durch eine computergestützte Fortbildung ersetzt ( 7). Bitte Zeugnisse / Kursbescheinigungen / Zertifikate beifügen, sofern diese der KV Mecklenburg- Vorpommern noch nicht vorliegen. Hinweis: Wird die fachliche Befähigung nach 5, 6 7 erworben, darf die Genehmigung nur nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium vor der Ultraschall-Kommission der KV-MV erfolgen. 2. Beantragte Leistungen Beantragt wird die Genehmigung zur Durchführung von Ultraschalluntersuchungen für folgende Anwendungsklassen (AK) i. V. m. den Anwendungsbereichen (AB): 1.Gehirn AB 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle AK 1.1 Schädel durch die offene Fontanelle; B-Mode 2. Auge AB 2.1 Gesamte Diagnostik des Auges AK 2.1 Auge, Augenhöhle; A-Mode AK 2.2 Auge, Augenhöhle; B-Mode AB 2.2 Biometrie des Auges sowie AK 2.3 Biometrie des Auges; A-Mode Messungen der Hornhautdicke AK 2.4 Biometrie des Auges; A-Mode + Laufzeitmessung AK 2.5 Messung der Hornhautdicke des Auges; A-Mode AK 2.6 Messung der Hornhautdicke des Auges; B-Mode

3 3. Kopf und Hals AB 3.1 Nasennebenhöhlen; AK 3.1 Nasennebenhöhlen; A-Modus A- und/ B-Modus AK 3.2 Nasennebenhöhlen; B-Modus AB 3.2 Gesichts- u. Halsweichteile AK 3.3 Gesichts- und/ Halsweichteile und/ (incl. Speicheldrüsen); B-Modus Speicheldrüsen; B-Modus AB 3.3 Schilddrüse; B-Modus AK 3.4 Schilddrüse; B-Modus 4. Herz und herznahe Gefäße AB 4.1 Echokardiographie AK 4.1 Echokardiographie; B-Modus mit M-Modus Jugendl. / Erw., transthorakal Jugendl. / Erwachsene, transthorakal AB 4.2 Echokardiographie AK 4.3 Echokardiographie; B-Modus mit M-Modus Jugendl. / Erw., transoesophageal Jugendl. / Erwachsene, transoesophageal AB 4.3 Echokardiographie AK 4.2 Echokardiographie; B-Modus mit M-Modus Neugeb. - Jugendl., transthorakal Neugeb. - Kinder, transthorakal AB 4.4 Echokardiographie, Neugeb. - Ju- AK 4.4 Echokardiographie; B-Modus mit M-Modus gendl., transoesophageal Neugeb. - Kinder, transoesophageal AB 4.5 Belastungsechokardiographie AK 4.5 k* Belastungsechokardiographie; B-Modus mit M-Modus Jugendl./ Erwachsene physikalisch Jugendl./ Erwachsene AK 4.5 p Belastungsechokardiographie; B-Modus mit M-Modus pharmakologisch Jugendl./ Erwachsene AB 4.6 Belastungsechokardiographie AK 4.6 k* Belastungsechokardiographie; B-Modus mit M-Modus Neugeborene - Jugendl. physikalisch Neugeborene - Kinder AK 4.6 p Belastungsechokardiographie; B-Modus mit M-Modus pharmakologisch Neugeborene - Kinder 5. Thorax AB 5.1Thoraxorgane (ohne Herz) AK 5.1 Thoraxorgane, transkutan; B-Modus B-Modus, transkutan AB 5.2Thoraxorgane (ohne Herz) AK 5.2 Thoraxorgane, transkavitär; B-Modus B-Modus, transkavitär 6. Brustdrüse AB 6.1 Brustdrüse; B-Modus AK 6.1 Brustdrüse, ggf. regionale Lymphknoten; B-Modus 7. Abdomen und Retroperitoneum (einschließlich Nieren) AB 7.1Abdomen und Retroperitoneum, AK 7.1 Abdomen und/ Retroperitoneum einschl. Nieren, Jugendl./ Erwachs., transkutan Jugendl./ Erwachs., transkutan; B-Modus AB 7.2Abdomen und Retroperitoneum, AK 7.3 Abdomen und/ Retroperitoneum einschl. Nieren, transkavitär (Rektum) transkavitär; B-Modus AB 7.3Abdomen und Retroperitoneum, AK 7.3 Abdomen und/ Retroperitoneum einschl. Nieren, transkavitär (Magen, Darm) transkavitär; B-Modus AB 7.4Abdomen und Retroperitoneum, AK 7.2 Abdomen und/ Retroperitoneum einschl. Nieren, Neugeb. - Jugendl., transkutan Neugeb. - Kinder, transkutan; B-Modus 8. Uro-Genitalorgane AB 8.1 Uro-Genitalorgane, AK 8.1 Uro-Genitalorgane (Penis+Skrotum) transkutan; B-Modus transkutan; B-Modus AK 8.2 Uro-Genitalorgane (sonstige Organe) transkutan; B-Modus AB 8.2 Uro-Genitalorgane, AK 8.3 Uro-Genitalorgane, transkavitär; B-Modus transkavitär; B-Mode AB 8.3Weibliche Genitalorgane; B-Modus AK 8.4 Weibliche Genitalorgane, transkutan; B-Modus AK 8.5 Weibliche Genitalorgane, transkavitär; B-Modus

4 9. Schwangerschaftsdiagnostik AB 9.1 Geburtshilfliche Basisdiagnostik; B-Modus AB 9.1a Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie; B-Modus AK 9.1 Schwangerschaftsdiagnostik, transkutan; B-Modus AK 9.2 Schwangerschaftsdiagnostik, transkavitär; B-Modus AK 9.1 Schwangerschaftsdiagnostik, transkutan; B-Modus AK 9.2 Schwangerschaftsdiagnostik, transkavitär; B-Modus AB 9.2 Weiterführende Differentialdiagnostik des Feten; B-Modus AK 9.1 Schwangerschaftsdiagnostik, transkutan; B-Modus AK 9.2 Schwangerschaftsdiagnostik, transkavitär; B-Modus 10. Bewegungsapparat AB 10.1 Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte); B-Modus AB 10.2 Säuglingshüfte; B-Modus AK 10.1 Gelenke und/ umschriebene Strukturen des Bewegungsapparates; B-Modus AK 10.2 Säuglingshüfte; B-Modus 11. Venen AB 11.1 Venen der Extremitäten; B-Modus AK 11.1 Venen einer Extremität; B-Modus 12. Haut und Subcutis AB 12.1 Haut; B-Modus AK 12.1 Haut; B-Modus AB12.2 Subcutis und subkutane AK 12.2 Subcutis und subkutane Lymphknoten; B-Modus Lymphknoten; B-Modus 20. Doppler-Gefäße AB 20.1 CW-Doppler - extrakranielle AK 20.1 CW-Doppler - extrakranielle AB 20.2 CW-Doppler - AK 20.2 CW-Doppler - extremitätenver- / entsorg. Gefäße extremitätenver- und / entsorgende Gefäße AB 20.3 CW-Doppler - AK 20.2 CW-Doppler - extremitätenentsorgende Gefäße extremitätenver- / entsorgende Gefäße AB 20.4 CW- PW-Doppler - Gefäße AK 20.3 CW-Doppler - Gefäße des männlichen Genitalsystems des männlichen Genitalsystems AK 20.4 PW-Doppler - Gefäße des männlichen Genitalsystems AB 20.5 PW-Doppler - intrakranielle AK 20.5 PW-Doppler - intrakranielle Gefäße AB 20.6 Duplex-Verfahren - extrakranielle AK 20.6 Duplex - extrakranielle, incl. Farbe AB 20.7 Duplex-Verfahren - intrakranielle AK 20.7 Duplex - intrakranielle Gefäße AB 20.8 Duplex-Verfahren extremitäten- AK 20.8 Duplex - extremitätenver- und -entsorgende Gefäße ver/ entsorgende Gefäße AB 20.9 Duplex-Verfahren - AK 20.8 Duplex - extremitätenver- und entsorgende Gefäße extremitätenentsorgende Gefäße AB Duplex-Verfahren - abdominelle u. AK 20.9 Duplex - abdominelle und/ retroperitoneale Gefäße retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum, incl. Farbe Mediastinum AB Duplex-Verfahren - Gefäße des AK Duplex - Gefäße des weiblichen weibl. Genitalsystems Genitalsystems, incl. Farbe

5 21. Doppler-Herz und herznahe Gefäße AB 21.1 Doppler-Echo incl. Duplex Jugendl./ Erw., transthorakal AK 21.1 CW-Doppler Herz- u. herznahe Gefäße, transthorakal AK 21.3 PW-Doppler Herz- u. herznahe Gefäße, transthorakal AK 21.7 Farbduplex Herz- u. herznahe Gefäße, transthorakal AB 21.2 Doppler-Echo incl. Duplex Jugendl./ Erw., transoesophageal AK 21.5 CW-Doppler Herz- u. herznahe Gefäße,transoesophageal AK 21.6 PW-Doppler Herz- u. herznahe Gefäße, transoesophageal AK 21.8 Farbduplex Herz-u. herznahe Gefäße, transoesophageal AB 21.3 Doppler-Echo incl. Duplex Neugeb. - Jugendl., transthorakal AK 21.2 CW-Doppler Herz-u. herznahe Gefäße, transthorakal AK 21.4 PW-Doppler Herz-u. herznahe Gefäße, transthorakal AK 21.7 Farbduplex Herz-u. herznahe Gefäße, transthorakal AB 21.4 Doppler-Echo incl. Duplex Neugeb. - Jugendl., transoesophageal AK 21.5 CW-Doppler Herz-u. herznahe Gefäße, transoesophageal AK 21.6 PW-Doppler Herz-u. herznahe Gefäße, transoesophageal AK 21.8 Farbduplex Herz-u. herznahe Gefäße, transoesophageal 22.Doppler - Schwangerschaftsdiagnostik AB 22.1 Fetales kardiovaskuläres System; AK 22.1 Farbduplex fetales kardiovaskuläres System Duplex-Verfahren AB 22.2 Feto-maternales Gefäßsystem; AK 22.2 Farbduplex feto-maternales Gefäßsystem Duplex-Verfahren 3. Apparative Voraussetzungen 3.1 Neu gemeldete Ultraschallsysteme Bitte verwenden Sie für die Angaben zur apparativen Ausstattung das entsprechende Formblatt. Die Hersteller-/ Gewährleistungserklärung ist vom jeweiligen Hersteller bzw. Vertreiber auszufüllen und durch Unterschrift und Stempel zu bestätigen. 3.2 Bereits gemeldete Ultraschallsysteme Sofern bereits gemeldete Ultraschallsysteme eingesetzt werden, sind diese nachfolgend zu benennen. bereits gemeldete Geräte Gerät 1 Gerät 2 Hersteller: Geräte-Bezeichnung: Geräte-Nummer: Standort des Ultraschallgerätes (BSNR/NBSNR) Baujahr (MM/JJ) Die oben aufgeführten Ultraschallsysteme befinden sich bereits länger als 24 Monate in Betrieb: ja nein, weiter mit 3.3 Wenn ja, muss angegeben werden, wer dieses bei der KV-MV angezeigte Gerät weiterhin nutzt bzw. genutzt hat (Name, Praxisort) es muss zur Erfüllung der Anforderungen nach 9 Abs. 1 ein Wartungsprotokoll vorgelegt werden, das nicht älter als 12 Monate sein darf. ein Wartungsprotokoll ist dem Antrag beigefügt

6 Falls ein Vorgänger Mitnutzer des Gerätes nicht benannt werden kann ein Wartungsprotokoll nicht vorgelegt werden kann (Begründung erforderlich), muss zur Genehmigungserteilung bei Untersuchungen im B-Modus eine bildbasierte Abnahmeprüfung erfolgen. Sofern ein Ultraschallgerät mit mehreren Schallköpfen verwendet werden soll, muss pro verwendeten Schallkopf ein Ultraschallbild im B-Modus eingereicht werden. Begründung: je Schallkopf ist eine aktuelle Bilddokumentation im B-Modus dem Antrag beigefügt Hinweis: - Die Ultraschallaufnahme soll nicht älter als 3 Monate sein. - Aus der Bilddokumentation muss eindeutig hervorgehen, dass die Ultraschallaufnahme mit dem beantragten Ultraschallsystem erstellt wurde. - Die Anforderungen an die technische Bildqualität (gem. Nrn. 9.1 u. 9.2 Anlage III) und an die Bilddokumentation (gem. Nr. 6 Anlage III) müssen erfüllt sein. *3.3 Besonderheit Belastungsechokardiographie (AK 4.5k und 4.6k) Sofern die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von belastungsechokardiographischen Leistungen (bei physikalischer Stufenbelastung AK 4.5k und 4.6k) beantragt wird, ist ein Kippliege- Ergometer vorzuhalten und in Form eines Kauf- Nutzungsvertrages nachzuweisen. ein Kippliege-Ergometer ist in der Praxis vorhanden (Kaufvertrag liegt diesem Antrag bei) ein Kippliege-Ergometer wird genutzt von:.. (Nutzungsvertrag liegt diesem Antrag bei) 4. Erklärung Antragsteller(in) Der Antragsteller erklärt sein Einverständnis, dass die Kassenärztliche Vereinigung nach 14 Abs. 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung die Qualitätssicherungs-Kommissionen beauftragen kann, die in Betrieb befindlichen Ultraschallsysteme zu überprüfen. Dem Antragsteller ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung der beantragten genehmigungspflichtigen Leistung(en) erst nach Erteilung der Genehmigung rechtens ist. Die Genehmigung kann grundsätzlich nicht rückwirkend erteilt werden. Der Antragssteller verpflichtet sich, jede Änderung der verwendeten Apparatur unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern mitzuteilen..... Ort, Datum Unterschrift/Stempel Antragsteller(in) Stempel Antragsteller(in)... Ort, Datum Unterschrift/Stempel Leistungserbringer(in) (sofern abweichend vom Antragsteller)