Alles auf einen Blick Die Leistungen von Zahnvorsorge DENT.

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1 Gesundheit Alles auf einen Blick Die Leistungen von Zahnvorsorge DENT. Gerade beim Zahnersatz müssen gesetzlich Krankenversicherte oft mit hohen Zuzahlungen rechnen. Wer seine Zähne dauerhaft schön und gesund erhalten möchte, sollte deshalb rechtzeitig vorsorgen. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen heute nur noch einen Festzuschuss. Versicherte erhalten damit nur 50 % der Kosten einer einfachen Regelversorgung. Wer jährlich zur Zahnvorsorge geht, erhält etwas mehr, aber der Rest muss aus eigener Tasche bezahlt werden. Zahnvorsorge DENT, die günstige private Zusatzversicherung, schützt vor unvorhersehbaren Kosten: AXA verdoppelt den Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse. Versicherte verringern so ihren Eigenanteil deutlich. Bausteine für Prophylaxe und Zusatzleistungen Zahnvorsorge DENT bietet Absicherung bei Zahnersatz. Mit den Bausteinen Inlay und Smile lässt sich dieser Schutz um wertvolle zusätzliche Leistungen ergänzen. Die im Folgenden aufgeführten Erstattungen gelten inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung. Zahnvorsorge DENT Inlay Die Erstattung beträgt 50 % für Inlays (bis zu 500 Euro im Jahr) 25 % für Zahnprophylaxe / professionelle Zahnreinigung (bis zu 40 Euro im Jahr) So rechnet sich Zahnvorsorge DENT Gesamtkosten Festzuschuss der Krankenkasse (bei regelmäßiger Prophylaxe in den letzten 10 Jahren) Eigenanteil ohne Zahnvorsorge DENT Kostenzuschuss Zahnvorsorge DENT Verbleibende Eigenbeteiligung Kosten für eine Brücke im Frontbereich 1.482,64 EUR 659,72 EUR = 822,92 EUR 659,72 EUR = 163,20 EUR Zahnvorsorge DENT Smile Die Erstattung beträgt 50 % für Zahnbehandlungen wie Kunststofffüllungen oder besondere Wurzel- und Parodontosebehandlungen 50 % für kieferorthopädische Behandlungen von Kindern bis 18 Jahre, sofern die gesetzliche Krankenkasse hierfür keine Leistungen vorsieht (bis zu 500 Euro pro Maßnahme) 25 % für Zahnprophylaxe / professionelle Zahnreinigung (bis zu 40 Euro im Jahr) Wer kann sich versichern? Alle, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, können Zahnvorsorge DENT als Ergänzungsversicherung abschließen. So rechnet sich Zahnvorsorge DENT Inlay Gesamtkosten Zuschuss der Krankenkasse Eigenanteil ohne Zahnvorsorge DENT Inlay Kostenzuschuss Zahnvorsorge DENT Inlay Verbleibende Eigenbeteiligung Kosten für ein Inlay 563,43 EUR 42,99 EUR = 520,44 EUR 238,73 EUR = 281,72 EUR

2 Leistungen / Erstattung Innerhalb der ersten 48 Monate sind die Leistungen wie folgt begrenzt: in den ersten 12 Monaten insgesamt bis zu 300 Euro, in den ersten 24 Monaten insgesamt bis zu 600 Euro, in den ersten 36 Monaten insgesamt bis zu 900 Euro, in den ersten 48 Monaten insgesamt bis zu Euro. Die Begrenzungen gelten jeweils pro Tarif und Baustein. Sie gelten nicht bei einem Unfall. TIPP: Bei regelmäßiger Zahnvorsorge erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse und damit auch die Leistung von Zahnvorsorge DENT. Überzeugende Konditionen Jeder kann sich günstig versichern ganz gleich, ob Kind, Jugendlicher oder Erwachsener. Keine Gesundheitsprüfung Finanzieller Schutz zum fairen Preis Die Tabelle zeigt, wie günstig eine private Zusatzversicherung mit Zahnvorsorge DENT ist. Monatliche Beiträge Alter* DENT DENT Inlay DENT Smile ,50 EUR 0,29 EUR 6,61 EUR ,40 EUR 1,73 EUR 2,19 EUR ,70 EUR 2,67 EUR 2,30 EUR Ab 61 12,80 EUR 3,25 EUR 2,31 EUR *Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen dem Beginnjahr der Versicherung und dem Geburtsjahr. Für Personen, die das 20., 40. bzw. 60. Lebensjahr vollenden, ist ab Beginn des folgenden Kalenderjahres der nächsthöhere Beitrag zu zahlen. Zahnvorsorge DENT sorgt für gesunde Zähne AXA ist deshalb Mitglied der Aktion zahnfreundlich e. V. Keine Altersbegrenzung Der Versicherungsschutz gilt direkt ab Vertragsabschluss. Ausgenommen sind fehlende Zähne und bereits angeratene Behandlungen. AXA Krankenversicherung AG, Köln (1.12)

3 Antrag auf Zahnvorsorge bei der AXA Krankenversicherung AG Interne Angaben 0 0 PV AF ÖD GM NL/VD BD AB Verm.-Nr. OrgKZ Motiv GSG ZUW Versicherungsnummer SV-/VK-Nr. Fremdschlüssel Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen Antragsteller /-in, Versicherungsnehmer /-in Herr Frau Titel Straße /Hausnummer Vorname PLZ /Ort Name Berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Telefon Telefax Privatwirtschaft Arbeiter/-in Angestellte/-r Selbständige/-r Freiberufler/-in Öffentlicher Dienst Beamter/Beamtin Student /-in,schüler/-in Hausfrau/-mann Sonstige Zu versichernde Person Weiblich Männlich Name, Vorname Geburtsdatum Berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Tarife und Beitrag Ich beantrage den Abschluss der angekreuzten Tarife. Die zu versichernde Person ist bei einer gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland versichert und es besteht für sie keine weitere Versicherung mit Leistungsanspruch für Zahnersatz. Zahnvorsorge DENT Premium Zahnvorsorge DENT Komfort Monatsbeitrag in Euro Mindestzahlbetrag 5 Euro Zahnvorsorge DENT Zahnvorsorge DENT Inlay Zahnvorsorge DENT Smile (ggf. Zahlweise ändern) Versicherungsbeginn / Zahlungsweise Versicherungsbeginn 0 1 Zahlweise: monatlich 1/4-jährlich 1/2-jährlich jährlich Widerrufliche Einzugsermächtigung Die Beiträge sollen abgebucht werden. Beitragsrate mindestens 5 Euro. Geldinstitut Kontonummer Bankleitzahl Kontoinhaber /-in (Name, Vorname nur ausfüllen, falls nicht Antragsteller/-in) Unterschrift (falls nicht Antragsteller /-in) Angaben zum Gesundheitszustand gilt für Zahnvorsorge DENT Komfort und DENT Premium Beantworten Sie alle Fragen bitte vollständig nach Ihrem eigenen Wissen. Bitte geben Sie innerhalb der abgefragten Zeiträume auch solche Beschwerden und Krankheiten an, die Sie für unwichtig halten oder deren Bedeutung Sie nicht einschätzen können oder die inzwischen ausgeheilt sind. Hinsichtlich der Rechtsfolgen bei einer Anzeigepflichtverletzung verweisen wir auf beigefügte gesonderte Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG. Anzahl 1. Fehlen Zähne, die noch nicht ersetzt sind? (Vollständiger Lückenschluss, Weisheitszähne und Milchzähne gelten nicht als fehlende Zähne.) Ja Nein 2. Befinden Sie sich zurzeit in einer zahnärztlichen oder kieferorthopädischen Behandlung oder ist eine solche notwendig, angeraten oder beabsichtigt (ggf. Kostenvoranschlag beifügen)? Ja Nein 3. Besteht eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (Parodontose/ Parodontitis usw.), Zahnfehlstellung oder Kieferanomalie? Ja Nein Erläuterungen zu den mit Ja beantworteten Fragen unter Angabe der Ziffer der Frage Wichtig ist eine möglichst genaue Beschreibung der Einzelheiten. Geben Sie bitte immer Inhalt und Umfang eventueller Folgen oder weiterer Behandlungsbedürftigkeit /-en an! Reicht der Platz nicht aus, sind erforderliche Ergänzungen auf einem gesonderten, vom Versicherungsnehmer unterschriebenen Blatt dem Antrag beizufügen. Zu Frage Genaue Krankheitsbezeichnung (Diagnose) /Art der Beschwerden / durchgeführte Behandlung Behandelt von / bis Amb. Stat. Wie oft ist die Erkrankung aufgetreten? Stehen Untersuchungen aus bzw. welche Folgen bestehen? Angabe zu Zahnärzten /Zahnärztinnen Zu Frage Name und genaue Anschrift des Behandlers /der Behandlerin Wichtig für Antragsteller/-in und zu versichernde Person/-en Bitte prüfen Sie die Angaben und Erklärungen, die Sie oder der /die Vermittler /-in für Sie in diesen Antrag oder in andere Schriftstücke eintragen /einträgt, auf Richtigkeit und Vollständigkeit, sonst gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auch die Erklärungen und Hinweise auf der Rückseite dieses Antrages. Diese enthalten unter anderem auch die Einwilligung zur Erhebung gesundheitsbezogener Daten, die Entbindung von der Schweigepflicht und die Ermächtigung zur Datenverarbeitung. Mit Ihrer Unterschrift machen Sie diese Erklärung zum Inhalt des Vertrages. Ich bin über mein gesetzliches Widerrufsrecht gemäß der auf der Antragsrückseite stehenden Belehrung informiert worden. Zu beachten für Zahnvorsorge DENT, DENT Inlay und DENT Smile Zahnersatzmaßnahmen für Zähne, die zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses fehlten und nicht ersetzt waren, sind nicht Gegenstand der Versicherung. Gleiches gilt für weitere zahnärztliche Maßnahmen (wie z.b. Zahnbehandlung, kieferorthopädische Behandlung), die vor Vertragsschluss angeraten oder begonnen wurden. Zu beachten - für Zahnvorsorge DENT Premium und DENT Komfort Bei 2 oder 3 fehlenden Zähnen werden für DENT Premium bzw. DENT Komfort die Leistungen abweichend von den Tarifbedingungen in den ersten acht Jahren begrenzt. Details entnehmen Sie bitte der Rückseite des Antrages. Unterschriften Ort, Datum Ggf. Unterschrift der volljährigen zu versichernden Person, bezogen auf alle obigen Erklärungen Unterschrift des Antragstellers /der Antragstellerin ggf. als gesetzliche /-r Vertreter /-in der mitzuversichernden Person Ggf. Name / Unterschrift des Vermittlers /der Vermittlerin (2.12) Vermittler/-in Kunde

4 Wichtige Erklärungen des Antragstellers /der Antragstellerin und der zu versichernden Person(en) sowie Hinweise! Gesonderte Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Damit der Versicherer Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen kann, ist es notwendig, dass Sie die dort gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachfolgenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrenerheblichen Umstände, nach denen der Versicherer in Textform fragt, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Soweit der Versicherer nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme, nochmals in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragt, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Wir weisen darauf hin, dass wir den Vertragsabschluss nicht von der Durchführung genetischer Untersuchungen oder Analysen abhängig machen und solche Untersuchungen oder Analysen weder verlangen noch deren Ergebnisse oder Daten verwenden. Bitte senden Sie uns keine Ergebnisse oder Daten genetischer Untersuchungen zu! Anzuzeigen sind jedoch bereits bestehende Erkrankungen, Beschwerden, Anomalien, Behinderungen, Fehlstellungen, Fehlbildungen oder Funktionsbeeinträchtigungen, unabhängig davon, durch welche Untersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis erlangt haben. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, kann der Versicherer vom Versicherungsvertrag zurücktreten. Dieses Recht steht dem Versicherer nicht zu wenn Sie nachweisen, dass die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt wurde, oder bei einer grob fahrlässigen Verletzung der Anzeigepflicht, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, abgeschlossen hätte. Im Falle des Rücktritts besteht grundsätzlich kein Versicherungsschutz, es sei denn, der Versicherer erklärt den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles und Sie weisen nach, dass der nicht oder der nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich war. Der Versicherungsschutz besteht allerdings auch in dem Fall nicht, wenn der Versicherer seine Vertragserklärung wegen arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht angefochten hat. Dem Versicherer steht im Falle eines Rücktritts wegen Anzeigepflichtverletzung die Prämie bis zum Wirksamwerden des Rücktritts zu. 2. Kündigung Haben Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen, es sei denn, er hätte den Versicherungsvertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, abgeschlossen. 3. Vertragsänderung Steht dem Versicherer aufgrund der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung weder ein Recht zum Rücktritt noch zur Kündigung zu, weil er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, abgeschlossen hätte, werden die anderen Bedingungen auf Verlangen des Versicherers rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten, d. h., diese geschah weder vorsätzlich, grob fahrlässig noch fahrlässig, steht dem Versicherer auch das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Ausübung der Rechte des Versicherers Der Versicherer kann sein Recht zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von diesem geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Bei der Ausübung seiner Rechte hat der Versicherer die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt. Der Versicherer kann zur Begründung nachträglich weitere Umstände angeben, sofern für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Die Rechte erlöschen grundsätzlich nach Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Die Rechte erlöschen nach Ablauf von zehn Jahren bei einer vorsätzlichen oder arglistigen Verletzung der Anzeigepflicht. Die Ausübung der Rechte des Versicherers sind ausgeschlossen, wenn dieser die nicht oder unrichtig angezeigten Gefahrumstände kannte. Stellvertretung Wird der Vertrag durch Ihren Vertreter geschlossen, sind bei der Anwendung der vorgenannten Regelungen sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch Ihre Kenntnis oder Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihnen noch Ihrem Vertreter Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Widerrufsbelehrung für den Antrag auf Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages und für den Bestand im Antragsverfahren Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1, 3 und 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: AXA Krankenversicherung AG, Köln, Fax: , info@axa.de Sofern Sie einen Versicherungsbeginn beantragen, der vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf dieser Frist beginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. Bei einer Vertragsänderung gilt: Sofern der Beginn der beantragten Vertragsänderung vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der erste geänderte oder einmalige Beitrag abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich je nach Zahlweise wie folgt berechnet: Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat X 1 /360 der im Antrag ausgewiesenen Jahresprämie 1 /180 der im Antrag ausgewiesenen Halbjahresprämie 1 /90 der im Antrag ausgewiesenen Vierteljahresprämie 1 /30 der im Antrag ausgewiesenen Monatsprämie

5 Bei einer Vertragsänderung gilt: Im Falle eines wirksamen Widerrufs wird der Zustand wiederhergestellt, wie er vor dieser Vertragsänderung bestand, und wir erstatten Ihnen, sollte ein erhöhter Beitrag gezahlt worden sein, den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der erhöhten Prämie. Den Teil der erhöhten Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich je nach Zahlweise wie folgt berechnet: Anzahl der Tage, an denen der geänderte Versicherungsschutz bestanden hat X Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz oder im Falle einer Vertragsänderung der geänderte Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Hinweis zur Datenverarbeitung Sie können der Verarbeitung und Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten für Zwecke der Werbung jederzeit formlos und ohne Angabe von Gründen widersprechen. Der Widerspruch ist zu richten an: AXA Krankenversicherung AG, Köln, Fax , info@axa.de Einwilligungserklärung 1 /360 des im Antrag ausgewiesenen erhöhten Teils der Jahresprämie 1 /180 des im Antrag ausgewiesenen erhöhten Teils der Halbjahresprämie 1 /90 des im Antrag ausgewiesenen erhöhten Teils der Vierteljahresprämie 1 /30 des im Antrag ausgewiesenen erhöhten Teils der Monatsprämie I. Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zu versichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertragsund Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrücklich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z. B. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses dient ( 28 Abs. 1 Nr. 1 BDSG). Das Gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt ( 28 Abs. 1 Nr. 2 BDSG). Die Anwendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitintensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwendung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes erfasst werden. (Vgl. dazu Ziffer II.) Einen intensiveren Schutz genießen besondere Arten personenbezogener Daten (insbesondere Ihre Gesundheitsdaten). Diese dürfen wir im Regelfall nur verwenden, nachdem Sie hierein ausdrücklich eingewilligt haben. (Vgl. dazu Ziffer III.) Mit den nachfolgenden Einwilligungen zu Ziffer II. und Ziffer III. ermöglichen Sie zudem eine Datenverwendung auch solcher Daten, die dem besonderen gesetzlichen Schutz von Privatgeheimnissen gemäß 203 Strafgesetzbuch unterliegen. Diese Einwilligungen sind ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirken unabhängig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei, diese Einwilligungserklärungen mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollten die Einwilligungen ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen, dass ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt. II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden 1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungspflicht; b) zur Weitergabe an den /die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient; 2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer, den ich bei Antragstellung genannt habe; 3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur AXA Gruppe gehörenden Unternehmen (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen und die im Internet unter und einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden), um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten; 4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durch Übermittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im Inund Ausland dient dem Ausgleich der vom Versicherer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versicherungsnehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln; 5. durch andere Unternehmen /Personen (Dienstleister) innerhalb und außerhalb der AXA Gruppe (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen), denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt und die im Internet unter sowie einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden. Diese Dienstleister werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die Dienstleister sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicherzustellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten; 6. zur Verhinderung des Versicherungsmissbrauchs bei der Risikobeurteilung und bei der Klärung von Ansprüchen aus dem Versicherungsverhältnis durch Nutzung konzerneigener Datenbestände und durch Anfragen über den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. Köln (PKV) an andere private Krankenversicherungsunternehmen. Dadurch kann es zu einem auf den konkreten Anlass bezogenen Austausch personenbezogener Daten zwischen dem anfragenden und dem angefragten Versicherer kommen. Hierfür wird meine Schweigepflichtentbindung benötigt; 7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanzdienstleistungen durch a) den Versicherer, andere Unternehmen der AXA Gruppe (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen) und den für mich zuständigen Vermittler sowie zur Datenverar-

6 beitung durch den von diesem Vermittler zur ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungs- und Finanzangelegenheiten ggf. eingeschalteten Maklerpool bzw. technischen Dienstleister (Betreiber von Vergleichssoftware, Maklerverwaltungsprogrammen) oder sonstigen Dienstleister, den ich bei meinem Vermittler erfragen kann; b) Kooperationspartner des Versicherers (die im Internet unter und unter einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden); soweit aufgrund von Kooperationen mit Gewerkschaften / Vereinen Vorteilskonditionen gewährt werden, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft besteht, mit den Gewerkschaften / Vereinen einen Datenabgleich vornimmt; 8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein anderes Unternehmen der AXA Gruppe (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen) oder eine Auskunftei (z. B. Bürgel, infoscore, Creditreform, SCHUFA); 9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der AXA Gruppe (zu denen auch die DBV Deutsche Beamtenversicherung Krankenversicherung, Zweigniederlassung der AXA Krankenversicherung AG, sowie die Gesellschaften der DBV Deutsche Beamtenversicherung zählen) oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. III. Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und Verwendung von Gesundheitsdaten Schweigepflichtentbindung Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand werden überprüft, soweit dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. Auch zur Bewertung unserer Leistungspflicht kann es erforderlich werden, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. Fragen zur Diagnose, zum Behandlungsverlauf oder zur Liquidation). Um diese Prüfung und Bewertung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärung ab: a) Zum Zweck der Risikobeurteilung befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Pflegepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. b) Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst worden ist, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend, und zwar bis zum Ablauf von zehn Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. c) Zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht befreie ich von ihrer Schweigepflicht die unter a) genannten Personen und Institute, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder an der Heilbehandlung beteiligt waren. d) Die Angehörigen des Versicherers und seiner Dienstleistungsgesellschaften befreie ich von ihrer Schweigepflicht insoweit, als Gesundheitsdaten an beratende Ärzte oder Gutachter weitergegeben werden bzw. Informationen gemäß Ziffer II. Nr. 6 an den PKV-Verband und die angeschlossenen Krankenversicherer gemeldet werden. Wir werden Gesundheitsdaten nach den Absätzen a), b) und c) nur erheben, nachdem wir Sie darauf hingewiesen haben, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Auch können Sie jederzeit verlangen, dass eine Erhebung von Daten nur erfolgt, wenn Sie in die einzelne Erhebung jeweils eingewilligt haben. Hierdurch bleibt aber die Verpflichtung, die für Risikobeurteilung, Vertragsabwicklung und Leistungspflichtprüfung erforderlichen Nachweise zu erbringen, unberührt. Auch muss damit gerechnet werden, dass sich unsere Prüfung, ob und in welcher Höhe wir Leistungen zu erbringen haben, verzögert. Datenverwendung Um die Datenverwendung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärungen ab: a) Ich willige in die Verwendung der von den vorstehenden Schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und zur Leistungsprüfung ein. Die Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung sind zu beachten. b) Ich willige ferner ein, dass die von den vorstehenden Schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung im Sinne der Ziffer II. Nr. 1 (Risikoprüfung und Vertragsabwicklung), Nr. 2 (Datenaustausch mit dem Vorversicherer), Nr. 4 (Rückversicherung), Nr. 5 (Outsourcing an Dienstleister), Nr. 6 (Missbrauchsbekämpfung) und Nr. 7 (Beratung und Information) verwendet werden dürfen. An den PKV-Verband werden im Rahmen der Ziffer II. Nr. 6. keine Gesundheitsdaten weitergegeben. Zur Missbrauchsbekämpfung im Rahmen einer besonderen Konzerndatenbank dürfen Gesundheitsdaten nur von Kranken-, Unfall- und Lebensversicherern eingesehen und verwendet werden (Ziffer II. Nr. 6). Im Rahmen der Beratung und Information (Ziffer II. Nr. 7) dürfen Gesundheitsdaten nur an meinen Vermittler weitergegeben werden, sofern hierzu im Rahmen der Vertragsgestaltung bei der Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung ein konkreter Anlass besteht. Die AXA Krankenversicherung AG behält sich vor, zukünftig diese Aufgaben an andere Dienstleister zu übertragen. IV. Erklärung für mitzuversichernde Personen Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Leistungsbegrenzung bei 2 oder 3 fehlenden Zähnen in den Tarifen DENT Premium und DENT Komfort Bei 2-3 fehlenden Zähnen wird, abweichend von den Tarifbedingungen, die Leistung auf folgende Beträge begrenzt: DENT Premium: 500 EUR im ersten Jahr, EUR in den ersten 2 Jahren, EUR in den ersten 3 Jahren, EUR in den ersten 4 Jahren, EUR in den ersten 5 Jahren, EUR in den ersten 6 Jahren, EUR in den ersten 7 Jahren, EUR in den ersten 8 Jahren. DENT Komfort: 400 EUR im ersten Jahr, 800 EUR in den ersten 2 Jahren, EUR in den ersten 3 Jahren, EUR in den ersten 4 Jahren, EUR in den ersten 5 Jahren, EUR in den ersten 6 Jahren, EUR in den ersten 7 Jahren, EUR in den ersten 8 Jahren. Erstattungskonto Wenn Sie ein spezielles Erstattungskonto wünschen, teilen Sie uns bitte den Kontoinhaber, die Kontonummer, die Bankleitzahl und die Bankverbindung mit. AXA Krankenversicherung AG Colonia-Allee 10 20, Köln Postanschrift: Köln Internet: Sitz der Gesellschaft Köln Handelsregister Köln HR B Nr Umsatzsteuer-Ident-Nr. DE Vorsitzender des Aufsichtsrats: Gernot Schlösser Vorstand: Dr. Frank W. Keuper, Vorsitzender; Dr. Patrick Dahmen, Wolfgang Hanssmann, Jens Hasselbächer, Thomas Michels, Ulrich C. Nießen, Dr. Heinz-Jürgen Schwering, Jens Wieland 24-Stunden-Kundenservice: * *9 Cent aus dem deutschen Festnetz. Mobilfunk maximal 42 Cent, jeweils je angefangene Minute.

7 Produktinformationsblatt Tarif Zahnvorsorge DENT Premium der AXA Krankenversicherung AG Mit dieser Information geben wir Ihnen eine Übersicht über die wichtigsten Merkmale Ihrer gewünschten Versicherung. Beachten Sie bitte, dass das Produktinformationsblatt nur einen ersten Überblick gibt. Die genannten Prämien gelten unter Vorbehalt und können sich aufgrund einer gegebenenfalls durchzuführenden Risikoprüfung noch ändern. Der Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, Versicherungsschein sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen einschließlich Tarifbedingungen. 1. Um welches Produkt handelt es sich? Zahnvorsorge DENT Premium ist eine Krankheitskostenversicherung. 2. Welche Leistungen erhalten Sie? Zahnvorsorge DENT Premium bietet als Zahnversicherungsschutz umfangreiche Leistungen. Zahnersatz, Inlays Bei Wahl einer privatärztlichen Versorgung: 85 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz und Inlays. 90 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz und Inlays, wenn in den vergangenen 5 Jahren vor der Maßnahme jährlich eine zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung durchgeführt wurde. Bei Wahl der Regelversorgung: 100 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz und Inlays. Zahnbehandlung 100 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für die medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlung inklusive Zahnfüllung, Wurzel- und Parodontosebehandlung. Prophylaxe und professionelle Zahnreinigung 100 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für Zahnprophylaxe und professionelle Zahnreinigung. Die Leistung für professionelle Zahnreinigung ist auf 120, EUR pro Jahr begrenzt. Kieferorthopädie Für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres: 90 % der Aufwendungen, wenn die gesetzliche Krankenkasse nicht vorleistet. Wenn diese vorleistet, werden 90 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse erstattet, max , EUR über die gesamte Vertragslaufzeit. Für Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres: 90% der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse, wenn die Kieferorthopädie auf einen Unfall zurückzuführen ist. Innerhalb der ersten 4 Versicherungsjahre ab Versicherungsbeginn sind die Leistungen auf bestimmte Höchstbeträge begrenzt (Zahnstaffel). Details dazu entnehmen Sie bitte dem Tarifblatt. Im Tarif Zahnvorsorge DENT Premium ist eine Wartezeit von 6 Monaten enthalten. 3. Wie hoch ist die Prämie und wann ist sie zu zahlen? Die Prämie ist jeweils zum ersten eines Monats zu zahlen. Bei viertel-, halb- bzw. jährlicher Zahlungsweise ist ein entsprechendes Vielfaches der monatlichen Prämie für den entsprechenden Zeitraum jeweils im Voraus zu zahlen. Wenn Sie die erste Prämie nicht oder verspätet bezahlen, haben wir das Recht, bis zur Zahlung der Erstprämie vom Vertrag zurückzutreten und eine angemessene Gebühr zu verlangen. Wenn der Versicherer den Rücktritt erklärt, so gilt der Versicherungsvertrag als nicht zustande gekommen und es besteht für Sie kein Versicherungsschutz. Wird eine oder werden mehrere Folgeprämien nicht oder verspätet gezahlt, erhalten Sie auf Ihre Kosten eine Mahnung mit einer Zahlungsfrist. Zahlen Sie bis Ablauf dieser Frist nicht, kann dies unter bestimmten Voraussetzungen zur Leistungsfreiheit hinsichtlich einzelner Versicherungsfälle bis hin zur Kündigung des Versicherungsvertrages mit endgültigem Verlust des Versicherungsschutzes führen. Einzelheiten zu Folgen einer Nichtzahlung der Erstprämie wie auch der folgenden Prämien können Sie dem beigefügten Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz ( 37, 38 und 194) entnehmen. 4. Können wir die Leistung einschränken oder ganz verweigern? Sie haben grundsätzlich einen umfassenden Versicherungsschutz. Es gibt jedoch Leistungen, die ausgeschlossen sind. Wir übernehmen beispielsweise keine Leistungen bei vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten oder Unfallfolgen. Dies gilt auch für die Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder, wobei die angefallenen Sachkosten von uns übernommen werden. Welche Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind, können Sie detailliert in 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Zahnvorsorge (AVB/ZV) nachlesen. 5. Was ist bei Vertragsabschluss zu beachten? Das Wichtigste ist eine umfassende und vollständige Beantwortung aller Fragen, die wir Ihnen im Antrag unter Gesundheitsfragen stellen. Geben Sie alle bekannten Beschwerden und Krankheiten an, auch solche, die Sie für unwichtig halten oder schon zwischenzeitlich auskuriert haben. Fehlende, falsche oder bagatellisierende Angaben können für Ihren Versicherungsschutz ernste Konsequenzen haben, so z. B. eine rückwirkende Erhöhung des Beitrages oder eine unter Umständen auch rückwirkende Aufhebung des Vertrages. 6. Was ist während der Vertragslaufzeit zu beachten? Während der Laufzeit des Vertrages bestehen keine von Ihnen zu beachtende Obliegenheiten sofern kein Versicherungsfall eintritt. 7. Was ist zu beachten, wenn eine Versicherungsleistung gewünscht wird? Bitte übersenden Sie uns auf unsere Aufforderung hin alle Unterlagen und Informationen, soweit diese für unsere Beurteilung erforderlich sind. Der 10 AVB/ZV enthält noch weitere Obliegenheiten, deren Verletzung nach 11 AVB/ZV bis zur vollständigen Leistungsfreiheit des Versicherers führen können. 8. Wann beginnt und endet ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt nach Erhalt des Versicherungsscheines und mit Zahlung des Erstbeitrages und wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. 9. Wann können Sie Ihren Vertrag beenden? Sie können nach Ablauf von zwei Versicherungsjahren nach Vertragsbeginn mit einer Frist von drei Monaten zum Jahresende kündigen. Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte 13 der AVB/ZV. monatliche Prämie für Alter Mann Frau bis ab 61 15,67 Euro 18,37 Euro 27,60 Euro 28,89 Euro 30,27 Euro 32,62 Euro 34,91 Euro 15,67 Euro 20,81 Euro 29,95 Euro 33,01 Euro 34,24 Euro 36,20 Euro 43,67 Euro

8 Produktinformationsblatt Tarif Zahnvorsorge DENT Komfort der AXA Krankenversicherung AG Mit dieser Information geben wir Ihnen eine Übersicht über die wichtigsten Merkmale Ihrer gewünschten Versicherung. Beachten Sie bitte, dass das Produktinformationsblatt nur einen ersten Überblick gibt. Die genannten Prämien gelten unter Vorbehalt und können sich aufgrund einer gegebenenfalls durchzuführenden Risikoprüfung noch ändern. Der Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, Versicherungsschein sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen einschließlich Tarifbedingungen. 1. Um welches Produkt handelt es sich? Zahnvorsorge DENT Komfort ist eine Krankheitskostenversicherung. 2. Welche Leistungen erhalten Sie? Zahnvorsorge DENT Komfort bietet als Zahnversicherungsschutz umfangreiche Leistungen. Zahnersatz, Inlays Bei Wahl einer privatärztlichen Versorgung: 75 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz und Inlays. Bei Wahl der Regelversorgung: 100 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz und Inlays. Zahnbehandlung 75 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für die medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlung inklusive Zahnfüllung, Wurzel- und Parodontosebehandlung. Prophylaxe und professionelle Zahnreinigung 75 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für Zahnprophylaxe und professionelle Zahnreinigung. Die Leistung für professionelle Zahnreinigung ist auf 100, EURO pro Jahr begrenzt. Kieferorthopädie Für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres: 75 % der Aufwendungen, wenn die gesetzliche Krankenkasse nicht vorleistet. Wenn diese vorleistet, werden 75 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse erstattet, max. 750, EURO über die gesamte Vertragslaufzeit. Für Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres: 75 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse, wenn die Kieferorthopädie auf einen Unfall zurückzuführen ist. Innerhalb der ersten 4 Versicherungsjahre ab Versicherungsbeginn sind die Leistungen auf bestimmte Höchstbeträge begrenzt (Zahnstaffel). Details dazu entnehmen Sie bitte dem Tarifblatt. Im Tarif Zahnvorsorge DENT Komfort ist eine Wartezeit von 6 Monaten enthalten. 3. Wie hoch ist die Prämie und wann ist sie zu zahlen? zurückzutreten und eine angemessene Gebühr zu verlangen. Wenn der Versicherer den Rücktritt erklärt, so gilt der Versicherungsvertrag als nicht zustande gekommen und es besteht für Sie kein Versicherungsschutz. Wird eine oder werden mehrere Folgeprämien nicht oder verspätet gezahlt, erhalten Sie auf Ihre Kosten eine Mahnung mit einer Zahlungsfrist. Zahlen Sie bis Ablauf dieser Frist nicht, kann dies unter bestimmten Voraussetzungen zur Leistungsfreiheit hinsichtlich einzelner Versicherungsfälle bis hin zur Kündigung des Versicherungsvertrages mit endgültigem Verlust des Versicherungsschutzes führen. Einzelheiten zu Folgen einer Nichtzahlung der Erstprämie wie auch der folgenden Prämien können Sie dem beigefügten Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz ( 37, 38 und 194) entnehmen. 4. Können wir die Leistung einschränken oder ganz verweigern? Sie haben grundsätzlich einen umfassenden Versicherungsschutz. Es gibt jedoch Leistungen, die ausgeschlossen sind. Wir übernehmen beispielsweise keine Leistungen bei vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten oder Unfallfolgen. Dies gilt auch für die Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder, wobei die angefallenen Sachkosten von uns übernommen werden. Welche Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind, können Sie detailliert in 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Zahnvorsorge (AVB/ZV) nachlesen. 5. Was ist bei Vertragsabschluss zu beachten? Das Wichtigste ist eine umfassende und vollständige Beantwortung aller Fragen, die wir Ihnen im Antrag unter Gesundheitsfragen stellen. Geben Sie alle bekannten Beschwerden und Krankheiten an, auch solche, die Sie für unwichtig halten oder schon zwischenzeitlich auskuriert haben. Fehlende, falsche oder bagatellisierende Angaben können für Ihren Versicherungsschutz ernste Konsequenzen haben, so z. B. eine rückwirkende Erhöhung des Beitrages oder eine unter Umständen auch rückwirkende Aufhebung des Vertrages. 6. Was ist während der Vertragslaufzeit zu beachten? Während der Laufzeit des Vertrages bestehen keine von Ihnen zu beachtende Obliegenheiten sofern kein Versicherungsfall eintritt. 7. Was ist zu beachten, wenn eine Versicherungsleistung gewünscht wird? Bitte übersenden Sie uns auf unsere Aufforderung hin alle Unterlagen und Informationen, soweit diese für unsere Beurteilung erforderlich sind. Der 10 AVB/ZV enthält noch weitere Obliegenheiten, deren Verletzung nach 11 AVB/ZV bis zur vollständigen Leistungsfreiheit des Versicherers führen können. 8. Wann beginnt und endet ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt nach Erhalt des Versicherungsscheines und mit Zahlung des Erstbeitrages und wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. 9. Wann können Sie Ihren Vertrag beenden? Sie können nach Ablauf von zwei Versicherungsjahren nach Vertragsbeginn mit einer Frist von drei Monaten zum Jahresende kündigen. Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte 13 der AVB/ZV. monatliche Prämie für Alter Mann Frau bis ab 61 11,65 Euro 12,74 Euro 20,21 Euro 21,27 Euro 22,39 Euro 24,30 Euro 26,16 Euro 11,65 Euro 14,64 Euro 22,00 Euro 24,52 Euro 25,52 Euro 27,10 Euro 33,22 Euro Die Prämie ist jeweils zum ersten eines Monats zu zahlen. Bei viertel-, halb- bzw. jährlicher Zahlungsweise ist ein entsprechendes Vielfaches der monatlichen Prämie für den entsprechenden Zeitraum jeweils im Voraus zu zahlen. Wenn Sie die erste Prämie nicht oder verspätet bezahlen, haben wir das Recht, bis zur Zahlung der Erstprämie vom Vertrag

9 Produktinformationsblatt Tarif Zahnvorsorge DENT, DENT Inlay und DENT Smile der AXA Krankenversicherung AG Mit dieser Information geben wir Ihnen eine Übersicht über die wichtigsten Merkmale Ihrer gewünschten Versicherung. Beachten Sie bitte, dass das Produktinformationsblatt nur einen ersten Überblick gibt. Der Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein sowie den Versicherungsbedingungen. 1. Um welches Produkt handelt es sich? Tarif Zahnvorsorge DENT sowie die Ergänzungsbausteine DENT Inlay und DENT Smile sind Krankheitskostenversicherungen. 2. Welche Leistungen erhalten Sie? Die Leistung von Tarif Zahnvorsorge DENT beinhaltet die Übernahme der Kosten für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz oder dessen Reparatur, vorausgesetzt, es besteht für diese Maßnahmen ein von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) anerkannter Anspruch auf einen Festzuschuss nach 55 SGB V. Wir zahlen im Versicherungsfall den gleichen Beitrag, der von der GKV als Festzuschuss für diesen Zahnersatz erstattet wird. Nach Anrechnung des von der GKV erstatteten Betrages sowie von Erstattungen anderer Kostenträger wird jedoch maximal die verbleibende Differenz zu den tatsächlichen Kosten des unter den Versicherungsschutz fallenden Zahnersatzes gezahlt. Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn in dem Tarif Zahnvorsorge DENT bestehen folgende Leistungsbegrenzungen: Monat insgesamt höchstens 300, Euro Monat insgesamt höchstens 600, Euro Monat insgesamt höchstens 900, Euro Monat insgesamt höchstens 1.200, Euro Ab dem 49. Monat und bei Unfällen entfällt die Begrenzung. Zahnvorsorge DENT Inlay ist eine ideale Ergänzung zum Tarif Zahnvorsorge DENT. Ergänzend zu Zahnvorsorge DENT sind folgende Leistungen versichert: Inlays 50 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für die medizinisch notwendige Versorgung mit Inlays, max. 500, Euro pro Jahr. Prophylaxe und professionelle Zahnreinigung 25 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für Zahnprophylaxe und professionelle Zahnreinigung, max. 40, Euro pro Jahr. Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn sind die Leistungen auf bestimmte Höchstbeträge begrenzt (Zahnstaffel). Details dazu entnehmen Sie bitte dem Tarifblatt. Zahnvorsorge DENT Smile ist eine ideale Ergänzung zum Tarif Zahnvorsorge DENT. Ergänzend zu Zahnvorsorge DENT sind folgende Leistungen versichert: Zahnbehandlung 50 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für die medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlung inklusive Zahnfüllung, Wurzel- und Parodontosebehandlung. Prophylaxe und professionelle Zahnreinigung 25 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse/Heilfürsorge für Zahnprophylaxe und professionelle Zahnreinigung, max. 40, Euro pro Jahr. Kieferorthopädie 50 % der Aufwendungen für Versicherte bis zu Vollendung des 18. Lebensjahres, wenn die gesetzliche Krankenkasse nicht vorleistet, max. 500, Euro pro Maßnahme. Für Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres 50 % der Aufwendungen inklusive der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse, wenn die Kieferorthopädie auf einen Unfall zurückzuführen ist. Innerhalb der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn sind die Leistungen auf bestimmte Höchstbeträge begrenzt (Zahnstaffel). Details dazu entnehmen Sie bitte dem Tarifblatt. Der besondere Vorteil im Tarif Zahnvorsorge DENT und den Ergänzungsbausteinen DENT Inlay und DENT Smile: Es gibt keine Wartezeiten, d. h. Sie haben sofortigen Versicherungsschutz. 3. Wie hoch ist die Prämie und wann ist sie zu zahlen? Die monatliche Prämie im Tarif Zahnvorsorge DENT beträgt 2,50 Euro für Kinder und Jugendliche bis Alter 20 Jahre. Ab Alter 21 bis Alter 40 sind 7,40 Euro pro Monat, ab Alter 41 bis Alter 60 9,70 Euro pro Monat fällig, ab Alter 61 sind es 12,80 Euro. Die monatliche Prämie im Tarif Zahnvorsorge DENT Inlay beträgt 0,29 Euro für Kinder bis Alter 20 Jahre. Ab Alter 21 bis Alter 40 sind 1,73 Euro pro Monat, ab Alter 41 bis Alter 60 2,67 Euro fällig, ab Alter 61 sind es 3,25 Euro. Die monatliche Prämie im Tarif Zahnvorsorge DENT Smile beträgt 6,61 Euro für Kinder bis Alter 20 Jahre. Ab Alter 21 bis Alter 40 sind 2,19 Euro pro Monat, ab Alter 41 bis Alter 60 2,30 Euro fällig, ab Alter 61 sind es 2,31 Euro. Die Prämie ist jeweils zum Ersten eines Monats zu zahlen. Bei viertel-, halb- bzw. jährlicher Zahlungsweise ist ein entsprechendes Vielfaches der monatlichen Prämie für den entsprechenden Zeitraum jeweils im Voraus zu zahlen. Wenn Sie die erste Prämie nicht oder verspätet bezahlen, haben wir das Recht, bis zur Zahlung der Erstprämie vom Vertrag zurückzutreten und eine angemessene Gebühr zu verlangen. Wird der Rücktritt von Seiten des Versicherers erklärt, so gilt der Versicherungsvertrag als nicht zustande gekommen und es besteht für Sie kein Versicherungsschutz. Wird eine oder werden mehrere Folgeprämien nicht oder verspätet gezahlt, erhalten Sie auf Ihre Kosten eine Mahnung mit einer Zahlungsfrist. Zahlen Sie bis Ablauf dieser Frist nicht, kann dies unter bestimmten Voraussetzungen zur Leistungsfreiheit hinsichtlich einzelner Versicherungsfälle bis hin zur Kündigung des Versicherungsvertrages mit endgültigem Verlust des Versicherungsschutzes führen. Die Einzelheiten zu Folgen einer Nichtzahlung der Erstprämie wie auch der folgenden Prämien können Sie dem beigefügten Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz ( 37, 38 und 194) entnehmen. 4. Können wir die Leistung einschränken oder ganz verweigern? Sie haben grundsätzlich einen umfassenden Versicherungsschutz. Es gibt jedoch Leistungen, die vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. So besteht keine Leistungspflicht für vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle. Einzelheiten zu im Tarif enthaltenen Leistungsausschlüssen können Sie in 1 Absatz 2 und 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif Zahnvorsorge DENT nachlesen. 5. Was ist bei Vertragsabschluss zu beachten? Bei bzw. vor Vertragsschluss bestehen für Sie keine besonderen Verpflichtungen, deren Nichtbeachtung negative Folgen hätte. In diesem Zusammenhang bitten wir Sie lediglich, den Antrag sorgfältig auszufüllen, damit es während der Vertragslaufzeit auf Grund ggf. fehlerhafter Daten nicht zu Unannehmlichkeiten für Sie kommt. 6. Was ist während der Vertragslaufzeit zu beachten? Bitte informieren Sie uns, wenn eine versicherte Person aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausscheidet. Während der Laufzeit des Vertrages sind von Ihnen keine weiteren Obliegenheiten zu beachten außer nach Eintritt eines Versicherungsfalles. Die in diesem Fall zu beachtenden Obliegenheiten können Sie im Einzelnen dem 9 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif Zahnvorsorge DENT entnehmen. 7. Was ist zu beachten, wenn eine Versicherungsleistung gewünscht wird? Bitte übersenden Sie uns auf unsere Anforderung hin alle Informationen und Unterlagen, soweit diese für unsere Beurteilung erforderlich sind. 9 der AVB für Tarif Zahnvorsorge DENT enthält noch weitere von Ihnen zu beachtende Obliegenheiten nach dem Leistungsfall, deren Verletzung nach 10 AVB Tarif Zahnvorsorge DENT bis zur vollständigen Leistungsfreiheit des Versicherers führen kann. 8. Wann beginnt und endet ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt nach Erhalt des Versicherungsscheins und mit Zahlung des Erstbeitrages und wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. 9. Wann können Sie Ihren Vertrag beenden? Sie können nach Ablauf von zwei Jahren nach Vertragsbeginn zum Ende eines jeden Monats kündigen. Weitere Einzelheiten, insbesondere bezüglich der einzuhaltenden Fristen und der zu erbringenden Nachweise, entnehmen Sie bitte 13 und 14 der AVB Tarif Zahnvorsorge DENT.