Herzlich Willkommen. Titel des Vortrags: Pflegestärkungsgesetz II Auswirkung auf Patienten und Folgen für Versicherungstarife

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1 Herzlich Willkommen Titel des Vortrags: Pflegestärkungsgesetz II Auswirkung auf Patienten und Folgen für Versicherungstarife Referent: Hagen Engelhard So erhalten Sie für diesen Vortrag 1 Weiterbildungspunkt!

2 MEDI-KOST Hagen Engelhard Kampstr Iserlohn tel.: mobil: fax:

3 Pflegestärkungsgesetz II Auswirkung auf Patienten und Folgen für Versicherungstarife Pflegebegriff Ermittlung Kosten Leistungen Finanzierung Restkosten

4 Wichtiger Hinweis aufgrund des Pflegestärkungsgesetztes II zum : Der Berater hat mich darauf hingewiesen, dass trotz einiger Verbesserungen des Gesetzgebers zum im Falle einer Pflegebedürftigkeit ein Eigenanteil von bis zu pro Monat und Person selber aufzubringen ist. Ich bin mir des finanziellen Risikos im Falle einer Pflegebedürftigkeit bewusst, wünsche aber ausdrücklich keine Prüfung meiner individuellen Ansprüche. Ich wünsche eine Prüfung meiner Ansprüche am um Uhr X Ort, Datum Unterschrift Kunde

5 Den meisten der folgenden Zahlen liegt das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes zugrunde. Sie sind sehr einfach über zu ermitteln. Zusätzlich: Umsetzung des NBA : Überleitung heutiger Leistungsempfänger April 2013 Dr. Andrea Kimmel; Ingo Kowalski; Dr. Peter Pick Bericht des Expertenbeirats zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs vom 27. Juni 2013 Das gilt für alle Daten aus dem stationären Bereich ein Teil der ambulanten Zahlen beruht auf eigenen Schätzungen, da es in Deutschland noch keine validen Zahlen für die gesamte Republik gibt.

6 1. Januar Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) XI Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftig ist, wer körperliche, kognitive, psychische oder gesundheitliche Belastungen nicht selbstständig kompensieren kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens der in 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

7 Bedarfsermittlung für Pflege Prüfverfahren ist das NBA ( Neues Begutachtungsassessment ). Gutachter prüfen den Grad noch vorhandener Selbstständigkeit. Die Selbstständigkeit wird nach einem Punktesystem ermittelt. Dabei gilt: Je mehr Punkte, desto weniger selbstständig und umso höher der Pflegegrad. Hierfür gilt fast immer folgende Graduierung:

8 Graduierung der Selbstständigkeit Selbstständig gesamte Aktivität 0 PKTE Überwiegend selbstständig gesamte Aktivität 1 PKTE Überwiegend unselbstständig gesamte Aktivität 2 PKTE Unselbstständig gesamte Aktivität 3 PKTE Es enstehen 5 Pflegegrade in denen das Maß der Beeinträchtigung in 6/5 Modulen gemessen wird.

9 Überblick: Module Mobilität 10 % MEDI-KOST Alltagsgestaltung Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Mobilität Kognitive Fähigkeiten oder psychische Problemlagen Kognitiv/Verhalten 15 % Selbstversorgung 40 % Therapie 20 % Altagsgestaltung 15 % Selbstversorgung

10 Ziffer Kriterien selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig 6.1 Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen Ruhen und Schlafen Sichbeschäftigen Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen Interktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds Gesamt 10Punkte Von Max. 18 Punkten

11 Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 15 % ,75 7,5 11,25 15 Summe der Punkte im Modul 6 Gewichtete Punkte im Modul 6 Das sind die genannten 15 % Anteil an der Gesamtbewertung

12 Umrechnung in Gewichtung bei allen anderen Modulen Dann Ermittlung Gesamtpunktwert PG 1 - geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 12,5 -- < 27 PG 2 - erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit < 47,5 PG 3 - schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 47,5 -- < 70 PG 4 - schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit < 90 PG 5 - schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (höchster Punktwert) oder PG 4 plus besondere Bedarfskonstellationen < 100

13 Verteilung der Patienten auf die einzelnen Pflegegrade (Ende 2017) Grad Häufigkeit % Grad 1 1,95 % Grad 2 36,55 % Grad 3 31,30 % Grad 4 20,80 % Grad 5 9,40 % Verteilung 70% amb. 30 % stat.

14 Grad Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5

15 Leistungsrecht ambulant 36 Pflegesachleistungen PflegebedürftigederPflegegrade2 bis 5haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf.. Dieser Anspruch umfasst alle sechs Bereiche, die im NBA genannt sind. es gibt für den ambulanten Bereich keine Frist, bis wann neue Leistungskomplexe etc. verhandelt werden müssen. grundsätzlich kann auch im Jahr2017ersteinmal mit dem bestehenden System weiter gearbeitet werden

16 Kosten ambulante Pflege! MEDI-KOST e Pflege Kosten 2017 Pflege-Stufe/ Pflege-Grad Stichtagsregelung 2016/2017 I / 2 II / 3 III / 4 III H / 5 Kosten geschätzt Deutschland interpoliert aus ?

17 Grad Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Kosten Ø GER

18 Neue Hauptleistungsbeträge MEDI-KOST Hauptleistungsbeträge in Euro für : PG1 PG2 PG3 PG4 PG5 Geldleistung ambulant 125* Sachleistung ambulant Leistungsbetrag stationär *Als Geldbetrag, der für Erstattung der Betreuungs- und Entlastungsleistungen zur Verfügung steht. Nicht relevant für Pflegefall

19 Kosten ambulante Pflege! MEDI-KOST e Pflege Kosten 2017 Pflege-Stufe/ Pflege-Grad Stichtagsregelung 2016/2017 I / 2 II / 3 III / 4 III H / 5 Kosten geschätzt Deutschland interpoliert aus ? Zuschuss Pflege 2016/ / / / Rest geschätzt Deutschland 462 / / / ?

20 Grad Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Kosten Ø GER PPV-Betrag 125 * *Entlastungsbetrag 689 ggf ggf. 125 ggf ggf

21 Grad Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Kosten Ø GER PPV-Betrag 125 * *Entlastungsbetrag 689 ggf ggf. 125 ggf ggf Eigen-Anteil bis 200 ca. 250 ca ca.1700 ca.1700

22 Jetzt stellt sich die Frage, wie der Gesetzgeber die Finanzierung der verbliebenen Restkosten-- also der Eigenanteile-- geregelt hat.

23 Finanzierung der Pflegebedürftigkeit MEDI-KOST Eigentlich sehr einfach: Pflegeversicherung Dann Einkommen des Bedürftigen

24 Welche Einkünfte bleiben noch unberücksichtigt? MEDI-KOST Lediglich ein minimaler Betrag bleibt als so genannter Barbetrag jedem Heimbewohner zur eigenen Verfügung für Friseur, Kosmetika oder Zeitschriften (ohne Bekleidung). Der Barbetrag beläuft sich zurzeit auf 109,08 (2017) EUR pro Monat.

25 Finanzierung der Pflegebedürftigkeit MEDI-KOST Eigentlich sehr einfach: Pflegeversicherung Dann Einkommen des Bedürftigen Dann das Vermögen des Pflegebedürftigen und seines Ehegatten zur Verhinderung einer Bedürftigkeit nach SGB XII

26 Grundsätzlich ist dabei das gesamte Vermögen einzusetzen. Außer: Pflegeheimbewohner können ein so genanntes Schonvermögen von bis zu 2.600,- EUR behalten. Dieser Betrag erhöht sich um 614 EUR, wenn der Heimbewohner verheiratet ist... Nicht verwertet wird auch ein im Allein- oder Miteigentum des Pflegebedürftigen stehendes Hausgrundstück, das von dem Ehegatten des Heimbewohners allein oder mit Angehörigen bewohnt wird und nach seinem Tod bewohnt werden soll, solange es angemessen ist. ( ca. 120 qm)

27 Finanzierung der Pflegebedürftigkeit MEDI-KOST Eigentlich sehr einfach: Pflegeversicherung Dann Einkommen des Bedürftigen Dann das Vermögen des Pflegebedürftigen und seines Ehegatten zur Verhinderung einer Bedürftigkeit nach SGB XII Soweit auch dann die Heimkosten noch nicht vollständig abgedeckt sind, hat der pflegebedürftige Heimbewohner Anspruch auf Sozialhilfe nach 61 ff. SGB XII wegen Bedürftigkeit. Danach Prüfung der Unterhaltsfähigkeit der Kinder denn..

28 SGB XII MEDI-KOST Das Sozialamt übernimmt keine Sozialversicherungsleistungen. Es hilft Bedürftigen, die sich selbst nicht helfen können. Eine Selbsthilfemöglichkeit ist der Unterhaltsanspruch gegen die eigenen Kinder Eltern sind Kindern und Kinder sind Eltern wechselseitig zum Unterhalt verpflichtet. Geschuldet wird nach BGB der angemessene Unterhalt. Der Unterhaltsanspruch hängt von zwei Voraussetzungen ab. a) von der Bedürftigkeit des Unterhaltsbegehrenden b) von der Leistungsfähigkeit des Unterhaltspflichtigen. a) Ist festgestellt b) Kommt danach

29 Den angemessenen Selbstbehalt des verpflichteten Kindes bestimmt die Düsseldorfer Tabelle auf jeden Fall mit 1.800,00. Der angemessene Selbstbehalt des Ehegatten wird ein Minimum mit 1.440,00 von der Düsseldorfer Tabelle beziffert.(1800 bei Erwerbstätigkeit) Der Ehepartner wird zur Berechnung des Elternunterhaltes herangezogen, denn Berechnungsgrundlage ist das Familieneinkommen Die Feststellung dieses bereinigten Selbstbehaltes geht nie ohne Anwalt.und der kostet immer mehr als eine Versicherung.

30 Grad Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Kosten Ø GER PPV-Betrag 125 * *Entlastungsbetrag 689 ggf ggf. 125 ggf ggf Eigen-Anteil bis 200 ca. 250 ca ca.1700 ca.1700 Finanzierung Einkommen (Rente usw..)außer Barbetrag 109,08 Vermögen ggf. Haus außer Schonvermögen Sozialamt Kinder

31 Jetzt gibt es eine einfache Regel MEDI-KOST Wer mit der Form der Finanzierung einverstanden ist, also: Wer genug Einkommen für eine ggf. notwendige doppelte Haushaltsführung hat, Wer ein großes Vermögen (Eigenheim)? hat, das nicht zur Vererbung geplant ist, Oder der, dem die Verfolgung der eigenen Kinder durch das Sozialamt egal ist, Oder der, der von dem alle dem gar nichts hat (Kinder, Vermögen, Einkommen), Der muss nichts tun. Die anderen sollten folgende Frage beantworten: Was kann ich selber immer übernehmen?

32 Grad Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Kosten Ø GER PPV-Betrag 125 * *Entlastungsbetrag 689 ggf ggf. 125 ggf ggf Eigen-Anteil bis 200 ca. 250 ca ca.1700 ca.1700 Finanzierung Einkommen (Rente usw..)außer Barbetrag 109,08 Vermögen ggf. Haus außer Schonvermögen Sozialamt Kinder Eigenleistung 200

33 Grad Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Kosten Ø GER PPV-Betrag 125 * *Entlastungsbetrag 689 ggf ggf. 125 ggf ggf Eigen-Anteil bis 200 ca. 250 ca ca.1700 ca.1700 Finanzierung Einkommen (Rente usw..)außer Barbetrag 109,08 Vermögen ggf. Haus außer Schonvermögen Sozialamt Kinder Eigenleistung 200 Rest Vers.-Lücke

34 An die 30 % stationären Fälle müssen wir auch denken! Neuheit: Von den 4 möglichen Kostenstellen 1. Unterbringung/ Verpflegung (schon immer Selbstfinanzierung) 2. Investitionskosten(Kaltmiete) (schon immer Selbstfinanzierung) 3. Extraleistungen (Einbett) (schon immer Selbstfinanzierung) 4. Wird Pflege mit einem einrichtungseinheitlichen pflegebedingten Eigenanteil belegt. Das heißt: Es gibt innerhalb ein und derselben Einrichtung keinen Unterschied mehr bei den pflegebedingten Eigenanteilen der Bewohnerinnen und Bewohner mit den Pflegegraden 2 bis 5.

35 Stat. Pflege Kosten 2016/2017 Interpoliert aus gbe-bund oder aus Schmidt Schneekloth 2010 (Investitionskosten) Pflege-Stufe/ P- Grad 2016/2017 Stichtagsregelung 1 I / 2 II / 3 III / 4 III+ / 5 Pflege Kosten Ca Unterkunft/ Verpflegung Investition gesamt Ca Rest nach Beteiligung PPV alt Ca Rest nach Beteiligung PPV neu (Einheitsbeteiligung 580)

36 Grad 1 Stat. Nicht vorgesehen per Gesetz 125 Zuschuss Rest Privat Grad 2 Stat. Grad 3 Stat. Grad 4 Stat. Grad 5 Stat.. 1. Pflege 2. Unterbringung 3. Investitionsk Gesamt Finanzierung Einkommen (Rente usw..)außer Barbetrag 109,08 Vermögen ggf. Haus außer Schonvermögen Sozialamt Kinder

37 Jetzt gibt es eine einfache Regel, die wir schon kennen MEDI-KOST Wer mit der Form der Finanzierung einverstanden ist, also: Wer genug Einkommen für eine ggf. notwendige doppelte Haushaltsführung hat, Wer ein großes Vermögen (Eigenheim)? hat, das nicht zur Vererbung geplant ist, Oder der, dem die Verfolgung der eigenen Kinder durch das Sozialamt egal ist, Oder der, der von dem alle dem gar nichts hat (Kinder, Vermögen, Einkommen), Der muss nichts tun. Die anderen sollten folgende Frage beantworten: Was kann ich selber immer übernehmen?

38 Grad 1 Stat. Nicht vorgesehen per Gesetz Grad 2 Stat. Grad 3 Stat. Grad 4 Stat. Grad 5 Stat.. 1. Pflege 2. Unterbringung 3. Investitionsk Gesamt Finanzierung Einkommen (Rente usw..)außer Barbetrag 109,08 Vermögen ggf. Haus außer Schonvermögen Sozialamt Kinder Eigenleistung 200 Rest Vers.-Lücke

39 Wenn wir jetzt dies Problem lösen könnten und ein Versicherer wollte dafür 400 haben?... Jetzt mal ernsthaft das wäre auch aus meiner Sicht zu teuer! Worüber könnten wir denn diskutieren????...