Die Wiederintegration zuhause von Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall familienzentriert vorbereiten

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Gitta Wolf
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1 Die Wiederintegration zuhause von Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall familienzentriert vorbereiten Claudia Gabriel Pflegeexpertin, Pflegeentwicklung undqualität Zentrum für Neurologie und Neurorehabilitation Luzerner Kantonsspital

2 Ausgangslage 1 Über 200 Schlaganfallbetroffene werden pro Jahr auf der Neurorehabilitation am LUKS betreut Der rehabilitative Behandlungspfad verläuft über die gesamten Hospitalisationsphasen (Stroke Unit bis Tagesrehabilitation/ambulante Angebote) Ca. 85% der Betroffenen treten wieder nach Hause aus, mit unterschiedlichem Ausmass an Unterstützung

3 Ereignis Wiederintegration Selbstmanagement-Fähigkeiten (Holman & Lorig, 2004, Haslbeck &Schaeffer, 2007) Das Management der Erkrankung Umgang mit emotionalen Herausforderungen Auseinandersetzung mit neuen Rollen Die fünf R der Rehabilitation (Young & Forster, 2005) Realisation of potential: Rehapotential ausschöpfen Re-enablement: Wieder-befähigen in den ADL Resettlement: Wiederintegration im sozialen Leben Rolefulfilment: Rollenfindung Readjustment: Wieder-Anpassung und Neuausrichtung,

4 Fallbeispiel Fr. X., 59 Jahre alt Verheiratet, zwei erwachsene Töchtern Vielseitig interessierte und aktive Familien-Frau Behandelte Hypertonie seit 7 Jahren Mitte Januar ausgedehnter Cerebro-vaskulärer Insult re- Hemisphärisch

5 Neurorehabilitation ab Anfang Februar Hemiparese links reduzierte körperliche und mentale Belastbarkeit Functional Independent Measurement (FIM: 56/126) Zu Beginn der Neurorehabilitation noch erhebliche Abhängigkeit in allen Alltagsaktivitäten (Mobilität, Selbstversorgung) Leistungsschwankungen im Tagesverlauf Im Erstgespräch wird die Zielsetzung der Familie erfragt Familie wünscht sich «dass alles wieder gut wird», dass «sie wieder laufen kann» und dass sie im Herbst eine geplante Reise unternehmen können Für die Familie ist klar, dass sie den Austritt nach Hause anstreben

6 Rehabilitationsprozess mit der Familie, Übersicht Rehabilitationsprozess Instruktionen und Urlaube nach Absprache Eintritt Erstgespräch Eintritts- Besprechung nach ca. 1 Woche Arztge spräch nach Bedarf Standortgespräch Rehabilitations Besprechung nach ca. 4 Woche Gemeinsame Besprechung Standortgespräch Arztge spräch nach Bedarf Austritt «Ja aber, sie geht doch erst nach Hause, wenn alles gut ist» «Ich bin ja jetzt pensioniert, da kann ich schon schauen» «Ja, ja, ich bin kräftig, das geht dann schon»

Austrittsplanung fängt bei Eintritt an Wo stehen die einzelnen Mitglieder der Familie Wissen zur Erkrankung Wissen zu Anforderungen Eigene

7 Austrittsplanung fängt bei Eintritt an Wo stehen die einzelnen Mitglieder der Familie Wissen zur Erkrankung Wissen zu Anforderungen Eigene Überzeugungen Eigene Erfahrungen Verarbeitung der Akut- Situation Wright, L. & Leahey, M., 2009, Wright, L. & Bell, J., 2009, Corbin, J. & Strauss, A., 2010,

Zielkategorien (Nationaler Verein für die Qualitätsentwicklung; www..anq.

8 Zielkategorien (Nationaler Verein für die Qualitätsentwicklung; Erste Version: Rehaklinik Bellikon, 2003 Ab 2004, Weiterentwicklung Rehab Luzern durch multiprofessionelle Arbeitsgruppe als Orientierungshilfe für die Austrittsplanung

9 Zielkategorie «Wohnen zuhause mit Unterstützung durch im gleichen Haushalt lebende Person/mit oder ohne externe Hilfe» Partizipationsebene Kriterien Körperfunktion Kriterien Aktivitätsebene A3 Wohnen zuhause mit interner und externer Unterstützung Bezüglich Kontext und erforderlichen Aktivitäten ausreichende bewegungsbezogene und mentale Funktionen Kein oder bekanntes, kontrolliertes medizinisches Sicherheitsrisiko Mithilfe tgl Routine Minimale Kommunikation Alarmgerät bedienen Lageveränderungen im / aus Bett Teilselbständig in Selbstversorgung (Körperpflege, Kleiden, Essen/Trinken, Ausscheidung bewältigen, für Sicherheit sorgen) Kriterien Kontextfaktoren Netz von Bezugspersonen bieten Unterstützung Tag und Nacht Erforderliches Umfeld ist gewährleistet Entlastungsangebote sind bekannt / organisiert Kurze Zeit alleine sein können Sich beschäftigen können Akzeptanz zur Zusammenarbeit

10 Prozess der Familie X Mitte Februar positiver Verlauf (FIM 78) mit zunehmender Verbesserung der Alltagsfähigkeiten und der Mobilität innerhalb der Abteilung (Bett, Zimmer, WC, Speisesaal) Die Familie kommt häufig zu Besuch, schaut zu, hilft bei kurzen Sequenzen mit. Sie schätzen den Austausch, Informationen und den Einbezug ihrer Beobachtungen Der Ehemann schläft schlecht, es ist neu für ihn, dass er zuhause «nach dem rechten schauen muss» Hilfe von den Töchtern und Freunden möchte er nicht annehmen

11 Pflegerischer Rehabilitationsprozess mit der Familie X Schlüsselprobleme: «Die Nacht bewältigen» Sicherheit in der (Bewegungs-) Unterstützung erlangen «üben aneinander» mit und ohne Fr. X. und Instruktionen zu Transfer, Positionierung im Bett, Sitzposition, WC-Transfer In Berührung kommen, um Bewegungsunterstützung zu geben «Die Ausscheidung bewältigen» Hausabklärung durch Physiotherapie mit Hr. und Fr. X Erste Urlaube stundenweise Bucher, Dommen-Nyffeler, Rentsch, 2005

12 Prozess der Instruktionen mit dem Ehemann, den Töchtern (und Freundin Fr. G.)

Domizil-orientierte Rehabilitation ab Ende Februar (Dommen-Nyffeler & Gelmi, 2004) Zusammen zuhause arbeiten, Erfahrungen sammeln: Mobilisation in und aus dem Bett in der Nacht und WC-Transfer

13 Domizil-orientierte Rehabilitation ab Ende Februar (Dommen-Nyffeler & Gelmi, 2004) Zusammen zuhause arbeiten, Erfahrungen sammeln: Mobilisation in und aus dem Bett in der Nacht und WC-Transfer schwierig wegen Angst, Zeitdruck, hohem Tonus, Bewegungsunsicherheit Anpassungen zuhause und im stationären Setting: Bettaktivitäten, Struktur der Toilettengänge, Versuch Hilfsmittel Barfuss-Mobilität (Physio) Zunehmende Übernahme/Sicherheit der Aktivitäten durch Ehemann/Tochter/ Freundin

14 Lernen und erleben von Angehörigen Angehörige brauchen von Anfang an angepasste Begleitung, um zu pflegenden Angehörigen zu werden. Die Bedürfnisse verändern sich im Verlauf des Rehabilitationsprozesses (Cameron, J.& Cignac, MA., 2008) Es besteht der Wunsch nach einer partnerschaftlichen Beziehung zwischen Fachpersonen und der Familie und dass die Erfahrungen aller Beteiligten einbezogen wird Über Gespräche kann Vertrauen mit der Familie aufgebaut werden Erst auf dieser Basis ist Unterstützung und Veränderung möglich Murray, Ashworth, Forster & Young, Anderson & Marlett, Krüger, Eberl & Schnepp 2012.

15 Ereignis Wiederintegration Selbstmanagement-Fähigkeiten (Holman & Lorig, 2004, Haslbeck &Schaeffer, 2007) Das Management der Erkrankung Umgang mit emotionalen Herausforderungen Auseinandersetzung mit neuen Rollen Austritt nach Hause gegen Mitte März mit Beginn der Tagesrehabilitation Die Familie hat sich gut organisiert und teilt sich die Unterstützung auf. Wiederintegration zuhause Leben zuhause,

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