Institutionskennzeichen: Anschrift: Stiftstraße Neustadt Weinstraße

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1 procum Cert/ KTQ - QUALITÄTSBERICHT Krankenhaus: Krankenhaus Hetzelstift Institutionskennzeichen: Anschrift: Stiftstraße Neustadt Weinstraße Ist re-zertifiziert nach procum Cert inklusive KTQ durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle mit der Zertifikatnummer: NEUS-11-K Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der procum Cert...3 Vorwort der KTQ...4 Einleitung Patientenorientierung im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus Verantwortung gegenüber der Gesellschaft Trägerverantwortung...32 Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 2 von 32

3 Vorwort der procum Cert Zertifizierungsgesellschaft Die procum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der procum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQ war die procum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pcc-ktq-zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der procum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 24 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 72 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des procum Cert- Anforderungskataloges. Um das pcc-ktq-zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen procum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der procum Cert mit dem kombinierten pcc-ktq-zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite allgemein zugänglich. Mathias Bojahr Geschäftsführer procum Cert GmbH Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 3 von 32

4 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ- GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. 1 ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK-BUNDESVERBAND, IKK-BUNDESVERBAND, SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLLICHEN SOZIALKASSEN, DIE KNAPPSCHAFT Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 4 von 32

5 Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten - in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Dr.med. R. Quast Für den Hartmannbund Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 5 von 32

6 Einleitung Zertifizierungsgesellschaft Das Krankenhaus Hetzelstift ist eine Einrichtung der Marienhaus GmbH Waldbreitbach. Die Marienhaus GmbH wurde 1903 von der Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen gegründet und zählt heute mit mehr als 50 Einrichtungen Krankenhäusern, Alten- und Pflegeheimen, Kinder- und Jugendhilfeeinrichtungen, Hospizen und einigen weiteren Einrichtungen zu den großen christlichen Trägern in Deutschland. Die Häuser liegen in den Bundesländern Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, dem Saarland und Hessen. Insgesamt arbeiten in der Marienhaus GmbH etwa Frauen und Männer. Die Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen entstand im Jahre Mutter Rosa Flesch ( ), die Stifterin der Gemeinschaft, und ihre Mitschwestern kümmerten sich um die Ärmsten ihrer Zeit und halfen dort, wo die Not am größten war. In diesem Geiste haben die Waldbreitbacher Franziskanerinnen die Einrichtungen über viele Jahrzehnte geprägt und ihnen ihren unverwechselbaren Charakter gegeben. Das verpflichtet. Und so ist es erklärtes Anliegen der Marienhaus GmbH, den christlichen Charakter der vormals ordenseigenen Einrichtungen zu erhalten und sie in eine sichere Zukunft zu führen. Als christliches Unternehmen orientieren wir uns am Leben und an der Botschaft Jesu. Leitlinien unseres Handelns sind daher seine Nächstenliebe, seine bedingungslose Annahme des Mitmenschen und seine besondere Zuwendung zu den Randgruppen der Gesellschaft. So heißt es im Leitbild, das sich die Marienhaus GmbH 1996 als Grundgesetz und Wegweiser für die Zukunft gegeben hat. Größe, Leistungsstärke und Kompetenz sind Markenzeichen der Marienhaus GmbH. Und als großes Unternehmen bekennt sich die Marienhaus GmbH zu Ihrer gesellschaftlichen Verantwortung. Größe und Verantwortung verlangen aber auch nach Solidarität, beispielsweise mit den Menschen, die sich in der Gesellschaft kaum Gehör verschaffen können beispielsweise schwerstkranke und sterbende Menschen. Um ihnen ein Leben in Würde bis zuletzt ermöglichen zu können, wurde 2003 die Waldbreitbacher Hospiz-Stiftung gegründet. Auch das zeichnet ein christliches Unternehmen wie die Marienhaus GmbH aus. Das Krankenhaus Hetzelstift ist ein Krankenhaus der Regelversorgung mit 371 Betten. Es hat in den vergangenen Jahren den Wandel vom traditionsreichen Minimalversorger zur Klinik mit neuesten Therapiemethoden und fortschrittlicher Technik vollzogen und bietet heute ein breites Spektrum an Dienstleistungen. Diesen Weg wollen wir weitergehen, auch im Sinne von Schwerpunktbildungen und Kooperationen mit anderen Leistungsanbietern. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 6 von 32

7 Wir bieten eine umfassende Versorgung des Patienten an: Von einer engen integrierten Kooperation mit unseren einweisenden Ärzten, über Diagnostik, ambulante und stationäre Behandlung über die nachstationäre Versorgung durch die Patientenberatung und das Entlassungsmanagement, die ambulante Kranken- und Behandlungspflege bis hin zur Palliativmedizinischen und pflegerischen Betreuung und ambulanten Hospizbetreuung. Wir verfügen über die folgenden Haupt- und Belegabteilungen: Die Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Urologie, Radiologie und Nuklearmedizin, Anästhesie- und Intensivmedizin sowie Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Die Hauptfachabteilung Innere Medizin ist aufgeteilt in die Medizinische Klinik I und II mit unterschiedlichen Schwerpunkten: In der Medizinischen Klinik I liegt der Schwerpunkt im Bereich der Behandlung von Herz- und Gefäßerkrankungen, vor allem durch den 2007 eröffneten Linksherzkathetermessplatz und im Bereich der Behandlung von neurologischen Erkrankungen (hier im Besonderen: Schlaganfall-Intensiveinheit). Die Medizinische Klinik II setzt ihren Schwerpunkt in der Behandlung von Erkrankungen des Verdauungssystems, bösartigen Erkrankungen, Lebererkrankungen sowie der Diabetologie. Die Chirurgische Klinik des Krankenhauses Hetzelstift bildet die Schwerpunkte Allgemeinund Visceralchirurgie/Proktologie, Gefäßchirurgie sowie die Orthopädische Chirurgie und Spezielle Unfallchirurgie ab. Die Klinik für Gynäkologie verfügt seit Mai 2008 über ein zertifiziertes Brustzentrum. Seit einigen Jahren befindet sich eine Praxis für Gefäßmedizin in den Räumlichkeiten des Krankenhauses. Durch die Nähe der Praxis zum Krankenhaus und die enge Zusammenarbeit leisten wir einen wichtigen Beitrag zur integrierten Versorgung. Zudem kooperieren wir sehr eng mit einer Dialysepraxis. Dem Krankenhaus Hetzelstift ist eine Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe mit 90 Ausbildungsplätzen angeschlossen. Darüber hinaus verfügen wir über ein Bildungszentrum, in dem wir ein breit gefächertes Spektrum im Bereich der Weiterbildung in Gesundheitsfachberufen sowie im Bereich der Personalentwicklung/Fortbildung für unsere Mitarbeiter, sowie für externe Besucher (Patienten, Angehörige, Mitarbeiter anderer gesundheitsorientierter Einrichtungen) anbieten. Weiterführende Informationen finden Sie auf unserer Homepage unter Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 7 von 32

8 1 Patientenorientierung im Krankenhaus Zertifizierungsgesellschaft 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Ziel des Krankenhauses Hetzelstift ist es, die Versorgung der Patienten entsprechend ihrer Erkrankung und unter Berücksichtigung ihrer Wünsche sicherzustellen, Wartezeiten zu vermeiden und die Verfügbarkeit des Fachpersonals zu gewährleisten. Die Terminvergabe bei einbestellten Patienten erfolgt in den Sekretariaten der jeweiligen Fachabteilung. Bereits zu Hause können sich Patienten und niedergelassene Ärzte über unsere Homepage informieren. Sprechstunden und vorbereitende Kurse runden das Angebot im Vorfeld des Krankenhausaufenthaltes ab Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Bereits in der Eingangshalle erhalten Patienten und Besucher durch unsere Hinweistafeln eine erste Orientierung und Information über die Struktur des Krankenhauses. Von den Mitarbeitern des Empfangs und der Telefonzentrale erhalten Patienten und Besucher unseres Hauses individuelle Orientierungshilfen. Für die Beratung und Unterstützung von Patienten und Angehörigen haben wir einen Patientenservice eingerichtet. Für fremdsprachige Patienten existiert eine Dolmetscherliste Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Die Aufnahme unserer Patienten erfolgt anhand festgeschriebener Regelungen in der Zentralen Notaufnahme und den Ambulanzen. Von dort wird die ärztliche, pflegerische und administrative Aufnahme koordiniert. Patienten werden von qualifiziertem Fachpersonal empfangen und betreut. Nach Untersuchung, Erstdiagnostik und Festlegung der notwendigen Behandlungsschritte werden die Patienten bei Bedarf auf die Stationen begleitet und dort an ausgebildete Pflegekräfte übergeben. Über alle Maßnahmen und Angebote unseres Krankenhauses wird der Patient gezielt informiert Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Die ambulante Versorgung von medizinischen Notfällen ist rund um die Uhr gewährleistet. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Rettungsleitstelle. Die Bereitschaftsdienstzentrale hat ihren Standort in unserem Haus. Eine notwendige stationäre Aufnahme ist jederzeit möglich. Das Ambulante OP-Zentrum, welches auch von den niedergelassenen Ärzten genutzt wird, steht für ambulante Operationen zur Verfügung. Die Anästhesie einschließlich der Nachbetreuung der Patienten wird vom Krankenhaus übernommen. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 8 von 32

9 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Der ganzheitliche Dienst am Menschen steht im Vordergrund unseres Handelns. Bei allen Patienten wird zeitnah eine ärztliche und pflegerische Aufnahmeuntersuchung durchgeführt, die den körperlichen, seelischen und sozialen Status unter Berücksichtigung seiner besonderen Lebensumstände erfasst. Auf dieser Basis erfolgt die Planung der weiteren Behandlung und Pflege. Seelsorgeangebote, Beratungsangebote in sozialen Fragen und Wünsche der Patienten und Angehörigen finden dabei Berücksichtigung. Die erhobenen Daten werden nach einheitlichen Kriterien dokumentiert Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen werden stationäre und ambulante Vorbefunde bei der Aufnahme des Patienten berücksichtigt und fließen in die Anamnese sowie die weitere Behandlungsund Pflegeplanung mit ein. Vorbefunde werden frühzeitig beim vorbehandelnden Arzt angefordert bzw. der Patient gebeten, diese mitzubringen. In unserem Haus vorliegende Unterlagen aus bisherigen Patientenkontakten sind im Archiv oder Computersystem abrufbar. Bei internen Verlegungen werden der weiterbehandelnden Abteilung alle wichtigen Befunde zur Verfügung gestellt Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Der aufnehmende Arzt legt den Behandlungsprozess für den Patienten individuell nach seiner Erkrankung und seinen Ressourcen fest. Der Facharztstandard ist durch Anwesenheits- oder Rufdienste gewährleistet. Die Überprüfung der Behandlungs- und Pflegeplanung erfolgt in Absprache mit dem Patienten während der täglichen Visiten sowie dem Austausch weiterer, an der Behandlung beteiligter Berufsgruppen. Im Bedarfsfall erfolgen hieraus notwendige Anpassungen im Behandlungsprozess Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Gemäß unserem Leitbild beziehen wir unsere Patienten, die "Menschen, für die wir da sind", in die Planung ihrer Behandlung ein. Bereits im Aufnahmegespräch und während der gesamten Behandlung werden die diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen mit dem Patienten abgestimmt. Auf seine Fragen wird individuell eingegangen, mögliche Alternativen der Behandlung werden besprochen. Die Entscheidungen des Patienten werden respektiert. Die Kommunikation mit fremdsprachigen Patienten wird durch geeignete Hilfsmittel sichergestellt. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 9 von 32

10 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Durch die enge Kooperation der verschiedenen Berufsgruppen und Fachabteilungen unseres Hauses stellen wir eine umfassende Behandlung sicher. Dies wird unterstützt durch die Fort- und Weiterbildung aller an der Patientenversorgung Beteiligten und eine angemessene technische Ausstattung. Für die Patientenbehandlung wichtige Abläufe sind verbindlich geregelt. Der Facharztstandard ist in allen Abteilungen rund um die Uhr gewährleistet. Wir pflegen Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten, Zulieferern und anderen Einrichtungen im Gesundheitswesen Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. Auf Basis unseres Leitbildes möchten wir für unsere Patienten eine bestmögliche, ganzheitliche Behandlung nach neuesten medizinischen und pflegerischen Erkenntnissen gewährleisten. Dabei orientieren wir uns an den Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften und an den nationalen Expertenstandards. Darüber hinaus sind hausinterne Richtlinien in Form von Prozessbeschreibungen und Standards erarbeitet worden. Diese stehen im Intranet und/oder in den Fachabteilungen jedem Mitarbeiter zur Verfügung Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Unsere Patienten haben feste Ansprechpartner im ärztlichen und pflegerischen Dienst. Die geplanten Untersuchungen und Behandlungsschritte werden mit dem Patienten besprochen. Die Mitarbeiter tragen ein Namensschild und stellen sich persönlich vor. Besuchszeiten werden unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse flexibel gehandhabt. Die Unterbringung von Begleitpersonen wird auf Wunsch ermöglicht. Orte der Kommunikation und Stille sind vorhanden. Die Zimmer sind patientengerecht ausgestattet und haben einen TV- und Telefonanschluss Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Durch eine ausgewogene und angepasste Ernährung möchten wir den Behandlungserfolg unterstützen und sichern. Unsere Patienten können zwischen drei Menüs wählen, hierbei werden kulturelle und religiöse Aspekte mit berücksichtigt. Bei Patienten mit besonderen Kostformen besteht die Möglichkeit der Beratung durch die Diätassistenz und Diabetesberatung. Nichtselbständige Patienten erhalten Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme. Schwangeren und Wöchnerinnen bieten wir ein Frühstücks- und Abendbüffet an. Begleitpersonen können in der Cafeteria speisen Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Im Sinne der Patientenzufriedenheit legen wir Wert auf eine kurze Verweildauer, um eine rasche Rückkehr in die gewohnte Umgebung zu ermöglichen. Die Planung und Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen erfolgt in Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegekräften. Eine einheitliche Dokumentation stellt den Informationsfluss zwischen den Mitarbeitern und damit die optimale Versorgung der Patienten sicher. Wartezeiten werden durch eine frühzeitige Koordination reduziert. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 10 von 32

11 1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Eine Operationsbereitschaft ist rund um die Uhr gewährleistet. Die OP-Koordinatoren (ärztlich/pflegerisch) stimmen mit den leitenden Ärzten die Planung für die Operationssäle ab. Notoperationen werden in das laufende Programm integriert. Sollten Patienten nicht am geplanten Tag operiert werden können, werden sie frühzeitig informiert. Durch die fachübergreifende Nutzung der OP-Säle wird das Verschieben von geplanten Operationen, wenn möglich, vermieden. Die Abläufe und die Zusammenarbeit sind in einer Dienstanweisung verbindlich geregelt Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Um einen bestmöglichen Informationsfluss zwischen den an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen zu gewährleisten, fördern wir die Kooperation aller Abteilungen. Regelmäßige Bereichs- und Berufsgruppen übergreifende Besprechungen und der regelmäßige Austausch innerhalb der Abteilungen und Stationen dienen der Sicherstellung des Behandlungserfolgs und der Förderung der internen Kommunikation. Kooperationen nach innen und außen sichern eine geregelte Betreuung über das eigene Fachabteilungsspektrum hinaus Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Im Mittelpunkt der Visite steht der Patient mit seinen Bedürfnissen. Visiten werden werktäglich einmal, auf der Intensivstation zweimal durchgeführt. Zusätzlich finden mindestens einmal wöchentlich Oberarzt- und Chefarztvisiten statt. Bei Bedarf werden andere Berufsgruppen wie Physiotherapeuten, die Patientenberatung oder Seelsorger hinzugezogen. Während der Visite wird die Privatsphäre des Patienten respektiert und eine vertrauensvolle Atmosphäre geschaffen. Der Patient wird in die Gespräche und den weiteren Behandlungsprozess aktiv mit einbezogen. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Um Versorgungsbrüche zu vermeiden, wird die Entlassung des Patienten möglichst frühzeitig geplant. Seit Anfang 2005 setzen wir den nationalen Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege auf allen Stationen ein, um die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten sicherzustellen wurde die Abteilung Patientenberatung mit den zwei Fachlichkeiten Pflege und Sozialdienst aufgebaut, um die Weiterversorgung des Patienten rechtzeitig zu koordinieren. Mit Patienten wird, ggf. unter Hinzuziehung seiner Angehörigen, ein Entlassungsgespräch geführt Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Bei Entlassungen oder Verlegungen werden die für die Weiterversorgung des Patienten notwendigen Unterlagen zur Information der weiter betreuenden Stelle zur Verfügung gestellt. Neben einem vorläufigen ärztlichen Entlassungsbrief mit Befunden und Therapieempfehlungen wird bei pflegebedürftigen Patienten zusätzlich ein Pflegeüberleitungsbogen mitgegeben. Unter Umständen wird auch ein telefonischer Kontakt zur weiter betreuenden Stelle aufgenommen. Regelungen des Datenschutzes werden dabei berücksichtigt. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 11 von 32

12 1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Um die kontinuierliche Weiterbetreuung sicherzustellen, arbeiten wir eng mit den niedergelassenen Ärzten im Rahmen des Ärztenetzes Neustadt, allen umliegenden ambulanten Pflegediensten, teilstationären und stationären Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation und allen anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen zusammen. Die Abteilung Patientenberatung steht in engem Kontakt mit diesen Einrichtungen. Durch gezielte Information und Anleitung von Angehörigen wird die weitere häusliche Betreuung unterstützt. 1.A pcc 1A 1.A.1 Besondere Zuwendung und Präsenz für Patienten gewährleisten Management und Mitarbeiter stellen sicher, dass Patienten und ihre Angehörigen die jeweils erforderliche Aufmerksamkeit und Zuwendung erfahren und sich in guter Obhut wissen können. Menschen, die zu uns kommen, befinden sich in einer besonderen, oft als bedrohlich empfundenen Lebenssituation. Deshalb lassen wir sie nicht allein. Unsere Mitarbeiter helfen allen Patienten, sich im Krankenhaus zurecht zu finden. Für den Patiententransport gibt es Regelungen, in denen die Art und Weise einer Begleitung, insbesondere von Schwerkranken, festgelegt sind. Kompetente Ansprechpartner stehen den Patienten innerhalb der Sprechzeiten zur Verfügung. Unsere christliche Unternehmenskultur zeigt sich auch im Angebot entsprechender Räumlichkeiten und Symbole. 1.A.2 Berücksichtigung der spirituellen bzw. religiösen Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung Alle an der Behandlung Beteiligten berücksichtigen die spirituelle bzw. religiöse Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung sowie entsprechende Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen. Wir bieten unseren Patienten durch Seelsorger Gespräche zur Lebensbegleitung an. Unser Gesprächsangebot gilt allen Menschen, konfessions- und religionsübergreifend, auch konfessionslosen Patienten. Bei der Aufnahme ins Krankenhaus werden Informationen zu den Angeboten der Seelsorge gegeben. Die Seelsorger sind in die Abläufe der Stationen vielfältig eingebunden und unterstützen Patienten, Angehörige und Mitarbeiter. Ihre Mitwirkung in Therapeutischen Teams ist Teil des ganzheitlichen Versorgungskonzeptes. 1.A.3 Sensibilität und Respekt für Patienten mit nicht christlichem kulturellen und religiösen Hintergrund Management und Mitarbeiter achten den kulturellen und religiösen Hintergrund der Patienten und sorgen für entsprechende Unterstützung. Gemäß unserem Leitbild berücksichtigen wir die religiösen Bedürfnisse unserer Patienten. Patienten mit nicht christlichem kulturellem und religiösem Hintergrund ermöglichen wir ihre Religionsausübung. Unser Ziel ist es, religiöse und kulturelle Bedürfnisse unserer Patienten zu verstehen und zu respektieren. Unseren Mitarbeitern geben wir Hilfsmittel und Informationen an die Hand, um sprachliche und kulturelle Barrieren zu überwinden. Religiöse und kulturelle Bedürfnisse werden im Aufnahmegespräch erfasst. 1.A.4 Behandlung und Betreuung von besonderen Personengruppen Management und Mitarbeiter gewährleisten die adäquate Versorgung von Patienten mit besonderem Betreuungsbedarf. Dem besonderen Betreuungs- und Zuwendungsbedarf werden wir gerecht, indem wir unseren Mitarbeitern besondere Schulungsangebote in unserem Bildungszentrum anbieten und durch geeignete Maßnahmen eine angemessene Unterbringung im Krankenhaus und danach ermöglichen. Hierzu pflegen wir auch Kontakte zu weiterversorgenden Einrichtungen. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 12 von 32

13 1.A.5 Berücksichtigung der besonderen Erfordernisse bei der Behandlung von Kindern Management und Mitarbeiter gewährleisten auch in Krankenhäusern ohne Kinderabteilungen eine kindgerechte Versorgung von Kindern innerhalb des Krankenhauses. Besonders wichtig bei der Betreuung von Kindern in unserem Krankenhaus ist die gute Kooperation mit den Eltern. Sie können jederzeit als Begleitpersonen mit aufgenommen werden. Eltern können ihre Kinder bis in den OP begleiten und nachher im Aufwachraum abholen. Das Säuglingszimmer ist zugangsgesichert und überwacht. Neugeborene werden über verschiedene Kennzeichnungen vor Verwechslung geschützt. 1.A.6 Sicherstellung einer Weiterbetreuung von Palliativpatienten Management und Mitarbeiter sehen den besonderen Bedarf schwerstkranker und sterbender Patienten und sorgen für eine notwendige palliative Weiterversorgung. Als Krankenhaus mit christlichem Auftrag sehen wir einen unserer Schwerpunkte in der Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Patienten. Wir verfügen über ein Team aus Spezialisten in Palliativmedizin und -pflege, die gemeinsam mit den Mitarbeitern des ambulanten Hospizes und der Abteilung Patientenberatung die fachgerechte Betreuung und Behandlung sicherstellen. Angehörige werden durch Anleitungen von qualifizierten Mitarbeitern auf die häusliche Versorgung vorbereitet. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 13 von 32

14 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Zertifizierungsgesellschaft 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Ziel der Personalplanung ist es, Mitarbeiter in ausreichender Zahl mit der notwendigen Qualifikation zur richtigen Zeit am richtigen Arbeitsplatz einzusetzen unter Berücksichtigung der finanziellen Ressourcen. Dies erfordert eine bedarfsgerechte Personalplanung und klar definierte Vorgaben für die Einstellung von Mitarbeitern. Die Personalbedarfsberechnung erfolgt individuell in dem jeweiligen Bereich unter Berücksichtigung relevanter Kennzahlen. Künftige Entwicklungen, z. B. die Erweiterung des Leistungsspektrums, werden berücksichtigt. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Unser Ziel ist, die Kompetenz der Mitarbeiter zu ermitteln und in der Form zu fördern, dass sie ihre derzeitigen und zukünftigen Aufgaben bewältigen können. Zur Umsetzung dienen entsprechende Einarbeitungskonzepte und Angebote zur Fort- und Weiterbildung. Zudem werden alle 2 Jahre Beurteilungs- und Fördergespräche durchgeführt. Hier wird die persönliche Situation des Mitarbeiters beleuchtet und eine Zielvereinbarung getroffen. Im Mitarbeiter-Feedback an den Vorgesetzten erhalten die Führungskräfte unserer Einrichtung eine Rückmeldung über ihr Führungsverhalten Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Die Qualifikation für eine Stelle ergibt sich aus der geforderten Fachkompetenz, Sozialkompetenz und dem Leitbild konformen Verhalten des Mitarbeiters. Die organisatorische Einordnung der Stelle erfolgt nach dem Organigramm des Krankenhauses. Für die Führungskräfte der Pflege und der Funktionsbereiche sind Stellenbeschreibungen vorhanden. Durch einen hohen Anteil von Fachkräften in allen Krankenhausbereichen wird eine den Aufgaben entsprechende Fachkompetenz sichergestellt. Wir fördern die fachliche und persönliche Weiterentwicklung der Mitarbeiter Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Es werden interne und externe Angebote genutzt. Unser hauseigenes Bildungszentrum und das trägereigene Bildungshaus bieten ein umfangreiches Fort- und Weiterbildungsprogramm. Die Inhalte richten sich nach den Bedürfnissen des Krankenhauses, den gesetzlichen Vorgaben und den Wünschen der Mitarbeiter. Die Angebote des Bildungszentrums sind offen für alle im Gesundheitsund Sozialbereich Tätigen, z. B. Einrichtungen der stationären Altenpflege und der häuslichen Pflege und auch für Laien. Abteilungsinterne Fortbildungen ergänzen das Angebot. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 14 von 32

15 2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Maßstäbe für die Übernahme von Kosten und die Freistellung im Rahmen der Fort- und Weiterbildung sind der betriebliche Nutzen, die betrieblichen Erfordernisse, das Engagement des Mitarbeiters und soziale Gesichtspunkte. Die Kosten für die Innerbetriebliche Fortbildung werden in den meisten Fällen in vollem Umfang übernommen. Die Grundlage für die Finanzierung und Dienstbefreiung von Fortund Weiterbildungen bilden die Arbeitsvertragsrichtlinien des Deutschen Caritasverbandes Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Eine angemessene Ausstattung an Fort- und Weiterbildungsmedien wird für die Mitarbeiter durch das Bildungszentrum und das Krankenhaus zur Verfügung gestellt. Seminar- und Konferenzräume für Schulungen und Tagungen stehen zur Verfügung. In den Fachabteilungen können Mitarbeiter auf Fachliteratur zugreifen. Darüber hinaus stehen Internet- und Intranetzugänge in ausreichender Anzahl zur Verfügung, um den Zugang auf Wissensdatenbanken sicherzustellen Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Die Aus- und Weiterbildung im Bildungszentrum am Krankenhaus Hetzelstift (BiKH) umfasst folgende Bereiche: Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe, Ausbildung zur Operationstechnischen Assistenz und die Weiterbildung in Gesundheitsfachberufen. Die Lehrpläne bzw. Curricula orientieren sich an staatlich festgelegten Rahmenlehrplänen, die Dauer und Umfang der Praxiseinsätze regeln. Die Theorie-Praxis-Vernetzung ist sichergestellt. Der Lernerfolg wird unter der Verantwortung der Schulleitung und der Leitung des Bildungszentrums systematisch überprüft. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Die Praktizierung eines kooperativen Führungsstils unter Berücksichtigung der Einbeziehung verschiedener Interessen und Aufgabenbereiche ist in unserem Leitbild als Führungsgrundsatz festgeschrieben. Hierzu zählen die rechtzeitige Information, Beteiligung der Betroffenen, Begleitung und Beratung sowie die Nutzung von Konflikten als Chance zur Weiterentwicklung. Führungskräfte werden gezielt auf ihre Aufgaben vorbereitet Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Grundlage für die Arbeitzeiten sind das gültige Arbeitszeitgesetz, die Arbeitsvertragsrichtlinien des Deutschen Caritasverbandes und die Erfordernisse der einzelnen Bereiche zur Versorgung der Patienten. Die Bereitschaftsdienstzeiten wurden an die neuen Bestimmungen des Arbeitszeitgesetzes angepasst. Verschiedene Arbeitszeitmodelle sind eingeführt. Mitarbeiterwünsche werden berücksichtigt, solange diese nicht den betrieblichen Abläufen und den Interessen der anderen Mitarbeiter widersprechen. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 15 von 32

16 2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Neue Mitarbeiter unseres Krankenhauses werden anhand eines strukturierten Einarbeitungskonzeptes in ihrer Einarbeitungsphase begleitet. In Mitarbeitergesprächen während der Probezeit wird der aktuelle Stand überprüft, dokumentiert und weitere Ziele zur erfolgreichen Einarbeitung festgelegt. Beim Vorstellungsgespräch, Arbeitsbeginn, am Einführungstag und im Informationsordner Wir freuen uns auf Sie erhalten die Mitarbeiter wichtige Informationen über das Leitbild, den Träger, die Aufbau- und Ablauforganisation sowie gesetzliche Bestimmungen Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Mitarbeiterideen, -wünsche, -beschwerden sind zur Verbesserung unserer Abläufe ausdrücklich willkommen. Im Rahmen der Beurteilungs- und Fördergespräche und den regelmäßigen Teambesprechungen werden Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter erfasst, an die entsprechenden Entscheidungsträger weitergeleitet und nach Überprüfung umgesetzt. Mitarbeiterbeschwerden wird nachgegangen und auf Wunsch die Mitarbeitervertretung als Vermittler hinzugezogen. 2.A pcc 2A 2.A.1 Wahrnehmung der Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter Die Krankenhausleitung nimmt ihre Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter bewusst wahr. Gemäß unserem Leitbild werden Teilzeitarbeit und Altersteilzeit ermöglicht, die sich an den betrieblichen und individuellen Möglichkeiten der Mitarbeiter orientieren. Daneben fördern wir speziell die Rückkehr von qualifizierten Pflegekräften nach der Elternzeit mit erheblich reduzierten wöchentlichen Arbeitszeiten im so genannten Springerpool. In den Bereichen Arbeitsmedizin und Arbeitssicherheit werden gesetzliche Vorgaben systematisch umgesetzt. Eine kostenlose Grippeschutzimpfung, Rückenschule und Schulungen zur Gesundheitsförderung werden angeboten. 2.A.2 Wertschätzung und Anerkennung vermitteln, Verbundenheit fördern Krankenhausleitung und Führungskräfte sorgen für eine Kultur, in der die Mitarbeiter Anerkennung und Wertschätzung erfahren und ihre Verbundenheit mit der Einrichtung gefördert wird. Aufgrund unserer christlichen Unternehmenskultur ist es für uns selbstverständlich, unsere Mitarbeiter im täglichen Miteinander durch positive Rückmeldungen und das Aufzeigen von Verbesserungspotentialen zu motivieren. Im Beurteilungs- und Fördersystem erhalten die Mitarbeiter Rückmeldungen zu ihren Leistungen und können Zielvereinbarungen treffen. Traditionell werden Dienstjubiläen feierlich gestaltet. Die Jubilare werden vom Direktorium in einer Feier geehrt, die durch einen Gottesdienst eingeleitet wird. 2.A.3 Hilfe zur Bewältigung persönlicher Krisen Die Führungskräfte und Kollegen stehen Mitarbeitern in persönlichen Krisen, z. B. bei Schicksalsschlägen, Suchtproblemen, Burn-Out-Syndrom fürsorglich zur Seite. Dem Leitbild folgend möchten wir unsere Mitarbeiter in Krisensituationen aktiv unterstützen und bieten Ihnen entsprechende Hilfestellungen an. Bei persönlichen Krisen vermitteln wir fachliche Hilfe und stellen notwendige Kontakte her. Zur Beratung stehen unter Wahrung des Vertrauensschutzes u. a. die Krankenhausoberin, die Seelsorge, die Dienstvorgesetzten, die MAV sowie nach individueller Absprache externe Berater zur Verfügung. Bei Mitarbeitern in finanzieller Not wird Unterstützung gewährt. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 16 von 32

17 2.A.4 Förderung der sozialen und christlich-ethischen Kompetenz der Mitarbeiter Die Führungskräfte sehen in der Sozialkompetenz sowie in der christlich-ethischen Kompetenz eine Schlüsselqualifikation der Mitarbeiter und fördern sie entsprechend. Wir bieten allen Mitarbeitern an, sich mit christlichen Werten als Grundlage unseres Unternehmens auseinander zu setzen. Im Rahmen der mehrmals jährlich stattfindenden Einführungstage für neue Mitarbeiter wird der caritative Auftrag, Geschichte und Intention der Einrichtung und des Trägers vermittelt. Die Förderung der sozialen, spirituellen und christlich-ethischen Kompetenz der Mitarbeiter wird u. a. durch zahlreiche Bildungsangebote unseres Bildungszentrums und des Trägers und der Einführung der Ethischen Fallbesprechung geleistet. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 17 von 32

18 3 Sicherheit im Krankenhaus Zertifizierungsgesellschaft 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Der Arbeitssicherheitsausschuss kontrolliert den Arbeitsschutz und plant Verbesserungsmaßnahmen. Sicherheitsbeauftragte überwachen die Arbeitssicherheit vor Ort. Der Betriebsarzt führt Vorsorgeuntersuchungen durch, berät bei der ergonomischen Einrichtung von Arbeitsplätzen und ist Ansprechpartner für Mitarbeiter bei gesundheitlichen Problemen. Hygienepläne, für alle im "Intranet" abrufbar, regeln den Schutz von Personal und Patienten. Zur Handhabung von Röntgenstrahlen und Gefahrstoffen werden die Mitarbeiter nach gesetzlichen Vorschriften geschult Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Der Brandschutz ist im Rahmen des Rettungsplanes geregelt. Der Brandschutzbeauftragte ist beratender Koordinator für die Umsetzung des Brandschutzes. Alle Brandschutzmaßnahmen wurden in Zusammenarbeit mit der örtlichen Feuerwehr in der Brandschutzordnung verbindlich festgelegt. Diese regelt den vorbeugenden Brandschutz, das Verhalten im Brandfall sowie die Zuständigkeiten. Jährlich finden Unterweisungen im Brandschutz für Mitarbeiter statt Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Das Krankenhaus ist in den Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden. Ein Katastrophenschutzplan regelt Verhaltensmaßnahmen bei internen und externen nicht medizinischen Notfallsituationen. Der Katastrophenschutzplan ist mit der Brandschutzordnung abgestimmt. In diesem Plan sind insbesondere die Verantwortlichkeiten, Vorgehensweisen bei Krisensituationen und die Alarmierungslisten (Alarm- und Einsatzpläne) festgeschrieben. Zur Sicherstellung der Stromversorgung ist ein Notstromaggregat ständig einsatzbereit Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Der Ablauf bei hausinternen Notfällen ist geregelt. Rund um die Uhr steht bei Bedarf für das gesamte Krankenhaus ein Reanimationsteam (ärztlich/pflegerisch) zur Verfügung. Die Alarmierung erfolgt über eine einheitliche Notfallnummer, das Notfallteam begibt sich schnellstmöglich zum Einsatzort. Alle Stationen verfügen über einen standardisierten Notfallwagen, jede Etage ist mit einem halbautomatischen Defibrillator ausgestattet. Über die innerbetriebliche Fortbildung werden routinemäßig Reanimationstrainings durchgeführt. Die Teilnahme ist verpflichtend Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Die Sicherheit unserer Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung wird in erster Linie durch die qualifizierte Betreuung innerhalb der Bereichspflege unterstützt. Durch die Möglichkeit der Mitaufnahme von Angehörigen und Vertrauenspersonen wird die Betreuung von Kindern und gefährdeten Patienten unterstützt. Die Versorgung besonders gefährdeter Patienten ist darüber hinaus schriftlich geregelt, z. B. die Sturzverhütung. Besonders gefährdete Patienten können auf der Intensivstation untergebracht werden. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 18 von 32

19 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. In unserem Krankenhaus ist eine Hygienekommission unter der Leitung der Ärztlichen Direktorin eingesetzt, deren Zusammensetzung und Verantwortlichkeiten in einer Satzung geregelt ist. Die Hygienefachkraft erarbeitet, aktualisiert und kontrolliert Hygiene- und Desinfektionspläne und kontrolliert die Umsetzung der in der Hygienekommission beschlossenen Maßnahmen. Alle Mitarbeiter von hygienerelevanten Bereichen sind über die notwendigen Maßnahmen informiert. Die Hygienefachkraft führt regelmäßig Kontrollbegehungen, Schulungen und Beratungen durch Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Hygienerelevante Daten werden nach den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts erfasst und durch das Nationale Referenzzentrum in Berlin ausgewertet. Umgebungsuntersuchungen, Patientenumfeld- und Patientenuntersuchungen sowie mikrobiologische Untersuchungen werden durch die Hygienefachkraft oder den hygienebeauftragten Arzt sowie den Betriebsarzt veranlasst. Die Statistiken werden in der Hygienekommission ausgewertet und analysiert. Durch die Teilnahme an der Studie des Robert Koch Instituts liegen bundesweite Vergleichsdaten vor Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Die Planungen zu Hygiene sichernden Maßnahmen sind im Hygieneordner in Form von Standards sowie zugeordneten Verfahrensanweisungen verbindlich geregelt und stehen allen Mitarbeitern zur Verfügung, z. B. Umgang mit den Infektionserregern. Für die Aktualisierung ist die Hygienefachkraft zuständig. Regelmäßige Schulungen der relevanten Bereiche stellen die Aktualität des vorhandenen Mitarbeiterwissens sicher. Begehungen, Unterweisungen und Beratungen vor Ort sichern die Umsetzung Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Hygienepläne, Prozessbeschreibungen und Dienstanweisungen zu hygienerelevanten Themen werden von der Hygienefachkraft nach wissenschaftlichen Erkenntnissen und den aktuellen Hygienerichtlinien des Robert-Koch-Instituts erstellt, aktualisiert und den Mitarbeitern in Schulungen und Vor-Ort-Begehungen vermittelt. Die Hygienefachkraft hat Zugang zu Informationen aus Fachzeitschriften und elektronischen Wissensdatenbanken. Hygienefortbildungen und trägerweite Kooperationen dienen der Wissensvermittlung. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 19 von 32

20 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Arzneimittel, Blut- und Blutprodukte sowie Medizinprodukte werden im Krankenhaus Hetzelstift nach einem geregelten Verfahren bestellt. Die Versorgung mit Medikamenten wird durch unsere Trägerapotheke sichergestellt. In der Transfusionsordnung ist die sichere Anwendung von Blut- und Blutprodukten geregelt. Die Beschaffung von Medizinprodukten erfolgt nach vorheriger Prüfung durch die Materialwirtschaft, ggf. nach vorheriger Testung vor Ort Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Die Arzneimittelliste wird durch die Arzneimittelkommission festgelegt. Die Anordnung von Arzneimitteln erfolgt durch den behandelnden Arzt. Die Anwendung berücksichtigt hygienische und rechtliche Aspekte im ärztlichen und pflegerischen Bereich. Die Lagerung bzw. Bevorratung von Medikamenten wird zweimal jährlich von der Apotheke überprüft. Für spezielle Medikamente sind gesonderte Dienstanweisungen erstellt. Informationen zur Anwendung und Wirkung der Präparate sind in Wissensdatenbanken verfügbar Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Die Anwendung von Blut und Blutprodukten ist gemäß dem Transfusionsgesetz und den aktuellen Richtlinien der Bundesärztekammer zur Anwendung von Blut und Blutprodukten geregelt. Hierzu dient das von der Transfusionskommission verabschiedete Qualitätsmanagement-Handbuch Blut, das mit der Transfusionsordnung und der Dienstanweisung Checkliste Bluttransfusion allen betroffenen Bereichen vorliegt. Die Transfusionsverantwortliche und die transfusionsbeauftragte Ärzte in den einzelnen Fachabteilungen dienen als Ansprechpartner Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Die Anwendung von Medizinprodukten erfolgt nach dem Medizinproduktegesetz und der Medizinproduktebetreiberverordnung. In den Bereichen sind Gerätebeauftragte eingesetzt. Vor der Inbetriebnahme muss eine Ersteinweisung durch den Hersteller oder Lieferanten mit dem Gerätebeauftragten erfolgen. Die Anwender werden durch den Gerätebeauftragten eingewiesen. Die Dokumentation über die Einweisungen ist zentral in der Medizintechnik hinterlegt. Die Mitarbeiter und die Medizinprodukte sind in einer Software erfasst. Das Vorgehen bei Gerätedefekten ist geregelt Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Ziel unseres Krankenhauses ist die Gewährleistung eines hohen medizinischen Standards bei möglichst geringer Umweltbelastung durch sparsamen Umgang mit Energien und Rohstoffen. Bei der Beschaffung von Gütern wird neben den wirtschaftlichen Aspekten auch die Umweltverträglichkeit berücksichtigt. Mülltrennung wird in allen Krankenhausbereichen praktiziert. Ein Abfallbeauftragter ist benannt. Eine Abfallbilanz wird erstellt. Wasser- und Energieverbrauch werden in der technischen Abteilung ausgewertet. Unser Haus erhielt Ende 2006 den Umweltpreis der Stadt. Krankenhaus,Hetzelstift, Neustadt Weinstraße Seite 20 von 32