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1 Betriebsname oder Firmenstempel:... Dieser spezielle Teil des Fragebogens ist gegebenenfalls je Betriebsstätte auszufüllen. 1 Beschreibung der Betriebsstätte Nr. der Betriebsstätte lt. Abschnitt 1.3 im Allgemeinen Teil: (falls mehrere Betriebstätten vorhanden sind) 1.1 Wie kann Ihr Betrieb näher beschrieben werden (Mehrfachnennungen möglich)? Supermarkt Fleischerei Bäckerei Imbiß Schlachterei mit eigener Schlachtung Konservenproduktion Räucherei Zerlegebetrieb Herstellung von Wurstwaren Herstellung sonstiger Lebensmittel, welche? Getränkeherstellung Brauerei Konditorei Sonstiges: Arbeitstage pro Woche: Saison-/Kampagnenbetrieb Menge: l pro Tag bzw. l pro Jahr an Tagen pro Woche 1.2 Größe des Betriebes eigene Schlachtung: Wie viele Vieheinheiten werden geschlachtet? Kleinvieheinheiten: pro Woche Großvieheinheiten: pro Woche an Tagen pro Woche Getränkeherstellung: Welche Getränke werden hergestellt? Bier Spirituosen Fruchtsaft Sonstige: Herstellung sonstiger Lebensmittel: Verarbeitungsmenge: kg pro Tag bzw. t pro Jahr Kreissparkasse Steinfurt VR-Bank Kreis Steinfurt eg Commerzbank Ibbenbüren Postbank Dortmund IBAN: DE IBAN: DE IBAN: DE IBAN: DE BIC: WELADED1STF BIC: GENODEM1IBB BIC: COBADEFFXXX BIC: PBNKDEFF SEPA-Gläubiger-ID Stadt Ibbenbüren: DE

2 2 1.3 Betriebseigener Fuhrpark Es wird ein Fuhrpark unterhalten: Es wird kein Fuhrpark unterhalten. Anzahl der eingesetzten Fahrzeuge: Fahrzeugwäsche: Vergabe an Fremdfirma auf eigenem Waschplatz Verwendung eines HD-Gerätes in eigener Waschanlage Fahrzeugwartung: Vergabe an Fremdfirma in eigener Werkstatt 1.4 Verwendung von Chemikalien Reinigungs-/Desinfektionsmittel: chlorhaltige chlorfreie Pökelsalz Sonstiges: 2. Abwasseranfall im letzten Jahr Es fällt außer Sanitärabwasser kein weiteres Abwasser an. Gesamtabwassermenge: m³/jahr, Messart: 2.1 Abwasser aus der Reinigung von: Geräten/Maschinen Geschirr Betriebsräumen/Arbeitsoberflächen sonstigen Arbeitsmitteln, und zwar: Verwendung eines HD-Gerätes zur Raumreinigung Ableitung: öffentliche Kanalisation eigene Kleinkläranlage abflusslose Sammelgrube 2.2 Sonstige Abwässer (bitte Herkunft angeben): m³/jahr, Messart: Ableitung: öffentliche Kanalisation eigene Kleinkläranlage abflusslose Sammelgrube 2.3 Bei Schlachtbetrieben: Rückhaltung von Schlachtblut: Blutrinne Bluttank Sonstiges: Ableitung: öffentliche Kanalisation eigene Kleinkläranlage abflusslose Sammelgrube

3 3 3 Abwasservorbehandlungsanlagen (z. B. Fettabscheider, Stärkeabscheider, Neutralisationsanlage o.a.) Es werden keine Vorbehandlungsanlagen betrieben. Es sind folgende Anlagen in Betrieb: Anlagennummer Art der Anlage Anzahl Hersteller Datum der Inbetriebnahme Nenngröße (NG) d. Anlage oder Dimensionierung in l/s Täglicher Abfluss in m³/tag Prüfzeichen/Bauartzulassung Wasserrechtliche Genehmigung vorhanden? Wartungsfirma mit Adresse Letzte Kontrolle am: Schlammfanggrube in m³ Entleerungsfirma mit Adresse Entleerungshäufigkeit in Wochen Behandlung des Abwassers aus folgenden Betriebseinheiten (siehe 1.2) Behandlung vor Vermischung mit mineralölhaltigem Abwasser Es liegen keine Herstellerangaben vor. Eine den Anforderungen entsprechende Abwasserbehandlungsanlage ist von mir geplant.

4 4 4 Anschlüsse an die öffentliche Kanalisation An welchen Übergabestellen bzw. in welchen Anschlussstutzen/Schacht leiten Sie Ihr Abwasser ein? Bitte füllen Sie hierfür die nachfolgende Tabelle aus. *Abwasserart (Schlüsselzahl): 1 häusliche und sanitäre Abwässer 2 Produktionsabwässer 3 Reinigungsabwässer 4 Kantinenabwässer 5 Regenwasser 6 Kühlwasser Lage der Anschlüsse mit Zuordnung der Abwasserart (je Spalte eine Abwasseranschlussstelle): Anlagennummer Straße Hausnr. Flurstück Abwasserart (Schlüssel) * Abwassermenge Einleitung in Mischkanalisation Mischkanalisation Mischkanalisation (ggf. bitte Lageplan mit den eingezeichneten Anschlüssen an den öffentlichen Kanal beifügen) 5 Niederschlagswasser 5.1 Gelangt Niederschlagswasser auf schadstoffbelastete Flächen (z. B. nicht überdachte Produktionsbereiche oder Lager-/Umschlagbereiche usw.)? wenn ja, wo: Entsorgung des Niederschlagswassers: Mischwasserkanalisation Regenwasserkanalisation Untergrund betriebsinterne Verwendung oberirdisches Gewässer eigene Kleinkläranlage 5.2 Sind Regenrückhalte-Anlagen (z. B. Erdtanks mit gedrosseltem Ablauf usw.) vorhanden? wenn ja, Volumen: m³

5 5 6 Abfall Es fällt kein Abfall an. Es fallen folgende Abfälle an: Bezeichnung des Abfalls Jahresmenge (in kg) Entsorgungsfirma Fettabfälle Inhalt von Fettabscheidern Konfiskate (ergänzen Sie bitte ggf. die Liste) 7 Unterlagen Bitte fügen Sie außerdem folgende Unterlagen (möglichst digital auf CD/DVD) bei, sofern zutreffend: - Entwässerungsplan oder -skizze des Betriebsgeländes mit Übersicht über alle Abwasseranfallstellen, Vorbehandlungsanlagen (Abscheider) sowie Regen- und Schmutzwasserleitungen bis zum Übergabepunkt in das öffentliche Kanalnetz (als DXF oder DWG-Datei) - Sicherheitsdatenblätter der eingesetzten Chemikalien/Reinigungsmittel (als DOC- oder PDF-Datei) - gegebenenfalls Analyseergebnisse von Abwasseruntersuchungen (als XLS-, DOC- oder PDF- Datei) - Übersicht über bauliche Änderungen/Nutzungsänderungen innerhalb der letzten 5 Jahre (als XLS-, DOC- oder PDF- Datei). 8 Bemerkungen Ort, Datum

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