20 jahre Qualitätszirkel in Bayern. Wenn das Ganze mehr ist als die Summe seiner Teile

Transkript

1 Mit den offiziellen Rundschreiben und Bekanntmachungen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns KVBFORUM jahre Qualitätszirkel in Bayern Wenn das Ganze mehr ist als die Summe seiner Teile Hausarzt-EBM: Große Resonanz auf Informationsveranstaltungen der KVB Ärzte-engagement: Unterfränkischer Arzt unterstützt Kinderhilfe Tschernobyl DMP: Qualitätsbericht 2012 mit Fokus auf Diabetes mellitus Typ 1

2 2 Editorial Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, kaum ein Begriff wird in unserer Gesellschaft so stark strapaziert wie die Qualität. Jeder strebt natürlich nach höchster Qualität. Es gibt Prüfungen, Siegel und Zertifikate, die dem Träger der Auszeichnung auch wirklich das Erreichen höchster Qualitätsansprüche bestätigen sollen. Dabei ist die Herkunft des Begriffs Qualität vergleichsweise unspektakulär. So bezeichnet das lateinische Substantiv qualitas lediglich den Zustand oder auch die Beschaffenheit eines Gegenstandes von einer besonderen Güte ist damit erst einmal noch gar nichts gesagt. Diese muss sich erst noch teilweise über Jahre hinweg herausbilden und erweisen. Einer aktiven Förderung der Qualität haben sich auch sehr viele von Ihnen verschrieben, indem Sie sich in einem der zahlreichen Qualitätszirkel der KVB engagieren. Hier steht der kollegiale Austausch im Mittelpunkt und zugleich die Möglichkeit, sich in der Diskussion wichtigen Fragen aus dem Praxisalltag anzunehmen. Die Qualitätszirkel und davon gibt es in Bayern inzwischen über sind ein Musterbeispiel von Eigeninitiative und vom Willen der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten, im Sinne einer guten Patientenversorgung über die Grenzen der eigenen Praxis hinauszublicken. Insofern haben wir gerne das Titelthema dieser Ausgabe von KVB FORUM der Qualitätszirkelarbeit gewidmet. Verbinden wollen wir dies mit einem ganz herzlichen Dank an alle Tutoren und Moderatoren der Qualitätszirkel, die diese Runden mit großem persönlichen Einsatz am Laufen halten. Um ihre Arbeit von Bürokratie zu entlasten und sie angemessen für den anfallenden Aufwand zu entschädigen, hatten wir im vergangenen Jahr die Grundsätze für die Anerkennung und Förderung der Qualitätszirkel überarbeitet und aktualisiert. Mehr dazu finden Sie auf unserer Internetseite unter der Rubrik Praxis/Qualität/Qualitätszirkel sowie natürlich auch auf den folgenden Seiten in diesem Heft. Ihr KVB-Vorstand Dr. Krombholz Vorsitzender des Vorstands Dr. Schmelz 1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands Dr. Enger 2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands

3 Aktuelles in Kürze 3 Zahl des Monats Ärztinnen und Ärzte sind in Bayern in Medizinischen Versorgungszentren tätig. (Quelle: Arztregisterdaten der KVB, Stand 1. Oktober 2013) zitat des monats Die Selbstverwaltung soll regeln, was sie regeln kann. Erst dann soll der Gesetzgeber eingreifen. Dr. Max Kaplan, Präsident der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) (Quelle: Presseinformation der BLÄK vom 11. Oktober 2013) Vertreterversammlungen 2013 Die letzte Vertreterversammlung der KVB in diesem Jahr findet am Samstag, den 23. November 2013, in der Elsenheimerstraße 39, München statt. Neue Ministerin für Gesundheit und Pflege Während auf Bundesebene die Regierungsbildung noch läuft, wurden nach der Landtagswahl in Bayern bereits Anfang Oktober Nägel mit Köpfen gemacht. Der alte und neue Ministerpräsident Horst Seehofer (CSU) hat sein Kabinett neu besetzt und dabei auch an dem Zuschnitt mehrerer Ministerien Änderungen vorgenommen. So wurde unter anderem das Bayerische Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit in zwei eigenständige Staatsministerien aufgeteilt. An der Spitze des neuen Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege steht die bisherige Staatssekretärin Melanie Huml. Die 38- jährige Ärztin aus Bamberg ist so der Vorstand der KVB eine Fachfrau mit großer Expertise für das Amt der Staatsministerin. Bereits in den vergangenen Jahren hatte es bei diversen Themen immer wieder Abstimmungsrunden und Gespräche zwischen der neuen Ministerin und dem KVB-Vorstand gegeben. Unter anderem hatte sich Melanie Huml auch für den Bayerischen Gesundheitspreis, den die KVB gemeinsam mit der Krankenkasse IKK classic vergibt, eingesetzt und ein Grußwort gesprochen. Dies wird sie nach jetziger Planung auch in diesem Jahr wieder tun: Am 12. November findet abends in München die diesjährige Preisverleihung statt. Redaktion Wichtiges für die Praxis Filialtätigkeit nach 24 Absatz 3 Ärzte-Zulassungsverordnung Verwendung der Nebenbetriebsstättennummer (NBSNR) Mit der Filialgenehmigung wird eine sogenannte NBSNR übermittelt. Die Betriebsstättennummern ermöglichen ganz allgemein die Zuordnung ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Sie sind aufgrund einer Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Bestimmungen des Bundesmantelvertrags bei der Abrechnung und Verordnung von Leistungen zu verwenden. Für die Filialtätigkeit ist daher ausschließlich die NBSNR anzugeben. Übertragung Ihrer Genehmigungen auf Ihre Filialtätigkeit Wenn in der Filiale genehmigungspflichtige Leistungen erbracht werden sollen, müssen die jeweiligen Genehmigungen auch für Ihren Filialstandort vorliegen. Daher ist es unbedingt erforderlich, sich Ihre Genehmigungen auf Ihren Filialstandort übertragen zu lassen. Hierzu erhalten Sie bei Ihrer Antragsstellung ein entsprechendes Formular. Erst mit Erhalt Ihres Genehmigungsbescheids dürfen Sie die entsprechenden Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung in der Filiale durchführen und abrechnen. Teilnahme am Bereitschaftsdienst Wird eine Filiale in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich als dem des Vertragsarztsitzes betrieben, ist der Betreiber der Filiale verpflichtet, im Bereitschaftsdienstbereich der Filiale am Ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Das gilt grundsätzlich auch für die dort ausschließlich angestellten Ärzte unter Berücksichtigung der Anrechnungsfaktoren. Meldung an die KVB bei Einstellung Ihrer Filialtätigkeit Zur Darstellung der aktuellen Versorgungslage, insbesondere auch im Interesse Ihrer Patienten, benötigen wir Ihre Mitteilung, falls Sie die von uns genehmigte Filiale nicht mehr betreiben. Katrin Nazhan (KVB)

4 4 Inhaltsverzeichnis TITELTHEMA 6 Qualitätszirkel: Zwei Jahrzehnte Basisarbeit Ärzte und Psychotherapeuten profitieren von ihren selbst organisierten Arbeitskreisen 8 Qualitätszirkel-Module Leitfäden geben den Moderatoren Unterstützung für einen strukturierten Ablauf 10 Den QZ zu einem Markenzeichen machen Dr. Anke Pielsticker und Dr. Sebastian Biltz berichten, wie sich ihre Arbeit als QZ-Moderator auf die Praxis auswirkt 12 Kollegiale Gespräche Kommunikation im QZ Der respektvolle Umgang miteinander spielt auf der Beziehungsebene eine entscheidende Rolle 13 Weniger Bürokratie durch elektronische Dokumentation Überblick über die vielen Vorteile der Dokumentationsplattform eqz 14 Das Tutorenkonzept Train-the-Trainer Die hochwertige und bundesweit anerkannte Aus- und Fortbildung von Moderatoren garantiert Praxisbezug 15 Neun QZ-Tutoren für Bayern Welche Motivation steckt hinter dem enormen Engagement, an entscheidender Stelle die Qualitätszirkelarbeit voranzubringen? GESUNDHEITSPOLITIK 20 Arzneimittelversorgung an der Schnittstelle zwischen ambulant und stationär Der behandelnde Arzt entscheidet, ob die vom Krankenhaus vorgeschlagene Therapie ambulant umgesetzt werden kann KVB INTERN 23 Der neue Hausarzt-EBM bietet Chancen Landesweite Veranstaltungsreihe der KVB liefert Daten und Fakten 8 Qualitätszirkel- Moderatoren können die verschiedenen Moderationshilfen individuell anpassen 13 Eine komfortable Benutzeroberfläche hilft bei der elektronischen Dokumentation der Qualitätszirkelarbeit 20 Wie können Krankenhäuser und Praxen bei der Arzneimittelversorgung gut zusammenarbeiten?

5 Inhaltsverzeichnis 5 QUALITÄT 24 DMP-Qualitätsbericht 2012 erschienen Analyseschwerpunkt der aktuellen Veröffentlichung liegt bei Diabetes mellitus Typ 1 ÄRZTE-ENGAGEMENT 28 Praxis-Tombola für einen guten Zweck Unterfränkischer Pädiater sammelt mit seinem Team für Tschernobyl-Kinder KURZMELDUNGEN 33 Lehrstuhl für Allgemeinmedizin in Erlangen 33 Ergänzung Interstitielle Cystitis RECHT INTERESSANT 26 Unbestimmte Rechtsbegriffe Wie kann der Beurteilungsspielraum einer Verwaltungsbehörde gerichtlich kontrolliert werden? PATIENTENORIENTIERUNG 30 Seltene chronische Erkrankungen des Skeletts Selbsthilfegruppe fordert Einrichtung multidisziplinärer Zentren, um Diagnostik und Therapie zu verbessern 33 IMPRESSUM 34 KVB SERVICENUMMERN 24 Patienten mit Typ-1-Diabetes brauchen eine spezialisierte Betreuung 32 Leserbriefe 30 Die Früherkennung genetisch bedingter Skelett-Erkrankungen ist eine große Herausforderung 33 Neuer Lehrstuhl für Allgemeinmedizin in Erlangen soll Ärztemangel im ländlichen Raum einen Riegel vorschieben

6 6 Titelthema Qualitätszirkel: Zwei Jahrzehnte Basisarbeit Ärztliche und psychotherapeutische Qualitätszirkel haben sich mittlerweile als bedeutendes Instrument der Qualitätsförderung und -sicherung in der ambulanten medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung etabliert. Aktuellen Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zufolge, engagieren sich in Deutschland etwa die Hälfte aller Vertragsärzte und -psychotherapeuten in Qualitätszirkeln. Seit 20 Jahren unterstützt auch die KVB deren wertvolle Arbeit. Die Sicherung und Verbesserung der Qualität ärztlicher Tätigkeit ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine patienten- und bedarfsgerechte, fachlich qualifizierte und wirtschaftliche Versorgung auf hohem Leistungsniveau. Qualitätssicherung der ärztlichen Leistung hat zum Ziel, die Qualität des Arbeitsprozesses und des Arbeitsergebnisses zu wahren oder zu erhöhen. Dies kann nur verwirklicht werden, wenn Probleme rechtzeitig identifiziert, hinreichend analysiert, praktikable Verbesserungsvorschläge zügig erarbeitet und erfolgreich angewendet werden. Eine wesentliche Aufgabe der Qualitätssicherung besteht nach wie vor darin, die strukturellen Voraussetzungen für eine hohe Qualität ärztlichen Handelns in der Ausund Weiterbildung zu schaffen und zu erhalten. In Ergänzung dazu bedarf es jedoch auch dynamischer, auf Selbstverantwortung und eigener Motivation basierender Verfahren zur Evaluation, Sicherung und Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität im Sinne eines selbstlernenden Systems. Damit sollen in der vertragsärztlichen Tätigkeit die Kooperation verbessert, der fachliche Wettbewerb gefördert und die Qualität der Betreuung insbesondere aus Sicht der Patienten gewährleistet werden. Eigeninitiative und Erfahrung zählen Qualitätszirkel sind freiwillige und selbst organisierte Arbeitskreise von Ärzten und Psychotherapeuten. Sie entstehen in der Regel in Eigeninitiative und zeichnen sich durch eine kontinuierliche, themenzentrierte und erfahrungsbezogene Gruppenarbeit aus. Die Teilnehmer profitieren vom interdisziplinären Erfahrungsaustausch und von konkreten praxisnahen Hilfestellungen, die in den Qualitätszirkeln diskutiert werden (sogenanntes Best-Practice-Prinzip ). Vor allem durch die Arbeit in Kleingruppen sowie durch die direkte, fallbezogene Analyse des eigenen Praxisalltags können Qualitätszirkel die oft eingeschränkten Möglichkeiten konventioneller ärztlicher Fortbildungen überschreiten. Darüber hinaus erlaubt die Qualitätszirkelarbeit auch die selbstkritische Reflexion und Bewertung des eigenen Handelns: Durch den kollegialen Austausch können Behandlungsroutinen bewusst gemacht und durch individuelle Fallbesprechungen die Arzt-Patienten-Beziehung verbessert werden.

7 Titelthema 7 Die Mitarbeit in einem Qualitätszirkel bedeutet also nicht Qualitätskontrolle von außen, sondern die eigenständige Qualitätsentwicklung und -förderung von innen. Außerdem ist die Qualitätszirkelarbeit unabhängig und unbeeinflusst von den Interessen Dritter. Durch den Ausschluss von Sponsoring oder anderweitigen Zuwendungen bleiben Qualitätszirkel frei in ihrer Themenauswahl und inhaltlichen Gestaltung. Speziell ausgebildete Moderatoren leiten die Qualitätszirkelsitzungen und nehmen regelmäßig an Fortbildungsveranstaltungen der KVB teil, um so ihr Wissen zu vertiefen. Außerdem arbeiten sie eng mit ihren regionalen Qualitätszirkel-Tutoren zusammen und erhalten so ständig neue Impulse für ihre Arbeit. Durch die elektronische Dokumentation wurde ein Evaluationssystem etabliert, um die inhaltliche Qualität und Effizienz der Zirkelarbeit auf hohem Niveau zu sichern. Die Moderatoren können beispielsweise deshalb nach jeder Sitzung die wichtigsten empirischen Daten dokumentieren, um anderen Kollegen die Arbeit zu erleichtern. Wirksame Unterstützung durch die KVB Seit 2005 gibt es von der KVB definierte Kriterien zur Anerkennung von Qualitätszirkeln. Damit wird eine gleichbleibend hohe Qualität der Zirkelarbeit für die Mitglieder garantiert und das umfangreiche Angebot zur Unterstützung durch die KVB festgelegt. Von der KVB anerkannte Qualitätszirkel in Bayern arbeiten: auf freiwilliger Basis mit selbst gewählten Themen erfahrungsbezogen auf der Grundlage des kollegialen Diskurses ( Peer Review ) kontinuierlich (Qualitätszirkelsitzungen möglichst einmal im Quartal) mit festem Teilnehmerkreis zwischen fünf und 20 Personen davon mindestens zur Hälfte KVB-Mitglieder mit Ärzten/Psychotherapeuten gleicher oder unterschiedlicher Fachrichtungen mit ausgebildeten Moderatoren mit Evaluation ihrer Ergebnisse Die ärztlichen und psychotherapeutischen Qualitätszirkel-Moderatoren werden in Bayern von erfahrenen Tutoren nach dem bewährten Qualitätszirkel-Konzept der KBV ausgebildet. In ihrer Ausbildung erlernen die zukünftigen Moderatoren unter anderem verschiedene Moderationstechniken oder wie sie mit schwierigen Moderationssituationen umgehen können. Ende 2011 hat die KVB die Qualitätszirkelgrundsätze, also die rechtliche Grundlage für die Anerkennung und Förderung von Qualitätszirkeln, umfassend überarbeitet. So wurde im Jahr 2012 die KVB-Moderatorenausbildung von eineinhalb Tagen auf einen Tag gestrafft und auch finanziell stärker gefördert: Kosten für die Teilnahme an einer KVB-Moderatorenausbildung entstehen für KVB-Mitglieder dann nicht, wenn innerhalb von drei Monaten nach dem Seminar ein Qualitätszirkel in der elektronischen Dokumentationsplattform (eqz) registriert und anerkannt sowie eine erste Qualitätszirkelsitzung dokumentiert wurde. Außerdem erhalten Qualitätszirkel-Moderatoren seit Januar 2012 eine einheitliche pauschale Vergütung von 130,- Euro für maximal vier Qualitätszirkelsitzungen im Jahr. Die davor notwendigen komplizierten Berechnungen bei der Moderatorenvergütung entfallen seit diesem Zeitpunkt vollständig. Darüber hinaus wurden die Moderatoren von umständlicher und zeitintensiver Bürokratie befreit und das Verfahren zur elektronischen Dokumentation der Sitzungen stark vereinfacht (siehe Seite 13). Dass sich die intensiven Bemühungen gelohnt haben, zeigt die Zahl der neu gegründeten Qualitätszirkel. Zwischen Januar 2012 und April 2013 wurden 112 neue Qualitätszirkel in Bayern registriert. Zum Vergleich: Im Jahr 2011, als die Qualitätszirkelarbeit noch nicht in dieser vereinfachten Form möglich war und ohne zusätzliche finanzielle Förderung auskommen musste, wurden gerade einmal 48 neue Qualitätszirkel in Bayern gegründet. Redaktion Entwicklung der bei der KVB registrierten Qualitätszirkel in Bayern seit Inhaltliche Ausrichtung der bei der KVB registrierten Qualitätszirkel Fachgebietsübergreifend 448 Fachärztlich 325 Hausärztlich 304 Psychotherapeutisch 275 Indikationsbezogen 114 Sektorenübergreifend 50 QM-bezogen 32 Berufsgruppenübergreifend Quelle: KVB 2012 Quelle: KVB 2012

8 8 Titelthema Qualitätszirkel-Module Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat gemeinsam mit Qualitätszirkel- Tutoren und Experten verschiedene Module als Unterstützung für die Qualitätszirkel-Moderatoren entwickelt, die wir im Folgenden für Sie zusammengefasst haben. Die Module sind Leitfäden für Moderatoren und ermöglichen einen strukturierten Ablauf im Qualitätszirkel. Dabei werden Präsentationen, Musterdokumente und Moderationshilfen zur Verfügung gestellt, die nach Bedarf individuell von den Moderatoren angepasst werden können. Qualitätszirkel-Moderatoren, die nach Absolvieren der Moderatorengrundausbildung bei einem lokalen oder regionalen Moderatorentreffen in einem der Module geschult wurden, erhalten dieses Modul von der KVB kostenfrei zur Verfügung gestellt. Bitte senden Sie dafür unter Angabe des Datums des Moderatorentreffens und Nennung des Moduls eine E- Mail an Die gesamten Module sind außerdem im Handbuch Qualitätszirkel der KBV zusammengefasst. Die aktuelle dritte Auflage enthält auch eine CD-ROM und ist über den Deutschen Ärzteverlag (ISBN ) ab dem vierten Quartal 2013 erhältlich. Folgende Qualitätszirkel-Module stehen in Bayern zur Verfügung: Patientenfallkonferenz Die Patientenfallkonferenz ist eine Analysemethode für den Umgang mit konkreten eher schwierigen Patientenfällen aus der Praxis. Mit ihrer Hilfe kann die Arzt-Patienten-Beziehung vor dem Hintergrund des daraus resultierenden (schwierigen) Behandlungsverlaufs wahrgenommen werden, um im gemeinsamen Austausch Verbesserungsvorschläge für einen neuen strukturierten Behandlungsplan zu entwickeln. Experteninterview Oftmals werden in einem Qualitätszirkel Experten hinzugezogen. Das Modul befähigt den Moderator, einen Experten im Rahmen eines moderierten und strukturierten interkollegialen Austauschs auf der Grundlage konkreter Fragestellungen in den Qualitätszirkel einzubeziehen und dabei gleichzeitig die Interaktivität des gemeinsamen Lernens im Zirkel zu wahren. Methoden und Techniken der evidenzbasierten Medizin Das Modul unterstützt die Identifikation von Methoden und Techniken der evidenzbasierten Medizin, um bei klinischen Fragestellungen aktuelle, evidenzbasierte Informationen heranziehen zu können. Es vermittelt Methoden für das Vorgehen der systematischen Recherche in Datenbanken, die kritische Bewertung der Informationen (insbesondere der Leitlinien) und ihre Anwendung am Patienten vor dem Hintergrund geringer Zeitressourcen. Patientensicherheit Dieses Modul fördert die Sensibilität für alltägliche kritische Situationen in der Patientenversorgung. Es werden Möglichkeiten der systematischen Analyse kritischer Ereignisse in der Praxis vorgestellt und an Beispielen konkretisiert. Arzneimittelmonographie Das Modul Arzneimittelmonographie ist ein Unterstützungsinstrument für die Reflexion des Verordnungsverhaltens unter Berücksichtigung der Leitlinienempfehlungen und Verordnungskosten. Voraussetzung dafür ist die Bereitschaft, das eigene Handeln im Austausch mit Kollegen kritisch zu reflektieren. Gleichzeitig wird das aktuelle pharmakologische Wissen auf Basis der Arzneimittelmonographie abgeglichen. Qualitätsindikatoren Dieses Modul vermittelt theoretisches Grundwissen zu Qualitätsindikatoren und zeigt, wie diese in die Qualitätszirkelarbeit unter Verwendung von Praxisdaten integriert werden. Hierbei wird das AQUIK - Set der KBV genutzt (AQUIK = Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen). Im Zirkel können auch eigene Qualitätsindikatoren erfasst und herangezogen werden. QEP im Qualitätszirkel Die Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems in Praxen erstreckt sich in der Regel über

9 Titelthema 9 einen längeren Zeitraum. Dabei ist es sinnvoll, die Erfahrungen und das Wissen aller Teilnehmer des Qualitätszirkels zu nutzen, um gemeinsam umsetzbare und pragmatische Lösungen zur Erstellung der praxisinternen QM-Dokumente zu finden. Das Modul basiert auf QEP Qualität und Entwicklung in Praxen und beinhaltet unter anderem die Themen Kommunikation (interne/externe Kommunikation, Mitarbeiterinformation), Struktur des QM-Systems, Fortbildung und Qualifizierung, Notfallmanagement und Terminvergabe. Gemeinsam kann so in der Gruppe zusammen mit den Mitarbeitern das QM- System bis zur Zertifizierung aufgebaut werden. Möglichkeiten der Intervention bei häuslicher Gewalt Dieses Modul sensibilisiert Ärzte und Psychotherapeuten für das Thema Häusliche Gewalt bei Frauen, da sie für Betroffene oftmals die ersten Ansprechpartner sind. Die Betreuung von Gewaltopfern erfordert eine besondere Sensibilität. Nach einer Einführung in das Thema und die Vermittlung wichtiger Hintergrundinformationen werden Möglichkeiten der Dokumentation von Verletzungen aufgegriffen, Fragetechniken für die Kommunikation in der Praxis entwickelt und regionale Hilfsangebote vorgestellt. MRSA (nur in Bayern, nicht im QZ-Handbuch der KBV) Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind die häufigsten multiresistenten Erreger nosokomialer Infektionen in Europa. In der stationären wie auch ambulanten Versorgung soll die Ausbreitung multiresistenter Erreger minimiert werden. Vor diesem Hintergrund bietet das Modul Unterstützung anhand einer kurzen Einführung in die Thematik, der Identifikation von Risikopersonen, der Darstellung und Erarbeitung notwendiger Hygienemaßnahmen, der Besprechung von Fallbeispielen sowie der Vorstellung relevanter Informationsquellen. Die Kunst der Kommunikation Tipps für Qualitätszirkel-Moderatoren (nur in Bayern, nicht im QZ-Handbuch der KBV) Die Moderation eines Qualitätszirkels erfordert vom Moderator Kenntnisse im Gruppenleitungsprozess, die sich nicht nur auf formale Moderationstechniken beschränken. Vielmehr ist es das Ziel des Moduls, Gesprächstechniken und Interventionsmöglichkeiten für schwierige Situationen im Qualitätszirkel zu entwickeln, beispielsweise bei Konkurrenzdenken, Konsumentenhaltung oder unmotivierten Teilnehmern (lesen Sie hierzu auch unseren Artikel auf Seite 12). In einer Reflexionsübung werden die eigenen Erfahrungen vorgestellt und in das Modul mit einbezogen. Außerdem erhalten Sie praktische Tipps und Tricks für eine wirksame Moderation schwieriger Situationen, zum Beispiel in der Patientenfallkonferenz. Palliativmedizin (nur in Bayern, nicht im QZ-Handbuch der KBV) Das Modul Palliativmedizin vermittelt wichtiges Hintergrundwissen für mögliche Maßnahmen in typischen Situationen der palliativmedizinischen Versorgung. Fallbeispiele dienen zur Anregung für den Umgang mit Palliativpatienten und deren Angehörigen. Die Teilnehmer des Moduls erhalten eine Broschüre, in der alle wesentlichen Punkte zur palliativmedizinischen Versorgung zusammengefasst sind. Wiebke Robl, Michael Sachse (beide KVB)

10 10 Titelthema Den QZ zu einem Markenzeichen machen Ärzte und Psychotherapeuten, die als Moderatoren einen Qualitätszirkel (QZ) leiten möchten, profitieren seit Anfang 2012 von erleichterten Rahmenbedingungen wie verbesserten Fortbildungsangeboten, weniger Bürokratie und einer stärkeren finanziellen Förderung. KVB FORUM hat zwei erfahrene Ärzte beziehungsweise Psychotherapeuten befragt, weshalb es sich lohnt, auch ohne diese Vorteile aktiv in einem Qualitätszirkel tätig zu werden. Dr. Anke Pielsticker ist Psychologische Psychotherapeutin, Dr. Sebastian Biltz niedergelassener Dermatologe. Beide praktizieren in München. Dr. Anke Pielsticker ist Psychologische Psychotherapeutin in eigener Praxis in München und kooptiertes Mitglied für die PTK Bayern in der Vorstandskommission Lenkungsausschuss QM/QZ. Frau Dr. Pielsticker, Herr Dr. Biltz, Sie beide sind bereits seit Längerem QZ-Moderatoren. Welche Gründe gab es damals für Sie, einen QZ mit Ihren Kollegen zusammen zu gründen? Pielsticker: Unser Qualitätszirkel Verhaltenstherapie wurde vor elf Jahren gegründet und hat sich aus Teilnehmern einer ehemaligen Ausbildungsgruppe rekrutiert. Das Ziel dieses QZ war und ist, sich unter fachlich ähnlich ausgebildeten Kolleginnen und Kollegen über Patientenbehandlungen und Praxisführung auszutauschen. Biltz: Für mich war der Hauptgrund zur Gründung eines QZ 2005 ganz konkret der, dass ich die Notwendigkeit gesehen habe, zusammen mit interessierten Kollegen Probleme diskutieren zu können, die zum damaligen Zeitpunkt weder auf Kongressen noch von der KVB, der Bayerischen Landesärztekammer oder dem Ärztlichen Kreis- und Bezirksverband München thematisiert wurden. Das galt insbesondere für die vielen Anforderungen, die das Infektionsschutzgesetz an die dermatochirurgischen Praxen stellte und nach wie vor stellt. Mittlerweile jagt diesbezüglich ja ein Seminar das nächste. Aber 2005 war das im niedergelassenen Bereich noch unbekanntes Terrain. Ein weiterer Grund für die QZ-Gründung war der Wunsch, ein pharmaunabhängiges Gesprächsforum für Themen zu schaffen, die uns wichtig sind und vertraulichen Charakter haben. Was hat sich durch den kollegialen Austausch in Ihrer Praxis verändert? Welchen Stellenwert hat der kollegiale Austausch im QZ bei Ihnen heute? Pielsticker: Für mich persönlich hat der kollegiale Austausch zu einer Verbesserung der psychotherapeutischen Behandlung meiner Patienten beigetragen. Aus der offenen Reflexion über angewandte Strategien und Fallstricke in der Interaktion ergeben sich viele hilfreiche Anregungen für die Behandlung. In Hinblick auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit in der ambulanten Praxis hat sich durch den Austausch ein größeres Netzwerk mit Kontakten zu ambulanten und stationären Einrichtungen gebildet. Darüber hinaus hat der Austausch im QZ zu zahlreichen positiven Veränderungen im Praxismanagement geführt. Biltz: Auch für mich ist der Stellenwert der QZ-Arbeit außerordentlich hoch einzuschätzen. Unser Qualitätszirkel ist bis heute aktiv und stets ein Think Tank kollegialen Gedankenaustausches geblieben. Wir laden teilweise auch externe Referenten ein, erweitern den Kreis regelmäßig mit Gästen. Wie haben sich die QZ-Arbeit und die Themen im Laufe der Zeit verändert?

11 Titelthema 11 Pielsticker: In unserem QZ orientieren sich die Themen immer an den aktuellen Anliegen der Teilnehmer. Neben den Fallkonferenzen werden regelmäßig aktuelle gesundheitspolitische Fragen diskutiert und neuere Entwicklungen aufgegriffen, zum Beispiel zu Selektivverträgen. Des Weiteren können im QZ über den Praxisalltag hinausgehende Anforderungen an die Praxis auch gemeinsam erarbeitet werden. So ist es uns über den Zeitraum eines Jahres gelungen, ein gemeinsames, QEP -basiertes Handbuch zur Erfüllung der Vorgaben zum Qualitätsmanagement zu erstellen. Weitere Themen ergeben sich aus Fortbildungen und Veranstaltungen, die unsere QZ-Teilnehmer besuchen und über die sie uns im Nachgang berichten. Biltz: In unserem Fall ist der Qualitätszirkel grundsätzlich dem Thema Dermatologie treu geblieben. Damals wie heute stehen die schwierigen Fragestellungen in der ambulanten Medizin im Vordergrund, die wir vertraulich und kollegial miteinander diskutieren. Wir tagen wie in einer Klausur und gerade das ist es, was von den beteiligten Kollegen geschätzt wird. Welchen Einfluss haben die Themen auf die tägliche Patientenversorgung? In welchem Bereich erfahren die Patienten Verbesserungen aufgrund des kollegialen Austauschs im Qualitätszirkel? Pielsticker: Die Diskussion fachlicher Themen führt zu einer deutlichen persönlichen Entlastung und trägt wesentlich zur Psychohygiene der Teilnehmer bei. Für die Patienten ergibt sich häufig ein erweiterter Blickwinkel auf die Symptomatik, neue Behandlungsansätze und weiterführende Empfehlungen. Biltz: Die Verbesserungen kommen aus meiner Sicht dadurch zustande, weil wir schwierige Themen seien sie ethischer, fachlicher oder sonstiger Natur ohne Beeinflussung durch externe Sponsoren eingehend besprechen können. Dadurch findet eine ungefilterte Information der Kollegen untereinander statt. Bedingt durch das große thematische Spektrum, das wir seit 2005 abgehandelt haben, gehe ich davon aus, dass sowohl die Kollegen als auch die Patienten davon profitiert haben, ansonsten wäre unser QZ-Dermatologie längst tot. In welcher Form profitieren Sie als Arzt oder Psychotherapeut persönlich vom Erfahrungsaustausch beziehungsweise von dieser Form der Weiterbildung? Pielsticker: Für mich persönlich stellt der kollegiale Erfahrungsaustausch immer wieder ein fachliches Korrektiv dar. Der geschützte kollegiale Rahmen bietet die Möglichkeit einer selbstkritischen Reflexion und die Chance, Erfahrungen mit neuen Techniken offen und wertfrei zu diskutieren. Biltz: Ich finde auch, dass in der Niederlassung der Erfahrungsaustausch noch viel wichtiger ist als in der Klinik zumal man dadurch ganz konkret erfährt, wo sich Inno- vation in der ambulanten Medizin bewährt und wo eben nicht. Dieser direkte kollegiale Erfahrungsaustausch ist nicht durch ein Literaturstudium und nur begrenzt durch Kongressbesuche substituierbar. Welchen Rat geben Sie neuen Moderatoren, die gerade erst einen Qualitätszirkel gründen, mit auf den Weg? Pielsticker: Ich würde sagen, der Teilnehmerkreis sollte möglichst homogen sein und einen vergleichbaren Erfahrungshorizont aufweisen. Wichtig erscheint mir außerdem, dass man sich über die Ziele der Zusammenarbeit klar ist und dass die Teilnehmer bereit sind, sich offen und engagiert einzubringen. Biltz: Da stimme ich völlig zu: Man benötigt fünf bis zehn hoch motivierte Kollegen, die bereit sind, nicht nur passiv zu konsumieren, sondern aktiv mitzumachen. Ansonsten läuft sich das Ganze tot. Ganz sicher ist: Die Pharmaindustrie wird ihnen die Bude einlaufen, mit allen möglichen Verlockungen von Restaurant-Einladungen bis zu sonstigen unseriösen Angeboten. Hier kann ich nur empfehlen, standhaft zu bleiben und sämtlichen Versuchungen zu widerstehen, sonst ist und bleibt man nur eine x-beliebige Veranstaltung unter vielen. Der Purismus sowohl thematisch als auch organisatorisch wird den eigenen QZ zu einem unverkennbaren Markenzeichen in der regionalen Fortbildungslandschaft machen. Sie werden erstaunt sein, wie gut das bei vielen Kollegen ankommt. Frau Dr. Pielsticker, Herr Dr. Biltz, vielen Dank für das Gespräch! Wiebke Robl, Michael Sachse (beide KVB) Dr. Sebastian Biltz, niedergelassener Dermatologe aus München, ist Mitglied der Vorstandskommission im Lenkungsausschuss QM/QZ.

12 12 Titelthema Kollegiale Gespräche Kommunikation im QZ Kein Qualitätszirkel (QZ) kommt ohne schwierige Kommunikationsphasen aus, seien es Missverständnisse, unterschiedliche Erwartungen, Störungen oder gar offene Konflikte unter den Teilnehmern: Menschen haben individuelle Bedürfnisse und Neigungen und in der Gruppe treffen sie aufeinander. Dr. Jörg Pscherer, Psychotherapeut und QZ-Tutor der KVB, beschreibt, wie ein Moderator eines QZ die kommunikativen Besonderheiten erkennen und diese so modulieren kann, dass eine störungsarme Gruppendynamik möglich wird. Dr. Jörg Pscherer ist als Psychotherapeut in eigener Praxis in Nürnberg tätig und seit 2011 Qualitätszirkel- Tutor der KVB. Welcher QZ-Moderator war nicht schon einmal damit konfrontiert? Gut vorbereitet führt er mit kollegialrespektvoller Haltung durch das Treffen, doch immer wieder dreht sich die Diskussion im Kreis. Schlimmer noch: Plötzlich greift ihn ein QZ-Teilnehmer persönlich an. Was nun? Gerade in Arbeitsgruppen geht es oft weniger um Sachdifferenzen als um die berüchtigte Beziehungsebene, die es zu steuern gilt. Basis einer guten Moderation sind Kenntnisse über Kommunikationsebenen, Konfliktursachen sowie geeignete Interventionsstrategien, wie etwa Metakommunikation oder Feedback-Technik. Auch der richtige Umgang mit festgefahrenen Diskussionen und sogenannten Killerphrasen will geübt sein. Kommunikation in Arbeitsgruppen ist zweckdienlich. Gelungenes Lernen zeichnet sich nach einer Definition der Kassenärztlichen Bundesvereinigung dadurch aus, dass Fragen themen- und zielgruppenspezifisch geklärt werden und gemeinsame Lernziele zu einem hohen persönlichen Nutzen für die Teilnehmer führen. Eine konstruktive Kommunikation ist die Bedingung und gleichzeitig das Medium, mit dem in einer Gesprächsgruppe optimale Ergebnisse möglich sind. Was aber macht gelungene Kommunikation aus? Das Wichtigste ist ein respektvoller, aktiver Umgang miteinander auf den bekannten Kommunikationsebenen Sache, Beziehung, Appell und Selbstkundgabe. Wir tauschen inhaltliche Botschaften aus, vermitteln eine gute oder schlechte Chemie, zeigen Wünsche und offenbaren Ansichten. Auch in fachlichen Runden kommunizieren Menschen mit Zu- und Abneigungen und sie kommunizieren immer, zum Beispiel durch Schweigen oder Augen verdrehen. Spannend wird es, wenn die Gruppendynamik Feuer fängt oder an die Wand fährt, etwa wenn ein distanzierter Typ vom Schwungvollen aus der Reserve gelockt wird. Schnell kann sich ein Konflikt entzünden, vor allem wenn dieser schon vorher geschwelt hat. Der Moderator tut gut daran, bei solchen Entgleisungen rasch und direkt zu intervenieren. Kooperative Moderation zeichnet sich dadurch aus, Anliegen ernst zu nehmen, aufmerksam zuzuhören, sich klar auszudrücken und Transparenz einzufordern. Dabei sollte sich der Moderator inhaltlich zurückhalten und die individuellen Belange der Beteiligten berücksichtigen. Eine herausfordernde Aufgabe. Die KVB bietet hierfür im Rahmen der QZ-Moderatorenschulungen themenspezifische Veranstaltungen an, etwa bei lokalen und regionalen Moderatorentreffen. Schon bei der Moderatorenausbildung legen die Tutoren Wert darauf, kommunikative Kompetenzen zu vermitteln. In Theorie, praktischen Gruppenübungen und Diskussionen werden kritische Moderationssituationen beleuchtet und im Rahmen einer simulierten Patientenfallkonferenz förderliche Strategien trainiert. Dr. Jörg Pscherer

13 Weniger Bürokratie durch elektronische Dokumentation Zur Erleichterung der Qualitätszirkelarbeit für Moderatoren wurde von der KVB die elektronische Dokumentationsplattform (eqz) entwickelt. Mit der eqz ist eine kontinuierliche, papierlose und effiziente Dokumentation der Zirkelarbeit möglich. Titelthema 13 Die Moderatoren erreichen die internetbasierte eqz- Plattform komfortabel von ihrem PC aus und können somit schnell und einfach die Registrierung ihres Qualitätszirkels beantragen. Nach der Anerkennung des neuen Qualitätszirkels durch die KVB können in der eqz die Sitzungen dokumentiert werden. Außerdem haben die Moderatoren die Möglichkeit, über die eqz direkt Kontakt zu ihrem betreuenden Tutor aufzunehmen. Die Beantragung von Fortbildungspunkten bei der Bayerischen Landesärztekammer ist vereinfacht, wenn es sich um eqz-registrierte Qualitätszirkel handelt, da die Programmeinreichung entfällt. Die Dokumentation der Qualitätszirkelsitzungen in eqz ist Voraussetzung für die finanzielle Förderung durch die KVB. Mittlerweile werden jährlich etwa Dokumentationen in der eqz-datenbank erfasst. Komfortable Benutzeroberfläche Im Rahmen der Aktualisierung der Qualitätszirkelgrundsätze wurden die eqz-dokumentationsoberfläche grundlegend überarbeitet und die notwendigen Eingaben stark vereinfacht und verkürzt. Mit der technischen Bereitstellung und Wartung der Applikationen unterstreicht die KVB, wie wichtig ihr die Qualitätszirkelarbeit ist. Mitarbeiter der KVB stellen die inhaltliche und technische Aktualität der eqz-datenbank sicher und unterstützen bei Fragen und Problemen. Folgende Dienste bietet die eqz: Registrierung von Qualitätszirkeln Suche nach registrierten Qualitätszirkeln Dokumentation von Qualitätszirkelsitzungen Suche nach Sitzungsergebnissen Informationsunterlagen und Links zu weiteren Informationen Blick über den Tellerrand Um ihre eigene QZ-Sitzung vorzubereiten, haben Moderatoren die Möglichkeit, in der Datenbank nach allen Sitzungen zu suchen, die im letzten Jahr ein bestimmtes Thema, zum Beispiel den Diabetischen Fuß, behandelt haben. Die Hauptergebnisse erhalten sie online, für mehr Informationen besteht die Möglichkeit zur Kontaktaufnahme mit den Kollegen. Auf die komplette Dokumentation können allerdings nur der ursprüngliche Moderator und die registrierten Teilnehmer seines Qualitätszirkels sowie der zuständige Tutor zugreifen. Andere registrierte Nutzer haben nur Zugriff auf eine Kurzversion der Dokumentation. Redaktion Über die in der eqz eingereichten Dokumentationen und Protokolle haben die Tutoren die große Chance, die Moderatoren per oder per Telefon bei Fragen zu unterstützen, was zu einem in beide Richtungen qualitätsverbessernden Feedback führt und Vertrauen aufbaut. Dr. Rainer Woischke, Chirurg in Kulmbach und QZ-Tutoren-Sprecher

14 14 Titelthema Das Tutorenkonzept Train-the-Trainer Ärzte lernen von Ärzten. Nach dieser Maßgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sind auch in Bayern seit zehn Jahren QZ-Tutoren mit der Aufgabe betraut, ihre Kollegen in den ärztlichen und psychotherapeutischen Qualitätszirkeln für die Moderatorentätigkeit auszubilden und sie sowohl methodisch als auch fachlich beratend zu begleiten. Bereits seit 2003 lässt die KVB nach dem bundesweiten Konzept der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Tutoren ausbilden, die wiederum ihre ärztlichen Kollegen für die Moderatorenaufgabe in den Qualitätszirkeln vorbereiten. Kontinuierliche Weiterbildung und -entwicklung auf Bundesebene wird durch das jährliche Nationale Tutorentreffen und Supervisionen gewährleistet. Auf diese Weise ist eine hochwertige und bundesweit anerkannte Ausund Fortbildung von QZ-Moderatoren garantiert, die ihrerseits im Anschluss an ihre Schulung eine selbstbestimmte und kontinuierliche Qualitätszirkelarbeit für ihre vertragsärztlichen Kollegen und niedergelassenen Psychotherapeuten gewährleisten. Das Qualitätszirkelkonzept der KBV wurde in Zusammenarbeit mit erfahrenen ärztlichen und psychotherapeutischen QZ-Tutoren sowie unter Mitwirkung von Professor Marcus Siebolds von der Katholischen Hochschule Nordrhein-Westfalen in Köln entwickelt. Professor Siebolds war es auch, der 2003 gemeinsam mit dem inzwischen verstorbenen Tutorensprecher Dr. Stefano Manna die ersten Vertragsärzte der KVB zu Tutoren ausgebildet hat. Breites Aufgabenspektrum Zu den Aufgaben der Tutoren zählt die inhaltliche Vermittlung der Qualitätszirkelgrundsätze der KVB gegenüber den QZ-Moderatoren und anderen QZ-Teilnehmern. Außerdem beraten sie die KVB in allen Fragen zum Thema Qualitätszirkelarbeit. Ihre Hauptaufgabe besteht jedoch in der Ausbildung der QZ- Moderatoren, für die sie als ständige Ansprechpartner fungieren. Dass die Tutoren in Bayern die Verantwortung für die Moderatorenaus- und -weiterbildung übernehmen, hat viele Vorteile. Zum einen kann die Moderatorenausbildung so optimal an die Bedürfnisse der realen Qualitätszirkelarbeit angepasst werden. Zum anderen können eigene Erfahrungen des Tutors aus dessen Moderatorentätigkeit unmittelbar in die Ausbildung mit einfließen. Nicht zuletzt werden zwischen dem Tutor und dem auszubildenden QZ-Moderator frühzeitige Bindungen aufgebaut, die im Rahmen der Moderatorentreffen vertieft werden können. Positives Umfrageergebnis Die Aus- und Fortbildung im Rahmen des KBV-Qualitätszirkelkonzepts wurde von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im September 2011 bundesweit bei zirka 100 angehenden Moderatoren evaluiert. Die Grundlage hierfür waren validierte Fragebogen, die gemeinsam mit Professor Siebolds und erfahrenen QZ-Tutoren entwickelt wurden. Das Ergebnis dieser Umfrage belegt eine hohe Qualität der QZ-Moderatorenausbildung. In den 19 aus Bayern eingegangenen Fragebogen lagen die Bewertungen durchgehend zwischen 1 und 1,5, in einem Fall bei 1,8. Das bestätigt die hohe Qualität der Moderatorenausbildung durch erfahrene QZ-Tutoren und zeigt, dass die KVB mit dem Train-the- Trainer-Konzept der Kassenärztlichen Bundesvereinigung auf dem richtigen Weg ist. Mehr zu den QZ-Tutoren der KVB erfahren Sie auf den nächsten Seiten. Hier stellen wir Ihnen die neun bayerischen Tutoren vor und hinterfragen ihre individuellen Beweggründe, weshalb sie sich zum Teil seit vielen Jahren in der Qualitätszirkelarbeit engagieren. Redaktion

15 Neun QZ-Tutoren für Bayern An dieser Stelle möchten wir Ihnen die neun Kollegen vorstellen, die für die KVB als Qualitätszirkeltutoren tätig sind. Was waren ihre Gründe, sich in der QZ- Arbeit zu engagieren? Wie verlief ihr individueller Werdegang vom QZ-Moderator zum QZ-Tutor? Und wie hat sich ihre Tätigkeit als Arzt beziehungsweise Psychotherapeut durch ihr QZ-Engagement verändert? KVB FORUM hat nachgehakt. Das Ergebnis: Neben klassischen Fortbildungen bieten Qualitätszirkel die beste Möglichkeit, über den eigenen Tellerrand hinauszuschauen. Titelthema 15 Dr. Rainer Woischke, Chirurg/ Orthopäde und Unfallchirurg aus Kulmbach Dr. Rainer Woischke ist der Sprecher der bayerischen QZ-Tutoren. Ursprünglich sah er seine Tätigkeit als Chirurg als totalen Gegensatz zum Auftreten des QZ-Moderators an, überwand aber die Hemmschwelle rasch durch die Moderatorenausbildung der KVB 1994, die ihm ein befreundeter Chirurg empfahl. Die beiden Chirurgen wandelten die Chirurgentreffen 1994 in den QZ Chirurgen Oberfranken um, den Woischke heute allein leitet. Auf einen Anruf der KVB hin war der Oberfranke im Jahr 2003 kurzfristig Teilnehmer der ersten Ausbildungsstaffel der KBV in Potsdam geworden und schloss seine Tutorenausbildung in Düsseldorf und Würzburg ab. Seitdem bilden wir QZ-Tutoren aus Bayern ein Team. Leider weilt unser früherer Sprecher Dr. Stefano Manna nicht mehr unter uns. Was hat sich durch die Tutorenausbildung für ihn als Chirurg konkret geändert? Ich kann jetzt die erworbenen Qualitätsmaßnahmen in meine ärztliche Tätigkeit einbeziehen, auch beim Umgang mit schwierigen Patienten. Was ist für die QZ-Arbeit der nächsten Jahre geplant? Die bayerischen Tutoren, allen voran die Kollegen Gotsmich und Sponsel, haben schon lange gelernt, selbstständig neue Wege zu gehen und neue Themenabende beziehungsweise Module zu entwickeln. Das verschafft den QZ-Moderatoren insgesamt mehr Möglichkeiten. Auch die Moderatoren selbst bringen ihrerseits neue Ideen ein, sodass die Weiterentwicklung innerhalb der QZ-Arbeit durch diesen Input von selbst initiiert wird. Dr. Norbert Sponsel, Allgemeinarzt aus Allersberg Bereits bei seiner Niederlassung in den 90er Jahren musste Dr. Norbert Sponsel die Erfahrung machen, dass der fachliche Austausch unter den Kollegen nicht unbedingt selbstverständlich war. Damals gab es in seinem Praxisumfeld weder einen Qualitätszirkel, noch einen ausgebildeten Moderator. So blieb dem jungen Allgemeinarzt nichts anderes übrig, als das Projekt Qualitätszirkel selbst in die Hand zu nehmen und in Allersberg einen eigenen QZ zu gründen. Als die KVB 2003 erstmals die Ausbildung zum QZ-Tutor anbot, war Sponsel einer der Ersten, die diese Fortbildung absolvierten. Meine Neugierde auf Neues hat mich damals veranlasst, bei der ersten Ausbildungsstaffel zum Tutor in Berlin mitzumachen. Wie hat er in all den Jahren seiner QZ- Tätigkeit die Unterstützung durch die KVB empfunden? Die KVB stand dankenswerterweise immer hinter der Qualitätszirkelarbeit und hat dafür grundsätzlich die

16 16 Titelthema notwendigen Ressourcen zur Verfügung gestellt. Für die zukünftige Entwicklung der QZ-Arbeit wünscht sich der KVB-Tutor aus Allersberg, dass die Qualitätszirkel, die inzwischen flächendeckend ein fester Bestandteil der innerärztlichen Fortbildung geworden sind, sich in den nächsten Jahren auf freiwilliger Basis weiter festigen. Dazu rät er Kollegen auch solchen, die mit einer künftigen Tätigkeit als QZ- Moderator liebäugeln mit viel Engagement an die Aufgabe heranzugehen und durchaus Neues auszuprobieren und für Experimente grundsätzlich offen zu sein. Dr. Reinfried Galmbacher, Facharzt für Allgemeinmedizin aus Klingenberg Mangels Fortbildungsangeboten in seiner Umgebung entschloss sich Dr. Reinfried Galmbacher nach einer selbstorganisierten Veranstaltung über Diabetesmanagement 1992, Fortbildungen dieser Art häufiger durchzuführen. Kurz darauf wurde von der KBV das Instrument des Qualitätszirkels etabliert und gemeinsam mit seinen Kollegen ergriff Galmbacher die Gelegenheit, Themen von besonderem Interesse im Rahmen eines QZ zu diskutieren. Weil der Allgemeinmediziner grundsätzlich keine halben Sachen mag und das Bedürfnis, lich von der neuen Möglichkeit einer QZ-Tutorenausbildung. Ich war gleich bei der ersten Ausbildungsstaffel mit dabei. Durch die Ausbildung habe ich sehr viel über den Umgang mit Intervisionsgruppen gelernt, was sich speziell auf die Zusammenarbeit mit den Kollegen im QZ positiv ausgewirkt hat. Die Unterstützung durch die KVB empfand Möhring von Anfang an als angenehm. Spar- und Budgetzwänge haben allerdings mit der Zeit dazu geführt, dass die personelle Ausstattung der von mir geleiteten Veranstaltungen (lokale Moderatorentreffen) reduziert werden musste. Wie sieht seine Prognose für die Zukunft der QZ- Arbeit aus? Ich denke, dass die Vereinfachung der Regularien in den Qualitätszirkel-Grundsätzen ein Schritt in die richtige Richtung ist. Der grundsätzliche Weg sollte aber beibehalten werden. Ein ständiges Ärgernis ist das etwas komplizierte Verhältnis zur Ärztekameine effektive Fortbildungsarbeit zu leisten, bei ihm besonders groß war, entschloss er sich bald darauf, in München die Ausbildung zum QZ-Moderator zu absolvieren. Einige Jahre später wurde er vom damaligen KV-Chef in Unterfranken gefragt, ob er nicht Lust hätte, sich zum QZ-Tutor weiterzubilden. Galmbacher sagte zu, ohne die Hintergründe der Tutorentätigkeit genau zu kennen. Doch bereut hat er diesen Schritt bis heute nicht. Der überregionale Einsatz in ganz Bayern mit den verschiedenen Modulen und vor allem die Übernahme der Moderatoren-Ausbildung haben mir viele persönliche Kontakte geschenkt. Und unter den Tutoren hat sich ein besonderer Teamgeist entwickelt, von dem jeder profitieren kann. An die Unterstützung seitens der KVB gerade in den Anfangsjahren hat der Allgemeinmediziner jedoch nicht ganz so gute Erfahrungen. Die gab es anfangs praktisch nicht. Ich konnte lediglich von der kostenlosen Ausbildung zum Moderator und später zum Tutor profitieren. Die Förderung zum jetzigen Zeitpunkt hat den Nachteil, dass sie auf vier Sitzungen im Jahr begrenzt ist. Seine Prognose für die QZ-Arbeit der Zukunft? Sie wird immer wichtiger werden. QZ-Arbeit ist die beste Voraussetzung für eine vertrauensvolle Kooperation mit den Kollegen vor Ort, da auch lokale Themen und Probleme erörtert werden können. Grundsätzlich würde ich mir wünschen, dass die Zirkel in Bayern IT-technisch besser vernetzt wären. Dr. Manfred Möhring, HNO-Arzt aus Gersthofen Bevor er sich selbst in einem QZ engagierte, kannte Dr. Manfred Möhring dieses Instrument lediglich von Freunden aus der Automobilzulieferbranche. Ich dachte mir, dass sich so eine Qualitätszirkel- arbeit auch auf die Fortbildung im ärztlichen Bereich übertragen lassen müsste und habe daraufhin 1995 hier in unserer Umgebung den ersten HNO-Qualitätszirkel gegründet. Zu diesem Zeitpunkt war ich Bezirksvorsitzender des HNO-Berufsverbands. Über sechs Jahre lang leitete Möhring seinen QZ. Von der KVB erfuhr er schließ-

17 Titelthema 17 mer, sodass für Fortbildungspunkte und KVB-Dokumentation die doppelte Anzahl an Anträgen erforderlich ist. Würde er dennoch Kolleginnen und Kollegen empfehlen, sich aktiv in einem Qualitätszirkel zu engagieren? Auf jeden Fall. Ich kann sowohl zur aktiven Teilnahme als auch zur Moderatorenausbildung raten. Dann werden Sie erkennen, dass der Kollege nebenan nicht nur als potentieller Konkurrent zu sehen ist, sondern in der Regel gleiche oder ähnliche Probleme und Fragen hat wie Sie selbst, und dass sich diese in einem Qualitätszirkel gemeinsam gut lösen lassen. Dr. Stephan Gotsmich, Facharzt für Allgemeinmedizin aus Landshut Dr. Stephan Gotsmich hat Ende der 90er Jahre gleich mehrere Ausbildungen zum QZ-Moderator bei verschiedenen Einrichtungen absolviert. Der Gedanke, dass sich engagierte Landshuter-Kollegen regelmäßig treffen, um sich über die Probleme allgemeiner und spezieller Art in der vertragsärztlichen Versorgung auszutauschen, hat ihn von Anfang an begeistert. Weil wir dabei schnell festgestellt haben, dass wir gut voneinander und miteinander lernen konnten. Gotsmich und seinen Kollegen war es wichtig, sich von berufspolitischen Veranstaltungen, Frontalvorträgen oder unstrukturierten Stammtischgesprächen deutlich abzugrenzen und als offizieller Qualitätszirkel der KVB zu fungieren. Ein QZ wird inhaltlich oft noch sehr unterschiedlich verstanden, gleichwohl ist er heute ein wichtiges Instrument der Qualitätsentwicklung in der vertragsärztlichen Versorgung. Hier arbeiten Sie mit engagierten Kollegen gemeinsam an Lösungen und es ist immer wieder überraschend, welche fantastischen Ergebnisse mit dem in der Sitzung zusammengetragenen Wissen erzielt werden. Was ist seiner Ansicht nach eher kontraproduktiv für die Arbeit in einem QZ? Egoismus, Intoleranz und Besserwisserei. Das passt nicht in einen kollegialen Qualitätszirkel. Worin liegt in den nächsten Jahren die größte Herausforderung seiner QZ-Arbeit? Ganz klar in der Unterbindung der Einflussnahme anderer Interessensparteien. Wir dürfen nicht zulassen, dass Qualitätszirkel für politische Zwecke einzelner Gruppen instrumentalisiert werden. Daher ist die QZ-Arbeit nach unserem Verständnis als Tutoren gut in der KVB verankert. Wir alle arbeiten mit dem Qualitätszirkelhandbuch der KBV, in dem Tutoren aus verschiedenen Bundesländern mit großem Engagement die Module ehrenamtlich erstellt haben und den Länder- KVen exklusiv und kostenfrei zur Verfügung stellen. Was rät er Kollegen, die sich einem QZ anschließen möchten? Sie müssen bereit sein, wirklich mitzuarbeiten und sich nicht nur berieseln zu lassen. Die Module helfen, den roten Faden zu halten, doch das Füllen mit Inhalten geschieht durch die ehrliche, engagierte Arbeit aller Teilnehmer. Dr. Wolfgang Krieger, Facharzt für Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie aus Kaufbeuren Seit Beginn seiner psychotherapeutischen Praxistätigkeit arbeitet Dr. Wolfgang Krieger wie die meisten seiner Psychotherapeuten-Kollegen in sogenannten Intervisionsgruppen, ähnlich den heutigen Qualitätszirkeln. Auch Intervisionsgruppen haben das Ziel, die eigene Praxistätigkeit zu evaluieren, um diese bei Bedarf verbessern zu können. Als die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) 1993 die Grundsätze zur Qualitätssicherung verabschiedet und in diesem Zusammenhang auch die Qualitätszirkel als Basisinstrument definiert hat, wurden bald darauf von fast allen Kassenärztlichen Vereinigungen die ersten Moderatorenschulungen angeboten. Krieger absolvierte seine Moderatorenausbildung 1996, danach moderierte er zwei Qualitätszirkel. Um bei der gestalterischen Umsetzung der Qualitätszirkelmodule, die an die Praxistätigkeit ärztlicher und psychologischer Psychotherapeuten angepasst wurden, mitwirken zu können, entschied er 2008, sich zum QZ-Tutor weiterzubilden. Die umfangreiche Unterstützung und Förderung der QZ-Arbeit sowohl seitens der KBV als auch der KVB

18 18 Titelthema hat Krieger in seinem Engagement in all den Jahren immer bestärkt. Wie sieht für ihn der Qualitätszirkel der Zukunft aus? In den nächsten Jahren werden sich die Zirkel weiterhin mit der Qualität psychotherapeutischer Arbeit befassen. Wichtig bleibt, dass dies freiwillig geschieht und nicht verordnet wird. Seine Psychotherapeuten-Kollegen möchte er an dieser Stelle ausdrücklich ermutigen, sich aktiv in Qualitätszirkeln zu engagieren. Dr. Christoph Männel, Facharzt für Allgemeinmedizin aus München Bei Dr. Christoph Männel stand am Anfang seines Engagements in der Qualitätszirkelarbeit eine Hausarztkreis-Fortbildung, aus der sich dann ein hausärztlicher Qualitätszirkel entwickelt hat. Damals gab es im Münchner Norden noch wenige Angebote. Unser Kreis wurde zunächst von Dr. Peter Eyrich allein, dann mit mir als Komoderator und schließlich von mir alleine geleitet. Entstanden ist ein interaktiver, hausärztlicher Qualitätszirkel ohne Frontalvorträge, der aufgrund des regen Interesses der Kollegenschaft mit einem festen Teilnehmerstamm arbeitet entschied ich mich, mich zum QZ- Tutor ausbilden zu lassen, um meine Erfahrungen an die anderen Moderatoren weiterzugeben beziehungsweise sie in die Moderation einzuführen. Die Unterstützung der KBV und der KVB war dabei immer sehr hilfreich und motivierte zum Weitermachen. Dr. Männels Wunsch für die Zukunft ist, dass sich noch mehr junge Kolleginnen und Kollegen entschließen, die begonnene Arbeit konstruktiv weiterführen. Dr. Jörg Pscherer, Psychotherapeut aus Nürnberg Dr. Jörg Pscherer ist das jüngste Tutorenmitglied in der Runde. Seine Ausbildung zum QZ-Tutor der KVB hat er 2011 absolviert. Bevor er sich in Qualitätszirkeln engagierte, war ihm das QZ-Konzept zwar namentlich bekannt, nicht aber dessen Inhalte vertraut. Mir schien das ein altehrwürdiger Fortbildungskreis für medizinische Fragen zu sein. Als Psychotherapeut ist man ja eher mit der Supervision und der kollegialen Intervision vertraut. Ein QEP-Arbeitskreis, der sich im Rahmen der QM-Implementierung vor knapp sieben Jahren gebildet hatte, wurde schließlich zur Ausgangsbasis für Pscherers Qualitätszirkel, den er im weiteren Verlauf zusammen mit seinen Kollegen nach KVB-Vorgaben umstrukturierte. Dazu gehörte für ihn auch, die Ausbildung zum QZ-Moderator zu absolvieren. Das war eine logische Folge nach drei Jahren Moderatorentätigkeit in unserem Arbeitskreis. Was ich vorher schon aufgrund meiner Dozentenerfahrung praktiziert hatte, konnte ich in der Ausbildung vertiefen und weiter ausbauen. Die KVB selbst war es dann, die 2011 bei Pscherer anfragte, ob er sich nicht zum Tutor weiterbilden wolle. Und er wollte: Ich habe darin eine Möglichkeit gesehen, den Einfluss psychotherapeutischer Qualitätsbelange im doch recht somatisch dominierten Zirkelumfeld zu stärken. Die Tutorenausbildung und der hervorragende kollegiale Kontakt unter den Tutoren haben meinen eigenen Qualitätsanspruch gefestigt. Von der KVB fühlt er sich hierbei gut begleitet. Die persönliche Unterstützung durch die QZ-Verantwortlichen der KVB empfinde ich als sehr konstruktiv, der Umgang miteinander ist absolut angenehm. Trotz aller bisweilen bürokratischen und politischen Hindernisse erkenne ich einen modellhaften und motivierenden Qualitätsanspruch der KVB. Dr. Gerald Quitterer, Facharzt für Allgemeinmedizin aus Eggenfelden Schon lange, bevor es in Eggenfelden und Umgebung einen offiziellen Qualitätszirkel gab, haben die dortigen Haus- und Fachärzte regelmäßige Treffen mit interaktiven Fortbildungen veranstaltet. Dr. Gerald Quitterer war einer von ihnen. Eher zufällig ein befreundeter Kollege erzählte ihm begeistert von seiner KVB-Ausbildung zum QZ- Moderator erfuhr er von dieser Weiterbildungsmöglichkeit und entschloss sich, die Moderatorenschulung ebenfalls zu absolvieren übernahm Quitterer dann

19 Titelthema 19 den neu gegründeten hausärztlichen Qualitätszirkel in Eggenfelden, in den er die Module seiner Moderatorenausbildung mit einbrachte. Weil er gerne mehr Kontakt zu den QZ-Moderatoren seiner Region aufbauen und sowohl den Erfahrungsaustausch, als auch die Koordination gerade der hausärztlichen Qualitätszirkel untereinander verbessern wollte, entschied sich der Allgemeinmediziner einige Jahre später, zusätzlich die Tutorenausbildung der KVB anzugehen. Wie hat er in den Jahren danach die Unterstützung durch die KVB erlebt? Die Formulierung der ersten Evaluationsbögen war zwar etwas umständlich, aber die KVB hat sich hier durchaus kompromissbereit gezeigt. Überhaupt ist die Zusammenarbeit sehr konstruktiv, die KVB-Mitarbeiter sind jederzeit ansprechbar und in der Problemlösung und Unterstützung bei der Durchführung von Moderatorentreffen und Sitzungen sehr kompetent. Mit Blick auf die Zukunft der QZ-Arbeit glaubt Quitterer, dass sich weitere Module und Themenabende zu neuen Schwerpunkten der Versorgung entwickeln werden, zum Beispiel zu Chronikerversorgung, Geriatrie, Demenz oder Angehörigenbetreuung. In der Struktur vieler Module sieht der Arzt aus Eggenfelden allerdings die größten Hemmschwellen für Kollegen, sich neu in einem QZ zu engagieren. Nicht jedes Modul lässt sich in jedem Qualitätszirkel immer in dieser Form durchführen. Dennoch ist die Tatsache, dass wir Ärzte Qualität in der Fortbildung selbst definieren können, ein unschätzbarer Wert, den es gilt, aufrechtzuerhalten und in der Breite umzusetzen. Marion Munke (KVB) Dank an Vorgänger Folgende QZ-Tutoren haben in den letzten 20 Jahren ebenfalls wesentliche Aufbauarbeit geleistet: Dr. Michael Bangemann Rudolf Bittner Dr. Peter Eyrich Elisabeth Gerz-Fischer Dr. Peter Leupold Besonderer Dank und Erinnerung gebührt dabei Dr. Stefano Manna, der bis zu seinem frühen Tod im Jahr 2009 als Sprecher grundlegende Weichen für die Tutorenarbeit gestellt hat.

20 20 Gesundheitspolitik Arzneimittelversorgung an der Schnittstelle zwischen ambulant und stationär Eine enge Zusammenarbeit von niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern ist im Sinne einer guten Patientenversorgung wünschenswert und in vielen Fällen gelebte Praxis. Dennoch entstehen hier vereinzelt Unklarheiten, die die KVB und die Bayerische Krankenhausgesellschaft (BKG) im Sinne eines partnerschaftlichen Miteinanders vermeiden wollen. Eine gemeinsame Artikelserie soll über die wichtigsten Regeln der Kooperation zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern informieren. Teil 3 beschäftigt sich mit dem Thema Arzneimittelverordnungen an der Schnittstelle zwischen ambulant und stationär. Der Beitrag erscheint gleichlautend auch in den BKG-Mitteilungen. In Bayern sind pro Jahr rund 2,7 Millionen Entlassungen aus der stationären in die ambulante Behandlung zu verzeichnen. Hinter fast jeder Entlassung steht ein Patient, der vor, während und auch nach seinem Krankenhausaufenthalt auf die Einnahme von Arzneimitteln angewiesen ist. Die Herausforderung besteht darin, die Schnittstelle zwischen ambulantem und stationärem Sektor, an der es um die Weiterführung oder Anpassung einer bestehenden Arzneimitteltherapie geht, so zu gestalten, dass einerseits eine optimale Behandlung des Patienten sichergestellt und andererseits den wirtschaftlichen und unterschiedlichen rechtlichen Rahmenbedingungen Rechnung getragen wird. Damit dies gelingt, ist eine gegenseitige Information und Abstimmung unerlässlich. In Paragraf 115c Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) ist die Fortführung der medikamentösen Behandlung nach einem stationären Krankenhausaufenthalt bereits detailliert vorgegeben. Darüber hinaus ergeben sich die wesentlichen Regelungen zum Informationsaustausch zwischen Vertragsarzt und Krankenhaus vor allem aus der Krankenhausbehandlungs-Richtlinie, den Umsetzungshinweisen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zur Arzneimittelversorgung im Krankenhaus sowie der Bayerischen Landesvereinbarung gemäß Paragraf 115 SGB V über die Gegenseitige Unterrichtung und Überlassung von Krankenunterlagen, die bereits im Jahr 1995 zwischen der KVB, der BKG und den Krankenkassen in Bayern geschlossen wurde. Übergang von der ambulanten in die stationäre Behandlung Weist ein niedergelassener Vertragsarzt einen Patienten zur stationären Behandlung ein, so hat er dem Krankenhausarzt alle für die Indikation der stationären Behandlung bedeutsamen Unterlagen hinsichtlich Anamnese, Diagnostik und ambulanter Therapie zur Verfügung zu stellen, sofern ihm diese vorliegen (Paragraf 6 der Krankenhausbehandlungs-Richtlinie, Paragraf 2 der Bayerischen Landesvereinbarung nach Paragraf 115 SGB V Gegenseitige Unterrichtung und Überlassung von Krankenunterlagen ). Hierunter fallen auch alle Informationen zur aktuellen Medikation des Patienten, soweit diese dem einweisenden Vertragsarzt bekannt sind. Gemäß Paragraf 39 SGB V ist das Krankenhaus verpflichtet, vor der Aufnahme des Patienten die vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit zu prüfen. Dies geschieht im Rahmen einer Aufnahmeuntersuchung. Aufbauend auf den Informationen des einweisenden Vertragsarztes wird hierbei in der Regel auch der aktuelle Medikamentenstatus erhoben. Auf Basis der Ergebnisse entscheidet der Krankenhausarzt, ob gegebenenfalls eine Umstellung der Medikation vorgenommen werden muss.

21 Gesundheitspolitik 21 Sowohl die Vertragsärzte als auch die Krankenhäuser unterliegen im Arzneimittelbereich einem Wirtschaftlichkeitsgebot, jedoch unter verschiedenen rechtlichen Rahmenbedingungen. Aus diesem Grund wurden gesetzliche und vertragliche Vorgaben zur gegenseitigen Informationspflicht geschaffen: Gemäß der Bayerischen Landesvereinbarung Gegenseitige Unterrichtung und Überlassung von Krankenunterlagen ist am Tag der Entlassung eines Patienten aus dem Krankenhaus vom behandelnden Krankenhausarzt ein (vorläufiger) Entlassungsbericht an den weiterbehandelnden Vertragsarzt zu übersenden oder dem Patienten mitzugeben. Um dem weiterbehandelnden Vertragsarzt die Auswahl der wirksamsten, kostengünstigsten Arzneimittel zu ermöglichen, sind in diesem Entlassungsbericht sowohl die Wirkstoffnamen als auch die Namen der im Krankenhaus verwendeten Medikamente in der ge- Ob die vom Krankenhaus unterbreiteten Therapievorschläge in der ambulanten Weiterbehandlung umgesetzt werden können, liegt in der Entscheidungsverantwortung des behandelnden Vertragsarztes. Während der stationären Behandlung Solange ein Patient stationär behandelt wird, ist er vom Krankenhaus entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen mit der notwendigen Medikation zu versorgen. Dies betrifft auch die Dauermedikation. Die Versorgung der Krankenhauspatienten mit Arzneimitteln erfolgt über eine eigene Krankenhausapotheke oder eine Apotheke, die durch Abschluss eines Versorgungsvertrags mit dem Krankenhaus verbunden ist (Paragraf 14 Apothekengesetz (ApoG)). Die Krankenhausapotheke hat hierbei einen anderen Versorgungsauftrag als eine niedergelassene Apotheke: 1. Leistungsspektrum Im Krankenhaus dürfen Arzneimittel von der zuständigen Krankenhausapotheke grundsätzlich nur an vor- beziehungsweise nachstationäre, vollstationäre oder teilstationäre Patienten abgegeben werden. Insofern ist nur ein eingeschränktes Arzneimittelspektrum vorrätig. 2. Rechtliche Rahmenbedingungen Zum Schutz der niedergelassenen Apotheken dürfen Krankenhausapotheken grundsätzlich keine ambulanten Patienten mit Arzneimitteln versorgen. Sie unterliegen deshalb nicht der Arzneimittelpreisverordnung (AMPVO) und keinen Rabattverträgen mit den Krankenkassen. Vielmehr wird von Krankenhausärzten im Zusammenwirken mit dem Leiter der (Krankenhaus-) Apotheke beziehungsweise von der Arzneimittelkommission festgelegt, welche Arzneimittel im Krankenhaus zur Anwendung kommen. Je nach Versorgungsspektrum und individuellen Gegebenheiten wird somit eine spezielle Arzneimittelliste für das jeweilige Krankenhaus erstellt. 3. Wirtschaftlichkeitsgebot Die Kosten für Arzneimittel sind im Gesamtbudget des Krankenhauses enthalten. Die Auswahl und der Einkauf der Arzneimittel auch unter Kostengesichtspunkten sind daher für Krankenhäuser existenziell. Die Preisgestaltung der Pharmaindustrie kann hierbei für den stationären Sektor abweichend vom ambulanten Bereich sein. Übergang von der stationären in die ambulante Behandlung

22 22 Gesundheitspolitik Im Entlassbericht des Patienten müssen die Wirkstoffnamen, die Arzneiform und die Dosierung der im Krankenhaus verwendeten Medikamente sowie wirtschaftliche Alternativen für die ambulante Versorgung genannt werden. wählten Dosierung beziehungsweise Darreichungsform anzugeben. Darüber hinaus ist in Paragraf 115c SGB V geregelt, dass vom Krankenhaus mindestens ein preisgünstigerer Therapievorschlag anzugeben ist, falls preisgünstigere Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung verfügbar sind. Wie wichtig es ist, dass im Entlassungsbericht nicht nur die im Krankenhaus verwendete Medikation unter Nennung des Handelsnamens oder des generischen Namens vermerkt wird, sondern falls vorhanden auch mindestens eine preisgünstigere Alternative benannt wird, sei am Beispiel der neuen oralen Antikoagulantien (NOAKs) erläutert: Es gibt bei den NOAKs Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban keine nennenswerten Preisunterschiede. Generika hierzu sind nicht auf dem Markt. Die Nennung eines pharmakologisch vergleichbaren, günstigeren Wirkstoffs scheidet daher aus. Als Wirkstoff mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung kommen die Vitamin-K-Antagonisten Warfarin und Phenprocoumon (Marcumar, Generika) infrage. Somit wäre in dem Entlassungsbericht als therapeutische Alternative ein Vitamin- K-Antagonist zu nennen, sofern dies medizinisch vertretbar ist. Neben den genannten vertraglichen und gesetzlichen Vorgaben, sehen auch die Umsetzungshinweise zur Arzneimittelversorgung im Krankenhaus (DKG) vor, dass die Arzneimittelkommission beziehungsweise die Krankenhausapotheke die Krankenhausärzte hinsichtlich preisgünstiger Therapievorschläge für den weiterbehandelnden Vertragsarzt berät. Zudem ist es in einigen Regionen Bayerns bereits gelebte Praxis, dass sich Kliniken und Vertragsärzte regelmäßig zusammenfinden, um gemeinsam Arzneimittellisten zu erstellen, an denen sich der Krankenhausarzt bei seinen Empfehlungen orientieren kann. Als weitere Entscheidungshilfe kann von Krankenhausärzten die Vergleichsliste für preisgünstige Generika-Alternativen, die der Verband der Krankenhausapotheker (ADKA) zur Verfügung stellt, herangezogen werden. Ob die vom Krankenhaus unterbreiteten Therapievorschläge in der ambulanten Weiterbehandlung umgesetzt werden können oder ob Anpassungen bei der Medikation notwendig sind, liegt in der Entscheidungsverantwortung des behandelnden Vertragsarztes. Denn dieser übernimmt juristisch und medizinisch die Verantwortung für die Medikation des Patienten im niedergelassenen Bereich. Dies gilt für die Umstellung gleichermaßen wie für die Beibehaltung der Arzneimitteltherapie. Unter Umständen sind im Krankenhaus verwendete Medikamente abzusetzen, wie am Beispiel der im Krankenhaus zur Stressulkusprophylaxe häufig eingesetzten Protonenpumpeninhibitoren (PPI) deutlich wird: Für diese oft in der Entlassmedikation aufgeführten Säureblocker ist die Indikation im ambulanten Bereich in vielen Fällen nicht mehr gegeben. Hier ist der Vertragsarzt gehalten, die Indikation für einen PPI im ambulanten Bereich abzufragen und ihn gegebenenfalls abzusetzen. Überbrückungsmedikation Einen Spezialfall stellt die sogenannte Überbrückungsmedikation dar. Grundsätzlich darf das Krankenhaus keine Arzneimittel an Patienten abgeben, die nicht (mehr) im Krankenhaus behandelt werden. Allerdings sollte der Patient zum Zeitpunkt seiner Entlassung über sämtliche regelmäßig einzunehmenden Arzneimittel verfügen, um die Kontinuität der Arzneimitteltherapie zu wahren. Wenn auf die Entlassung unmittelbar ein Wochenende oder ein Feiertag folgt, ist es den Krankenhäusern gemäß Paragraf 7 ApoG erlaubt, die zur Überbrückung benötigten Arzneimittel für längstens drei Tage mitzugeben. Dies ist eine Kann- und keine Muss-Bestimmung. Obwohl die Krankenhäuser die zusätzlichen Kosten hierfür nicht geltend machen können, hat sich weitgehend die Versorgung durch das Krankenhaus ganz im Sinne des Patienten durchgesetzt. Susanne Fuchs, Johann Fischaleck (beide KVB), Heike Oesterwinter, Juliane Lieb, Dr. Andrea Gerstner (alle BKG)

23 KVB Intern 23 Der neue Hausarzt-EBM bietet Chancen Selten hat eine Veranstaltungsreihe der KVB für so großes Interesse gesorgt wie die Informationsrunden zum neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für Hausärzte. Allein zu den ersten drei Veranstaltungen, die Mitte September in München stattfanden, kamen mehr als 900 Praxisinhaber. Auch in den anderen bayerischen Städten war die Resonanz enorm. Dabei war die Ausgangslage vor dem Start der Veranstaltungsreihe ausgesprochen schwierig. Noch immer schwelten im September auf Bundesebene Diskussionen, ob die geplanten Änderungen im hausärztlichen Bereich überhaupt zielführend seien und ob eine Verschiebung des Starttermins 1. Oktober notwendig wäre. Hinzu kommt: Bereits bei den letzten größeren EBM-Reformen hatte es viele negative Rückmeldungen von Ärzten gegeben, weil selbst geringe Änderungen oft einen erheblichen bürokratischen Aufwand in den Praxen nach sich ziehen. Gerade deshalb entschied sich der KVB-Vorstandsvorsitzende Dr. Wolfgang Krombholz, mit einer offensiven Kommunikationsstrategie Befürchtungen zu begegnen und Ängsten entgegenzuwirken. Dazu gehört eine rechtzeitig vor dem 1. Oktober aufgelegte und an die Hausarztpraxen versandte Broschüre unter dem Titel Der neue Hausarzt-EBM im Überblick (diese ist online zu finden unter in der Rubrik Praxis/Service und Beratung/ Informationsmaterial/Abrechnung/ Honorar). Dazu gehört aber auch, dass Krombholz bei den EBM-Veranstaltungen in allen bayerischen Regierungsbezirken selbst den Part übernahm, die Teilnehmer von der Sinnhaftigkeit eines neuen Hausarzt-EBM zu überzeugen. Zuerst einmal stellten jedoch die Abrechnungsexperten der KVB die inhaltlichen Änderungen im hausärztlichen Teil des neuen EBM vor: So wird unter anderem die Versichertenpauschale in fünf Altersklassen unterteilt, eine Zusatzpauschale für die Übernahme des hausärztlichen Versorgungsauftrags eingeführt, die Chronikerpauschale neu gestaltet und das ausführliche Gespräch mit dem Patienten als Einzelleistung aufgewertet. Zudem wird die allgemeine Palliativversorgung als neue Leistung eingeführt. Nachdem die Daten und Fakten zum neuen EBM dargestellt waren, machte sich der KVB-Vorstandsvorsitzende daran, seine Interpretation des Ganzen verständlich zu machen. Ich war ganz entscheidend an der Entwicklung dieses neuen EBM beteiligt, gab er unumwunden zu und setzte gleich nach, dass die nächsten Änderungen an dem EBM bereits in Planung seien und voraussichtlich zum 1. Juli 2014 umgesetzt würden. Dieses Vorgehen sei jedoch gerade für Bayerns Hausärzte alternativlos, so Krombholz: Auf dem bisherigen Weg gab es keine Zukunft mehr für Sie! Das Problem liege primär darin, dass über die letzten Jahre hinweg immer mehr Einzelleistungen in der Versichertenpauschale versenkt worden seien. Ein steigender Bedarf sei dadurch gegenüber den Krankenkassen kaum mehr nachzuweisen. Insofern sieht Krombholz mit dem neuen EBM die Möglichkeit, den Krankenkassen und auch der Politik gegenüber klar zu belegen, wo wir unterbezahlt sind. Den dritten Teil der Veranstaltung bildete eine Vorstellung von Simulationsberechnungen zur Wirkung der EBM-Änderungen durch die Analysten der KVB. Kurz zusammengefasst: Im Vergleich zum bis 1. Oktober gültigen EBM bringt der neue EBM den Hausärzten in Bayern ein Plus von 0,5 Prozent, wobei davon eher die Praxen mit vielen Fällen und tendenziell älteren Patienten profitieren. Fazit von KVB- Vorstandschef Krombholz: Der neue EBM ist sicher kein Quantensprung, aber er bietet uns in Bayern Chancen, die wir nutzen sollten. Martin Eulitz (KVB) Die Informationsveranstaltungen zum EBM waren bayernweit durchweg gut besucht, wie etwa im September in der Münchner Elsenheimerstraße.

24 24 Qualität DMP-Qualitätsbericht 2012 erschienen Disease Management Programme (DMP) haben das Ziel, die Versorgung chronisch kranker Patienten kontinuierlich und nachweisbar zu verbessern. Der aktuell erschienene DMP-Qualitätsbericht 2012 beschreibt die weiteren Entwicklungen der DMP und legt den Fokus auf die Schwerpunkte DMP aktiv leben und Analyseschwerpunkt Diabetes mellitus Typ 1. Darüber hinaus macht er deutlich, dass viele bürokratische Vorgänge zugunsten einer stärkeren patientenorientierten Versorgung reduziert wurden. Sie finden den aktuellen DMP- Qualitätsbericht 2012 unter in der Rubrik Praxis/Alternative Versorgungsformen/DMP/ Qualitätssicherung/Qualitätsbericht. In Bayern nehmen inzwischen rund Patienten an einem oder mehreren DMP teil über Patienten allein am DMP Diabetes mellitus Typ 2. Diese Zahlen zeigen, dass die strukturierten Behandlungsprogramme erheblich zur Sicherung der qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung in Bayern beitragen. Zuständig für die arztbezogene Qualitätssicherung im DMP ist die Gemeinsame Einrichtung DMP Bayern beziehungsweise die Gemeinsame Einrichtung DMP Brustkrebs Bayern, deren Aktivitäten im neuen Qualitätsbericht 2012 dargestellt werden. Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann nur funktionieren, wenn es gelebt wird. Der von den teilnehmenden Ärzten geleistete Dokumentationsaufwand ist deshalb nur dann von Nutzen, wenn daraus ein konkreter Handlungsbedarf abgeleitet werden kann. Der Qualitätsbericht 2012 versteht sich als Fortsetzung der Qualitätsberichte der Jahre 2010 und Neben einer ausführlichen und kommentierten Analyse der im DMP-Vertrag vereinbarten Qualitätsziele stehen insbesondere folgende Themen im Fokus: DMP aktiv leben Nicht die Verwaltung, sondern die qualitativ hochwertige medizinische Versorgung soll im Vordergrund der DMP stehen. Zu diesem Zweck wurde damit begonnen, das Angebot an Hilfsmitteln gezielt zu erweitern, um einen praktischen Nutzen für die Praxen und deren Patienten zu erzielen. Unter dem Motto DMP aktiv leben sollen die am DMP teilnehmenden Ärzte auch weiterhin dazu motiviert werden, die DMP bewusst in ihr eigenes Qualitätsmanagement zu integrieren und bei der Behandlung der Patienten an ihren Bedürfnissen auszurichten. Die Patientenorientierung ist dabei unabdingbare Voraussetzung für den Erfolg eines DMP. Daher wird besonderer Wert auf eine enge Zusammenarbeit mit den koordinierenden Arztpraxen gelegt. Analyseschwerpunkt Diabetes mellitus Typ 1 Der Qualitätsbericht 2012 enthält eine ausführliche Analyse der Versorgungssituation bei Typ-1-Diabetes-Patienten. So wird zum einen die im DMP geforderte Strukturqualität überprüft und zum anderen die langfristige Blutzuckereinstellung der Patienten ausgewertet, sowie deren Assoziation mit diabetischen Folgeerkrankungen untersucht. Auf Basis der Ergebnisse hat die Gemeinsame Einrichtung DMP Bayern das Gespräch mit den betreuenden Ärzten gesucht und somit Ansätze für eine weitere Verbesserung der Versorgung identifiziert. Hintergrund ist, dass Patienten mit Typ-1-Diabetes eine intensive und spezialisierte Betreuung benötigen. Auf Dauer führen erhöhte Blutzuckerwerte zu schwerwiegenden Folgeschäden. Dennoch gelingt es rund einem Fünftel der Erwachsenen und ei-

25 Qualität 25 nem Drittel der Kinder und Jugendlichen nicht, ihre Krankheit unter Kontrolle zu bringen. Häufig spielen dabei psychosoziale Faktoren eine Rolle. Bei Patienten mit dauerhaft erhöhten Blutzuckerwerten ist das Risiko für kardiovaskuläre Krankheiten, Amputationen oder für eine Erblindung groß. Wie geht es weiter mit den DMP? Vor zehn Jahren wurden die DMP eingeführt, um die Qualität der Versorgung chronisch kranker Patienten zu verbessern. In den letzten Jahren konnte viel unnötige Bürokratie abgebaut und der Fokus verstärkt auf die Patientenversorgung gelegt werden. Das Ziel für die Zukunft ist es, das Potenzial der DMP weiter auszuschöpfen, um ihre Akzeptanz in den Praxen insbesondere in Hinblick auf eine tatsächliche Optimierung der Versorgung der Patienten weiterzuentwickeln. Die DMP-Plattform soll dabei als lernendes System etabliert werden, um feststellen zu können, welche Maßnahmen in den Praxen erfolgreich umgesetzt werden und welche nicht. Dies erscheint besonders wichtig, um den bürokratischen Aufwand in den Praxen so gering wie möglich zu halten und dem Praxisteam eine effektive patientenorientierte Versorgung zu ermöglichen. Sonja Stablo, Inken Hummel (beide KVB) Qualifikation des Arztes Patientenalter (Jahre) Hausarzt Schwerpunktarzt (nur pädiatrisch) Schwerpunktarzt (nur Erwachsene) Schwerpunktarzt (pädiatrisch und Erwachsene) 300 Anzahl der Patienten Patientenalter (Jahre) Quelle: Gemeinsame Einrichtung DMP Bayern (GE) Die überwiegende Mehrheit der Patienten im Alter bis 16 Jahren wird durch diabetologisch besonders qualifizierte Pädiater betreut. Ab einem Alter von zirka 18 Jahren erfolgt die Transition in die Erwachsenenbetreuung.

26 26 Recht interessant Unbestimmte Rechtsbegriffe Wird eine Norm durch unbestimmte Rechtsbegriffe zum Gummiparagrafen, der es den Behörden gestattet, eigene, gerichtlich nicht überprüfbare Wertungen und Entscheidungen zu treffen? Dieser Frage geht der folgende Beitrag nach. RECHT INTERESSANT Wer sich mit dem Vertragsarztrecht beschäftigt, wird beim Lesen der einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen (insbesondere SGB V) und vertraglichen Regelungen (zum Beispiel Bundesmantelvertrag-Ärzte) schon auf Begriffe gestoßen sein, deren Bedeutung und Tragweite sich nicht auf Anhieb erschließen. Hierzu gehören zum Beispiel wirtschaftlich oder Verbesserung der Versorgung. Bei der Anwendung auf konkrete Fälle kann es vorkommen, dass das Vorliegen eines Tatbestandsmerkmals unterschiedlich beurteilt werden kann und mehrere Auffassungen denkbar und vertretbar erscheinen. Dieses als unbestimmter Rechtsbegriff bekannte Institut gilt es im Folgenden unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung näher darzustellen. Konstruktion von Rechtsnormen Eine Rechtsnorm besteht grundsätzlich aus einem Tatbestand und einer Rechtsfolge. In der Regel gilt: Ist der Tatbestand erfüllt, so tritt die Rechtsfolge ein. Da oftmals nicht alle Lebenssachverhalte bei der Formulierung der Norm erfasst werden können, stehen auf der Tatbestandsseite auch unbestimmte Rechtsbegriffe, die im Einzelfall einer Auslegung bedürfen. Unbestimmte Rechtsbegriffe werden ganz bewusst immer dann verwendet, wenn eine Vielzahl von Lebenssachverhalten erfasst werden soll. Insbesondere bei sich stetig weiterentwickelnden Sachverhalten ist der abstrakt gehaltene unbestimmte Rechtsbegriff geeignet, den Tatbestand der Rechtsnorm mit Leben zu füllen. Taucht also ein noch nie zuvor dagewesener Lebenssachverhalt auf, kann dieser auf der Tatbestandsseite der Rechtsnorm unter dem unbestimmten Rechtsbegriff subsumiert werden. Der Gesetzgeber lässt damit der Verwaltung (beispielsweise der Kassenärztlichen Vereinigung oder den Zulassungs- und Prüfgremien) auf der Tatbestandsseite einen Beurteilungsspielraum bei der Frage, ob ein konkreter Lebenssachverhalt die Voraussetzungen des unbestimmten Rechtsbegriffs erfüllt. Demgegenüber liegt Ermessen vor, wenn bei Vorliegen des Tatbestands ein Spielraum hinsichtlich der Rechtsfolge besteht. Gerichtliche Kontrolle Unbestimmte Rechtsbegriffe geben der Verwaltung einen Beurteilungsspielraum, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar ist. Das sind vor allem solche Fälle, in denen Behörden Entscheidungen zu treffen haben, die so stark situationsabhängig sind, dass sich dies im gerichtlichen Verfahren nicht rekonstruieren und nachvollziehen lässt. Ein solcher Beurteilungsspielraum ist beispielsweise bei pädagogischen und dienstlichen Beurteilungen anerkannt. Weiterhin kann sich ein Beurteilungsspielraum aus dem Kontext der einschlägigen Norm ergeben, also im Gesamtzusammenhang der gesetzlichen Regelung angelegt sein. Ein solcher ist zum Beispiel vom Bundessozialgericht (BSG) anerkannt, wenn die entscheidende Stelle aufgrund besonderer Erfahrung oder Sachkunde für die Beurteilung besonders qualifiziert ist. Die (Sozial-)Gerichte sind jedoch auch in diesen Fällen verpflichtet, die angefochtenen Entscheidungen (Verwaltungsakte) in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht nachzuprüfen. Insoweit liegt die Befugnis, abschließend darüber zu entscheiden, ob die getroffene Auslegung die richtige ist, bei den Gerichten. Einige Beispiele aus dem Bereich des Vertragsarztrechts (Urteile

27 Recht interessant 27 des Bundessozialgerichts) sollen dies illustrieren: Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung durch eine Zweigpraxis in 128 Kilometer Entfernung vom Arztsitz In dem Verfahren B 6 KA 7/10 R (Urteil vom 9. Februar 2011, abrufbar unter war der Anspruch eines Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin auf Genehmigung einer Zweigpraxis ( 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 und 2 Ärzte-ZV) zirka 128 Kilometer vom Vertragsarztsitz entfernt umstritten. Bei der Entscheidung, ob die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird, hat die mit der Entscheidung über die Genehmigung der Zweigpraxis befasste Behörde einen Beurteilungsspielraum. Dabei handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, dessen richtige Anwendung es erfordert, die maßgeblichen Belange in die jeweilige Subsumtion einzustellen sowie die Vor- und Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen. Die zuständige KV lehnte den Antrag mit der Begründung ab, durch den Betrieb der Zweigpraxis würde die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Stammsitz beeinträchtigt werden. Diese Begründung hat sich nach dem BSG im Rahmen des der KV zustehenden Beurteilungsspielraums gehalten. Denn eine Beeinträchtigung kann beurteilungsfehlerfrei angenommen werden, wenn ein Kinderarzt regelmäßig an einem Tag der Woche nicht oder zeitlich nur ganz beschränkt an seinem Vertragsarztsitz tätig und dort für seine Patienten auch nicht erreichbar ist, weil er sich an einem über 120 Kilometer entfernten weiteren Ort zur Führung einer Zweigpraxis aufhält. Wirtschaftliche Verordnungen Im Verfahren B 6 KA 27/06 R (Urteil vom 27. Juni 2007) ging es um die Rechtmäßigkeit von Arzneikostenregressen und den unbestimmten Rechtsbegriff der Wirtschaftlichkeit. Gegen eine chirurgische Gemeinschaftspraxis wurden Regressbeträge wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln festgesetzt (statistische Vergleichsprüfung anhand von Durchschnittswerten). Nach dem BSG steht den Prüfgremien auch im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung in gewissem Umfang ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Soweit zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eine wertende Entscheidung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien erforderlich ist, beschränkt sich die Kontrolle der Gerichte auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs Wirtschaftlichkeit ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe nachvollziehbar ist. Diese Voraussetzungen wurden nach dem BSG im oben dargestellten Fall eingehalten. Lokaler Versorgungsbedarf für analytische Psychotherapie Im Verfahren B 6 KA 22/09 R (Urteil vom 23. Juni 2010) war der Anspruch einer Psychologischen Psychotherapeutin auf Erteilung einer Zulassung wegen Sonderbedarfs für analytische Psychotherapie streitig. Die unbestimmten Rechtsbegriffe, die hierbei eine Rolle spielten, waren die Großräumigkeit des Landkreises und der lokale Versorgungsbedarf. Bei der Konkretisierung und Anwendung dieser Tatbestandsmerkmale verfügen die Zulassungsgremien nach dem BSG über einen Beurteilungsspielraum. Die Fragen, ob ein Landkreis großräumig ist und was als ein Teil eines Landkreises angesehen werden kann, hängen so das BSG von Struktur, Verkehrsanbindung und Lage ab. Die Beurteilung, ob solche speziellen Strukturen gegeben sind, können in sachgerechter Weise aber nur die ortsnahen fachkundigen Zulassungsgremien vornehmen. Der Berufungsausschuss hatte hier nach dem BSG seine Beurteilung, dass keine Grundlage für eine Zulassung wegen Sonderbedarfs bestehe, nicht auf ausreichend fundierte Ermittlungen begründet. Resümee Die Beispiele lassen erkennen, dass die Sozialgerichte letztinstanzlich das BSG ihrer Aufgabe einer wirksamen Kontrolle von Verwaltungsentscheidungen nachkommen, auch wenn diese auf der Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe beruhen. Dessen sind sich die Verwaltungsbehörden bewusst. Die Sorge, unbestimmte Rechtsbegriffe könnten Normen zu sogenannten Gummiparagrafen umfunktionieren und der Verwaltungsbehörde eine nicht mehr überprüfbare Letztentscheidungsbefugnis einräumen, ist daher unbegründet. Thomas Scherer (Rechtsabteilung der KVB)

28 28 Ärzte-engagement Praxis-Tombola für einen guten Zweck Seit über 20 Jahren engagiert sich der Kinderarzt Dr. Hans Ibel aus dem unterfränkischen Werneck für die Kinderhilfe Tschernobyl sowie für andere soziale Projekte. Angefangen hat alles in den 90er Jahren. Damals wurde er quasi an der Haustür um nicht mehr benötigte Medikamente gebeten. Schon bald unterstützte Ibel die Organisation auch mit Geld- und Sachspenden. Seitdem hat sich sein Engagement ständig ausgeweitet. Kinderarzt Dr. Hans Ibel hat das Herz am rechten Fleck. Der Unterfranke ist für einige Hilfsorganisationen aktiv, für die er zusammen mit seinem Praxisteam und seinen Patienten unermüdlich Spenden sammelt. Wer in der Praxis von Dr. Hans Ibel ein paar Minuten warten muss, dem wird es bestimmt nicht langweilig. Eine Viertelstunde reicht kaum aus, um alle Zeitungsausschnitte zu lesen, die im Wartezimmer an den Wänden hängen. Darin geht es um benachteiligte Kinder in der ganzen Welt und darum, wie der Kinderarzt zusammen mit seinen Praxismitarbeitern und Patienten Spenden gesammelt und damit geholfen hat. Angefangen hat alles mit einem überraschenden Besuch in den 90er Jahren, erzählt Hans Ibel. Es war 1993 oder 1994, da stand plötzlich ein Mann in der Tür und fragte, ob wir vielleicht Medikamente, medizinisches Material oder Geräte hätten, die wir nicht mehr bräuchten. Der Besucher hieß Erwin Koch. Als Privatmann hatte er 1991 die Hilfe für Tschernobyl-Kinder e. V. gegründet, um Sachspenden für Hilfstransporte in die Ukraine zu sammeln, die den Betroffenen des Reaktorunglücks von 1986 insbesondere den Kindern zugute kommen sollten. Medikamente, Rollstühle, Kleidung, Wäsche, Möbel etc. Damals fuhr Koch zweimal im Jahr mit mehreren beladenen LKW in die Ukraine. In Tscherkassy, einer Stadt 200 Kilometer südlich von Kiew, hatte Koch Kontakte zu einer ortsansässigen Hilfsorganisation geknüpft, die die Spenden entgegennahm und an Tschernobyl-Opfer im ganzen Land verteilte. Ibel war von Kochs Engagement beeindruckt und übergab der Tschernobyl-Kinderhilfe sofort Arztmuster und Medikamente, die er nicht mehr benötigte. Auch in den folgenden Jahren unterstützte er die Organisation mit Sachspenden und wurde durch seine guten Kontakte ein wichtiger Partner für Erwin Koch. Mangelhafte medizinische Versorgung 2004 begleitete Ibel zum ersten Mal einen Hilfstransport in die Ukraine. Einerseits hat mich die Weite dieses Landes fasziniert, erzählt der Kinderarzt. Aber abgesehen von diesem touristischen Aspekt war es erschütternd zu sehen, wie mangelhaft die medizinische Versorgung vor Ort war und ist. Ibel traf zahlreiche Betroffene der Reaktorkatastrophe, die sogenannten Liquidatoren, die an den Aufräumarbeiten nach dem Unglück beteiligt waren und bei dieser Tätigkeit verstrahlt wurden. Aber auch ganze Familien, die die 30-Kilometer-Zone rund um den havarierten Reaktor verlassen mussten und auf verschiedene Orte in der Ukraine verteilt wurden. Diese Menschen leiden noch heute an den gesundheitlichen und sozialen Folgen, so der Kinderarzt. Die meisten hätten alles verloren: ihre Arbeit, ihr Haus und durch die Umsiedlung an verschiedene Orte auch ihre sozialen Kontakte. Einerseits gibt es die eindeutigen Strahlenfolgen, wie eine erhöhte Rate von Leukämie und Schilddrüsenkrebs oder Fehlbildungen bei unmittelbar nach dem Unglück Geborenen. Aber bei vielen Krankheiten ist schwer zu differenzieren: Ist das eine Folge der Strahlung oder eine Folge der psychosozialen Belastung?, meint Ibel.

29 Ärzte-engagement 29 OP-Kosten durch Spenden finanziert Der Kinderarzt versuchte zu helfen, wo er konnte. Einem 13-jährigen Mädchen mit einem Mittelhirntumor vermittelte er eine Operation bei einem Spezialisten in Freiburg. Um die OP-Kosten zu bestreiten, schrieb er stapelweise Briefe an Stiftungen und Sparkassen. Mit Erfolg: Der Tumor, der von Ärzten in Kiew und Moskau als inoperabel eingestuft worden war, konnte entfernt werden. Heute führt die inzwischen erwachsene Frau ein normales Leben. Auch in weiteren Einzelfällen konnte Ibel medizinische Hilfe in Deutschland organisieren. Idee für Weihnachtstombola Ich habe mir damals vorgenommen, mir jedes Jahr Zeit freizuschaufeln, um mit Erwin Koch mindestens eine Woche in die Ukraine zu fahren, erzählt Ibel. Es sei ihm wichtig, aus dem Alltag herauszukommen und sich durch den Perspektivenwechsel immer wieder vor Augen zu führen, wie gut es uns hier geht. Aus dem gleichen Grund begann der Kinderarzt kurz nach seiner ersten Reise in die Ukraine, Projekte anderer Hilfsorganisationen wie des Kinder-Missionswerks Aachen oder von Ärzte ohne Grenzen durch Spenden zu unterstützen. Ich hatte in einem Industriebetrieb eine Weihnachtstombola gesehen und dachte mir: So etwas müssten wir auch machen. Ibel schrieb wieder zahllose Briefe an Geschäfte in der Region und bat um kleine Tombola-Sachpreise für den guten Zweck. Es funktionierte: Seit 2006 können die kleinen Patienten und deren Eltern in Ibels Praxis jedes Jahr in der Adventszeit Lose für 50 Cent pro Stück kaufen. Die Gewinne reichen von Luftballons über Kinokarten bis hin zu einem kleinen Fernrohr oder Schmuck. Etwa bis Euro kommen so jedes Jahr zusammen. Profitiert haben davon bisher unter anderem Straßenkinder in Brasilien, Kinder in den Slums von Kairo, Waisenkinder in Angola oder benachteiligte Mädchen in Indien. Die Weihnachtstombola war zwar meine Idee, aber das wird natürlich von meinem Praxisteam mitgetragen, betont Ibel. Ohne meine Mitarbeiter könnte ich das gar nicht machen. Insbesondere Ibels Ehefrau Brigitte Rösch-Ibel, die für die Praxisorganisation zuständig ist, hilft tatkräftig mit. Neben der Tombola organisiert sie immer wieder spontane Spendenaktionen und stellt sich mit ihrem Mann jedes Jahr zwei Tage an einen Spendenstand auf den Wernecker Weihnachtsmarkt. Sie ist auch diejenige, die darauf achtet, dass die Projekte immer gut erklärt werden. Man muss abstrakte Zahlen fassbar machen, sagt sie. Deswegen schreiben wir zum Beispiel: Wer ein Los für 50 Cent kauft, sorgt dafür, dass ein Kind in Afrika vier Wochen lang sauberes Trinkwasser hat. Damit können die Leute etwas anfangen. Zunehmende Korruption macht Hilfe immer schwieriger Im Oktober verschickte Ibel wieder seinen Rundbrief an alle potenziellen Spender für die Tombola. Und für das nächste Jahr plant er zusammen mit Erwin Koch wieder einen Hilfstransport in die Ukraine. Die Entwicklung dort sieht er allerdings schon seit längerer Zeit mit Sorge. Die Korruption im Land werde immer schlimmer. Die Behörden seien nach über 25 Jahren nicht mehr an den Opfern der Reaktorkatastrophe interessiert und versuchten, das Thema an den Rand zu drängen. Seit einigen Jahren darf die Tschernobyl-Hilfe keine Medikamente mehr einführen die müssen die Betroffenen jetzt in staatlichen Apotheken kaufen und meist aus eigener Tasche bezahlen. Die Hürden, die der Zoll für Hilfstransporte aufbaut, werden immer höher. Aber andererseits haben die letzten Jahre gezeigt: Punktuell kann man etwas erreichen und die Not in Einzelfällen lindern. Und dafür lohnt sich der Aufwand. Dr. Caroline Mayer (freie Journalistin) Bei einem seiner zahlreichen Besuche in der Ukraine begleitete Dr. Hans Ibel (rechts) seinen Partner Erwin Koch (Mitte), der die Hilfe für Tschernobyl-Kinder e. V gegründet hat.

30 30 Patientenorientierung Seltene chronische Erkrankungen des Skeletts Sowohl bei der Exostosenkrankheit als auch beim Langer-Giedion-Syndrom handelt es sich um genetisch bedingte Skelett-Erkrankungen mit chronischem Verlauf und multikomplexen Erkrankungsmerkmalen. Die Bundesselbsthilfevereinigung für Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit seltenen chronischen Skelett-Erkrankungen e. V. (BSHV) versorgt Patienten mit Informationen und menschlichem Beistand. Darüber hinaus unterstützt sie Spezialzentren und wissenschaftliche Projekte. Daniela Dippold, Gründerin und Bundesvorsitzende der BSHV, stellt den Verein vor. Daniela Dippold hat die BSHV im September 2013 ins Leben gerufen. Da wir alle selbst von einer seltenen chronischen Skeletterkrankung betroffen sind oder ein erkranktes Kind haben, können wir die schwierigen Situationen, in denen sich die Betroffenen oder Angehörigen im Alltag befinden, sehr gut verstehen und deren Ängste und Nöte nachvollziehen. Die meisten Skeletterkrankungen werden durch Stigmata, äußeres Erscheinungsbild, Art des Fehlwachstums, Röntgen und MRT diagnostiziert. Der Nachweis der Erkrankung erfordert Spezialisten und eine umfangreiche Diagnostik. Weitere Aufschlüsse können zusätzlich durch humangenetische Untersuchungen erzielt werden. Multidisziplinäre Zentren gefordert Chronische Erkrankungen am Skelett sind als komplexe Systemerkrankungen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung, die mehrere Fachgebiete umfasst. Ihre Seltenheit erfordert hochqualifizierte, multidisziplinäre Zentren, die speziell auf diese Krankheitsbilder ausgerichtet sind. Der medizinische Fortschritt ermöglicht es, auch seltene Erkrankungen frühzeitig zu erkennen, qualitativ hochwertig zu diagnostizieren und durch eine fachübergreifende Behandlung einen höheren Behandlungsstandard zu generieren. Neue diagnostische und operative Lösungsansätze sollen die Behandlung optimieren und die Prognose entscheidend verbessern. Langfristig soll ein Medizinstandard erreicht werden, der kontinuierlich aktualisiert wird und der nicht nur individuelle, sondern auch sozioökonomische Aspekte beinhaltet.

31 Patientenorientierung 31 Chancen durch Früherkennung und kompetente Therapie Seltene chronische Erkrankungen sind definiert durch ein Vorkommen von weniger als fünf Fällen pro Einwohner. Die Früherkennung einer solchen Erkrankung und deren kompetente Therapie stellen eine große Herausforderung dar, der man sich im Interesse unserer Kinder auch weiterhin stellen muss. Nur so können schwere Verlaufsformen und orthopädisch gravierende Fehlbildungen sinnvoll therapiert und bei einigen Erkrankungen sogar vollständig vermieden werden. Weitreichende Vernetzung Bei der Mehrzahl der seltenen Skeletterkrankungen kommen Beschwerden anderer Organsysteme hinzu, sodass eine multidisziplinäre Zusammenarbeit Voraussetzung für eine optimale Diagnostik und Behandlung ist. Aus diesem Grund arbeitet unser Verein eng mit der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau (BGU) und in München mit dem Zentrum für Humangenetik Laboratoriumsmedizin, dem Endokrinologikum, dem Klinikum Dritter Orden, der Dermatologischen Universität, dem Care for Care Zentrum, dem Herzzentrum, dem Bundesverband Kleinwüchsige Menschen und ihre Familien e. V. (BKMF) sowie dem Kindernetzwerk e. V. in Aschaffenburg zusammen. Dank dieser weitreichenden Vernetzung sind wir in München in der Lage, einiges für Patienten mit seltenen chronischen Skeletterkrankungen zu leisten. Lediglich ein Zentrum für diese komplexen Krankheitsbilder ist in Deutschland jedoch eindeutig zu wenig, weshalb wir uns über mehr Engagement für die Betroffenen sehr freuen würden. Daniela Dippold (BSHV) Unsere Wünsche an Politik, Ärzte und Wissenschaft Sicherstellung einer hochqualifizierten Diagnostik Erstellung multidisziplinärer Behandlungskonzepte Koordinierte, hochqualifizierte Behandlung durch ausgewiesene Spezialisten Komplexe Erfassung von Krankheits- und Behandlungsdaten zur Erforschung der Erkrankung Erfassung vorausgegangener Behandlungskonzepte Evaluierung der Effizienz der Behandlungskonzepte Systematische Qualitätskontrollen MRT von kartilaginären Exostosen. Kontakt Daniela Dippold Bundesvorsitzende Telefon: / dippold.daniela@gmx.de (Dezember 2013)

32 32 Leserbriefe Hier ist Platz für Ihre Meinung Auf dieser Seite kommen unsere Leser zu Wort. Wir freuen uns über Ihre Anregungen, Kritik und Verbesserungsvorschläge. Kopfgeburt oder goldener Herbst? KVB FORUM 9/2013, Seite 34 Mit Interesse und Hoffnung auf Punktwertanhebung ( goldener Herbst ) habe ich Ihren Artikel gelesen. Leider ist mir die Darstellung um die Punktwertanhebung völlig unverständlich. Die Formulierung kostenneutrale Umsetzung einer Punktwerterhöhung ist demotivierend und kommt einer Beleidigung unserer Tätigkeit gleich, unsere Funktionäre erscheinen zugleich in keinem glaubwürdigen Licht, falls sie sich auf solche Vereinbarungen mit den Kassen einlassen. Begründung: Die aktuelle Honorierung der kassenärztlichen Tätigkeit erfolgt weit unter dem alten Punktwert von 3,5 Cent, hat mit dem EBM nichts gemeinsam, sondern erfolgt nach QZV und RLV mit Punktwerten bis 1,2 Cent! (Beispiel 10 x Akupunktur Orthopädie Punkte zu 90,87). Wie soll man diesen Sachverhalt verstehen, verarbeiten und sich auf hohem Niveau motivieren? Ich erwarte in der öffentlichen Darstellung vonseiten unserer Standesvertretung zumindest den Hinweis darauf, dass unsere Vergütung nichts mit dem EBM oder den im Artikel genannten Punktwerten zu tun hat, sondern nach Pauschalen erfolgt, deren Höhe weit darunter liegt. Diese sollten als Eurobeträge in tatsächlicher Niedrigkeit öffentlich gemacht werden, mit dem Hinweis auf Deckelung, um endlich Transparenz zu schaffen und beim Patienten bezüglich seiner Erwartungen für Klarstellung zu sorgen. Wirtschaftlich, ausreichend, zweckmäßig und notwendig ist eben nicht all inclusive. Mit angemessener Vergütung und betriebswirtschaftlicher Bewertung wie im Artikel kommuniziert, hat dies jedenfalls nichts zu tun. Eine gültige Gebührenordnung/ EBM im KV-Bereich existiert nicht. Man fühlt sich als Basisversorger leider verschaukelt. Dr. Astrid Schmidt Miltenberg

33 Kurzmeldungen/Impressum 33 Lehrstuhl für Allgemeinmedizin in Erlangen Mit dem Amtsantritt von Dr. Thomas Kühlein, 51, bislang Privatdozent am Universitätsklinikum in Heidelberg, wurde zum 1. Oktober 2013 an der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen-Nürnberg (FAU) der erste ordentliche Lehrstuhl für Allgemeinmedizin im Freistaat besetzt. Das Projekt soll dazu beitragen, dem Ärztemangel im ländlichen Raum und dem Sterben von Hausarztpraxen einen Riegel vorzuschieben und wird in der Öffentlichkeit mit ganz besonderem Interesse verfolgt. Vor vier Jahren wurde bereits an der Technischen Universität München ein von AOK und KVB finanzierter Stiftungslehrstuhl etabliert. KVB FORUM wird sich in einer der nächsten Ausgaben mit Dr. Kühlein über seine Arbeit und seine Ziele unterhalten. Redaktion Ergänzung Interstitielle Cystitis In KVB FORUM, Ausgabe 9/2013, Seite 36 haben wir im Rahmen unserer Rubrik Patientenorientierung über das Thema chronische Blasenentzündung ( Interstitielle Cystitis ) berichtet. Die in diesem Artikel vorgestellte Selbsthilfegruppe unter der Leitung von Siegrid Rosner aus Nürnberg wurde als die deutschlandweit einzige Gruppe für IC-Patienten bezeichnet. Hierzu möchten wir der Vollständigkeit halber ergänzen, dass es für IC-Betroffene auch noch ein bundesweit agierendes Internetforum gibt. Sie finden dieses unter Impressum für KVB FORUM und KVB INFOS KVB FORUM ist das Mitteilungsblatt der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) mit den offiziellen Rundschreiben und Bekanntmachungen (KVB INFOS). Es erscheint zehnmal im Jahr. Herausgeber (V. i. S. d. P.): Kassenärztliche Vereinigung Bayerns vertreten durch den Vorstand: Dr. Wolfgang Krombholz, Dr. Pedro Schmelz, Dr. Ilka Enger Redaktion: Martin Eulitz (Ltd. Redakteur) Text: Markus Kreikle, Marion Munke Grafik: Gabriele Hennig, Katrin Zentrich Anschrift der Redaktion: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstraße München Telefon 0 89 / Fax 0 89 / KVBFORUM@kvb.de Internet Satz und Layout: KVB Stabsstelle Kommunikation Druck: Gebrüder Geiselberger GmbH, Altötting Gedruckt auf FSC-zertifiziertem Papier. Bildnachweis: Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege (Seite 3), Fotostudio Unger (Seite 12), Getty Images/283343SDC (Seite 4), istockphoto.com (Titelseite, Seite 2, 4, 5, 6, 9, 11, 13, 14, 19, 21, 22, 25, 30, 31, 32, 35, Rückseite), Dr. J. Lauen (Seite 31), privat (Seite 11, 15, 19, 29, 30), Siegfried Sperl (Seite 10), KVB (alle weiteren) Mit Autorennamen gekennzeichnete Beiträge spiegeln ebenso wie Leserbriefe nicht unbedingt die Meinung des Herausgebers oder der Redaktion wider. Die Redaktion behält sich die Veröffentlichung und Kürzung von Zuschriften vor. Für unverlangt eingesandte Manuskripte und Bilder übernehmen wir keine Haftung. Die hier veröffentlichten Beiträge sind urheberrechtlich geschützt, ein Abdruck ist nur mit unserer schriftlichen Genehmigung möglich. Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes genutzt wird ( der Arzt ), ist selbstverständlich auch die weibliche Form ( die Ärztin ) gemeint. KVB FORUM erhalten alle bayerischen Vertragsärzte und -psychotherapeuten im Rahmen ihrer Mitgliedschaft in der KVB. Der Bezugspreis ist mit der Verwaltungskostenumlage abgegolten. Redaktion

34 34 KVB Servicenummern Beratung Wir helfen Ihnen gerne telefonisch zu folgenden Zeiten und Themen: Montag bis Donnerstag: 7.30 bis Uhr Freitag: 7.30 bis Uhr Abrechnung Telefon 0 89 / Fax 0 89 / Abrechnungsberatung@kvb.de Verordnung Telefon 0 89 / Fax 0 89 / Verordnungsberatung@kvb.de Praxisführung Telefonnummern siehe rechte Seite Praxisfuehrungsberatung@kvb.de IT in der Praxis Telefon 0 89 / Fax 0 89 / IT-Beratung@kvb.de KV-SafeNet* und KV-Ident Doctor-to-Doctor (D2D), PVS Persönliche Beratung zur Abrechnung Mittelfranken Monika Gibanica-Maier / Monika.Gibanica-Maier@kvb.de Doris Saalwirth / Doris.Saalwirth@kvb.de München Stefan Ehle 0 89 / Stefan.Ehle@kvb.de Martina Huber 0 89 / Martina.Huber@kvb.de Eva Weber 0 89 / Eva.Weber@kvb.de Sonja Weidinger 0 89 / Sonja.Weidinger@kvb.de Niederbayern Dagmar Wiedemann / Dagmar.Wiedemann@kvb.de Nathalie Willmerdinger / Nathalie.Willmerdinger@kvb.de Oberbayern Severin Baum 0 89 / Severin.Baum@kvb.de Verena Meinecke 0 89 / Verena.Meinecke@kvb.de Denise Stiglmeier 0 89 / Denise.Stiglmeier@kvb.de Claudia Schweizer 0 89 / Claudia.Schweizer@kvb.de Oberfranken Christa Hammer / Christa.Hammer@kvb.de Jürgen Opel / Juergen.Opel@kvb.de Oberpfalz Birgit Reichinger / Birgit.Reichinger@kvb.de Mario Winklmeier / Mario.Winklmeier@kvb.de Schwaben Ute Schneider / Ute.Schneider@kvb.de Monika Vachenauer / Monika.Vachenauer@kvb.de Silke Würflingsdobler / Silke.Wuerflingsdobler@kvb.de Unterfranken Uwe Maiberger / Uwe.Maiberger@kvb.de Elisabeth Matuszynski / Elisabeth.Matuszynski@kvb.de Bernhard Schmied / Bernhard.Schmied@kvb.de Online-Dienste Telefon 0 89 / Fax 0 89 / Online-Dienste@kvb.de Mitgliederportal, KVB-Postfach, Editor Online-Einreichungen und edoku Zugangsdaten Telefon 0 89 / Fax 0 89 / Benutzerkennung@kvb.de KVB-Benutzerkennung und PIN Bearbeitungsstand KV-Ident Karte KVB-Seminare Telefon 0 89 / Fax 0 89 / Seminarberatung@kvb.de Persönliche Beratung zu Verordnungen Mittelfranken Dr. Elfriede Buker / Elfriede.Buker@kvb.de Dr. Claudia Fischer / Claudia.Fischer@kvb.de Sonja Hofmann / Sonja.Hofmann@kvb.de Angela Krath / Angela.Krath@kvb.de München Detlev Bartmus 0 89 / Detlev.Bartmus@kvb.de Niederbayern Ulrich Störzer / Ulrich.Stoerzer@kvb.de Oberbayern Marion Holzner 0 89 / Marion.Holzner@kvb.de Barbara Krell-Jäger 0 89 / Barbara.Krell-Jaeger@kvb.de Oberfranken Sascha Schneider / Sascha.Schneider@kvb.de Oberpfalz Elisabeth Eisenreich / Elisabeth.Eisenreich@kvb.de Birgit Schneider / Birgit.Schneider@kvb.de Schwaben Daniela Bluhm / Daniela.Bluhm@kvb.de Beate Selge / Beate.Selge@kvb.de Unterfranken Annegret Ritzer / Annegret.Ritzer@kvb.de Fragen zur Anmeldung Vermittlung freier Seminarplätze *Bitte beachten Sie, dass KV-SafeNet nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung steht.

35 KVB Servicenummern 35 Persönliche Beratung zur Praxisführung Mittelfranken Frank Eckart / Frank.Eckart@kvb.de Hans-Dieter Moritz / Hans-Dieter.Moritz@kvb.de Joachim Streb / Joachim.Streb@kvb.de München Miriam Radtke 0 89 / Miriam.Radtke@kvb.de Ruth Stefan 0 89 / Ruth.Stefan@kvb.de Anneliese Zacher 0 89 / Anneliese.Zacher@kvb.de Niederbayern Anton Altschäffl / Anton.Altschaeffl@kvb.de Heidi Holzleitner / Heidi.Holzleitner@kvb.de Martin Pöschl / Martin.Poeschl@kvb.de Oberbayern Stephanie Elling 0 89 / Stephanie.Elling@kvb.de Peter Fiedler 0 89 / Peter.Fiedler@kvb.de Katharina Fränkel 0 89 / Katharina.Fraenkel@kvb.de Lisa Huschke 0 89 / Lisa.Huschke@kvb.de Oberfranken Michaela Hofmann / Hofmann.Michaela@kvb.de Iris Püttmann / Iris.Puettmann@kvb.de Beate Wolf / Beate.Wolf@kvb.de Oberpfalz Franz Ferstl / Franz.Ferstl@kvb.de Siegfried Lippl / Siegfried.Lippl@kvb.de Schwaben Siegfried Forster / Siefried.Forster@kvb.de Michael Geltz / Michael.Geltz@kvb.de Sylvia Goldschmitt / Sylvia.Goldschmitt@kvb.de Manuel Holder / Manuel.Holder@kvb.de Anja Rößle / Anja.Roessle@kvb.de Dieter Walter / Dieter.Walter@kvb.de Unterfranken Michael Heiligenthal / Michael.Heiligenthal@kvb.de Christine Moka / Christine.Moka@kvb.de Peter Schäfer / Peter.Schaefer@kvb.de Persönliche Beratung zu Qualitätsmanagement, Qualitätszirkeln und Hygiene in der Praxis Nutzen Sie unsere Beratungskompetenz: Wir beraten Sie zu allen Bereichen des Qualitätsmanagements von A wie Arbeitsanweisung bis Z wie Zertifizierung. Wir unterstützen Sie bei der Ausbildung zum Qualitätszirkel-Moderator, der Planung und Initiierung eines Qualitätszirkels und der Dokumentation Ihrer Sitzungen. Wir beraten Sie bei der Umsetzung und dem Aufbau eines Hygienemanagements in der Praxis und bei allen Fragen rund um das Thema Hygiene. Wiebke Robl / Wiebke.Robl@kvb.de Marion Roth / Marion.Roth@kvb.de Michael Sachse / Michael.Sachse@kvb.de Anke Weber / Anke.Weber@kvb.de

36 Vorschau Frauenhäuser in Bayern Dr. Hildgund Berneburg über Hilfsangebote für Opfer häuslicher Gewalt Die Kraft der Selbstwirksamkeit Psychotherapeutisches Selbstmanagement gilt als State-of-the-Art Europäischer Gesundheitskongress Kongress diskutiert zum Thema Wer steuert unser Gesundheitssystem? Hilfe für Patienten mit Morbus Osler Die vererbte Erkrankung führt zu teils lebensbedrohlichen Blutungen