Wesentliche Merkmale der Tarife CSA und CSW. I. Versicherungsfähigkeit. II. Versicherungsleistungen

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1 Wesentliche Merkmale der Tarife CSA und CSW Stationäre Heilbehandlung 100% Kostenerstattung im Einbettzimmer (Tarifstufe CSW 1) oder im Zweibettzimmer (Tarifstufe CSW 2) 100% Kostenerstattung für privatärztliche Behandlung 100% Kostenerstattung für Krankentransport 100% Kostenerstattung für ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersuchung 100% Kostenerstattung für eine Begleitperson bei Kindern Tarife CSA und CSW Krankheitskosten-Zusatzversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Fassung Januar 2009 Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Die Tarife (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gelten nur in Verbindung mit Teil I (Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KK 2009]) und Teil II (Tarifbedingungen) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. I. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind alle im Tätigkeitsgebiet des Versicherers wohnenden Personen, sofern sie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. Die Tarife CSA und CSW können nur gemeinsam versichert werden. Endet die Versicherung nach einem dieser Tarife, dann endet auch die Versicherung nach dem jeweils anderen Tarif. II. Versicherungsleistungen Der Versicherer leistet bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenhäusern sowie in Tbc-Heilstätten und Tbc-Sanatorien; bei Vorsorgeuntersuchungen, wenn diese aus medizinischen Gründen stationär durchgeführt werden müssen; bei einem Krankenhausaufenthalt wegen Schwangerschaft und Entbindung. A) Tarif CSA 1. Erstattungsfähig sind die Kosten für 1.1 Wahlleistungen (gesondert vereinbarte und berechenbare privatärztliche Behandlung) 1.2 Krankentransport Hin- und Rücktransport zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus. 2. Die gegebenenfalls nach Vorleistung der GKV verbleibenden erstattungsfähigen Kosten werden wie folgt erstattet: Tarifstufe CSA % des Rechnungsbetrages 3. Für nicht in Anspruch genommenen Kostenersatz erhält der Versicherungsnehmer ein Krankenhaustagegeld von 26. Bei teilstationärer Heilbehandlung wird kein Krankenhaustagegeld gezahlt. 4. Zusatzleistungen für ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersuchung als Privatpatient Erstattet werden 100% der ärztlichen Kosten der ambulant unmittelbar vor bzw. nach einer leistungspflichtigen Krankenhausbehandlung durchgeführten einmaligen Aufnahme- und Abschlussuntersuchung durch den liquidationsberechtigten Krankenhaus- oder Belegarzt. Dabei sind die Leistungen der GKV zunächst in Anspruch zu nehmen und dem Versicherer nachzuweisen. B) Tarif CSW 1. Erstattungsfähig sind die Kosten für 1.1 Wahlleistungen (Zuschlag zum Pflegesatz einschließlich Telefonbereitstellungs-, Radio- und Fernsehanschlussgebühren) In Krankenhäusern, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Zuschlag zum Pflegesatz nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung die Kosten für die gesondert berechnete Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer. PM Seite 1 von 2

2 1.1.2 In Krankenhäusern, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Zuschlag zum Pflegesatz die zusätzlichen Kosten für ein Ein- oder Zweibettzimmer. 1.2 Krankentransport Hin- und Rücktransport zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus. Unterscheidet ein Krankenhaus nach Pflegeklassen, so gilt für die nachstehenden Leistungsaussagen die 1. Pflegeklasse als Einbettzimmer, die 2. Pflegeklasse als Zweibettzimmer und die 3. Pflegeklasse als Mehrbettzimmer. 2. Erstattet werden 100% der nach Vorleistung der GKV verbleibenden erstattungsfähigen Kosten, und zwar in Tarifstufe CSW 1 bei Aufenthalt im Ein-, Zwei- oder Mehrbettzimmer. Tarifstufe CSW 2 bei Aufenthalt im Zwei- oder Mehrbettzimmer, bei Aufenthalt im Einbettzimmer beschränkt auf die Kosten, die bei einem Aufenthalt im Zweibettzimmer entstanden wären. Können diese nicht nachgewiesen werden, so gelten die entsprechenden Kosten des nächstgelegenen vergleichbaren Krankenhauses. 3. Für nicht in Anspruch genommenen Kostenersatz erhält der Versicherungsnehmer ein Krankenhaustagegeld in Höhe von Versicherte Unterkunft Einbettzimmer (Tarifstufe CSW 1) Zweibettzimmer (Tarifstufe CSW 2) in Anspruch genommene Unterkunft Einbettzimmer Zweibettzimmer Mehrbettzimmer Einbettzimmer Zweibettzimmer Mehrbettzimmer Krankenhaustagegeld - 20,80 36, ,60 Bei teilstationärer Heilbehandlung wird kein Krankenhaustagegeld gezahlt. 4. Erstattung der Kosten für eine Begleitperson bei Kindern Wird neben einem versicherten Kind bis zum vollendeten 8. Lebensjahr während einer stationären Heilbehandlung ein Elternteil als Begleitperson stationär aufgenommen, werden auch die gesondert berechenbaren Kosten für die Unterbringung und Verpflegung der Begleitperson erstattet. Die Dauer der Begleitung sowie die Höhe der Unterbringungsund Verpflegungskosten der Begleitperson sind durch eine Bescheinigung des Krankenhauses nachzuweisen. 2.1 Verbleibende Restkosten bei den Allgemeinen Krankenhausleistungen Hat die GKV die Allgemeinen Krankenhausleistungen nicht in voller Höhe erbracht, so werden auch die verbleibenden Kosten mit Ausnahme bei der GKV bestehender Selbstbehalte zu 100% erstattet: In Krankenhäusern, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Kosten für Allgemeine Krankenhausleistungen Pflegesätze, Sonderentgelte, Fallpauschalen, die gesondert berechnete Vergütung des Belegarztes, der Beleghebamme sowie des -entbindungspflegers In Krankenhäusern, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Allgemeine Krankenhausleistungen die Aufwendungen für einen Aufenthalt im Drei- oder Mehrbettzimmer (Allgemeine Pflegeklasse) einschließlich ärztlicher Leistungen und Nebenkosten sowie der Leistung einer Hebamme und eines Entbindungspflegers. Hat die GKV keine Leistungen erbracht, so werden Kosten für die Allgemeinen Krankenhausleistungen nicht erstattet. Kann die Höhe der Kosten für die Allgemeinen Krankenhausleistungen nicht nachgewiesen werden, so gelten die entsprechenden Kosten des nächstgelegenen vergleichbaren Krankenhauses. PM Seite 2 von 2

3 Wesentliche Merkmale des Tarifs CAG Ambulante Heilbehandlung 100% Kostenerstattung für Arztbehandlung 100% Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung 100% Kostenerstattung für Fahrten und Transporte 100% Kostenerstattung für Heilmittel gemäß dem tariflichen Heilmittelverzeichnis 100% Kostenerstattung für Arznei- und Verbandmittel (Tarifstufe CAG 4 und CAGS 4) 100% Kostenerstattung für Hilfsmittel gemäß dem tariflichen Hilfsmittelverzeichnis (Tarifstufe CAG 4 und CAGS 4) 100% Kostenerstattung für Sehhilfen bis 160 (Tarifstufe CAG 4 und CAGS 4) nach Vorleistung der GKV Selbstbehalt in den Tarifstufen CAGS 1 und CAGS 4 gilt ein Selbstbehalt je Person in Höhe von 600 in den Tarifstufen CAG 1 und CAG 4 erfolgt die tarifliche Leistung ohne summenmäßige Selbstbeteiligung Vorleistung der GKV hat die GKV für einzelne erstattungsfähige Kosten nicht vorgeleistet, werden 50% als Vorleistung der GKV angesetzt. Zahnärztliche Leistungen (Tarifstufe CAG 4 und CAGS 4) 100% Kostenerstattung für Zahnbehandlung % Kostenerstattung für Zahnersatz Rechnungshöchstbeträge in den ersten 5 Kalenderjahren nach Vorleistung der GKV Tarif CAG Krankheitskosten-Zusatzversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Fassung November 2011 Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KK 2009]) und Teil II (Tarifbedingungen) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. I. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind alle im Tätigkeitsgebiet des Versicherers wohnenden Personen, sofern sie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. II. Versicherungsleistungen Erstattungsfähig sind entsprechend der jeweils gewählten Tarifstufe die Kosten für ambulante Heilbehandlung und ambulante Vorsorgeuntersuchung, für ambulante Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft, für ambulante Entbindung einschließlich Hebammenhilfe, für Kurbehandlung, Heilmittel, Hilfsmittel sowie für Zahnbehandlung und Zahnersatz: 1. Arztbehandlungen Hierzu gehören Beratungen, Besuche, Untersuchungen, Sonderleistungen, Wegegebühren, Operationen, Hebammenhilfe, Röntgen-, Radium-, Isotopen-Diagnostik und -Therapie sowie Konsilien. 2. Heilpraktikerbehandlungen Hierzu gehören soweit im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH Stand 1985) aufgeführt Beratungen, Besuche, Untersuchungen, Sonderleistungen, Heilmittel und Wegegebühren bis maximal zum zweifachen Satz der jeweiligen Mindestgebühr des GebüH Stand Fahrten und Transporte Fahrten zum und vom nächst erreichbaren geeigneten Arzt bei Gehunfähigkeit, Dialyse, Tiefenbestrahlung, Chemotherapie. Transporte in Notfällen bis zum nächst erreichbaren geeigneten Arzt. 4. Heilmittel Es besteht Versicherungsschutz für die im tariflichen Verzeichnis (siehe Anhang) aufgeführten Heilmittel aus den Bereichen Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Massagen, Packungen/ Hydrotherapie/Bäder, Inhalationen, Kälte- und Wärmebehand- Seite 1 von 6

4 lung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Logopädie, Beschäftigungstherapie (Ergotherapie) bis zu den dort genannten Preisen. 5. Arznei- und Verbandmittel 6. Hilfsmittel (mit Ausnahme von Sehhilfen) Es besteht Versicherungsschutz für folgende medizinische Hilfsmittel: Absauggeräte*, Applikationshilfen (Medikamente/Nahrungsmittel), Atemmonitore*, Bandagen, Beatmungsgeräte, Behindertendreirad, Bewegungsgeräte (Moto-med, Revital, Therafit), Blindenhund (Anschaffung und Ausbildung), Blindenleitgeräte/Blindenstock, Blutdruckmessgeräte, Blutzuckermessgeräte, Bruchbänder, Brustprothesen, CoaguChek-Geräte*, elektrische Lesehilfen, Epithesen, Ernährungspumpen, Gehhilfen/Gehstützen, Herzfrequenzmonitore*, Herzschrittmacher, Hörgeräte, Infusionspumpen, Inhalationsgeräte, Inkontinenzartikel, Inkontinenztrainingsgeräte, Insulinpumpen, Kommunikationshilfen (Sprachausgabegeräte), Kompressionsstrümpfe, Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle*, Kunstaugen, künstliche Glieder, künstlicher Kehlkopf, Lagerungsartikel (Nachtschienen/Lagerungskissen), Leibbinden, Liegeschalen, ncpap-geräte*, Milchpumpen, Orthesen, orthopädische Einlagen zur Fußkorrektur, orthopädische Rumpf-, Arm-, Beinstützapparate, orthopädische Maßschuhe, orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen, Perücke, Toupet (in besonderen Fällen), Prothesen (Arm-/Fußprothesen), Pulsoximeter*, Sauerstoffgeräte*, Sauerstoffkonzentratoren*, Säuglings-Überwachungsmonitore*, Sitzschalen, Stoma-Versorgungsartikel, TENS-Geräte, Ultraschallvernebler*, UVA-/UVB-Bestrahlungsgeräte, Wechseldruckmatratzen* Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann. * Nach Möglichkeit werden diese Hilfsmittel vom Versicherer vorrangig leihweise zum Gebrauch überlassen. Erstattet werden 100% der Aufwendungen gemäß Nr. 11 des Tarifs, wenn das Hilfsmittel über die GKV, einen Vertragspartner der GKV oder über den Hilfsmittelservice des Versicherers (Leihe oder Kauf über seine Partner) bezogen wird, sonst zu 75%. Erstattet werden auch Aufwendungen für die Reparatur von o.g. Hilfsmitteln, ausgenommen an Sohlen und Absätzen von orthopädischen Maßschuhen. 7. Sehhilfen Erstattet werden 100% der Aufwendungen gemäß Nr. 11 des Tarifs, bis zur Höhe von insgesamt 160. Ein Anspruch auf diese Leistung entsteht frühestens nach 3 Jahren seit dem letzten Bezug. 8. Zahnbehandlung Hierzu gehören allgemeine, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen, Röntgenleistungen, Behandlung von Mund- und Kiefererkrankungen sowie Parodontosebehandlung. 9. Zahnersatz Als Zahnersatz gelten Prothesen, Kronen, Brücken, Aufbissbehelfe und Schienen, Implantate (bis zu 4 Implantate je Kiefer, einschließlich der in diesem Zusammenhang notwendigen vorbereitenden chirurgischen Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens), funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen, die in Zusammenhang mit Zahnersatz anfallen sowie Reparatur von Zahnersatz. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden folgendermaßen erstattet: Leistungsbereich Gesamtleistung (inklusive Vorleistung der GKV und/oder anderer Kostenträger) Zahnersatz 100%, wenn die in Rechnung gestellten Kosten für die gesamte Versorgung im Rahmen der Regelversorgungsleistung der GKV abgerechnet sind. 80%, wenn die in Rechnung gestellten Kosten nicht oder nur teilweise im Rahmen der Regelversorgungsleistung der GKV abgerechnet sind, wenigstens jedoch der Betrag, der im Fall der Regelversorgung erstattungsfähig wäre. Vom Erstattungsbetrag wird die Vorleistung der GKV und/oder anderer Kostenträger abgezogen. Als Vorleistung der GKV gilt die tatsächliche Erstattung durch die GKV, bei Zahnersatz mindestens jedoch der Festzuschuss zuzüglich des maximalen Bonus nach Sozialgesetzbuch V. Seite 2 von 6

5 9.1 Heil- und Kostenplan Übersteigt der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag 1.000, ist dem Versicherer vor Behandlungsbeginn für Zahnersatz ein Heil- und Kostenplan (inklusive des Kostenvoranschlags des zahntechnischen Labors) über die gesamte geplante Maßnahme mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit einzureichen. Bei Nichtvorlage werden die über hinausgehenden erstattungsfähigen Aufwendungen auf die Hälfte der tariflichen Leistung gekürzt. 9.2 Rechnungshöchstbeträge In den ersten 5 Kalenderjahren gelten in Tarifstufe CAG 4 und CAGS 4 für Zahnbehandlung und Zahnersatz nachstehende erstattungsfähige Rechnungshöchstbeträge, aus denen die Leistung erbracht wird: insgesamt 500 im 1. Kalenderjahr im 1. bis 2. Kalenderjahr im 1. bis 3. Kalenderjahr im 1. bis 4. Kalenderjahr im 1. bis 5. Kalenderjahr unbegrenzt ab dem 6. Kalenderjahr Der jeweilige Höchstbetrag bezieht sich auf den Zeitpunkt der Behandlung. Die oben aufgeführten Rechnungshöchstbeträge gelten nicht für einen durch Unfall verursachten Versicherungsfall, sofern sich der Unfall nach Vertragsabschluss ereignet hat und durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen wird. Die Leistungsabrechnung erfolgt stets in der Reihenfolge der Einreichung der Kostenbelege und der dort genannten Behandlungsdaten. 10. Selbstbehalt In den Tarifstufen CAGS 1 und CAGS 4 gilt jeweils ein Selbstbehalt in Höhe von 600. Die tarifliche Leistung wird um den vereinbarten Selbstbehalt gekürzt. Der Selbstbehalt bezieht sich auf den Gesamtbetrag der in einem Kalenderjahr für die versicherte Person zu erstattenden Beträge. Beginnt die Versicherung in den Tarifstufen CAGS 1 und CAGS 4 nicht am 1. Januar eines Kalenderjahres, so ermäßigt sich der Selbstbehalt für dieses Jahr um jeweils 1/12 für jeden nicht versicherten Monat. Endet die Versicherung während eines Kalenderjahres, ermäßigt sich der Selbstbehalt nicht. Von der GKV in Abzug gebrachte Selbstbehalte gemäß 53 SGB V (siehe Anhang) sind nicht erstattungsfähig. Hat die GKV für einzelne erstattungsfähige Kosten nicht vorgeleistet, so werden 50% als Vorleistung der GKV angesetzt.* Bei Zahnersatz gilt als Vorleistung der GKV die tatsächliche Erstattung durch die GKV, bei Zahnersatz mindestens jedoch der Festzuschuss zuzüglich des maximalen Bonus nach Sozialgesetzbuch V. * Hinweis: Im Regelfall erbringt die GKV keine Leistung für Heilpraktikerbehandlung, so dass eine fiktive Vorleistung von 50% angesetzt wird. 12. Voraussetzung für die Kostenerstattung von Zahnersatz Eine Leistungsauszahlung für Zahnersatz setzt folgende Unterlagen voraus: die Urschriften der Rechnungen oder Rechnungszweitschriften, aus denen die Höhe der Vorleistung der GKV, die Höhe der angerechneten Leistungen auf einen Selbstbehalt, und die prozentuale Höhe des Festzuschusses der GKV hervorgehen müssen. Werden fehlende Zähne ersetzt, muss der Zeitpunkt der Extraktion bzw. des Verlustes nachgewiesen werden. III. Anpassung des Versicherungsschutzes Eine Änderung in der Zahnersatzversorgung der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung gilt ebenfalls als Änderung der Gesundheitsverhältnisse im Sinne von 18 MB/KK 2009 mit der Folge, dass die Auswirkungen auf die Leistungen und Beiträge der Tarifstufen CAG 4 und CAGS 4 überprüft und jeweils mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst werden können. Dabei spiegelt das Ausmaß einer gegebenenfalls notwendigen Beitragsänderung ausschließlich den Umfang der aktuellen Änderung der erstattungsfähigen Zahnersatzleistungen wider. Um den Wert des Versicherungsschutzes zu erhalten, können im Fall einer Beitragsanpassung in Tarif CAG auch betragsmäßig festgelegte erstattungsfähige Höchstbeträge mit Zustimmung des Treuhänders geändert werden. 11. Erstattung Die nach Abzug der Vorleistung der GKV und/oder anderer Kostenträger sowie des vereinbarten Selbstbehaltes in den Tarifstufen CAGS 1 und CAGS 4 verbleibenden erstattungsfähigen Kosten werden mit folgenden Prozentsätzen erstattet: Tarifstufe CAG 1 CAGS 1 CAG 4 CAGS 4 Arzt-, Heilpraktikerbehandlung 100% 100% Fahrten und Transporte 100% 100% Heilmittel 100% 100% Arznei- und Verbandmittel - 100% Hilfsmittel - 100% / 75% Sehhilfen - 100% bis 160 Zahnbehandlung - 100% Zahnersatz - 100%/80% Seite 3 von 6

6 Anhang Sozialgesetzbuch (SGB) V 53 Wahltarife (1) 1 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). 2 Die Krankenkasse hat für diese Mitglieder Prämienzahlungen vorzusehen. (2) 1 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für Mitglieder, die im Kalenderjahr länger als drei Monate versichert waren, eine Prämienzahlung vorsehen, wenn sie und ihre nach 10 mitversicherten Angehörigen in diesem Kalenderjahr Leistungen zu Lasten der Krankenkasse nicht in Anspruch genommen haben. 2 Die Prämienzahlung darf ein Zwölftel der jeweils im Kalenderjahr gezahlten Beiträge nicht überschreiten und wird innerhalb eines Jahres nach Ablauf des Kalenderjahres an das Mitglied gezahlt. 3 Die im dritten und vierten Abschnitt genannten Leistungen mit Ausnahme der Leistungen nach 23 Abs. 2 und den 24 bis 24b sowie Leistungen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bleiben unberücksichtigt. (3) 1 Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung zu regeln, dass für Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen nach 63, 73b, 73c, 137f oder 140a teilnehmen, Tarife angeboten werden. 2 Für diese Versicherten kann die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen. (4) 1 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder für sich und ihre nach 10 mitversicherten Angehörigen Tarife für Kostenerstattung wählen. 2 Sie kann die Höhe der Kostenerstattung variieren und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen Abs. 2 Satz 2 und 3 gilt nicht. (7) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für bestimmte Mitgliedergruppen, für die sie den Umfang der Leistungen nach Vorschriften dieses Buches beschränkt, der Leistungsbeschränkung entsprechende Prämienzahlung vorsehen. (8) 1 Die Mindestbindungsfrist beträgt für die Wahltarife nach den Abs. 2, 4 und 5 ein Jahr und für die Wahltarife nach den Abs. 1 und 6 drei Jahre; für die Wahltarife nach Abs. 3 gilt keine Mindestbindungsfrist. 2 Die Mitgliedschaft kann frühestens zum Ablauf der Mindestbindungsfrist nach Satz 1, aber nicht vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach 175 Abs. 4 Satz 1 gekündigt werden; 175 Abs. 4 Satz 5 gilt mit Ausnahme für Mitglieder in Wahltarifen nach Abs Die Satzung hat für Tarife ein Sonderkündigungsrecht in besonderen Härtefällen vorzusehen. 4 Die Prämienzahlung an Versicherte darf bis zu 20 vom Hundert, für einen oder mehrere Tarife einschließlich Prämienzahlungen nach vom Hundert der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge mit Ausnahme der Beitragszuschüsse nach 106 des Sechsten Buches sowie 257 Abs. 1 Satz 1, jedoch nicht mehr als 600, bei einem oder mehreren Tarifen einschließlich Prämienzahlungen nach jährlich betragen. 5 Satz 4 gilt nicht für Versicherte, die Teilkostenerstattung nach 14 gewählt haben. 6 Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können nur Tarife nach Abs. 3 wählen. (9) 1 Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden. 2 Die Krankenkassen haben darüber der zuständigen Aufsichtsbehörde regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, Rechenschaft abzulegen. 3 Sie haben hierzu ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen über die wesentlichen versicherungsmathematischen Annahmen, die der Berechnung der Beiträge und der versicherungstechnischen Rückstellungen der Wahltarife zugrunde liegen. (5) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung die Übernahme der Kosten für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen regeln, die nach 34 Abs. 1 Satz 1 von der Versorgung ausgeschlossen sind, und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen. (6) 1 Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung für die in 44 Abs. 2 Nr. 2 und 3 genannten Versicherten gemeinsame Tarife sowie Tarife für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten anzubieten, die einen Anspruch auf Krankengeld entsprechend 46 Satz 1 oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, für die Versicherten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz jedoch spätestens mit Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit. 2 Von 47 kann abgewichen werden. 3 Die Krankenkasse hat entsprechend der Leistungserweiterung Prämienzahlungen des Mitglieds vorzusehen. 4 Die Höhe der Prämienzahlung ist unabhängig von Alter, Geschlecht oder Krankheitsrisiko des Mitglieds festzulegen. 5 Die Krankenkasse kann durch Satzungsregelung die Durchführung von Wahltarifen nach Satz 1 auf eine andere Krankenkasse oder einen Landesverband übertragen. 6 In diesen Fällen erfolgt die Prämienzahlung weiterhin an die übertragende Krankenkasse. 7 Die Rechenschaftslegung erfolgt durch die durchführende Krankenkasse oder den durchführenden Landesverband. Seite 4 von 6

7 Heilmittelverzeichnis Hierzu zählen Physikalische Therapie, Krankengymnastik, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie usw. Krankengymnastik/Bewegungsübungen Krankengymnastische Behandlung (auch auf neurophysiologischer Grundlage, Atemtherapie), als Einzelbehandlung einschließlich der erforderlichen Massage Krankengymnastische Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage bei nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörungen als Einzelbehandlung, Mindestbehandlungsdauer 30 Minuten Krankengymnastische Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage bei angeborenen oder frühkindlich erworbenen zentralen Bewegungsstörungen als Einzelbehandlung bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres, Mindestbehandlungsdauer 45 Minuten Krankengymnastik in einer Gruppe (2-8 Personen) auch orthopädisches Turnen, je Teilnehmer Krankengymnastik in einer Gruppe bei cerebralen Dysfunktionen (2-4 Personen), Mindestbehandlungsdauer 45 Minuten, je Teilnehmer Krankengymnastik (Atemtherapie) bei Behandlung von Mukoviszidose als Einzelbehandlung, Mindestdauer 45 Minuten Krankengymnastik (Atemtherapie) in einer Gruppe (2-5 Personen) bei Behandlung schwerer Bronchialerkrankungen, Mindestbehandlungsdauer 45 Minuten, je Teilnehmer erstattungsfähig bis zu 22,50 26,60 39,50 7,20 12,50 39,50 12,50 Bewegungsübungen 8,90 Krankengymnastische Behandlung/Bewegungsübungen im Bewegungsbad als Einzelbehandlung, 27,20 einschließlich der erforderlichen Krankengymnastische Behandlung/Bewegungsübungen in einer Gruppe im Bewegungsbad (bis 5 Personen), je Teilnehmer, einschließlich der erforderlichen 13,60 Manuelle Therapie zur Behandlung von Gelenkblockierungen, Mindestbehandlungsdauer 30 Minuten 25,90 Chirogymnastik, einschließlich der erforderlichen 16,60 Erweiterte ambulante Physiotherapie, Mindestbehandlungsdauer 120 Minuten, je Behandlungstag 81,90 (Hinweis: Diese spezielle Therapie ist an bestimmte Indikationen gebunden.) Gerätegestützte Krankengymnastik, je Sitzung für 40,25 eine parallele Einzelbehandlung (bis zu 3 Personen, Mindestbehandlungsdauer 60 Minuten) Extensionsbehandlung (z.b. Glissonschlinge) 6,00 Extensionsbehandlung mit größeren Apparaten 7,80 (z.b. Schrägbett, Extensionstisch, Perl sches Gerät, Schlingentisch) Massagen Massagen einzelner oder mehrerer Körperteile, 15,90 auch Spezialmassagen (Bindegewebs-, Reflexzonen-, Segment-, Periost-, Bürsten- und Colonmassagen) Manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder - Großbehandlung, mindestens 30 Minuten 22,50 - Ganzbehandlung, mindestens 45 Minuten 33,60 - Kompressionsbandagierung einer Extremität 10,10 Unterwasserdruckstrahlmassage bei einem Wanneninhalt von mindestens 600 Litern und einer Aggregatleistung von mindestens 200 l/m sowie mit Druck- und Temperaturmesseinrichtung, einschließlich der erforderlichen Packungen, Hydrotherapie, Bäder Heiße Rolle, einschließlich der erforderlichen Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile, einschließlich der erforderlichen - bei Anwendung wieder verwendbarer Packungsmaterialien (z.b. Paraffin, Fango-Paraffin, Moor- Paraffin, Pelose, Turbatherm) erstattungsfähig bis zu 26,60 11,90 13,60 - bei Anwendung einmal verwendbarer natürlicher Peloide (Heilerde, Moor, Naturfango, Pelose, Schlamm, Schlick) ohne Verwendung von Folie oder Vlies zwischen Haut und Peloid - Teilpackung 23,60 - Großpackung 32,50 Schwitzpackung (z.b. Spanischer Mantel, Salzhemd, Dreiviertelpackung nach Kneipp), einschließlich der erforderlichen 17,20 Kaltpackung (Teilpackung) - Anwendung von Lehm, Quark o.ä. 8,90 - Anwendung einmal verwendbarer Peloide (Heilerde, Moor, Naturfango, Pelose, Schlamm, 17,80 Schlick) ohne Verwendung von Folie oder Vlies zwischen Haut und Peloid Heublumensack, Peloidkompresse 10,60 Wickel, Auflagen, Kompressen u.a., auch mit Zusatz 5,30 Trockenpackung 3,60 Teilguss, Teilblitzguss, Wechselteilguss 3,60 Vollguss, Vollblitzguss, Wechselvollguss 5,30 Abklatschung, Abreibung, Abwaschung 4,80 An- oder absteigendes Teilbad (z.b. Hauffe), einschließlich der erforderlichen 14,20 An- oder absteigendes Vollbad (Überwärmungsbad), einschließlich der erforderlichen 23,00 Wechsel-Teilbad, einschließlich der erforderlichen 10,60 Wechsel-Vollbad, einschließlich der erforderlichen 15,30 Bürstenmassagebad, einschließlich der erforderlichen 21,90 Naturmoor-Halbbad, einschließlich der erforderlichen 37,80 Naturmoor-Vollbad, einschließlich der erforderlichen 45,90 Sandbäder, einschließlich der erforderlichen - Teilbad 33,10 - Vollbad 37,80 Sole-Photo-Therapie, Behandlung großflächiger 37,80 Hauterkrankungen mit Balneo-Photo-Therapie (Einzelbad in Sole kombiniert mit UVA/UVB-Bestrahlung, einschließlich Nachfetten), einschließlich der erforderlichen Seite 5 von 6

8 Medizinische Bäder mit Zusätzen - Teilbad (Hand-, Fußbad) mit Zusatz, z.b. vegetabilische Extrakte, ätherische Öle, spezielle Emulsionen, mineralische huminsäurehaltige und salizylsäurehaltige Zusätze - Sitzbad mit Zusatz, einschließlich der erforderlichen - Vollbad, Halbbad mit Zusatz, einschließlich der erforderlichen erstattungsfähig bis zu 7,80 15,30 21,30 - weitere Zusätze, je Zusatz 3,60 Gashaltige Bäder - Gashaltiges Bad (z.b. Kohlensäurebad, Sauerstoffbad), einschließlich der erforderlichen 22,50 - Gashaltiges Bad mit Zusatz, einschließlich der 25,90 erforderlichen - Kohlendioxidgasbad (Kohlensäuregasbad), einschließlich der erforderlichen 24,20 - Radon-Bad, einschließlich der erforderlichen 21,30 - Radon-Zusatz, je Millistat 3,60 Inhalationen Inhalationstherapie auch mittels Ultraschallverneblung als 7,80 Einzelinhalation Inhalationstherapie auch mittels Ultraschallverneblung als Rauminhalation in einer Gruppe, je Teilnehmer Inhalationstherapie auch mittels Ultraschallverneblung als Rauminhalation in einer Gruppe jedoch bei Anwendung ortsgebundener Heilwässer, je Teilnehmer 4,20 6,60 Radon-Inhalation im Stollen 13,00 Radon-Inhalation mittels Hauben 15,90 Kälte- und Wärmebehandlung Eisanwendung, Kältebehandlung (z.b. Kompresse, 11,30 Eisbeutel, direkte Abreibung) Eisanwendung, Kältebehandlung (z.b. Kaltgas, 7,80 Kaltluft) Eisteilbad 11,30 Heißluftbehandlung oder Wärmeanwendung 6,60 (Glühlicht, Strahler auch Infrarot) eines oder mehrerer Körperteile Elektrotherapie Ultraschallbehandlung auch Phonophorese 7,20 Behandlung eines oder mehrerer Körperabschnitte 7,20 mit hochfrequenten Strömen (Kurz-, Dezimeteroder Mikrowellen) Behandlung eines oder mehrerer Körperabschnitte 7,20 mit niederfrequenten Strömen (z.b. Reizstrom, diadynamischer Strom, Interferenzstrom, Galvanisation) Gezielte Niederfrequenzbehandlung, Elektrogymnastik; bei spastischen oder schlaffen Lähmungen 13,60 Iontophorese 7,20 Zwei- oder Vierzellenbad 13,00 Hydroelektrisches Vollbad (z.b. Stangerbad), auch 25,30 mit Zusatz, einschließlich der erforderlichen Lichttherapie Behandlung mit Ultraviolettlicht - als Einzelbehandlung 3,60 - in einer Gruppe, je Teilnehmer 3,00 Reizbehandlung eines umschriebenen Hautbezirks 3,60 mit Ultraviolettlicht Reizbehandlung mehrerer umschriebener Hautbezirke mit 6,00 Ultraviolettlicht erstattungsfähig bis zu Quarzlampendruckbestrahlung eines Feldes 7,20 Quarzlampendruckbestrahlung mehrerer Felder 10,10 Logopädie Erstgespräch mit Behandlungsplanung und 36,50 -besprechungen, einmal je Behandlungsfall Standardisierte Verfahren zur Behandlungsplanung 57,10 einschließlich Auswertung, nur auf spezielle ärztliche Verordnung bei Verdacht auf zentrale Sprachstörungen, einmal je Behandlungsfall Ausführlicher Bericht 13,60 Einzelbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen - Mindestdauer 30 Minuten 36,50 - Mindestdauer 45 Minuten 47,80 - Mindestdauer 60 Minuten 60,10 Gruppenbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen mit Beratung des Patienten und ggf. der Eltern je Teilnehmer - Kindergruppe, Mindestbehandlungsdauer 30 Minuten - Erwachsenengruppe, Mindestbehandlungsdauer 45 Minuten Beschäftigungstherapie (Ergotherapie) Funktionsanalyse und Erstgespräch, einschließlich Beratung und Behandlungsplanung, einmal je Behandlungsfall Einzelbehandlung - bei motorischen Störungen, Mindestdauer 30 Minuten 17,20 20,10 36,50 36,50 - bei sensomotorischen/perzeptiven Störungen, 47,80 Mindestdauer 45 Minuten - bei psychischen Störungen, Mindestdauer 63,10 60 Minuten Hirnleistungstraining - als Einzelbehandlung, Mindestdauer 30 Minuten 36,50 - Gruppenbehandlung - Mindestdauer 45 Minuten, je Teilnehmer 16,60 - bei psychischen Störungen, Mindestdauer 90 Minuten, je Teilnehmer 33,10 Seite 6 von 6