Die Rehabilitationseinrichtung wird im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 1 unter folgenden Bedingungen tätig:

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1 Die Rehabilitationseinrichtung wird im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 1 unter folgenden Bedingungen tätig: 1. Ein Patient kann von einer Rehabilitationsmaßnahme profitieren, wenn er trotz Ausschöpfung aller ambulanten Möglichkeiten sein individuelles Behandlungsziel nicht erreicht. Werden z. B. Therapievereinbarungen (Selbstkontrolle, Ernährung, Gewicht, körperliche Bewegung, Nikotinabstinenz, etc.) im Alltag nicht adäquat umgesetzt, so können im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme Interventionen aufgrund einer strukturierten Barrierenanalyse weiterführen. Typische Barrieren sind: dysfunktionale Ängste Essstörungen belastendes psychosoziales Umfeld Neigung zur Depressivität/geringe Selbstwirksamkeitserfahrungen kognitive Einschränkungen 2. Die Rehabilitationsmaßnahme wurde durch einen diabetologisch besonders qualifizierten Arzt im DMP oder eine am DMP teilnehmende Akut-Klinik beantragt. Zusätzlich ist die spezielle problematische Situation auf dem Antrag an den Kostenträger verständlich beschrieben. 3. Die Rehabilitationseinrichtung überprüft bei Aufnahme die Aufnahme-Indikation unter den Aspekten Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und positive Rehabilitationsprognose. Bei Zweifeln oder fehlender Indikation setzt sich die Einrichtung umgehend mit der genehmigenden AOK-Dienststelle in Verbindung und klärt das weitere Vorgehen. Aus medizinischer Sicht ist die Rehabilitationsmaßnahme insbesondere bei folgenden Situationen erforderlich: anhaltend individuell ungenügende Stoffwechseleinstellung Neigung zu erheblichen Blutzuckerschwankungen Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen unzureichende körperliche Belastbarkeit oder geistige Leistungsfähigkeit, bzw. Aufbau notwendiger körperlicher Belastbarkeit oder geistiger Leistungsfähigkeit die (Mit-)Behandlung des diabetischen Fußsyndroms erkrankungsbedingte Antriebsstörungen bzw. Depression Patienten mit Komorbiditäten schwerer Ausprägung (z. B. Hypertonie, Adipositas, koronare Herzkrankheit, Niereninsuffizienz, COPD) unter Berücksichtigung der Eignung der Einrichtung hinsichtlich der Komorbiditäten Stand:

2 Übergeordnetes Ziel Da der weitere Krankheitsverlauf überwiegend von einer adäquaten Umsetzung wissenschaftlich empfohlener Maßnahmen im individuellen Alltag des einzelnen Patienten abhängt, sollen sämtliche Maßnahmen der Behandlung von Anfang an auf die Optimierung der Lebensgewohnheiten des Patienten abzielen. Entsprechendes Einüben in möglichst gut simulierten Alltags-Settings hat entsprechend Vorrang gegenüber voraussichtlich nur kurzfristig wirksamen Maßnahmen, die i. d. R. keinen Eingang in die individuelle Alltagsroutine finden. Die identifizierten langfristigen Maßnahmen und Ziele werden gemeinsam mit dem Patienten besprochen und auf einem individuellen Behandlungsplan mitgegeben. Allgemeine Voraussetzungen Zusätzlich zu den nach 111 SGB V geschlossenen Versorgungsverträgen und Qualitätssicherungsmaßnahmen für die Indikation Diabetes mellitus Typ 1 und bei gegebenen leistungsrechtlichen Voraussetzungen gemäß SGB V erfüllt die Einrichtung die in dieser Anlage aufgeführten Qualitätsanforderungen bzw. Merkmale. Diese sind auf Aufforderung der AOK Bayern nachzuweisen. Die nach diesem Vertrag am DMP Diabetes mellitus Typ 1 teilnehmende Rehabilitationseinrichtung ist bereit, bei der Behandlung teilnehmender Versicherter aufgrund der Diagnose Diabetes mellitus Typ 1 die Inhalte der Anlage 7 der DMP-A-RL durch alle an der Versorgung in der Rehabilitationseinrichtung Beteiligten wirksam umzusetzen ( AOK Bayern Disease-Management-Programme Grundlagen und Inhalte Versorgungsinhalte). Alle an der Versorgung beteiligten Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung nehmen an einer Arztinformationsveranstaltung zum Thema DMP Diabetes mellitus Typ 1 teil oder informieren sich durch ein Praxismanual Diabetes mellitus Typ 1 über die Inhalte und Belange des DMP. Die beteiligten Ärzte nehmen mindestens einmal jährlich an einer Diabetes-spezifischen zertifizierten Fortbildung teil. Mindestens einmal jährlich findet eine innerbetriebliche Fortbildung aller an der Versorgung Beteiligten über jeweils aktuelle Inhalte des DMP Diabetes mellitus Typ 1 bzw. der RSAV und der Richtlinien des G-BA statt. Mindestens zweimal jährlich nehmen die Fachärzte der Rehabilitationseinrichtung an Diabetes mellitus Typ 1-spezifischen strukturierten Qualitätszirkeln der diabetologisch qualifizierten Einrichtungen/Facharztpraxen in der Region teil. Stand:

3 Weitere Voraussetzungen 1. Personelle Voraussetzungen Ärztliches Personal 1 Chefarzt Internist und Diabetologe mit Anerkennung als Diabetologe DDG oder Zusatzbezeichnung Diabetologe/Endokrinologe (gemäß Weiterbildungsordnung/Anerkennung Landesärztekammer) sowie 1 Oberarzt Internist und Diabetologe mit Anerkennung als Diabetologe DDG oder Zusatzbezeichnung Diabetologe/Endokrinologe (gemäß Weiterbildungsordnung/Anerkennung Landesärztekammer) Einer der genannten Ärzte ist zusätzlich Mitglied in der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DDG. sowie 1 Arzt mit Zusatzbezeichnung Sozialmedizin oder Rehabilitationswesen ggf. in Personalunion sowie Assistenzärzte (1/20 Patienten) Ein ärztlicher 24-Std.-Anwesenheitsdienst muss sichergestellt sein. Nichtärztliches Personal Diabetesberater/in DDG (1/20 Patienten) Ökotrophologe/in bzw. Diätassistent/in (1/40 Patienten) Psychologe (1/70 Patienten) Sportlehrer (1/60 Patienten) Physiotherapeut (1/50 Patienten) Masseur (1/60 Patienten) Sozialarbeiter/Sozialpädagoge (1/60 Patienten) Staatl. anerkannter Podologe/in und examiniertes Krankenpflegepersonal mit Kompetenz in Wundversorgung Pflegedienst Pflegedienstleitung: 1 Krankenschwestern/-pfleger (1/20 Patienten) 24-Stunden-Anwesenheit eines qualifizierten Pflegedienstes (Schichtdienstregelung). Stand:

4 2. Weitere vertragliche Voraussetzungen Die Rehabilitationseinrichtung hält schriftliche Schulungscurricula für strukturierte Patienteninformationen mit praktischen Übungen für Typ 1-Diabetiker über die Behandlung mit Insulin (intensiviert, Insulinpumpe) sowie Hypertonie vor. In diese sind die medizinischen Inhalte der DMP-A-RL einzubeziehen. Zudem muss hier auf Inhalte, die der DMP-A-RL widersprechen, verzichtet werden. Bei Vorliegen von Komorbidität eines aufzunehmenden Patienten hinsichtlich weiterer DMP- Diagnosen zusätzlich zum Diabetes mellitus Typ 1 verpflichtet sich die Einrichtung, die relevanten Aspekte dieser Diagnosen entsprechend der medizinischen Anlagen zur RSAV in der bis gültigen Fassung unter Berücksichtigung der Übergangsreglungen in 321 SGB V sowie der diese ergänzenden Richtlinien des G-BA, insbesondere der DMP-A- RL ( AOK Bayern Disease-Management-Programme Grundlagen und Inhalte Versorgungsinhalte) zu beachten. 3. Apparative Voraussetzungen Die erforderliche Geräteausstattung zur Durchführung folgender Verfahren muss der Einrichtung zur Verfügung stehen: Qualitätskontrollierte Methode zur Blutzuckermessung mit verfügbarer Labormethode zur Bestimmung der Glukosekonzentration im venösen Plasma und HbA1c-Messung 24-Stunden-Blutzuckermessung Blutdruckmessung nach nationalen Qualitätsstandards 1 24-Stunden-Blutdruckmessung Möglichkeit zur Basisdiagnostik der peripheren Neuropathie (z. B. Stimmgabel, Reflexhammer, Monofilament, Tiefensensibilität (warm-kalt)) Sonographie 2, Doppler- oder Duplexsonographie 2 EKG, Belastungs-EKG 3 Möglichkeit zur Pedographie 4 4. Spezielle zusätzliche Voraussetzungen für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms Beschäftigung eines med. Fußpflegers mit DDG-Qualifikation bzw. entsprechender Qualifikation, Ausrüstung zur Grundversorgung diabetischer Füße inklusive Versorgungsstuhl mit Lichtquelle in gesondertem Raum, Vereinbarung einer Kooperation mit einem Orthopädieschuhmacher mit diabetologischer Zusatzqualifikation. Auf Anforderung durch die AOK Bayern hat die Rehabilitationseinrichtung diese Vereinbarung nachzuweisen, Vereinbarung zur konsiliarischen Einbeziehung eines Gefäßchirurgen. Auf Anforderung durch die AOK Bayern hat die Rehabilitationseinrichtung diese Vereinbarung nachzuweisen. 1 Qualitätsstandards gemäß den Empfehlungen in der Begründung zu Ziffer der Anlage 7 der DMP-A-RL 2 fachliche Voraussetzungen gemäß der Richtlinie zur Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik (Ultraschall Vereinbarung) in der aktuellen Fassung 3 Es gelten die Voraussetzungen der Leitlinien zur Ergometrie der Dt. Gesellschaft für Kardiologie. 4 kann auch als Auftragsleistung erbracht werden Stand:

5 5. Prozesse Alle Patienten erhalten DMP-spezifische strukturierte Patienteninformationen mit praktischen Übungen zur Insulintherapie, zur Blutzucker-Selbstkontrolle sowie bei Bedarf zur Blutdruck-Selbstkontrolle. Bei Patienten mit unzureichender Stoffwechselkontrolle wird ein systematisches Fehlersuchprogramm am Patienten zur Aufdeckung von versteckten Therapie- und Verhaltensfehlern angewandt. Alle Patienten werden hinsichtlich eventuell bestehender depressiver Symptome möglichst standardisiert untersucht und es wird ggf. eine Behandlungsstrategie entwickelt. Alle Patienten erhalten einen individuellen, schriftlichen Behandlungsplan, der dem Betroffenen seine Erkrankung, globale Behandlungsziele und -strategien (Insulin und ggf. zusätzliche Medikamente, Körpergewicht, Ernährung, Bewegung, Tabakverzicht, Surrogatparameter) für den Alltag in einer für ihn leicht verständlichen Sprache erläutert. Dabei werden das individuelle Hauptproblem sowie dazugehörige Behandlungsstrategien ausdrücklich und vorrangig behandelt. Mit allen Patienten wird ein Wochen-Plan zur Umsetzung eines Diabetes mellitus Typ 1-spezifischen Bewegungstrainings im Alltag nach Rückkehr ins häusliche Umfeld entwickelt. Das Ergebnis wird auf dem Behandlungsplan festgehalten und mit dem Patienten bereits während der Rehabilitation eingeübt. Mit allen Patienten wird eine individuelle Analyse der häuslichen Situation im Hinblick auf typische Barrieren (z. B. Depressivität, Belastungen im Haushalt etc.) für die adäquate Umsetzung der Sekundärprävention durchgeführt (Sozialpädagoge, Psychologe, Verhaltenstherapeut). Themen: Sozialrecht, Beruf/Finanzen, Pflege, Krankheitsbewältigung, familiäre Situation, regionale Selbsthilfe/Beratung Lösungskonzepte werden erarbeitet und auf dem Behandlungsplan festgehalten. Allen geeigneten Patienten werden die lokalen Diabetes-Selbsthilfegruppen ihrer Heimatregion genannt und die Teilnahme empfohlen. 6. Kooperation mit dem ambulanten/stationären Sektor Kooperationen mit entsprechend qualifizierten Fachdisziplinen und -berufen/einrichtungen: - Augenarzt - Nephrologe - Neurologe - Kardiologe - Radiologe - Einrichtung/Praxis zur psychiatrischen, psychosomatischen oder psychosozialen Behandlung (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie oder Psychoanalyse) - im Bereich der interventionellen Angiologie tätiger Facharzt, Chirurg, Gefäßchirurg - Gynäkologe, geburtshilfliches Zentrum mit angeschlossener Neonatologie Stand:

6 Kooperation mit dem niedergelassenen DMP-Koordinationsarzt: Bei Aufnahme berücksichtigt das behandelnde Team die Dokumentationen des DMP- Koordinationsarztes. Liegen diese nicht vor, so sind die Dokumentationen über den Patienten bzw. den DMP-Koordinationsarzt anzufordern. Die gesamte Behandlung nimmt Bezug auf die dokumentierte Vorbehandlung, auf die Vor- und Begleiterkrankungen sowie insbesondere auf die Behandlungsstrategie (Insulintherapie, Begleitmedikation, Ernährung...). Therapiewechsel sollen dabei für die Nachbehandler nachvollziehbar werden. Entlassungsbericht: Spätestens am fünften Werktag nach Entlassung wird ein strukturierter (Kurz-)Arztbrief an den DMP-Koordinationsarzt (und ggf. weitere Behandler) übermittelt. Er enthält mindestens: Ganzkörperstatus (Körpergewicht, Körpergröße, Blutzuckerwerte, HbA1c, ggf. Blutdruckwerte incl. Zielblutdruck, Lipide (LDL-, HDL-Cholesterin, Triglyceride), Kreatinin, Albumin im Urin) eine Erörterung der individuellen Problembereiche des Patienten sowie die mit ihm hinsichtlich seiner Erkrankung besprochenen Versorgungsziele, vereinbarten vorrangigen Maßnahmen und ggf. Änderungen der Lebensgewohnheiten Augenstatus, Fußstatus, Gefäßstatus und Neurostatus im Hinblick auf makrovaskuläre und mikrovaskuläre Gefährdungen sowie hinsichtlich einer Polyneuropathie Art der Insulintherapie Beschreibung der durchgeführten Informationen und praktischen Übungen eine Beschreibung der diagnostischen und ggf. therapeutischen Schritte hinsichtlich einer evtl. bestehenden Depression und das Ergebnis der Analyse der häuslichen Situation Stand: