Praxis für Komplementär- und Alternativmedizin

Transkript

1 Praxis für Komplementär- und Alternativmedizin Anamnesefragebogen für Kinder Bitte gut leserlich ausfüllen Herzlich willkommen Ich bitte Sie, den Fragebogen (so gut es geht) auszufüllen und idealerweise vor Ihrem ersten Besuch an mich zurückzusenden oder bei der ersten Konsultation mitzubringen. Nehmen Sie sich bitte genug Zeit und beantworten Sie möglichst viele Fragen. Je mehr ich weiss, desto ganzheitlicher kann ich die Therapie abstimmen. Vorname: Name: Geburtsdatum / Ort: Zusatzvers. Krankenkasse: -Adresse: Körpergrösse/ Gewicht: Blutgruppe (falls bekannt): A B AB O Beschwerden Unter welchen Beschwerden leidet Ihr Kind und seit wann? Ordnen Sie die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit Stefan Ott, Therapeut für Komplementär- und Alternativmedizin, dipl. Masseur und dipl. Drogist HF Praxis für Komplementär- und Alternativmedizin, 8360 Eschlikon / stefan_ott@bluewin.ch /

2 Welche Behandlungen wurden bis jetzt bereits gemacht? Wie war der Erfolg? sehr gut gut mässig schlecht sehr schlecht Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden? eine Erkrankung Kummer Trauer Schreck Operationen Hautausschläge Stress kein Zusammenhang bekannt Andere Auslöser: Welche Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel nimmt Ihr Kind zur Zeit ein? Krankheitsgeschichte Chronologische Krankheitsgeschichte und Diagnosen: Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen, Unfälle und Operationen, die Ihr Kind durchgemacht hat. Seite 2 / 10

3 Welche Infektionskrankheiten hat Ihr Kind bereits selber durchgemacht? Masern Mumps Röteln Windpocken Scharlach Salmonellen Bakterienruhr Keuchhusten Tropenkrankheiten Tuberkulose Pfeifferisches Drüsenfieber Andere: Hat Ihr Kind schon Bluttransfusionen erhalten? ja nein Wofür wurde es schon geimpft? Gab es Reaktionen auf Impfungen? Fieber Krämpfe Verhaltensveränderungen Schlaflosigkeit Unruhe Andere: Wurden diese Erkrankungen oder andere schon einmal mit Antibiotika behandelt? nein ja Wann das letzte Mal? Gab es Reaktionen? nein ja Welche? Hat Ihr Kind Narben von Operationen/Unfällen? nein ja Wo? Leidet Ihr Kind oft unter Erkältungskrankheiten? Ist Ihr Kind häufig krank? ja nein Familienerkrankungen Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? (Eltern, Grosseltern, Urgrosseltern, Geschwister) Krebs Tuberkulose Geisteskrankheiten Epilepsie Herzkrankheiten Schlaganfall Asthma Zuckerkrankheit Gefässerkrankungen Rheumatismus Steinkrankheiten Allergien Multiple Sklerose Schuppenflechte Gicht Neurodermitis Depressionen Suizid Migräne Geschlechtskrankheiten Andere Krankheiten: Seite 3 / 10

4 Entwicklung Gab es in der Schwangerschaft Besonderheiten? Haben Sie während der Schwangerschaft Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel eingenommen? Verlief die Geburt normal? ja nein Besonderheiten: Wurde Ihr Kind gestillt? nein ja Wie lange? Wann konnte Ihr Kind krabbeln? laufen? sprechen? war es trocken? (Angaben bitte in Monaten) Wie war es mit dem Zahnen? Wie ist der Schlaf Ihres Kindes? Schlaflosigkeit Sprechen im Schlaf Schwierigkeiten beim Einschlafen Zähneknirschen Nachtschweiss Füsse kommen immer unter Bettdecke hervor kalte Nieren Morgenmuffel lebhafte Träume Albträume liebt offenes Fenster im Schlafzimmer ist lärm-empfindlich ist Lichtempfindlich häufiges Erwachen um wieviel Uhr: häufiges Wasserlassen in der Nacht wie oft? Schlafzeit von/bis (inkl. Mittagsschlaf): Wie geht Ihr Kind mit Frustration um (ist z.b. Essen ein Frustmittel bei Stress)? Wie geht es der Psyche? Gibt es saisonale Stimmungsschwankungen etc.? Bewegung Sport / Hobbies? Was, wie oft, wie lange? Seite 4 / 10

5 Ernährung Wie viel Liter trinkt Ihr Kind täglich? Was trinkt Ihr Kind? Tee Milchkaffee RedBull Hat es oft Durst? ja nein, selten Welche Nahrungsmittel konsumiert Ihr Kind oft? Wie oft? (täglich, wöchentlich) Milchprodukte Süssigkeiten Weissmehlprodukte Kuchen weisses Fleisch Fleisch Fisch Gemüse Früchte verarbeitete Lebensmittel Rohkost (z.b. Salat) Müsli Eier Zucker Zuckerersatzstoffe Auf welche Lebensmittel kann Ihr Kind nur schwer verzichten? Ist Ihr Kind nach dem Essen sehr müde? ja nein Ist Ihr Kind ein Schnell-Esser/Schlinger ja nein Häufiges Verlangen nach: Süssem Sauerem Pikantem Bitterem Salzigem Scharfem Fleisch Eier Obst Nikotin Alkohol Süssigkeiten Abneigung gegen: Süsses Saueres Pikantes Bitteres Salziges Scharfes Fleisch Eier Fett Alkohol Nahrungsmittelallergien gegen: Andere Allergien (z. B. Pollen, Schmuck, Milben, Tierhaare): Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien (z.b. Vegan)? ja nein Wenn ja, welche? Wären Sie allenfalls bereit, Ihre Ernährungsgewohnheiten zu optimieren? ja nein Seite 5 / 10

6 Wohnung Wie ist Ihre Wohnung und Ihre Wohnumgebung beschaffen? Funkmasten in der Nähe Überlandleitung/Bahnstrom in der Nähe Bäche, Flüsse in der Nähe Schimmelpilzbelastung Teppichböden Mikrowelle/Induktionsherd zum Kochen schnurlose Telefone/Internet elektrische Geräte im Stand-by-Modus Wasserbett Bett mit eingebautem elektrischem Motor Schlaflage: Bauch Rücken links rechts sitzend kniend zusammengerollt Systembefragung Kopf: Leidet Ihr Kind unter Kopfschmerzen? häufig selten nie Wenn ja, wo und wann? Stirn-Augen-Schläfen-Region Hinterhauptregion halbseitig links halbseitig rechts doppelseitig wandernd von links nach rechts wandernd von rechts nach links morgens abends Auslöser der Kopfschmerzen: Was verringert die Schmerzen?: Was verschlimmert die Schmerzen?: Leidet Ihr Kind unter Schwindel? häufig selten nie Haare: Haarausfall kreisrund vereinzelter Schuppen. Seit wann? Augen: Bindehautentzündungen kurzsichtig weitsichtig Brille/Linsen seit: trockene Augen tränende Augen lichtempfindliche Augen Nachtblindheit sonstige Beschwerden: Seite 6 / 10

7 Ohren: Schmerzen links Schmerzen rechts beidseitig schwerhörig Ohrengeräusche Ohrendruck Mittelohrentzündungen Zähne/Kiefer: häufige Zahnarztbesuche Beschwerden bei der Zahnung tote Zähne es hat noch Stk. Milchzähne wurzelbehandelte Zähne erschwerter Durchbruch der Weisheitszähne Spange Zähne empfindlich auf: heiss kalt Zahnfüllmaterialien: Amalgam Titan Kunststoff Keramik Hatte Ihr Kind schon Aphten auf der Mundschleimhaut? ja nein Hatte Ihr Kind schon Fieberblasen? ja nein Nase: Operationen Heuschnupfen häufige Nasennebenhöhlen Entzündungen behinderte Nasenatmung verstopfte Nase trockene Nase oft mit Borken chronischer Schnupfen Polypen Absonderungen: wässrig schleimig eitrig grünlich Mandeln: Operation häufige Mandelentzündungen Brust Beschwerden Operationen Druckgefühl Lungenentzündung Bronchitis häufiger Husten Atemnot Asthma Herz-Kreislaufsystem Hoher Blutdruck tiefer Blutdruck Schwindel Epilepsie Herzrhythmusstörungen (unregelmässiger Herzschlag) Herzfehler erhöhte Cholesterinwerte Durchblutungsstörungen (kalte Hände und Füsse) gestaute Venen, müde Beine Leber: Koliken Operationen Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit Seite 7 / 10

8 Magen: Völlegefühl Heisshunger vor dem Essen Gastritis Appetitlosigkeit Sodbrennen Magengeschwür Essstörungen Erbrechen Rücken: Häufige Schmerzen Skoliose Rundrücken Scheuermann chron. Verspannungen Niere/Blase: Nierensteine häufige Entzündungen Brennen beim Wasser lassen Harn viel wenig häufig oft sauer hell dunkel Bettnässen kann Harn nicht halten tröpfeln Geruch nach: Darm: Infektionen Blinddarmoperation Blähungen (3x täglich, 3x wöchentlich) Windabgang (Furzen, wie oft?) Krämpfe/Bauchweh (wie oft?) Stuhlgang Geruch nach: täglich x täglich jeden 2. Tag x wöchentlich unregelmässig häufige Verstopfung Neigung zu Durchfall kann Stuhl nicht halten Gefühl, nicht fertig zu werden Schmerzen beim Stuhlen Konsistenz des Stuhls hell dunkel Farbe übel riechend hart knollig (Ziegenkot) weich dicke Wurst dünne lange Wurst schmierig pastenartig schleimig breiig schwimmend tauchend unverdaute Nahrungsbestandteile (z.b. Tomate, Mais, ) Verdauung Unwohlsein nach dem Essen Übelkeit nach dem Essen sehr müde nach dem Essen Juckreiz nach WC Blut auf WC-Papier Hämorrhoiden Arme/Beine: Arme Verletzungen Schmerzen kribbeln kalte Hände Taubheit geschwollen einschlafen Beine Schmerzen Krampfadern Operationen Verletzungen kalte Füsse kribbeln Taubheitsgefühl Rückstauungen Seite 8 / 10

9 Haut/Nägel: Verbrennungen Narben Geschwüre Hautjucken Warzen Pilzbefall eingewachsene Nägel weisse Flecken auf Nägel Rillen auf Nägel Urglasnägel keine Halbmöndchen auf Nägel Nagelbettentzündungen Ausschläge Bibeli viele Muttermale/Leberflecken Milchschorf Neurodermitis Psoriasis fettige Haut trockene Haut Schuppen hatte schon Warzen Zeckenbiss aufgeschwollene Haut/Ödeme Empfindungsstörungen/Ameisenlaufen Wunden verschliessen langsam Schmerzbefragung Wo treten Schmerzen auf? Bitte kennzeichnen! Kreuz = punktförmiger Schmerz Linie = unklare Schmerzlokalisation Pfeil = ausstrahlender Schmerz Schmerzskala für den Hauptschmerz von 1 10: 1 = schwach 5 = mittel 10 = sehr stark Die Schmerzskala liegt bei: Seit wann hat Ihr Kind die Schmerzen? Gab es ein auslösendes Ereignis? Wie oft hat es die Schmerzen? immer mehrmals am Tag alle paar Tage wöchentlich seltener Wie ist das Schmerzempfinden? ziehend brennend stechend klopfend drückend krabbelnd reissend kolikartig krampfend dumpf beengend bohrend Seite 9 / 10

10 Was verschlimmert die Schmerzen? körperliche Belastung längeres Stehen Sitzen Gehen Stress Kälte Wärme Nahrungsmittel Husten/Niesen Wetterlage Monatsblutung Tageszeit: Sonstiges: Was verringert die Schmerzen? Ruhe Schlaf Bewegung Sport Kälte Wärme Schmerzmittel Urlaub Zusätzliche Symptome zum Schmerz: Hautrötung Blässe Schwellung Berührungsempfindlichkeit Schweissbildung Seh- oder Hörstörungen Gangunsicherheit Muskelschwäche Müdigkeit Schwindel Bewegungseinschränkung Bisherige Schmerzbehandlung? Seite 10 / 10