Naturheilpraxis Sabine Jung
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- Karin Pfeiffer
- vor 5 Jahren
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Transkript
1 Naturheilpraxis Der Anamnese Fragebogen - Kinder Liebe Eltern, durch meine vielseitigen Therapiemöglichkeiten bin ich bestrebt, Ihrem Kind in allen Belangen, natürlich auch unter dem Aspekt der ganzheitlichen Betrachtung, zu helfen und es zu unterstützen. Darum bitte ich Sie, mir diesen Anamnesebogen nach bestem Wissen auszufüllen und per oder Post VOR Ihrem Besuch in meiner Praxis zurückzusenden, damit ich mir schon im Vorfeld ein Gesamtbild machen kann. Sollten Sie Fragen nicht beantworten können, so lassen Sie diese bitte einfach aus. Wir werden sie dann gemeinsam besprechen. Bitte bringen Sie zum ersten Termin eventuelle Atteste, Befunde, Impfpass etc mit oder legen Sie diese als Kopie dem Anamnesebogen bei. Vielen Dank schon heute für Ihre Zusammenarbeit! Ich freue mich darauf, Sie und Ihr Kind bald bei mir in der Praxis kennen zu lernen. WICHTIG Diese Datenerhebungen sind streng vertraulich und unterliegen der Schweigepflicht! Naturheilpraxis Tel: 0170/ Bietigheim
2 Naturheilpraxis Anamnese-Fragebogen Der Anamnese Fragebogen Name_ Geburtstag Vorname Geburtsort Eltern: Mutter Vater Vorname Name Vorname Name Verheiratet geschieden (seit ) Straße_ Tel. priv. PLZ-Ort Tel. Beruf Beruf Familienstand/Kinder Körpergröße Gewicht Blutdruck Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? Versicherung: O Gesetzlich (AOK, DAK usw.) O Beihilfe/Post O Privat-Versicherung O Privat-Zusatzversicherung Kinderarzt Anleitung Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen - ansonsten bitte Zutreffendes ankreuzen bzw. mit eigenen Worten beantworten.
3 Welche Beschwerden belastet Ihr Kind aktuell am meisten? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden? z.b. eine Erkrankung Kummer Trauer Stress Operation Hautausschläge Medikamente- usw. Werden die Schmerzen durch Bewegung O besser O schlechter O kein Einfluss Treten die Schmerzen O in Ruhe O nachts O tags O Wärme O Kälte auf? Werden die Schmerzen durch Wetteränderung beeinflusst? Was wurde bisher unternommen und welche Untersuchungsverfahren wurden bis jetzt eingesetzt? Gibt es Fremdbefunde? Wenn O ja, bitte mitbringen. O nein Bildgebende Verfahren? Wenn O ja, bitte mitbringen. O nein Ärztliches Labor/Blutbefunde? Wenn O ja, bitte mitbringen. O nein Welche Erkrankungen gibt es in Ihrer Familie? (Eltern, Großeltern, Urgroßeltern, Geschwister) Krebs Tuberkulose Geschlechtskrankheiten Herzkrankheiten Gefäßkrankheiten Schlaganfall Asthma Zuckerkrankheit Rheuma Nierensteine Gallensteine - Multiple Sklerose Gicht Allergien Schuppenflechte Neurodermitis - Migräne Andere: Nimmt Ihr Kind Medikamente ein? In welcher Dosierung und seit wann? Bitte Medikament oder Beipackzettel mitbringen. Medikament Dosierung Einnahme seit Wann hat es zuletzt Antibiotika eingenommen? Weshalb? ACHTUNG: Medikamente nur nach therapeutischer Rücksprache reduzieren oder absetzen! Naturheilpraxis Tel: 0170/ Bietigheim
4 Hatte Ihr Kind Infektionskrankheiten wie.? o Masern o Windpocken o Pfeiffersch. Drüsenfieber o andere: o Röteln o Mumps o Salmonellose o Scharlach o Keuchhusten o Kinderlähmung Welche (Auffrisch-)Impfungen hat es erhalten? Wann? o Diphtherie o Tetanus o Polio o Mumps o Masern o Röteln o Keuchhusten o Grippe o andere: o Windpocken o FSME Gab es Reaktionen? Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen Leidet Ihr Kind oft unter Erkältungskrankheiten? Welche Infekte lagen bei Ihrem Kind schon vor? Husten Schnupfen Bronchitis Mittelohrentzündung, Mandelentzündung Sonstige Wie oft? Wurde Ihr Kind operiert? Wo: Warum: Gab es bei Ihrem Kind größere Unfälle/Traumata? Wann/was ist passiert/wie wurde behandelt? Leidet Ihr Kind an angeborenen Krankheiten? Welche: Schlaf Wie ist der Schlaf Ihres Kindes? Schlaflosigkeit - Sprechen im Schlaf Zähneknirschen häufiges Erwachen Schwierigkeiten beim Einschlafen Bettnässen Albträume - Nachtschweiß Schlaflage: Bauch - Rücken - links rechts - sitzend - kniend - zusammengerollt Schlafzeit: Übliches zu Bett gehen: Übliches Aufstehen:
5 Emotionales Emotionales Bestehen Ängste? (zb Dunkelheit, Alleinsein, Gewitter, Tiere, Räuber, Höhen-Platzangst Wie reagiert Ihr Kind auf Maßregelungen, Strafen, Kritik? _ Wird Ihr Kind leicht zornig oder bekommt Wutanfälle? Schlägt es grundlos oder macht Sachen kaputt? Weint Ihr Kind leicht? Ist Ihr Kind selbstbewusst oder eher schüchtern? Wie reagiert es auf Hektik, Eile, Unruhe? Gibt es eine ausgeprägte Eifersucht auf Geschwister? Wie ist das Verhältnis zu den Geschwistern? Gibt es ein besonderes Verhalten in Gruppen? (zb Kindergarten, Schule) Kann Ihr Kind sich alleine beschäftigen? Hat Ihr Kind eine beste Freundin/besten Freund? Hat es bei Ihrem Kind tiefe Traurigkeit, Kummer o.ä. gegeben? Wenn ja, was Übernachtet Ihr Kind woanders? Besteht Prüfungsangst? Gibt es psychische Verhaltensweisen die typisch oder auffällig sind? (zb Nägelkauen, Daumenlutschen, Haare spielen etc) _ Geburt / Entwicklung Gab es Probleme in der Schwangerschaft? Haben Sie geraucht oder Medikamente eingenommen? Wie war die Geburt? Natürlich Kaiserschnitt Frühgeburt Zangen oder Saugglockengeburt? Wann hat Ihr Kind die ersten Zähne bekommen? Wann hat Ihr Kind laufen gelernt? Wann hat es sprechen gelernt? Ab wann war Ihr Kind trocken? Geburtsgewicht/Größe Wie ist die Wärmeregulation? Warme Hände kalte Hände warme Füße kalte Füße schwitzt viel Naturheilpraxis Tel: 0170/ Bietigheim
6 Ernährung: Ernährung Verlangen nach: Süß - Sauer - Pikant -Bitter -Salzig Scharf - Fleisch - Eier - Obst - Nikotin - Alkohol Abneigungen gegen: Süß -Sauer - Pikant Bitter - Salzig -Scharf -Fleisch -Eier-Fett Wurde es gestillt? Wie oft hat es Stuhlgang? x täglich x wöchentlich Neigung zu: Durchfall - Verstopfung Wie ist die Konsistenz des Stuhls? geformt - breiig - wässrig - wechselt - verstopft - knollig - hell - dunkel - übel riechend kann Stuhl nicht halten - Gefühl, nicht fertig zu werden Hat Ihr Kind häufig Blähungen? Hat Ihr Kind Allergien? Seit wann? Pollen(wann) Nahrungsmittel Besteht eine Laktose/Fruktose oder Gluten Unverträglichkeit? Gibt es Auffälligkeiten an der Haut? Verbrennungen Narben Warzen Pilze Ausschläge Hautjucken? Bitte senden Sie mir den ausgefüllten Anamnesebogen bis 1 Woche vor dem Behandlungstermin zu, Vielen Dank für Ihre Mitarbeit, Ihre Zeit und Ihr Vertrauen. Per Mail an: praxis@nhp-jung.de Per Post an: Naturheilpraxis Ernst-Essich-Weg Bietigheim-Bissingen
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