Stellungnahme des. Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken e.v. zur geriatrischen Versorgungssituation

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1 Berlin, Stellungnahme des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken e.v. zur geriatrischen Versorgungssituation 1. Vorbemerkung Die zentrale Herausforderung der Gesellschaft ist die bevorstehende Verdopplung der Zahl der Pflegebedürftigen auf über 4 Mio. bis zum Jahr Diese Entwicklung geht einher mit einer sinkenden Bevölkerungszahl jüngerer Generationen. Deshalb kommt der Vermeidung von Pflegebedürftigkeit und dem Erhalt eines weitgehend von fremder Hilfe unabhängigen selbstbestimmten Lebens, größte Bedeutung zu. Bei der Vermeidung von Pflegebedürftigkeit spielen die Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen eine zentrale Rolle. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber an den maßgeblichen Stellen im SGB V, SGB IX und SGB XI den Grundsatz Rehabilitation vor Pflege formuliert. In der Praxis ist allerdings festzustellen, dass dieses Prinzip nicht hinreichend funktioniert. Verschiedene Gutachten im Auftrag der Bundesregierung belegen dies (Sachverständigenrat für die Entwicklung im Gesundheitswesen und Altenbericht der Bundesregierung). Nachfolgend sollen deshalb die Gründe beleuchtet und bestehender Handlungsbedarf aufgezeigt werden. 2. Definition und Abgrenzung Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen werden erbracht, um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen oder zu mindern. Die Leistung wird unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal erbracht. Seite 1

2 Indikationsspezifische Rehabilitation Der überwiegende Anteil aller Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wird als so genannte indikationsspezifische Leistung erbracht. Es handelt sich dabei zum Beispiel um neurologische Rehabilitationsleistungen nach Schlaganfall, kardiologische Rehabilitation nach Herzoperationen, orthopädische Rehabilitation nach Gelenksersatz oder onkologische Rehabilitation bei und nach Krebserkrankungen. Die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung ist in der Regel für solche Patienten gegeben, die nicht im Erwerbsleben stehen. In der Regel handelt es sich dabei um ältere Patienten, deren Durchschnittsalter mehr als 70 Jahre beträgt. Geriatrische Rehabilitation Für den Bereich der medizinischen Rehabilitation hat sich in den vergangenen Jahrzehnten neben der indikationsspezifischen Rehabilitation der Bereich der indikationsübergreifenden geriatrischen Rehabilitation entwickelt. Entstanden ist diese Rehabilitation aus dem Fachgebiet der Geriatrie, den medizinischen Fachgebiet für die Alterungsprozesse und die präventiven, diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Aspekte der Erkrankungen alter Menschen. Die Beschreibung der Patienten für die geriatrische Rehabilitation erfolgt nach der MDS- Begutachtungsrichtlinie vom Oktober 2005 (mit aktualisierten Hinweisen, Januar 2011). Nicht jeder ältere Patient ist ein geriatrischer Patient. Im Sinne der Begutachtungsrichtlinie wird von einem geriatrischen Patienten ausgegangen, wenn beide nachfolgend genannten (Identifikations-)Kriterien erfüllt sind: geriatrietypische Multimorbidität und höheres Lebensalter (in der Regel 70 Jahre oder älter; Abweichungen von diesem strikten Kriterium sind möglich, bedürfen jedoch einer Begründung). Bei der geriatrietypischen Multimorbidität handelt es sich um eine Kombination von Schädigungen und Fähigkeitsstörungen im Sinne eines geriatrischen Symptoms wie beispielsweise Immobilität, Sturzneigung und Schwindel, kognitive Defizite, Depressionen, Inkontinenz, starke Sehbehinderung oder ausgeprägte Schwerhörigkeit bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Erkrankungen. Zudem muss eine drohende akute oder chronisch langsam fortschreitende Einschränkung der Selbsthilfefähigkeit bis hin zur Pflegebedürftigkeit - einschließlich der Gefahr des Anstieges einer vorhandenen Pflegebedürftigkeit - zu befürchten sein. Seite 2

3 Fazit: Nicht das Alter entscheidet demnach darüber, ob ein Patient geriatrische Rehabilitationsleistungen benötigt. Hierfür sind ausschließlich nur die unumstrittenen medizinischen Kriterien und Indikationen des medizinischen Dienstes der Krankenkassen maßgeblich. Akutstationäre frührehabilitative Krankenhausbehandlung Daneben existieren DRG, die Leistungen der geriatrischen Komplexbehandlung und der geriatrischen Frührehabilitation im Rahmen der Krankenhausbehandlung beschreiben. Gemäß 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V umfasst die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Leistung ist inhaltlich von den Leistungen der medizinischen Rehabilitation nach 40 SGB V zu trennen. Anspruch auf Krankenhausbehandlung haben Versicherten, wenn die Aufnahmen nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erbracht werden kann. Solange Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegt, ist der geriatrische Patient akutstationär in Verbindung mit einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS 8-550) im Krankenhaus zu behandeln. Die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit richtet sich nach den G-AEP-Kriterien. Eine Überschneidung mit dem Patientenklientel der geriatrischen Rehahabilitation dürfte de facto nicht vorkommen, weil diese Leistungen ausschließlich erbracht werden können, solange der Patient krankenhausbehandlungsbedürftig ist. Die Notwendigkeit von Leistungen der medizinischen Rehabilitation ist unabhängig von der durchgeführten Krankenhausbehandlung zu prüfen. Eine Leistungspflicht ergibt sich, wenn der Patient im Anschluss an die Krankenhausbehandlung (auch mit geriatrischen Komplexleistungen) rehabilitationsbedürftig und rehabilitationsfähig ist sowie eine positive Rehabilitationsprognose hat. Die Auswahl der geeigneten Rehabilitationsleistungen im Anschluss an eine akutstationäre Krankenhausbehandlung (auch mit frührehabilitativen Leistungsinhalten) ergibt sich ausschließlich aus zuvor genannten Abgrenzungskriterien. Seite 3

4 3. Handlungsbedarf: Trotz klarer gesetzlicher Anspruchsgrundlagen, qualifizierten Leistungserbringern mit schlüssigen Versorgungskonzepten und unumstrittenen und eindeutigen Kriterien stellt sich die Versorgungssituation in der Praxis schwierig dar. Deutlich wird dies an der steigenden Zahl der Pflegebedürftigen und von Pflegebedürftigkeit bedrohten Menschen. Im Gegensatz dazu bleibt die Zahl der Ausgaben für die medizinische Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung unverändert auf dem Niveau von hat die GKV rund 2,6 Milliarden Euro für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen ausgeben waren es 2,55 Milliarden Euro. Offensichtlich besteht also ein Problem im Zugang zu diesen Leistungen. a. Reha vor Pflege umsetzen Mit Rehabilitationsleistungen wird Pflegebedürftigkeit vermieden bzw. vermindert und so die Zeit des selbstbestimmten Lebens verlängert. Der klaren gesetzlichen Verpflichtung Reha vor Pflege wird ausschließlich wegen finanzieller Fehlsteuerung nicht entsprochen. Ausgelöst wird das Problem durch die bestehende Trennung zwischen gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherung. Trotz vorhandenen Teilhabepotentials und eindeutiger gesetzlicher Vorgaben zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit werden bei den Krankensassen viele Möglichkeiten zur Vermeidung der Pflegebedürftigkeit aus rein ökonomischen und wettbewerbsbedingten Gründen nicht ergriffen. Die Krankenkassen stehen im Beitragswettbewerb und würden im eigenen Sinne unwirtschaftlich handeln, wenn sie mehr in Leistungen zur Vermeidung von Pflege investierten. Günstiger ist es, die Versicherten an die Pflegeversicherung abzugeben. Der Gesetzgeber hat diese Problematik erkannt und aus diesem Grund in 40 Abs. 3 Sätze 6-8 SGB V die Krankenkasse zu "Strafzahlungen" an die Pflegeversicherung verpflichtet, wenn sie notwendige und angezeigte Leistungen zur Rehabilitation nicht erbringt. Diese Idee greift den beschriebenen Missstand auf, ist aber nicht in der Lage, ihn zu beseitigen. Dies liegt an der Identität der handelnden Personen in den Kranken- bzw. Pflegekassen. Es wäre für den einzelnen Mitarbeiter wenig karriereförderlich, wenn er seinen Arbeitgeber, die Krankenkasse, zur Zahlung eines Strafgeldes an die Pflegeversicherung wegen unterlassener Aktivitäten zur Pflegevermeidung verpflichten würde. Zumal ein solcher Akt mit einem Schuldeingeständnis eigenen, gesetzeswidrigen Handelns gleichzusetzen wäre. Deshalb kann und wird diese Regelung das bestehende Problem nicht lösen. Lösungsvorschlag: Finanzausgleich zwischen Pflege- und Krankenversicherung Seite 4

5 Geriatrische Rehabilitationsleistungen in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung zu verlagern ist denkbar, löst das Problem aber nur zum Teil. Dadurch bliebe es bei dem bisherigen Missstand für alle die älteren Patienten, die gleichermaßen von Pflegebedürftigkeit bedroht sind, aber nach Schlaganfällen, Herzinfarkten oder ähnlichem nicht geriatrietypischen Krankheitsbildern leiden. i) Verordnungsverfahren vereinfachen Ein wesentliches Problem ist das komplizierte Verordnungsverfahren für Leistungen der medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die geltenden Rehabilitationsrichtlinien sehen noch immer kein zumindest mit der gesetzlichen Rentenversicherung einheitliches Verordnungs- und Begutachtungsverfahren vor, so wie es in den einschlägigen Vorschriften des SGB IX vorgesehen ist. Die Probleme liegen im Einzelnen im komplizierten zweistufigen Verordnungsverfahren, dass man auch mit dem Antrag auf Erteilung eines Antragsformulars überschreiben könnte. Des Weiteren ist die bestehende Qualifikationsanforderung an Vertragsärzte nach wie vor ein Hemmnis für die notwendige und sinnvolle Verordnung von Rehabilitationsleistungen nach medizinischer Einschätzung durch die behandelnden Hausärzte. Lösungsvorschlag: Es ist dringend notwendig, das Verordnungsverfahren zu vereinfachen und die bestehende Qualifikationsanforderung für die Vertragsärzte in den Reha-Richtlinien abzuschaffen. Zudem muss der medizinischen Einschätzung des Vertragsarztes zur Notwendigkeit einer Rehabilitationsleistung höheres Gewicht verschafft werden. Der Ermessensspielraum der Krankenkasse sollte sich auf die Auswahl der geeigneten Einrichtung beschränken. ii) Genehmigungspraxis der Kassen Rehabilitationsleistungen sind Antragsleistungen. Obwohl der niedergelassene Arzt eine Rehabilitationsmaßnahme verordnet hat, entscheidet die Krankenkasse in Letztverantwortung, ob eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation, deren Notwendigkeit bereits ärztlich bestätigt ist, tatsächlich erbracht wird oder nicht. Diese Entscheidungen sind nicht immer nachvollziehbar und transparent. Dies bestätigt jüngst der Bundesrechnungshof am Beispiel der Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter/Väter und Kinder. Dabei geht er nicht nur auf zu Unrecht abgelehnte Anträge, sondern auch auf zu Unrecht gewährte Leistungen ein. Etwas problemloser erhalten Patienten Rehabilitationsleistungen im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung (Anschlussrehabilitation), weil hier ein vereinfachtes Antragsverfahren besteht. Seite 5

6 Folgende praktische Erfahrungen werden gemacht: Sehr häufig ist festzustellen, dass die vorliegenden Voraussetzungen für die Genehmigung einer geriatrischen Rehabilitationsleistung von den Krankenkassen negiert werden. Ursächlich hierfür ist ein günstigerer Preis für eine indikationsspezifische Rehabilitation im Verhältnis zu einer geriatrischen Rehabilitation. Zudem fällt auf, dass die Krankenkassen bei Patienten, die frührehabilitative Leistungen im Krankenhaus erhalten haben, eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahme häufig nicht genehmigen. Weitere Erkenntnisse liefert ein Blick auf die DRG-Statistik, welche u.a. die Entlassungsgründe aus dem Krankenhaus dokumentiert. Während sich die Zahl der nach der Krankenhausbehandlung in Rehabilitationseinrichtungen entlassenen Patienten seit 2005 nur im einstelligen Prozentbereich entwickelt hat, ist die Zahl der in ein Pflegeheim entlassenen Patienten im gleichen Zeitraum um über 80% also beinahe auf das Doppelte angewachsen. In der Praxis wird von den geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen berichtet, dass eine Zuweisung von Patienten mit Pflegestufe 1 in die geriatrische Reha so gut wie nicht vorkommt, obwohl hier häufig erhebliches Rehabilitationspotential besteht. Häufig lehnen Krankenkassen Anträge auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit der Begründung ab, dass ambulante Leistungen ausreichend seien. Konkrete Maßnahmen für solche ambulanten Versorgungsangebote werden jedoch nicht unterbreitet. Der Antrag des Patienten wird abgelehnt, alternative Leistungen dem Patienten nicht mehr angeboten. Lösungsvorschlag: Eine sachgerechte Versorgung der Patienten mit Leistungen der medizinischen Rehabilitation ist unseres Erachtens nur zu erreichen, wenn sich die Entscheidungen über die Notwendigkeit und Durchführung ausschließlich nach dem vom niedergelassenen Arzt festgestellten medizinischen Bedarf richten. Dies bedeutet konkret, dass durch rechtliche Veränderung in 40 SGB V der Entscheidungsspielraum der Krankenkasse auf die Auswahl der Einrichtung reduziert wird. Die bislang in 40 Abs. 1 enthaltene Leistungsvoraussetzung, dass bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, steht einer bedarfsgerechten Inanspruchnahme von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entgegen. Sie wird fälschlicherweise als ein Nachrangverhältnis der medizinischen Rehabilitation zu den übrigen Leistungen der Krankenbehandlung nach 27 ff. SGB V verstanden. Häufig leiten die Krankenkassen aus dieser Formulierung ab, dass ein Anspruch auf Leistungen zur Rehabilitation erst dann entstehen kann, wenn alle übrigen Leistungen der Krankenbehandlung erfolglos erbracht wurden. Dadurch werden Leistungen zur Seite 6

7 medizinischen Rehabilitation nicht zum frühestmöglichen Zeitpunkt eingeleitet und die Ausschöpfung ineffektiver Krankenbehandlungen führt zu einer unnötigen Belastung der Solidargemeinschaft. Aus unserer Sicht ist es notwendig, diese gesetzliche Formulierung derart zu ändern, dass die formale Nachrangigkeit von Leistungen der medizinischen Rehabilitation beseitigt wird. c. Probleme beim Vertragsabschluss Viele Einrichtungen berichten über enorme Probleme beim Abschluss von Versorgungsverträgen für die geriatrische Rehabilitation. Häufig sind sehr lange Wartezeiten und die Erhebung zweifelhafter Strukturkriterien festzustellen. Es wäre deshalb wünschenswert, die mit der Änderung des Infektionsschutzgesetzes geschaffenen Handlungsmöglichkeiten für Schiedsstellen auch auf Vertragsobliegenheiten auszuweiten. Seite 7