6. Elektronische Patientenakte

Transkript

1 Krankenhausinformationssysteme (KIS) 1. Grundlegende Begriffe und Definitionen 2. Ziele und Nutzen von KISen 3. Modellierung von KISen 4. Aufbau eines KIS 5. Aufbau Medizinischer Informationssysteme 6. Elektronische Patientenakte 7. Elektronische Gesundheitskarte 8. Topologien und Integrationsaspekte 9. Auswahl und Einführung von KISen 10. Management von KISen 6. Elektronische Patientenakte 6.1 Definition und Überblick 6.2 Parameter und Stammdaten 6.3 Patientendatenverwaltung 6.4 Falldatenverwaltung 6.5 Behandlungsprozessdokumentation 6.6 Ergebnisdokumentation 6.7 Diagnosedokumentation 6.8 Problemdokumentation 6.9 Klinische Notizen 6.14 Datenschutzmodul 6.5 Behandlungsprozessdokumentation Zeitorientiertes Inhaltsverzeichnis zu allen administrativen, präventiven, diagnostischen, therapeutischen und sonstigen Maßnahmen Basiert auf Maßnahmenkatalog Bessere Auswertbarkeit Bessere Kommunizierbarkeit Ermöglicht einen direkten Zugriff auf die Ergebnisdokumentation Gibt einen Überblick der wichtigsten Ergebnisse 6.6 Ergebnisdokumentation Präsentation, Navigation und Zugriff auf externe und interne Ergebnisdokumente 6.7 Diagnosedokumentation Notwendige Anwendungsfunktionen: 1. Diagnoseübersicht 2. Diagnosenerfassung 3. Verschlüsselungsunterstützung 4. Vokabularstammdaten zur Diagnose mit Verzweigungsfunktionen (Literatur, Leitlinien) 6.8 Problemdokumentation Ziel des problemorientierten Krankenblatts: Strategisches und taktisches Handeln entlang der Probleme des Patienten Funktionalitäten: Problemliste mit Übersicht aller Eintragungen Problemdokumentation Dokumentation von zugeordneten Symptomen/Befunden Ergänzung um Verlaufsnotizen Dokumentation von Handlungszielen Dokumentation der verordneten Maßnahmen 1

2 6.9 Klinische Notizen Anforderung: Neben der Dokumentation zu formal festgelegten Aspekten wie Symptome, Diagnosen, Problemen, Maßnahmen etc. muss es auch möglich sein, freie Verlaufsnotizen mit oder ohne Bezug zu bereits dokumentierten Sachverhalten in die EPA einstellen zu können. Funktionen: Notizenübersicht mit Filtermöglichkeiten nach Zeit, Kategorie oder Priorität Notizenerfassungsfunktion mit Zuordnung von Kategorien und Prioritäten 6.9 Klinische Notizen Beispiel nach Haas: Besonderheiten: Eine der wichtigsten diagnostische Information Große Datenmengen, daher Trennung von der normalen Behandlungsprozessübersicht sinnvoll In der Regel automatische Übernahme aus dem Laborinformationssystem Keine Erfassungs- sondern Präsentationsfunktionen sind in der EPA notwendig Redundante Datenhaltung will gut überlegt sein (wg. der großen Datenmenge) Anforderungen: Übersichtliche Präsentationsfunktionen Individuelle Filter- und Sortierfunktionen Darstellung der patientenbezogenen Normbereiche der Parameter Grafische oder farbliche Markierung der auffälligen Laborwerte Automatische Übernahme auffälliger Werte in die Symptomdokumentation Dokumentenverweis: Bsp. SAP im Klinikum Bremerhaven Matrixdarstellung: Bsp. ixserv im Klinikum Bremerhaven 2

3 Graphische Verlaufsdarstellung: Bsp. ixserv im Klinikum Bremerhaven Besonderheiten der Medikation: Hohe klinische und forensische Bedeutung Wechselwirkungen durch die Medikamenteneinnahme Verfälschung der Ergebnisse anderer diagnostischer Maßnahmen (z.b. Labor- oder Vitalwerte) Verstärkung oder Abschwächung der Wirkung anderer therapeutischer Maßnahmen Beeinträchtigungen bei der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens Behandelnder Arzt braucht vollständige Informationen über Aktuelle Medikamenteneinnahme des Patienten Unverträglichkeiten des Patienten Möglichkeit zur automatisierten Verordnungsüberprüfung: In Verbindung mit anderen Teildokumentationen und Arzneimittelinformationssystemen wird eine Überprüfung ermöglicht von Wechselwirkungen Kontraindikationen Dosierungen Doppelverordnungen Individuelle Unverträglichkeiten Reduzierung der Medikationsfehler durch CPOE (computerized physician order entry systems) Funktionen: Verordnungsübersicht (textuell oder grafisch) Verordnungsdokumentation Unverträglichkeitsdokumentation Verabreichungsübersicht Verabreichungsdokumentation Verwaltung von Medikamentenstammdaten Rezepterzeugung aus den Angaben der Verordnungsdokumentation Konventionelles Rezept Elektronisches Rezept Verordnungs- und Verabreichungsübersicht: Bsp. 3

4 Medikationsübersicht: Bsp. Inhalt der Verordnungsdokumentation: Verordnender Arzt Datum und Uhrzeit der Verordnung Verordnetes Medikament (inkl. PZN) Einnahmezeitpunkte Ab wann Wie oft Wie lange Dosis Datum und Uhrzeit der Absetzung Absetzender Arzt Verordnungsdokumentation Bsp. Arixo: Dosisüberprüfung Beispiel Arixo: Interaktionsüberprüfung Bsp.Arixo: Inhalt der Verabreichungsdokumentation: Verabreichende Person Datum und Uhrzeit der Verabreichung Tatsächlich verabreichtes Medikament Verabreichte Menge Erteilte Verabreichungshinweise 4

5 Verabreichungsdokumentation: Bsp. Arixo: Zusammenhang mit Unit-Dose-Systemen: Erfassung der Verordnungen auf Station Übermittlung der Verordnung an die Apotheke Patientenorientierte Portionierung der Medikation Transport der Medikation auf Station Barcodeunterstützte Verabreichungsdokumentation auf Station Zugrundeliegendes Pflegeprozessmodell: Allgemeine Dokumentationsfunktionen Verlaufsübersicht (Pflegeprozess) Symptome Pflegediagnosen Pflegeplanung (Probleme/Ziele) Pflegenotizen pflegerische Assessments Spezielle pflegerische Dokumentationsfunktionen Diabetes-Blatt Überwachungsblätter Dokumentation der Flüssigkeitsbilanzen Dekubitusdokumentation u. ä. Pflegekurve traditionell benutzt Verzicht auf entsprechende Repräsentation der Information in dieser Form nicht möglich Daher zunächst Entwicklung von elektronischen Umsetzungen der Pflegekurve als Bestandteil der elektronischen Patientenakte Unterstützung der Pflege in 2 Bereichen patientenbezogene Pflegedokumentation Unterstützung der Betriebsorganisation Stationsorganisation 5

6 Funktionen der Stationsorganisation Bettenbelegungsmanagement mit Übersichtsfunktionen Aufnahme-, Verlegungs- und Entlassungsfunktion zeitnahe Pflegepersonalbedarfsermittlung Materialverwaltung inkl. elektronisches Bestellwesen Statistiken (Mitternacht, Belegung etc.) Informationsdienste (Essensplan, Bereitschaftspläne, Pflegestandards etc.) Dienstplan Arbeitszeiterfassung Pflegeakte und ärztliche Akte im Zusammenhang Grundfunktionen: Katalogfunktionen Pflegemaßnahmen Pflegediagnosen Pflegephänomene (=Beobachtungen) Zusammenstellung von zielorientierten Pflegeplänen Dokumentation der Pflegeanamnese zeitorientierte Dokumentation geplanter und durchgeführter Handlungen (Maßnahmen), Ergebnisse und Beobachtungen Dokumentation der Pflegediagnosen und freien Notizen Dokumentation der Medikamentengaben Pflegekurvenpräsentation Pflegeberichtsdokumentation Kataloge: Pflegediagnosen: NANDA (north american nursing diagnosis association) Probleme: ICF (international classification of functioning) Maßnahmen und Phänomene: ICNP (international classification of nursing practice) Aktivitäten des täglichen Lebens: ATL Beispiellösung apenio: Patientenübersicht Patientenübersicht mit gutem Überblick über alle Patienten Ihrer Station einschließlich Alter, Geschlecht, Zimmernummer, Pflegebereich und PPR Stufe. Die Übersicht kann nach Zimmernummern, Pflegebereichen oder alphabetisch nach Patientennamen sortiert werden. Klinikspezifische Anpassungen und Veränderungen sind jederzeit möglich. Erinnerungs-Icons für: Assessment erstellen, Evaluation durchführen, neue vom System erkannte pflegespezifische Nebendiagnose, Empfehlung zur Ausfüllung einer Skala (Dekubitus- Schmerz- Thromboseskala etc.) Geburtstagserinnerung. Nachrichten-Icons für die schnelle und einfache intra- und interprofessionelle Kommunikation. Beispiellösung apenio: Assessment Assessment mit umfassender und vollständiger Einschätzung der PatientInnensituationen. Grundlage für das Assessment sind umfassende, pflegewissenschaftlich erarbeitete Kataloge, sowie die ICD10 und die OPS. apenio erleichtert die Arbeit, durch Vorauswahl möglicher beeinträchtigter Pflegephänomene bei medizinischen Diagnosen und/oder Prozeduren. Durch Eingaben im Assessment z. T. in Kombination mit der Pflegeplanung erkennt apenio alle wichtigen pflegerelevanten Nebendiagnosen. apenio empfiehlt das Ausfüllen von Skalen (Dekubitus- Schmerz- Thromboseskala etc.), wenn durch die Assessmenteingaben ein Risiko erkannt wird. 6

7 Beispiellösung apenio: Hintergrund: Zunehmende Anforderungen an die Kommunikationsfähigkeit elektronischer Krankenakten Interne Informationssysteme Externe Informationssysteme Medizintechnische Geräte 3 Typen von Kommunikationspartnern Untergeordnete, zuliefernde Systeme Laboranalysegerät, EKG-Gerät, Röntgengerät etc. Übergeordnete, führende Systeme Zentrale Systeme für Patientenverwaltung und Buchhaltung Gleichrangige Systeme AMS, KIS, LIS, RIS etc. Kommunikationspartner der elektronischen Krankenakte: Kommunikation mit untergeordneten Systemen: Auswertungsprotokolle Z.B. Lungenfunktion, EKG, EEG Kurven Z.B. EKG, EEG, EMG, CTG Bilder Z.B. Röntgenbilder, Schnittbilder (CT, MR), Sono-/Endo- Schnappschüsse, Mikroskop-Bilder, Digital-Kameras) Video-Sequenzen Z.B. Sonographie, Endoskopie, Herzkatheder, Videokameras Audio-Sequenzen Z.B. Herztöne, Atemgeräusche, Darmgeräusche Kommunikation mit übergeordneten Systemen: Patientenstammdaten Falldaten Bewegungsdaten Versicherungsdaten Leistungsdaten Abrechnungsdaten Kommunikation mit gleichrangigen Systemen: Behandlungsaufträge, Überweisungen Arztbriefe Spezielle Untersuchungsergebnisse Z.B. Laborwerte, Meßwerte Befunde Diagnosen Prozeduren 7

8 Komponenten und Funktionen Administrations-, Import- und Exportkomponente Administrationskomponente Zur Verwaltung von Kommunikations-Diktionär Kommunikationspartner Kommunikationsverbindungen Technische Verbindungsparameter Übertragungsereignisse Protokollierungskomponente Import-Komponente Empfang und Integration erhaltener Daten und Dokumente in die elekronische Krankenakte Export-Komponente Definierte Datenextraktion Konvertierung in das notwendige Datenformat Zusammenstellung des Nachrichtenheaders Versand der Nachricht 8