Ärztetage velden. ADHS: Psychopharmakatherapie Ch. Kienbacher

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1 Ärztetage velden ADHS: Psychopharmakatherapie Ch. Kienbacher

2 ADHS: Psychopharmakatherapie Dr. Christian Kienbacher Ambulatorium für Kinderund Jugendpsychiatrie Wien / Floridsdorf Ärztetage Velden 2018 Medikamentöse Therapie bei ADHS Methylphenidat Atomoxetin Lisdexamfetamin Dexamfetamin Guanfacine Omega 3 Fettsäuren 2 1

3 Stimulanzien 3 Stimulanzien Beste Studienlage im Kindes und Jugendalter Off label bei Erwachsene, außer Weiterbehandlung Methylphenidat (Ritalin, Medikinet ) Slow release Methylphenidat (Concerta, Ritalin LA, Medikinet retard ) Dexamfetamin (Attentin ) Lisdexamfetamin (Elvanse ) 4 2

4 Stimulanzien Indikation Aufmerksamkeitsstörung + + Hyperaktivität Impulsivität Situationsübergreifend Andauernd über 6 Monate Vor dem 6 Lebensjahr Überdurchschnittliche Ausprägung Störung des Soz.verhaltens F 90.0 Einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung F 90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Störung der Aufmerksamkeit F 98.8 Aufmerksamkeitsst. 5 ohne Hyperaktivität Elemente und Schritte einer mulimodalen Behandlung Aufklärung über das Krankheitsbild Interventionen in der Familie Interventionen in der Schule Psychotherapie Trainings und Fördermaßnahmen Medikamentöse Therapie Vernetzung und Zusammenarbeit Alternative Behandlungsformen 3

5 ADHS und Komorbiditäten ADHS allein Tic-Störung Störungen des Sozialverhaltens 31% 40% 11% ADHS 14% 38% Oppositionelles Trotzverhalten N = 579 Angststörungen affektive Störungen The MTA Cooperative Group, Archives of General Psychiatry 1999; 56: Methylphenidat HO HO H CO 2 CH 3 NH + Blockiert die Wiederaufnahme von Dopamin und Norepinephrin und erhöhen dadurch Dopamin im synaptischen Spalt NNT=2,9-4,8 8 4

6 Methylphenidat Unter 0,3 mg / kg gleich wie Placebo Langsam wirkungsabhängig bis max. 1mg/kg steigern über 1mg/kg kein wesentliche Verbesserung üblicherweise 3 x tgl. Retard Medikament 1x tgl. vor 8h Empfohlene Dosierung 0,5 1mg/kg KG Wirkungseintritt: 20 min. (Dauer: 2 4 Std. bzw Std.) Absetzversuch einmal pro Jahr in der Schulzeit empfohlen sonst eher keine Therapiepausen ev. Dosisanpassung (Wachstum) regelmäßige Kontrollen Blutdruck und Herzfrequenz Nebenwirkungen der Psychostimulantien Appetitmangel, Gewichtsabnahme Einschlafstörungen Dysphorie, Weinerlichkeit Kopfschmerzen, Schwindel ev. Reboundhyperaktivität Auslösung/ Verschlechterung von Tics vorübergehende Wachstumsverlangsamung bei normaler Endgröße dosisabhängige Puls und Blutdruckerhöhung Bauchschmerzen, Übelkeit 10 5

7 ADHS: Absatz Methyphenidat im Ländervergleich Methylphenidat Absatz Zähleinheiten (000) 2500 Zähleinheiten (000) Zähleinheiten pro 1000 Einwohner Zähleinheit (1 Packung MPH) pro 1000 Einwohner 0 Deutschland Großbritannien Schweiz Frankreich Österreich 0 11 Prävalenz von ADHS versus Behandlungsprävalenz 5% 5% ADHS (Prävalenz 4% versus berechneter Behandlungsprävalenz laut ims Absatz) Prävalenz Behandlungsprävalenz MPH 4% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% 0% Deutschland Großbritannien Schweiz Frankreich Österreich 12 6

8 Lisdexamfetamin (Elvanse ) Prodrug wird resorbiert und im Erythrocyten findet eine Hydrolyse statt 13 Stunden Wirkdauer Kapsel kann geöffnet werden, Nahrungsunabhängig Titrierung wöchentlich 30, 50, 70mg NW wie Methylphenidat, in A kein Suchtgiftrezept Hemmt die Dopamin u. Noradrenalinwiederaufnahme Erhöht aber auch Transmitterfreisetzung Atomoxetin (Strattera ) H 3 C H 3 C O HO O HN CH3 HN CH3 4-hydroxyatomoxetine entdeckt 2003 Noradrenalinwiederaufnahmehemmer NNT=4,2 14 7

9 Atomoxetin (Strattera ) Keine stimulierende Wirkung auf die Psyche Kein Suchtmittel Startdosis ca. 0,5mg/kg/Tag in 1.Woche oder je eine Woche 10, 18, 25mg bis Erhaltungsdosis 1,2mg/kg/Tag (maximal 1,8mg/kg/Tag) Wirkungseintritt 3 bis 4 Wochen 15 Indikationen für Atomoxetin nach G. Wiesegger et al 2007 Bei non response auf Stimulanzien First line: bei komorbider Angststörung optional: First line bei komorbider Tic Störung Bei erheblicher Nebenwirkung von Stimulanzien Bei Vorbehalten gegen Stimulanzien Bei Substanzmißbrauch 16 8

10 Guanfacine (Intuniv ) Wirkt bis 24h (HWZ 18h) Einnahme auch abends möglich Ohne fettreiche Mahlzeit Start 1mg, 0,05-0,12mg/kg/d Rasches Absetzen RR Anstieg Aktiviert die postsynaptischen alpha2a-adrenozeptoren Verbesserung der Signalübertragung im präfrontalen Cortex NW: Somnolenz (2-3 Wo), Kopfschmerz, Bauchschmerz, Bradykardie, Hypotonie WW: Grapefruitsaft, Valproinsäure, Antihypertensiva, Johanniskraut Therapie von ADHS und komorbider Störung des Sozialverhaltens Wirkstoff Startdosis in mg Kinder Tagesdosis Jugendliche Risperidon Risperdal 0,25-1 0, Quetiapin Seroquel 12, Valproinsäure Depakine Convulex 9

11 WIRKSTOFFE UND WIRKMECHANISMUS Wirkmechanismus Methylphenidat Lisdexamfetamin Atomoxetin Guanfacin Hemmt Wiederaufnahme: Dopamin Noradrenalin Erhöht Transmitterfreisetzung: Dopamin Noradrenalin Verbessert postsynaptisch Signalübertragung: Alpha2A- Adrenozeptor Zusammenfassung Multimodale und interdisziplinäre Behandlung Psychoedukation und Eingehen auf Vorurteile Entwicklungstypische Reaktionen auf Medikation beachten Langsam beginnen, aufdosieren und enden Ausreichende Behandlungsdauer und Rückfallprophylaxe Engmaschige Kontrollen und Exploration möglicher Suizidalität

12 Fragen zur Selbstevaluation Ist das Stellen der Diagnose ADHD im Rahmen eines kurzen Erstgespräches lege artis? Ist die medikamentöse Therapie bei ADHD die Methode der ersten Wahl? Nebenwirkungen von Methylphenidat? Welche körperlichen Untersuchungen sollen vor einer Therapie mit Methylphenidat stattfinden? Muss Atomoxetin mit Suchtgiftrezept verordnet werden? Welche neuen Substanzen gibt es in der Behandlung von ADHS? Wie häufig ist ADHS in der Kinderbevölkerung? Sind mehr Buben oder mehr Mädchen von dieser Erkrankung betroffen? Nennen sie drei Symptome der Unaufmerksamkeit bei ADHS? Nennen sie drei Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität bei ADHS? 22 11