Therapie Puzzle. European Guidelines. European Guidelines. Behandlung der ADHS. medikamentöse Therapie. Psychotherapie des Kindes

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1 Psychotherapie des Kindes Therapie Puzzle Was kann man tun? medikamentöse Therapie Erziehungsprobleme in der Familie + Schule lösen Behandlung der ADHS andere Belastungen vermindern European Guidelines European Guidelines 1

2 Nationale Leitlinien Neue nationale S3-Leitlinie Neueste Internationale Leitlinie (2011) 2

3 Leitfaden Hyperkinetische Störungen Durchführungsprotokoll Multimodale Therapie von Schulkindern/Jugendlichen mit ADHS Aufklärung u. Beratung der Eltern und des Kindes / Jugendlichen * stark ausgeprägte situationsübergreifende Symptomatik mit ausgeprägter Funktionseinschränkung Pharmakotherapie (1) * Symptome auch bei optimalen Arbeitsbedingungen mit Therapeuten? Aufmerksamkeits /Selbstinstruktionstraining* * / Externale Auffälligkeiten des Kindes in der Schule? / Externale Auffälligkeiten des Kindes in der Familie? / = Bestandteil von THOP Komorbide Störungen? Beratung der Lehrer Intervention in der Schule * noch starke ADHS Symptome? Komb. mit Pharmakotherapie * (1,2) Elterntraining Intervention in der Familie * noch starke ADHS Symptome? Komb. mit Pharmakotherapie * (1,2) Therapie komorbider Störungen: Soziales Kompetenztraining Übungsbehandlung Einzel / Gruppenpsychotherapie 3

4 Multimodale Therapie hyperkinetischer Störungen im Vorschulalter Massive hyperkinetische Auffälligkeiten auch in Spielsituationen mit Therapeuten? Spieltraining Externale Auffälligkeiten des Kindes in der Familie? Eltern Kind Programm noch ausgeprägt hyperkinetisch? Kombination mit Pharmakotherapie (1,2) Externale Auffälligkeiten des Kindes im Kindergarten? Interventionen im Kindergarten noch ausgeprägt hyperkinetisch? Kombination mit Pharmakotherapie (1) Therapie anderer Störungen / Behandlungsende (1) Soweit keine Kontraindikation vorliegt (2) Wenn hyperkinet. Störung nicht auf familiären Kontext beschränkt ist Pharmakotherapie Stimulanzien Therapie Vorurteile und Fehleinschätzungen Sie wirken zentralnervös nicht dämpfend sondern aktivierend. Sie machen körperlich nicht abhängig und erhöhen nicht das Risiko eines späteren Drogenmissbrauchs. Sie können aber missbräuchlich eingenommen werden (BTM Rezept). Sie beseitigen nicht die Ursachen der Störung sondern vermindern Symptome nur vorübergehend. Deshalb ist in der Regel eine langjährige Behandlung indiziert. Sie fördern nicht die Begabung des Kindes und sie vermindern keine Leistungsdefizite; aber sie können leistungsmindernde Verhaltensauffälligkeiten abbauen. 4

5 Pharmakotherapie 1 setzt genaue Diagnostik voraus ist bei Kindern mit sehr schwerer Symptomausprägung meist unverzichtbar (mindestens 30 % mit ADHS) ist nicht bei allen Kindern mit ADHS nötig ist nicht immer hilfreich (10 20%) sollte eingesetzt werden um Zielsymptome in bestimmten Tagesabschnitten / Lebensbereichen zu vermindern muss in der Dosierung und Tagesabdeckung genau ausgetestet werden sollte in Zusammenarbeit mit Kindergarten / Schule überprüft werden kann auch, muss aber nicht unbedingt an den Wochenenden (MPH) oder in den Ferien gegeben werden Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Pharmakotherapie 2 hat gelegentlich auch deutliche Nebenwirkungen (Appetitminderung, Schlafstörung, Tics, Wachstumsbeeinträchtigung, Blutdrucksteigerung) muss immer eingebettet sein in eine umfassende Beratung muss häufig mit verhaltenstherapeutischen Interventionen kombiniert werden muss kontinuierlich überprüft werden (jährliche Auslassversuche) muss meist über Jahre durchgeführt werden Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Die wichtigsten Medikamente für die Behandlung von ADHS Wirkdauer Medikament Amphetamine Methylphenidat Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer Stimulanzien / BTM Stimulanzien / BTM Atomoxetin BTM frei Kurz (4 5 h) Adderall Dextrine DextroStat Ritalin Medikinet Weitere MP/H Generika Mittel (6 8 h) Dexedrine Spansule Medikinet retard Equasym retard Ritalin LA Lang (12 h) Sehr lang (24 h) Adderall XR Vyvanse Concerta Strattera in Deutschland zugelassene Medikamente 5

6 Pharmakokinetische Profile: MPH & AMPH Banaschewski et al. (2006). Long-acting medications for the hyperkinetic disorders: A systematic review and European treatment guideline. European Child & Adolescent Psychiatry 15, Galenik Concerta XL: OROS -Technologie Adderall XR 1 Stunde später mit steigendem osmotischen Druck dringt Wirkstoff aus einer definierten Pore Morgens ein Teil des Wirkstoffs MPH wird sofort freigesetzt MPH- Überzug (22%) MPH- Konzenration 1 aufquellende Matrix Nachmittags ansteigender MPH- Wirkspiegel Konzentration 2 dadurch Wirkung über Stunden unabhängig von einer aufquellende Nahrungsaufnahme Matrix Equasym XL Medikinet retard Wirksamkeit von Methylphenidat Responderrate: 70 90% bei Kindern ab 5 Jahren ca. 50 % bei Kindern unter 5 Jahren % mit normalisiertem Verhalten im Unterricht Haupteffekte: hyperkinetisches, störendes, impulsives Verhalten. Konzentrationsfähigkeit oppositionelles Verhalten gegenüber Erwachsenen aggressives Verhalten gegenüber Gleichaltrigen Beziehungen zu Gleichaltrigen/ Erwachsenen schulische Leistungen. 6

7 ADHS Pharmakotherapie Feinmotorik ADHS Pharmakotherapie Feinmotorik ADHS Pharmakotherapie Feinmotorik Schriftbild 7

8 Stimulanzien Therapie Nebenwirkungen Wirksamkeit von Methylphenidat: Nebenwirkungen 1 meist gering, häufig vorübergehend und verschwinden mit Absetzen der Medikation. Häufigste Nebenwirkungen: Schlafstörungen (11%) Verminderung des Appetits (6% bis 12%) Bauch und Kopfschmerzen (verschwinden häufig) Motorische oder vokale Ticstörungen (1 2%). Vorhandene Ticstörungen können sich verstärken Depressivität / Weinerlichkeit Steigerungen von Blutdruck / Herzfrequenz Wirksamkeit von Methylphenidat: Nebenwirkungen 2 Wachstumsverzögerungen bei Langzeitmedikation sind vermutlich passager und lassen sich vermutlich durch medikationsfreie Intervalle beheben. Keine körperliche Abhängigkeit aber prinzipiell Gefahr des Medikamenten Missbrauchs (BTM) Keine erhöhte Rate von Drogenmissbrauch bei Jugendlichen, die als Kinder mit Methylphenidat behandelt wurden aber Einstellung gegenüber Medikamenten Konsum bei psychischen Problemen?? 8

9 Vergleiche bzgl. Nebenwirkungen Event Atomoxetine N=221 n (%) OROS Methylphenidate N=219 n (%) Placebo N=74 n (%) Headache 39 (17.6) 25 (11.4) 7 (9.5) Decreased appetite 31 (14.0)* 37 (16.9)* 2 (2.7) Abdominal pain upper 24 (10.9) 22 (10.0) 4 (5.4) Fatigue** 17 (7.7) 6 (2.7) 2 (2.7) Vomiting 15 (6.8) 8 (3.7) 4 (5.4) Insomnia** 14 (6.3) 29 (13.2)* 1 (1.4) Irritability 14 (6.3) 13 (5.9) 1 (1.4) Somnolence** 14 (6.3) 4 (1.8) 3 (4.1) Nausea 9 (4.1) 13 (5.9) 6 (8.1) Cough 7 (3.2) 8 (3.7) 4 (5.4) *Comparison with placebo statistically significant, P<.05., **Atomoxetine and OROS Methylphenidate significantly different, P<.05., a All events with reported by 5% of either treatment group. Michelson D. Results from a double-blind study of atomoxetine, OROS methylphenidate, and placebo. Paper presented at the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, October 21, 2004, Washington, DC. (Scientific Proceedings of the 51 st Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2004:p.49, 20D.) IR stimulants ER stimulants Atomoxetine Wirksamkeit Effect sizes Wirkdauer Compliance + ++ (?) ++ (?) Dosierungsflexibilität Missbrauchspotential Effekte: Zusammenfassung D-AMP: (?) - Kosten Philipp Beurteilung bei Behandlungsbeginn Beurteilung unter 30 mg MPH-Retard (Medikinet) 9

10 Philipp Grundschule 4 Beurteilung bei Behandlungsbeginn Beurteilung unter 30 mg MPH-Retard (Medikinet) Entscheidungsbaum: Austestung von Methylphenidat mit unterschiedlicher Wirkdauer Prüfe schnell freisetzendes MPH (MPH-SF) 1x morgens (Medikinet, Ritalin, Equasym ) wirksam? prüfe Diagnose prüfe andere Medikation Verhaltenstherapie Wirkdauer hinreichend? Dauermedikation (1 x MPH-SF) + Beratung + Auslassversuch nach 6-12 Monaten Prüfe zweifache Gabe von MPH-SF oder MPH mit langer Wirkdauer (MPH-LW) (Medikinet-Retard, Ritalin-SR ) Wirkdauer hinreichend? Dauermedikation (2 x MPH-SF oder MPH- LW) + Beratung + Auslassversuch nach 6-12 Monaten M.Döpfner Prüfe dreifache Gabe von MPH-SF oder MPH mit sehr langer Wirkdauer (MPH-SLW) (Concerta ) Wirkdauer hinreichend? Dauermedikation (3 x MPH-SF oder MPH- SLW) + Beratung + Auslassversuch nach 6-12 Monaten Empfehlungen 10

11 Empfehlungen (I) Sollen langwirksame Präparate eingesetzt werden? 1. Langwirksame Präparate sollten eingesetzt werden, aber kurzwirksame Präparate nicht vollständig ersetzen, wegen Kosten Individuelle Therapieoptionen sind wichtig Welche langwirksamen Präparate sollten eingesetzt werden? 1. Die Substanzen haben unterschiedliche pharmakologische und pharmakodynamische Profile 2. Unterschiede in Wirksamkeit, Wirkungsdauer, Nebenwirkungsprofilen, Mißbrauchspotential, sowie Präferenzen der Patienten sind zu berücksichtigen Welche langwirksamen MPH-Präparate sollten eingesetzt werden? 1. Die Entscheidung hängt ab vom gewünschten Tagesprofil der Wirksamkeit und der notwendigen Tagesdosis 2. Kombinationen mit nicht-retardiertem MPH (morgens / abends) oder verschiedener langwirksamer MPH-Präparate können sinnvoll sein Banaschewski et al. (2006). Long-acting medications for the hyperkinetic disorders: A systematic review and European treatment guideline. European Child & Adolescent Psychiatry 15, Empfehlungen (II) Beginn mit langwirksamem Präparat In der Regel mit langwirksamen Stimulantien ATX, falls Substanzmißbrauch, Tics, Angststörungen relevant, starke Präferenz für Nicht-Stimulantien besteht oder 24-Stunden Wirksamkeit gewünscht wird Beginn mit nicht retardiertem MPH und guter Wirksamkeit Umstellung auf langwirksames MPH-Präparat (wenn notwendig) Beginn mit nicht retardiertem MPH und inakzeptable NW Umstellung auf ATX Beginn mit nicht retardiertem MPH und mangelnde Wirksamkeit Umstellung auf D-Amphetamin oder ATX (40% Response von MPH- Non-Respondern) Banaschewski et al. (2006). Long-acting medications for the hyperkinetic disorders: A systematic review and European treatment guideline. European Child & Adolescent Psychiatry 15, Pharmakotherapie (Psychostimulanzien) 11