Psychisch krank und nun?

Transkript

1 Psychisch krank und nun? Das Zusammenspiel von Therapie und Medikation in der Kinder- und Jugendpsychiatrie I.Böge, ZfP Südwürttemberg

2 Psychisch Krank Was ist damit gemeint? Emotionale Probleme Ängste Sorgen Depression Somatisierungstendenzen Hyperaktivitätsprobleme Unruhe, Ablenkbarkeit, starker Bewegungsdrang Verhaltensauffälligkeiten Aggression, Ungehorsam, Lügen, Stehlen Probleme mit Gleichaltrigen Isolation, Kontaktschwierigkeiten (Essstörungen) *Kiggs Studie, Robert Koch Institut 2007

3 braucht s eine Diagnose in der KJP? Ess störungen Posttraumatische Belastungsstörung autismus Entwicklungsstörungen Intelligenzminderung (Intelligenzstörung) ZwangsZwangs ZwangsZwangsZwangsZwangsZWangsZWangsstörungen Dissoziative Störungen Affektive Psychosen Sexualitäts- und Geschlechtsstörungen Suizidalität Persönlichkeitsstörungen ANGSTstörungen Missbrauch, körperlich, sexuell Bindungs störungen Organische Psychosyndrome Selbstverletzendes Verhalten ADHS

4 wer definiert es? Verhaltensprobleme nach Elternangaben und Selbsteinschätzung der kinder und Juegndlichen von Jahren in Deutschland 30 27,9 Angaben in % ,5 14,2 7,3 Elternangaben Selbsteinschätzung der Kinder und Jugendlichen 5 0 "auffällig insgesamt" in einem Bereich 2,4 in zwei Bereichen 2,5 0,4 0,6 0 in drei Bereichen in vier Bereichen *Kiggs Studie, Robert Koch Institut 2007

5 wer behandelt was, wann? und ist Behandlung überhaupt gewünscht? Cooool.

6 und womit?

7 Grundlagen Um welche Erkrankung handelt es sich? Was ist genetisch festgelegt? Was ist frühkindlich? Was ist im sozialen Lebensumfeld entstanden? langfristig? kurzfristig?

8 Was muss man im Kopf haben? Genetik Temperament Soziale Erziehung Bindung Emotionale Erziehung

9 Genetik Wenig in der Grundproblematik veränderbar: Niedrige Intelligenz Autismus Entwicklungsstörung

10 Temperament Temperament kann Entweder die Wahrscheinlichkeit psychischer Probleme vergrößern, Oder auch alternativ dazu dem Kind Schutz bieten vor Auswirkungen eines stressreichen Familienlebens Ursache: genetische Grundlage besteht für die individuelle Persönlichkeit ABER auch Umwelt beeinflusst die Ausprägung und auch Stabilität des Temperaments (Erfahrungen/Umgang der Eltern mit dem Kind) Modell der guten Passung: Zu einer guten Passung gehört das Einrichten einer sozialemotionalen Umgebung, die sowohl das Temperament des Kindes in Betracht zieht, als auch zu einem zunehmend adaptiveren Funktionieren ermutigt.

11 Emotionale Entwicklung Bindung Grundlagen Nach 2 Jahren bzw. 9 Monaten abgeschlossen

12 Soziale Erziehung» Soziales Umfeld» Erziehungsfähigkeit» Strukturgebung» erfahrene Vernachlässigung» erfahrene Hilfestellungen» Misshandlung, Missbrauch

13 Störungen in der KJP Ess störungen Posttraumatische Belastungsstörung autismus Entwicklungsstörungen Intelligenzminderung (Intelligenzstörung) ZwangsZwangs ZwangsZwangsZwangsZwangsZWangsZWangsstörungen Dissoziative Störungen Affektive Psychosen Sexualitäts- und Geschlechtsstörungen Suizidalität Persönlichkeitsstörungen ANGSTstörungen Missbrauch, körperlich, sexuell Bindungs störungen Organische Psychosyndrome Selbstverletzendes Verhalten ADHS

14 Medikation

15 Nötig? Strenge Indikation (keine Zulassung) Regelmäßige Überprüfung (ob noch nötig) Können immer nur eine Krücke sein um therapeutisch arbeiten zu können

16 Off-Label Use Vorraussetzung für die Zulassung eines neuen Medikaments: Klinische Erprobungen an einer hinreichenden Menge von Patienten der jeweiligen Altergruppe Hersteller des Medikaments müssten umfangreiche Untersuchungsreihen an Kindern und Jugendlichen durchführen aber es ist kein entsprechender Absatzmarkt zu erwarten solche Versuchsreihen werden erst gar nicht angestrebt. Rein experimentelle Studien an Kindern und Jugendlichen zum Gewinn von Daten sind ethisch nicht vertretbar. Eltern dürfen diesbezüglich nicht für ihre Kinder einwilligen, wenn nicht eine Medikation unabdingbar erforderlich ist, um gesundheitlichen Schaden abzuwenden.

17 Individueller Heilversuch Folge: fast alle Psychopharmaka, welche im Alltag der Kinder- und Jugendpsychiatrie regelhaft eingesetzt werden, werden außerhalb ihrer offiziellen Zulassung im Kindes- und Jugendalter (in Bezug auf Alter oder offizielle Indikation) eingesetzt = ein off-label eingesetztes Medikament mit Einwilligung von Eltern und dem Patienten ist ein Individueller Heilversuch.

18 Synapsen Neurotransmitter: Noradrenalin Dopamin Serotonin (Adrenalin)

19 Stimulanzien

20 ADHS immer leicht zu behandeln? ZIEL: Verbesserung der Aufmerksamkeitsspanne Verminderung von motorischer Unruhe Verbesserung der Impulskontrolle 30% der Patienten reagieren nicht auf Medikation oder tolerieren die Medikation nicht

21 Wann sollte man anfangen One can start as early as one wants ADHS PATS-Studie (Preschoolers Treatment Study; age: 3,5-5 years) Greenhill et al, J Am Acad Child Adolesc. Psychiatry, Nov. 2006

22 Wirkdauer Kurzwirksames Methylphenidat (Medikinet, Ritalin, Equasym) 3-5 Std. retardiertes Methylphenidat 6-8 Std. (Medikinet ret./ Ritalin LA = je 50/50%, Equasym ret. 30/70%) retardiertes Methylphenidat (Concerta, 28/72%) 12 Std. Amphetaminsaft 4-6 Std. Amphetamin-Kapseln 7-8 Std. Strattera 24 Std.

23 Wirkeintritt innerhalb der ersten Woche nach Beginn der Medikation sollte man bei guter Diagnostik vorab bei 75% der Kinder einen Effekt sehen. Ausnahme Strattera (dort dauert es 4 Wochen) Das Spektrum der Wirkung ist allerdings sehr unterschiedlich: Einige Kinder zeigen in allen Bereichen deutliche positive Wirkung, bei anderen wird nur bei einigen Symptomen eine Veränderung ersichtlich. Werden alle Substanzen berücksichtigt so zeigen > 90% der medikamentös behandelten AD(H)S Kinder einen klinisch positiven bedeutsamen Effekt.

24 Medikamentenferien Muss man Methylphenidat auch an Tagen an denen keine Schule ist nehmen? JA! Durch Pausen wird die Gefahr von Stimmungsschwankungen, erhöhter Reizbarkeit, Rebound erhöht. Medikamentenferien sind aber möglich, wenn Eltern dieses entgegen der ärztlichen Empfehlung einfordern. Strattera als Spiegelmedikament muss man IMMER nehmen, da ist keine Ausnahme möglich

25 Anxiolytika, Sedativa Zu dieser Gruppe gehören vor allem Benzodiazepine (Beruhigungsmittel) es werden aber auch niederpotente Neuroleptika eingesetzt.

26 Wirkung Benzodiazepine Z.B. Tavor Dienen vor allem kurzfristig dem Mildern von Ängsten, Furcht, Nervosität der Beruhigung. Sollten nie über > 14 Tage kontinuierlich angeordnet werden Gefahr der Abhängigkeit! Zudem Toleranzentwicklung! (Notwendigkeit der Dosisanpassung) Wenn längerfristig nötig -> niederpotentes Neuroleptikum

27 Neuroleptika Taxilan Truxal Melperon Atosil Neurocil Niederpotent sedierend antipsychotisch Hochpotent Haldol Risperdal Seroquel Abilify Zyprexa Clozapin Zeldox Solian

28 Wirkung niederpotente Neuroleptika Nicht so entängstigend wie Benzodiazepine, aber effektiv Unruhe und Erregung dämpfend. Einsatz daher : begleitend über längere Zeit zur Dämpfung von motorischer Unruhe bei akuten Erregungs-, Spannungszuständen als Bedarfsmedikation. aufgrund der sedierenden Wirkung können sie auch bei Schlafstörungen indiziert sein.

29 Neuroleptika, antipsychotisch

30 Wirkung Indikation: Psychosen Ursache: Botenstoffe des Gehirns sind aus dem Gleichgewicht, insbesondere der Neurotransmitter Dopamin. Wirkung: das Neuroleptikum hemmt die Übertragung des Neurotransmitters Dopamin Neuroleptika wirken dabei symptomatisch, das heißt sie können die psychische Erkrankung nicht im eigentlichen Sinne heilen, diese aber beeinflussen.

31 Ziel Neuroleptika Ziel ist es unter neuroleptischer Therapie einen therapeutischen Zugang herzustellen, eine Krankheitseinsicht zu erarbeiten, eine Stabilisierung der Alltagsstruktur wieder herzustellen sowie Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe festzulegen. Nach einer erfolgreichen Stabilisierung kann ein Auslaßversuch der neuroleptischen Medikation unternommen werden (frühestens nach 1-2 Jahren).

32 Risperdal, Seroquel, Abilify Zusätzliche Indikation: Patienten mit Impulskontrollstörungen, (SSV!) psychomotorischen Erregungszuständen, Aggressivität, bzw. Autismus Ziel: Reduktion von Impulsdurchbrüchen (nachweislich bei geistig oder lernbehinderten Patienten, da auch zugelassen für 6 Wochen. Im klinischen Alltag auch bei normalintelligenten Patienten)

33 Depression

34 Trizyklische Antidepressiva Die trizyklischen Antidepressive sind eigentlich mit einem Satz beschrieben: Es gibt keine empirisch nachgewiesene Wirksamkeit von trizyklischen Antidepressive im Kindes- und Jugendalter, so dass diese in dieser Altersgruppe NICHT eingesetzt werden sollten.

35 SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, d.h. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. wirken auf Serotonin indem sie dafür sorgen, dass dieser bei der Signalübertragung zwischen den Nervenzellen besser verfügbar ist. Einzig nachweislich wirksame Substanz bei Kindern unter 12 Jahren: Fluoxetin Auch im Jugendalter: Mittel 1. Wahl

36 Johanniskraut (Jarsin/Laif ) Bei leichteren depressiven Episoden Nicht bei Kindern unter 12 Jahren Unerwünschte Wirkungen sind selten: Dosierung: (1800)mg/Tag aufgeteilt auf mehrere Dosierungen

37 Therapieverfahren

38 Individuelle Therapie Generell: Wichtig sich nicht nur einer Therapieform zu verschreiben, sondern offnen zu sein für andere Verfahren Analytische Therapie/Tiefenpsychologische Therapie Gesprächspsychotherapie Verhaltenstherapie Spieltherapie Psychodrama Kognitive Therapie

39 Individuelle Therapie Verhaltenstherapie Verstärkerpläne Zum Einüben von realitätsgerechtem Verhalten Stärkung des Selbstwertes Erweiterung der Handlungskompetenz Krisenpläne Verbesserung der Problemlösungsstrategien Verbesserung von Impulskontrolle und Selbststeuerung

40 Buisiness as usual Krise 10 Minuten ins Zimmer Klären Ja nein 10 Minuten Zimmer und Bedarf klären Ja nein Fachdienst hinzuziehen Ja Klären nein Auszeit andere WG oder KLP

41 Gruppentherapeutisch Meist Gruppen die sich auf ein gemeinsames Störungsbild beziehen Oftmals bestehen Probleme in der Beziehung mit Gleichaltrigen Lernen am Modell des anderen Kindes/Jugendlichen ADHS Training Soziales Kompetenztraining Psychodrama bei ängstlichen gehemmten Kindern Depressionsgruppe Essstörungsgruppe Psychoedukation

42 Familientherapie Familie ist ein Beziehungsgefüge Ziel ist die Kommunikation in der Familie zu verbessern Indexpatient in den Kontext zu setzen Lösungsorientiert Neue Ideen benennen

43 Tagespläne Strukturierung im Alltag Zimmerzeiten, Hausaufgabenzeiten Klar benannte pädagogische Interventionen bei Fehlverhalten aber auch: positive Verstärkung

44 Erfahren Erleben Miteinander Reflektieren Übertragen Erlebnispädagogik

45 Beziehung! Die Beziehung zu diesen Kindern/Jugendlichen ist vergleichbar mit einem Raben am meinem Fenster, dessen Flügel gebrochen ist (frei nach Bob Dylan) Sie zu heilen braucht unendlich viel Geduld

46 Letztendlich Ressourcen Medis Therapie Familie Lebensumfeld

47 Möglichkeiten Irgendwann in der Adoleszenz schwindet die letzte Hoffnung, dass das Kind so wird, wie wir es uns vorgestellt haben. Es wird wie es wird. Man freut sich daran, begleitet es, lernt wieder zu staunen und verändert sich selbst, wächst mit. * Langer