Das Fundament einer guten Psychosenbehandlung ist ein komplexes psychosoziales Behandlungsmodell. Antipsychotika sollten in einem solchen

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2 Das Fundament einer guten Psychosenbehandlung ist ein komplexes psychosoziales Behandlungsmodell. Antipsychotika sollten in einem solchen Behandlungsansatz selektiv und in der Regel in niedrigen Dosierungen gegeben werden. Sie können die psychosoziale Behandlung ergänzen.

3 Ambulante, teilstationäre und stationäre Formen der Akutbehandlung, Rehabilitation und Teilhabe müssen als integrierte Systeme in der Lage sein, auf die unterschiedlichen Bedürfnisse und Erfordernisse personenbezogen reagieren können. Dies ist nur durch regionale gemeindepsychiatrische Hilfesysteme (Gemeindepsychiatrische Verbünde) adäquat möglich.

4 Die Akutbehandlung psychischer Erkrankungen muss möglichst im Lebensfeld der betroffenen Menschen, d.h. in der Regel zu Hause, stattfinden. Unter Einbezug der Familien sowie des sozialen Kontextes muss der Schwerpunkt einer Behandlung auf psychotherapeutische und psychosoziale Intervention und Begleitung gelegt werden.

5 Dies gilt analog auch für die Langzeitbehandlung sowie für die Rehabilitation und Teilhabe. Dabei ist eine langfristige tragfähige Beziehungskontinuität so weit wie möglich und sinnvoll sicherzustellen.

6 Insbesondere für schwer akut, aber auch chronisch erkrankte Menschen sind die Möglichkeiten und Zugänge zu ambulanten, interdisziplinären psychotherapeutischen und gemeindepsychiatrischen Behandlungsmöglichkeiten zu erschließen und zu erweitern.

7 Gemeindepsychiatrische Hilfen sind multidisziplinär zu erbringen. Erforderlich sind nicht nur medizinische Kompetenzen, sondern auch Psychotherapie, Soziotherapie, Krankenpflege, Ergotherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Bewegungstherapie sowie nicht zuletzt Kompetenzen der Sozialarbeit um nur die wichtigsten zu nennen. Für alle Berufsgruppen ist eine psychotherapeutische bzw. gemeindepsychiatrische Basiskompetenz eine unerlässliche Voraussetzung, um in diesem Feld innerhalb von Verbundsystemen arbeiten zu können.

8 Von besonderer Bedeutung ist die Sicherstellung einer frühest möglichen Integration in Ausbildung und Beruf oder sinnvollen Beschäftigung durch professionelle Unterstützung gemäß dem supported employment und der supported education.

9 Stationäre Milieus für die Akutbehandlung müssen für akut psychotische Menschen angemessen reizgeschützt, traumasensibel und psychosebegleitend sein.

10 Wichtig ist,psychiatrie-erfahrene sowie auch Angehörige als Experten in die Hilfen aktiv mit einzubeziehen. Deshalb sollten Psychoseseminare und bezahlte Mitarbeit von Experten aus Erfahrung sowie unterschiedliche Formen der Selbsthilfe Teil der Hilfesysteme sein.

11 Es müssen öffentliche Mittel für innovative psychosoziale Projekte unter Beteiligung von Betroffenen und Angehörigen bereitgestellt werden, um Alternativen zur einseitig psychopharmakologischen Behandlung, wie z.b. Soteria-Einrichtungen, bedürfnisangepasste Behandlung und ambulante gemeindepsychiatrische Behandlungsteams, für Patienten zugänglich zu machen.

12 Selektiver und behutsamer Einsatz von Antipsychotika in geeigneten therapeutischen Settings/Kontexten. Hierzu liegen insbesondere experimentelle Studien für die psychosebegleitende Soteria-Behandlung und das finnische bedürfnisangepasste Behandlungsmodell vor.

13 In solchen Modellen können über 40 % der Menschen mit erster Episode einer Schizophrenie auch langfristig mit gleich guten oder besseren Ergebnissen ohne Antipsychotika behandelt werden. Weitere ca. 20 Prozent benötigen nur vorübergehend/intervallweise Antipsychotika, und für weitere sind häufig sehr viel niedrigere Dosierungen als üblich ausreichend. Andere psychotische Störungen lassen sich noch häufiger auch ohne Antipsychotika behandeln.

14 Schizophrenie : Pat die keine NL benötigen: 40% (evtl. 60%) Pat die insgesamt von NL profitieren: 40% - 50% Pat die NL nur kurzfristig benötigen: 10% - 30% Pat die nicht/kaum ansprechen auf NL 10 %-15% Andere Psychosen: Schizoaffektive Psychosen: bis zu 75% ohne NL kurze Psychosen: 90 % ohne NL 14

15 Umfassende Behandlungsaufklärung Patienten sind nach genauer Aufklärung über alle relevanten Nebenwirkungen so weit wie möglich an diesen Entscheidungen zu beteiligen.

16 Möglichst niedrige Akutbehandlungsdosis mit Dosisobergrenzen wie z.b. 6 mg bzw. 7,5 Haloperidoläquivalente pro Tag. Additive Effekte bei Polypharmazie sind zu berücksichtigen. Bei Ersterkrankten niedrigere Dosis, z.b. 0,5 2 mg Haloperidoläquivalente pro Tag. Ausnahmen sind zum Beispiel: CYP-450- Schnellmetabolisierer; vorbehandelte Patienten mit überhöhter Vormedikation, die nur langsam herunterdosiert werden können.

17 Ersterkrankte Akutdosis in Haldoläquivalenten 1-3 mg pro Tag Mehrfach Erkrankte Durchschnittliche Akutdosis Haloperidoläquivalente 2-6 mg pro Tag 17

18 Langsame Aufdosierung über Wochen, um eine minimale Dosis zu finden. Eine vorübergehende Gabe von Benzodiazepinen ist häufig sinnvoll und unschädlicher als eine Höherdosierung von Antipsychotika. Hochdosierungen nur mit strengster und begründeter Indikation.

19 (1) Einstiegsdosis möglichst niedrig (2) Zeitintervall bis zur nächsten Dosiserhöhung Wochen (3) - Therapeutisches Milieu - Psychotherapie Familie + soziales Netzwerk - Individualpsychotherapie 19

20 N=32 Haloperidol 1. psychotische Episode Schizophrenie-Spektrum 52 % - 1 mg 17 % - 2 mg 7 % mg 10 % - 3 mg 10 % - 4 mg 20

21 Bis heute kein randomisierten Studien für Dosierungen unter 3 mg Haloperidol-Äquivalenten In Leitlinien kommen nur Ergebnisse von randomisierten kontrollierten Studien (RCT). 21

22 Die meisten Nebenwirkungen sind dosisabhängig Einige sind substanzabhängig 22

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24 211 Ersterkrankte Patienten Schizophrenie-Diagnose Untersuchungszeitraum 7 (-14 Jahre) Ø 3 MRI pro Patient 4 Untersuchungsvariablen Krankheitsdauer Krankheitsschwere Substanzmissbrauch Antipsychotische Medikation Keine randomisierte Kontrollgruppe 24

25 Resultate: Reduktion der grauen und weißen Substanz partiell in Abhängigkeit von Dosis und Dauer der neuroleptischen Medikation Die größte Reduktion zu Beginn der Behandlung Kein wesentlicher Unterschied Typika - Atypika Geringer Einfluss der Krankheitsschwere Kein Einfluss von Substanzmissbrauch Ho: Kein ideales Studiendesign, jedoch so gut wie wir jemals mit so etwas nur kommen können. 25

26 Therapeutische Schlussfolgerung: Empfehlung die Antipsychotika nicht abzusetzen. Für jeden Patienten die niedrigste Dosis verordnen, um Symptome zu kontrollieren.

27 Kommentar zu steilem Anstieg der Atypika-Anwendung bei Kindern, Älteren, Bipolaren Störungen, Depressionen: Bei nicht-schizophrenen psychiatrischen Störungen sollten Antipsychotika mit Vorsicht angewandt werden, nach sorgfältiger Abwägung von Risken und Nutzen. 27

28 Angebot langsamer Reduktions- und gegebenenfalls Absetzversuche im Rahmen therapeutischer und psychotherapeutischer Behandlung. Bei Patienten mit seltenen Episoden (seltener als alle zwei Jahre) kann Behandlung ohne Antipsychotika bezüglich des Langzeitverlaufs positiv sein. Psychotische Episoden nach vollständiger Remission können oft auch erfolgreich mit niedrigen Dosierungen oder mittels kurzfristiger Gabe von Benzodiazepinen behandelt werden.

29 Nur unter therapeutischer Begleitung anzuraten Vorab Netzwerkgespräch mit allen Bezugsperson. Krisenplan Engmaschige Kontakte: 1-2 mal wöchentlich Reduktion um 10-20% alle 4-6 Wochen Eigenes Verlaufsprotokoll Viel Schlaf ab Uhr Emotionale Reaktionen erwarten und abreagieren Entzugssymptome kommen schnell Evtl. Rückkehr zur letzten Dosis (kurz auch mehr) Stabilität jeweils für (2-) 4 Wochen 29

30 Mehrere Versuche sind sinnvoll Begleitende psychosoziale Behandlung Entspannungstechniken Grundsätze des Recovery Coping bei Stimmen Familientherapie Einzeltherapie - Traumatherapie Traditionelle Chinesische Medizin (Kräuter) In 50-60% der Fälle ist die minimale Dosis das Ziel Psychotische Episoden evtl. nur mit Diazepamen 30

31 Kombinationsbehandlungen sind so weit wie möglich zu vermeiden. Wenn diese sinnvoll erscheint, sollte eine antipsychotische Polypharmazie wegen des erhöhten Mortalitätsrisikos nur unter strenger Kontrolle der kardialen und metabolischen Nebenwirkungen erfolgen.

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33 2 und mehr Neuroleptika: bei % Keinerlei wissenschaftliche Evidenz Clozapin ist das wirksamste Neuroleptikum Clozapin + weiteres Neuroleptikum schwache Evidenz für Solian evtl. Risperdal, evtl. Abilify wirksamer nur bei Minderheit

34 Keinerlei wissenschaftliche Evidenz für Kombinationen von NL + Lithium NL + Valproat NL + Carbamazepin möglicherweise NL + Lamotrigin (?) 34

35 N=41 Schizophrenie DSM IV Ergebnis Reduktion der NL um 56% - noch Potential Polypharmazie: 3, % Verbesserung der Symptomatik 32 % keine Veränderung 12 % Verschlechterung + Restabilisierung Soziales Funktionsniveau sign. besser 35

36 N=41 Schizophrenie DSM IV > 16 mg Haloperidol-Äquivalente insgesamt < 16 mg Haloperidol-Äquivalente + Nebenwirkungen Keine wesentlichen Symptomschwankungen seit 6 Mon. Ergebnis Reduktion der NL um 56% - noch Potential Polypharmazie: 3, % Verbesserung der Symptomatik 32 % keine Veränderung 12 % Verschlechterung + Restabilisierung GAF: (sign.) 36

37 Patienten, die nachweislich Non-Responder sind, muss spätestens nach einem Behandlungsversuch mit Clozapin und eventuell mit einem zweiten Antipsychotikum die Möglichkeit gegeben werden, unter guter psychosozialer Begleitung die Medikation zu reduzieren und eventuell vollständig abzusetzen.

38 15-20 % der Menschen mit Schizophrenie 38

39 Regelmäßige Kontrolluntersuchungen entsprechend den S3-Leitlinien DGPPN und den jüngst veröffentlichten Leitlinien zum Monitoring der Psychopharmakabehandlung bei Patienten mit bipolaren Störungen, auch bei Medikamentenumstellungen.

40 Gewichtszunahme und Übergewicht Screening auf Diabetes Hyperlipidämie QT- Intervall-Verlängerung im EKG Blutdruck Prolaktinerhöhung und sexuelle Nebenwirkungen extrapyramidale Störungen Akathisie Spätdyskinesien Katarakt Myokarditis

41 Körpergewicht BMI Hüftumfang Blutdruck Lipidprofil HDL LDL Plasmaglucose Blutbild Kreatinin Leberenzyme Prolactin Augen (Katarakt) EKG 41

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44 Vor der Behandlung Übergewicht und Adipositas 36% - 42% Nach 6 Monaten Übergewicht und Adipositas 58% - 71% Anstieg des BMI von 23.9 auf 27.6 kg/m2

45 Weiß: BMI < 25 Grau: BMI Schwarz: BMI > 30 Graham et al 2008 Schizo Res

46 Gewichtszunahme nach 1 Jahr Olanzapin kg Amisulprid + 10 kg Clozapin + 10 kg Quetiapin + 10 kg Risperidon kg Haloperidol kg Chlorpromazin + 6 kg Ziprasidon + 5 kg Perphenazin + 1 kg Non-Compliance nicht kontrolliert

47 HR = Wahrscheinlichkeit dass zu einem bestimmten ein Zeitpunkt ein bestimmtes Ereignis eintritt

48 Nach 12 Monaten Anstieg von Insulin, Insulinresistenz Cholesterin LDL-Cholesterin Triglyceride Leptin Korrelation von Insulin und Leptin mit Gewichtszunahme

49 Olanzapin Clozapin niederigpotente Neuroleptika Quetiapin? Risperdal?

50 N= Mehr Diabetes unter Typika und Atypika unter 40 Jahre Zusätzlich 9% mehr Diabetes unter Clozapin, Olanzapin, Quetiapin Datenlage für Risperdal nicht schlüssig Sernyak: Am J Psychiatry 2002; 159:

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53 N=90.306

54 ca. 4.5 % der Pat. durch NL bei 30 J Einnahme Bei Typika und Atypika gleich häufig Dosisabhängigkeit Risikoerhöhung um Faktor 95 bei schwerer kardiovaskulärer Erkrankung (Ray et al (2001) AGP 58: ) Polypharmazie: auch Antidepressiva, Li, Antibiotika Substanzabhängigkeit individuelle Disposition

55 Hauptfaktoren der Frühsterblichkeit sind Rauchen Adipositas durch diese entstehende Fettstoffwechselstörungen Insulinresistenz Diabetes Hochdruck

56 Mehr psychiatrische und pharmakologische Kompetenz bei der Behandlung von multimorbiden insbesondere älteren Patienten mit psychischen Störungen. Auch nichtärztliche Professionelle (insbesondere auch gesetzliche Betreuer) benötigen eine psychopharmakologische Basiskompetenz.

57 Nutzung von intelligenten Softwaresystemen zur frühzeitigen Erkennung von Medikamenteninteraktionen und anderen Risiken. Die Qualität der pharmakologischen Behandlung und ihres kontinuierlichen Monitorings sollte ein Kriterium für den Qualitätsstandard eines Krankenhauses sein.

58 Einbeziehung der Krankenhausapotheker zur Therapieoptimierung Entlassungsbriefe müssen Begründungen für Medikamentenwechsel und Vorschläge für spätere ambulante Veränderungen und Umstellungen enthalten.

59 Recht auf einen medikamentenfreien Behandlungsversuch auch im Krankenhaus. Dies erfordert eine Änderung der Richtlinien des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, damit die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nicht alleine durch die Medikamentengabe oder komplexe medikamentöse Behandlungsregimes begründet ist.

60 Überarbeitung der S3-Leitlinien Schizophrenie der DGPPN in Kooperation mit anderen Organisationen und Berücksichtigung alternativer Behandlungsstrategien.

61 Thematisierung des Aspektes Größere Sicherheit neuroleptischer Behandlung innerhalb des von der Bundesregierung verabschiedeten Aktionsplanes zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland.

62 Umfassende Transparenzregeln bei der Offenlegung von Interessenkonflikten zwischen Medizin und Pharmaindustrie.

63 Von der Pharmaindustrie unabhängige ärztliche Fort- und Weiterbildung Kein kommerzielles Sponsoring für wissenschaftliche Fortbildungen in psychiatrischen Institutionen Bereitstellung einer ausreichenden industrieunabhängigen Finanzierung von Fortbildungen.

64 Unabhängige Informationssysteme über Psychopharmaka für Ärzte, Patienten und Bürger. Regeln im Umgang mit Pharmareferenten im Krankenhaus analog den Regeln der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Mainz.

65 Psychotherapeutisch/sozialpsychiatrisch ausgerichtete Qualifizierungsmaßnahmen für alle Berufsgruppen in der Psychiatrie

66 Verpflichtende Mitwirkung und Kontrolle durch Betroffene und Angehörige bei der Gestaltung der Versorgung. Sie ist auf allen relevanten Ebenen der psychiatrischen Versorgung erforderlich und möglich. Beiräte, Beschwerdestelle, Gemeindepsychiatrischer Verbund, Psychosoziale Arbeitsgemeinschaften, Anerkennung von nutzergeleiteten Einrichtungen, Einstellung von Psychiatrie-Betroffenen als Angestellte etc.

67 Es gibt inzwischen Qualifizierungsprogramme von und für Betroffene, um Experten aus eigener Erfahrung ( peer experts ) auch in der Behandlung anderer zu werden. Das mit EU-Mitteln geförderte Projekt Experienced Involvement (EX-IN) schafft seit 2005 auch in Deutschland die strukturellen Voraussetzungen für den Einsatz von Psychiatrie-Erfahrenen in verschiedenen sozialpsychiatrischen Berufsfeldern.

68 Die UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen ist zu beachten. Die Schaffung von therapeutischen Wahlmöglichkeiten für Betroffene, insbesondere zum Zwecke der Minimierung psychopharmakologischer Behandlung, ist auch vor dem Hintergrund der von der Bundesregierung im Dezember 2008 ratifizierten UN-Konvention geboten.

69 Neue Entgeltsysteme, die eine Akutbehandlung am Lebensort unter Einbeziehung der sozialen Bedürfnisse der Patienten ermöglichen und qualifizierte Langzeitbehandlung, Reintegration und Recovery gewährleisten. Regionale Budgets Bessere integrierte Versorgung

70 Aufhebung der großen Finanzierungsunterschiede zwischen intensiver ambulanter (Hometreatment) und stationärer Vergütung sowie weniger Anreize zur Chronifizierung von Patienten sind von zentraler Bedeutung. Persönliches Budget

71 Regionales gemeindepsychiatrisches Qualitätsmanagement unter Einbeziehung von Betroffenen und Angehörigen Regionale Steuerung des Ressourceneinsatzes auf dieser Grundlage.

72 Eine unabhängige Psychopharmaka-Forschung, auch unter Beteiligung von Betroffenen und Angehörigen Ein strikter Verhaltenskodex für den Umgang mit der Industrie In stärkerem Maße wieder öffentlich finanzierte Forschung Obligatorische industrieunabhängige Phase-IV-Studien (randomisierte Studien unter Routinebedingungen) gleich nach der Zulassung neuer Medikamente als Grundlage für die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten.

73 Verbindliche Meldung aller klinischen Studien in einem öffentlich zugänglichen Studienregister und die zeitnahe Veröffentlichung der Ergebnisse nach Beendigung der Studie. Stärkere Gewichtung der Erforschung von nichtmedikamentösen Therapieverfahren. Öffentliche Förderung von Studien und Modellen optimaler psychosozialer Behandlung bei schweren psychischen Erkrankungen auch mit der Möglichkeit minimaler oder fehlender antipsychotischer Pharmakotherapie.

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75 mindestens 16 Sitzungen kognitiv-behaviorale Einzeltherapie für jeden Patienten mindestens 10 Sitzungen Familienintervention für Familien, weitere Bezugspersonen und möglichst der Person mit Schizophrenie, wenn diese in engem Kontakt miteinander stehen Nur NICE möglicherweise Kunsttherapie 75

76 Adhärenz Therapie NICE Soll nicht angeboten werden ( do not ) Wirksamkeit konnte nicht nachgewiesen werden PORT ungenügende Evidenz um irgendeine spezifische Intervention zur Verbesserung der Adhärenz zu empfehlen.

77 NICE zu Non-Adherence: Bei Entscheidung des Pat. für Absetzen der Med.: Information über höheres Rückfallrisiko für 1-2J langsame Reduktion der Dosis Kontinuierliche Begleitung und Kontrolle der Symptome über zwei Jahre 77

78 Psychoedukation: Keine gesicherten Effekte über die Information hinaus NICE: keine neue sichere Evidenz für ihre Wirksamkeit. Wurde im UK deshalb nie in die Leitlinien für Schizophrenie aufgenommen. PORT: individuelle Psychoedukation nur zur Gewichtsreduktion 78

79 Erhöhte Mortalität unter Neuroleptika RCT-Studie (Ballard Lancet 2009): Doppelte Todesrate unter NL: 59% vs. 30% in 2J Vermehrte Schlaganfälle unter Typika u. Atypika höchstes Risiko in der ersten Woche: + 900% Vermehrte schwere Zwischenfälle Typika u. Atypika

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