Visitation und Bewertung des QM- Systems

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1 Visitation und Bewertung des QM- Systems Durchgeführt von: Durchgeführt am: Ziel Dokumente / schriftliche interne Regelung Tätigkeiten / Verbesserungspotentiale Leistungsspektrum: Information der Patienten über das Leistungsspektrum, besondere Angebote und weitere Merkmale Terminvergabe: Patienten werde entsprechend der Priorität ihres Versorgungsbedarfs terminiert Telefonische Anfragen: Telefonische Anfragen von Patienten werden geregelt Anamnese: Es wird bei jedem Patienten eine strukturierte Anamnese erhoben und bei Bedarf aktualisiert Körperliche Untersuchung und psychosoziale Erhebung: Bei jedem Patienten wird der Status je nach Bedarf (körperliche/psychische/psychosozial) erhoben Diagnostik Ziel 1: Gezielte Veranlassung diagnostischer Maßnahmen Schriftliche Darstellung der Angebotenen Leistungen (Homepage, Flyer, Praxisschild) Schriftliche IR Terminvergabe Schriftliche Checkliste Notfall Schriftliche IR Telefonische Anfragen Dokumentation in Patientenakte (PA), keine schriftliche IR notwendig Dokumentation in PA, keine schriftliche IR notwendig Dokumentation in PA, keine schriftliche IR notwendig Seite 1 von 13 Stand: 11/15

2 1.2.3 Diagnostik Ziel 2: Alle praxisinterne diagnostischen Maßnahmen erfolgen so, dass die größtmögliche Sicherheit für den Patienten gewährleistet ist Therapieentscheidung und planung: Die Therapieentscheidung erfolgt unter Berücksichtigung aller Aspekte durch Ärzte / Psychotherapeuten Verordnungen Ziel 1: Verordnungen von Arzneimitteln erfolgt unter Berücksichtigung aller relevanter Medizinischer- und Patienteninformationen Verordnungen Ziel 2: Informationen über Anwendung von Arzneimitteln für Patienten Eigenständige Leistungen und Eingriffe Ziel 1: Rahmenbedingungen und Abläufe bei der Durchführung ermöglichen größtmögliche Sicherheit für die Patienten Qualifiziertes Team und Ausrüstung ist für die durchgeführten Leistungen vorhanden Eigenständige Leistungen und Eingriffe Ziel 2: Bei invasiv- diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen werden die Patienten angemessen betreut Schriftliche IRs zu diagnostischen Maßnahmen (z.b. Blutentnahme, Blutdruckmessen, Sono, EKG, etc.) Verantwortlichkeitsliste zu diagnostische/therapeutische Leistungen Dokumentation in PA, keine schriftliche IR notwendig Schriftliche IR Verordnung (Ziel 1 & 2 zusammen) Schriftliche IR Verordnung (Ziel 1 & 2 zusammen) Schriftliche IR zu therapeutischen Maßnahmen (z.b. Infusionstherapie, Impfung, Injektionen, etc.) Verantwortlichkeitsliste diagnostische/therapeutische Leistungen Interne Regelung, keine schriftliche IR notwendig Seite 2 von 13 Stand: 11/15

3 1.3.3 Eigenständige Leistungen und Eingriffe Ziel 3: Rahmenbedingungen und Abläufe im Umgang mit Medikamenten ermöglichen größtmögliche Sicherheit für die Patienten Identifikation und Versorgung von Notfällen, Ziel 1 Notfallpatienten werden unverzüglich versorgt Notfallausstattung, Ziel 2 Eine angemessene Notfallausrüstung ist in der Praxis vorhanden und wird regelmäßig geprüft Behandlungspfade, Leitlinien und Evidenzbasierte Medizin Ziel 1: Orientierung an Behandlungspfaden bei häufigen Leistungen oder Erkrankungen Behandlungspfade, Leitlinien und Evidenzbasierte Medizin Ziel 2: Orientierung an aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen, Leitlinien und den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin Erkrankungsspezifische Informationen, Beratung und Schulung: Vorhalten einer Reihe aktueller, schriftlicher Informationen über häufige/schwere Erkrankungen sowie über Unterstützungsmöglichkeiten und Selbsthilfegruppen Schriftliche IR Zubereitung und Verabreichung von Medikamenten Schriftliche IR Notfallerkennung Schriftliche IR Notfallplan Schriftliche IR Notfallruf Schriftliche IR Notfallausstattung CL Notfallkoffer Schriftliche IRs zu mindestens 5 Behandlungspfaden Verfügbarkeit der Leitlinien der Fachgesellschaften (Internet, Papierform), keine schriftliche IR notwendig Schriftliche Informationsmaterialien zur Abgabe an Patienten, keine schriftliche IR notwendig Seite 3 von 13 Stand: 11/15

4 1.3.7 Verlaufsbeobachtung und Sicherung des Therapieerfolges, Ziel 1: Der Verlauf von Erkrankungen wird beobachtet und der Therapieerfolg überprüft Verlaufsbeobachtung und Sicherung des Therapieerfolges, Ziel 2: Zur Unterstützung des Therapieerfolges wird die Mitwirkung der Patienten bei der Behandlung und Betreuung gefördert Praxisinterne Kooperation und Kommunikation: Regelungen über Weitergabe relevanter Informationen über Patienten Externe Kooperation und Kommunikation: Übermittlung von Daten an andere Einrichtungen werden, unter Berücksichtigung der Schweigepflicht, sorgfältig und zeitnah übermittelt Prävention: Die Patienten werden gefördert Präventive Maßnahmen in Anspruch zu nehmen Interne Regeleung zur Wiedereinbestellung von Patienten, keine schriftliche IR notwendig Interne Regeleung zur Beförderung der Mitwirkung der Patienten bei der Behandlung, keine schriftliche IR notwendig Dokumentation in PA, PC, keine schriftliche IR notwendig IR Externe Kommunikation Schriftliche IR präventive Leistungen (Impfung, Vorsorgeuntersuchung, etc. Seite 4 von 13 Stand: 11/15

5 Ziel Dokumente / schriftliche interne Regelung Tätigkeiten / Verbesserungspotentiale Aufklärung und Einwilligung der Patienten: Aufklärung und Einwilligung der Patienten vor der Durchführung von diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen Patientenorientierung Die Praxis pflegt einen respektvollen Umgang unter Berücksichtigung aller Eventualitäten (Wertvorstellung, Religion, etc.) Patientensicherheit, Risiko- und Fehlermanagement Die Praxis verfolgt das erklärte Ziel, unerwünschte, vermeidbare Ereignisse, bzw. Fehler zu verhindern bzw. zu verringern FOs Aufklärung Schriftliche IR Aufklärung Gelebte Praxis, keine schriftliche IR notwendig Schriftliche IR Vermeidung unerwünschter Ereignisse Vorbeugeliste Schriftliche IR Fehler und Beschwerden FO- Fehlerblatt Führung der Patientenakte: Alle Informationen über Patienten sind eindeutig und nachvollziehbar dokumentiert, stehen schnell, vollständig und ausreichend lange zur Verfügung Wahrung der Intimsphäre in der Praxis Die Intimsphäre wird immer gewahrt Dokumentation in PA, keine schriftliche IR notwendig Schriftliche IR Aufbewahrungsfristen und Archivierung IR Diskretion Seite 5 von 13 Stand: 11/15

6 2.3.2 Schweigepflicht und Datenschutz Ziel 1: Patientendaten werden vertraulich behandelt und sicher aufbewahrt Schweigepflicht und Datenschutz Ziel 2: Einhalten der Vorgaben von Datenschutz und Schweigepflicht bei der Übermittlung/Weiterleitung von Patientendaten Schriftliche IR Umgang mit Patientendaten Schriftliche IR Datensicherung FO Datenschutzerklärung Mitarbeiter und Externe, Schriftliche IR Weitergabe von Patientendaten Ziel Dokumente / schriftliche interne Regelung Tätigkeiten / Verbesserungspotentiale Personalplanung und - entwicklung Eine Personalplanung sorgt für die Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten der Mitarbeiter Einstellung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter, Ziel 2: Einarbeitung und Einstellung erfolgt durch ein strukturiertes Verfahren Mitarbeiterinformation und kommunikation; Ziel 1 Einbeziehung der Mitarbeiter und Informationsweitergabe werden durch Teambesprechungen sichergestellt Personal und Einsatzpläne, Urlaubspläne und Urlaubs- /Vertretungsregelungen IR Einarbeitungsplanung, Benennung eines Verantwortlichen Mitarbeiters Ggf. Unterlagen zur Einstellung von Mitarbeitern ( Mitarbeiterkriterien, Checkliste Einstellungsformalitäten, etc.) Schriftliche IR Teambesprechung Agenda (PC, Besprechungsbuch, etc ) Schriftliches Protokoll Seite 6 von 13 Stand: 11/15

7 3.2.1 Ausbildung von Arzthelferinnen Auszubildenden werden in den Praxisalltag und das Team integriert. Sie werden strukturiert eingelernt Fortbildung und Qualifizierung Ein Die Leitung fördert die zielgerichtete Teilnahme aller Mitglieder des Teams an Fort- und Weiterbildungen Schriftliche IR Ausbildungsplanung Regelmäßige Feedbackgespräche Benennung eines Verantwortlichen Schriftliche IR Fortbildungsplanung Fortbildungsnachweise als Kopie vor Ort Seite 7 von 13 Stand: 11/15

8 Ziel Dokumente / schriftliche interne Regelung Tätigkeiten / Verbesserungspotentiale Organisationsstruktur, Ziel 1 Die Organisationsstruktur ist bekannt und offen dargelegt, Eindeutige Zuordnung von Funktionen, Aufgaben und Verantwortlichkeiten Organisationsstruktur, Ziel 2: Delegierte Aufgaben und Tätigkeiten werden sicher und fachlich einwandfrei erbracht Schriftliches Organigramm Schriftliche Verantwortlichkeitsliste Stellenbeschreibungen (optional) Regelung zur Übertragung von Aufgaben und Tätigkeiten, entsprechend der Qualifikationen der Mitarbeiter, keine schriftliche Dokumentation notwendig Schriftliche IR Umgang mit Geräten Schriftliche IR Pflege und Wartung Geräteanwendung, Instandhaltung und Wartung Ziel 1: Ein sicherer Umgang mit Geräten ist gewährleistet Ziel 2: Alle Geräte werden ordnungsgemäß und nach gesetzlichen Bestimmungen intern oder extern gewartet und geprüft Einweisungsprotokolle für alle aktiven Medizinischen Geräte Gerätelisten/Bestandsverzeichnis Bedienungsanleitungen/Arbeitsanweisungen zu Geräten Wartungsplan (sicherheitstechnische- /messtechnische Kontrollen) Prüf- und Messprotokolle im Medizinproduktebuch IR zur Meldung technischer Defekte, ggf. Meldebogen des BfArM Seite 8 von 13 Stand: 11/15

9 4.2.3 Lagerwesen, Ziel 2: In der Praxis wird jeglicher Praxisbedarf gemäß der Lagerbestimmungen und der Haltbarkeit aufbewahrt Lagerwesen, Ziel 3: Medikamente und Formulare sind vor unberechtigtem Zugriff geschützt IR Lagerung CL Bestelladressen CL Kühlschrank IR Regelung zur Sicheren Verwahrung von Medikamenten, Stempel, Formularen, etc. Umsetzung BtM- Richtlinie Arbeitsumgebung und Arbeitssicherheit Ziel 1: Die Praxis vermeidet Gefährdungen der Mitarbeiter am Arbeitsplatz Schriftliche IR Arbeitssicherheit Vorschriften der BG (insbes. BGV A1 A7) Jährliche Unterweisung der Mitarbeiter (Unterweisungsprotokolle) Schriftliche Gefährdungsbeurteilung Arbeitssicherheit, ggf. durch Sicherheitsingenieur Arbeitsumgebung und Arbeitssicherheit Ziel 4: Schutz der Patienten, der Mitarbeiter und der Umwelt vor schädlicher Wirkung ionisierender Strahlung Schriftliche IR Strahlenschutz/Röntgen Benennung einer Strahlenschutzbeauftragten (Fortbildungsnachweis) Dosimeter, Strahlenschutzuntersuchungen Jährliche Unterweisung (Unterweisungsprotokoll) Arbeitsumgebung und Arbeitssicherheit Ziel 5: Praxis ergreift aktiv Maßnahmen zur Verringerung des Infektionsrisikos für die Mitarbeiter Schriftliche IR Umgang mit spitzen und scharfen Gegenständen, Entsorgung Jährliche Unterweisungen zum Infektionsschutz (Unterweisungsprotokolle) Schriftliche IR Verhalten bei Stich und Schnittverletzungen Seite 9 von 13 Stand: 11/15

10 4.3.1 Arbeitsumgebung und Arbeitssicherheit, Ziel 6 In der Praxis gehen alle Mitarbeiter sicher mit Gefahrstoffen um Arbeitsumgebung und Arbeitssicherheit Ziel 7: Brandschutzvorschriften werden eingehalten Hygiene und Reinigung Ziel 1: Umsetzung der Richtlinien, Empfehlungen und Unfallverhütungsvorschriften zur Hygiene Ziel 2: Einhalten der Anforderungen bezüglich Händehygiene, Hautschutz und Schutzkleidung Hygiene und Reinigung Ziel 3: Medizinprodukte werden sachgerecht aufbereitet und gelagert Hygiene und Reinigung Ziel 5: Einhaltung der Vorgaben des Infektionsschutzes Schriftliche IR Gefahrstoffe, Schriftliches Gefahrstoffverzeichnis Sicherheitsdatenblätter und Betriebsanweisungen zu allen verwendeten Gefahrstoffen ab Gefährdungsstufe 2 Regelmäßige Unterweisung (Unterweisungsprotokoll) Schriftliche IR Brandschutz (Brandschutzordnung Teil A u. B, inkl. Alarmplan) Regelmäßige Unterweisung (Unterweisungsprotokoll) Feuerlöscherwartung (alle 2 Jahre) Kennzeichnung der Fluchtwege und Notausgänge Schriftliche IR Hygienemaßnahmen Schriftlicher Hygieneplan als Checkliste (Reinigungs- und Desinfektionsplan) Umsetzung der räumlich- funktionalen Anforderungen an die Praxisausstattung Schriftliche IR Aufbereitung Instrumente Schriftliche IR Autoklavieren Schriftliche IR Einteilung von MP Qualifikationsnachweise Aktuelle Liste mit Meldepflichtigen Krankheiten Meldeformular Interne Regelung zur Aufklärung und Dokumentation von Impfungen Seite 10 von 13 Stand: 11/15

11 4.5.2 Datenschutz und Datensicherung Die Vertraulichkeit, Sicherheit und Integrität der Daten ist sichergestellt Schriftliche IR Datensicherung Ziel Dokumente / schriftliche interne Regelung Tätigkeiten / Verbesserungspotentiale Qualitätspolitik Vertreten einer formulierten Politik nach innen und nach außen Schriftliche Qualitätspolitik Qualitätsziele Die Die Praxis legt Ziele fest und überprüft diese regelmäßig Schriftliche QM Ziele Qualitätsmanagement- System (QMS) Die Praxis etabliert ein QMS, pflegt es und entwickelt es weiter Patientenbefragung Ziel 1 Befragungen bei Interessenspartnern werden durchgeführt und ausgewertet Schriftlicher Zeit- und Aktivitätenplan Zur Weiterentwicklung- und Qualitätsverbesserung IR Patientenbefragung mind. alle 3 Jahr Fragebogen Auswertung Seite 11 von 13 Stand: 11/15

12 5.2.3 Beschwerdemanagement und Vorschlagswesen Aufnahme aller Rückmeldungen vom Patienten werden offen aufgenommen und beantwortet Externe Qualitätssicherung Daten aus Verfahren der externen Qualitätssicherung werden zur kontinuierlichen Verbesserung genutzt Bewertung des QMS Regelmäßige Bewertung des QMS durch die Leitung Qualitätsverbesserung Verbesserung der Patientenversorgung und Leistungserbringung QM- Handbuch (QMH) Ziel 1: Im QMH sind alle Internen Regelungen und alle QM- Dokumente abgelegt und stehen jedem Mitarbeiter zur Verfügung Schriftliche IR Fehler- und Beschwerdemanagement Fehlerblatt Erfassung und Dokumentation aus externer Qualitätssicherung (z.b. Ringversuche, Sporentest, Rückmeldung DMP- Quote, etc.) Schriftliche Bewertung mit Maßnahmen IR Qualitätsverbesserung QEP- Visitations- Checkliste Verbesserungsmaßnahmen schriftlich festlegen IR QM- Dokumentation (QMH) Ziel 2: Einheitliche Struktur des QMH, deren Aktualität sichergestellt wird Seite 12 von 13 Stand: 11/15

13 QM- Bewertung durch die Leitung: Maßnahmen, die sich aus der Visitation / QM- Bewertung ableiten: Was soll gemacht werden? Von wem? Bis wann? Seite 13 von 13 Stand: 11/15

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