Follow-back zum weiblichen Brustkrebs

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2 Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (Herausgeber) Follow-back zum weiblichen Brustkrebs Ein Projekt des Gemeinsamen Krebsregisters Bericht über die Pilotphase

3 Impressum Herausgeber: Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (GKR) Brodauer Straße Berlin Internet: Vertrauensstelle: Tel. (030) Fax (030) Registerstelle: Tel. (030) Fax (030) Autoren: Dr. med. Bettina Eisinger, Dr. med. Erik Rausch, Dörte Richter, Brigitte Streller, Peter Mustroph, Roland Stabenow Schriftenreihe des GKR Nr. 2/2004 Gemeinsames Krebsregister, Berlin (2004) Nachdruck bzw. Vervielfältigung, auch in Auszügen, ist nur mit Quellenangabe gestattet. Diese Broschüre darf nicht zur Werbung für politische Parteien verwendet werden. Die Finanzierung des Projektes erfolgte mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Zitierweise: Follow-back zum Brustkrebs (Projektbericht); Gemeinsames Krebsregister (Hrsg.), Berlin 2/2004 Auflage: 800 Stück Druck: Mercedes Druck, Berlin Bezug: Die Broschüre ist über das Gemeinsame Krebsregister zu beziehen.

4 Inhalt Zusammenfassung 5 1 Einleitung Rechtliche Grundlagen DCO und Follow-back Ziele des Projektes Epidemiologische Daten zum Brustkrebs 9 2 Daten und Methoden Ausgangsdaten Arbeitsschritte und organisatorische Vorbereitungen Auswertung 16 3 Ergebnisse Versand und Rücklauf Antwortqualität Veränderung des DCO-Anteils 21 4 Diskussion und Fazit Qualität der Ausgangsdaten Organisation und Ablauf des Follow-back-Verfahrens Öffentlichkeitsarbeit und Meldergewinnung Einbindung von Tumorzentren in das Follow-back-Verfahren Effektivität des Follow-back für die Brustkrebsregistrierung Planungen und Perspektiven 29 5 Literatur 30 6 Abkürzungen 31

5 Zusammenfassung Zusammenfassung Das Gemeinsame Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen- Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (GKR) verarbeitet sowohl die ärztlichen Krebsmeldungen als auch die Leichenschauscheine aus den Gesundheitsämtern. Ärztlich gemeldete Krebsfälle enthalten in der Regel alle epidemiologisch relevanten Informationen zur Tumorerkrankung. Fälle, die dem Register ausschließlich per Leichenschauschein bekannt werden, die sog. DCO-Fälle (Death Certificate Only), weisen hingegen oft nur Todesursachen und Sterbedatum aus. Der Anteil der DCO-Fälle an allen registrierten Krebsfällen eines Diagnosejahres bestimmt entscheidend die Datenqualität. Er sollte nach internationalen Erfahrungen nicht über 10% liegen, für Brustkrebs ist sogar ein deutlich niedrigerer Wert anzustreben (etwa 5%). Eine hohe ärztliche Melderate ist der entscheidende Faktor für die Reduzierung des DCO-Anteils. Eine weitere Möglichkeit, den DCO-Anteil zu senken, ist das nachträgliche Einholen der epidemiologisch notwendigen Informationen zum Krebsfall über den Leichenschauarzt oder den behandelnden Arzt, das sog. Follow-back (Fb). Dieses Verfahren ist im Staatsvertrag über das GKR gesetzlich verankert. Ziel des Projektes war es, an der Entität "Brustkrebs" zu prüfen, wie effizient das Follow-back hinsichtlich der Verbesserung der Datenqualität ist und inwiefern die damit verbundene Öffentlichkeitsarbeit zur Meldergewinnung beiträgt. Die Finanzierung des Projektes erfolgte mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Die Pilotphase des Projektes erstreckte sich von Juli 2002 bis Ende In den untersuchten Diagnosejahren 2000 und 2001 wurden insgesamt weibliche Brustkrebsfälle, die zunächst nur per LSS bekannt waren, in das Fb- Verfahren übernommen. Zu Fällen konnten den Ärzten speziell entwickelte Fb-Fragebogen erfolgreich zugestellt werden. Der Rücklauf betrug insgesamt knapp 50%. Am geringsten war der Rücklauf aus Berlin. Die anderen Länder zeigten nur geringe Unterschiede. 80% der zu DCN-Fällen eingetroffenen Fb-Antworten enthielten gute bis ausreichende klinische Daten zur Brustkrebserkrankung. Mit 845 Fällen wurden rund 35% der insgesamt bzw. 40% der erfolgreich zugestellten DCN-Fälle am Ende des Follow-back als klinische Fälle im GKR gespeichert. Auch hier war der Wert mit 26% bzw. 32% in Berlin am schlechtesten, während sich die anderen Länder nicht signifikant unterschieden. Für das Diagnosejahr 2000 konnte der DCO-Anteil bei Brustkrebs von 12,7% vor Follow-back auf 7,5% nach Follow-back gesenkt werden. Im Diagnosejahr 2001 sank dieser Anteil von 9,6% auf 7,2%, ohne Berlin auf die angestrebten 5,0%. Für rund ein Viertel der 845 Fälle, die nach Followback als klinische Fälle registriert wurden, änderte sich das Diagnosejahr nicht. Im Mittel wurde das Diagnosedatum um 3 Jahre und 5 Monate zurückverlegt (Median) wurden in einer nächsten Stufe neben Brustkrebs weitere Entitäten in das Follow-back übernommen (Lungen-, Darm- und Prostatakrebs). Die Ergebnisse der Pilotphase des Follow-back sind bisher auch in der Erweiterungsphase reproduzierbar. Wesentliche Erkenntnisse sind folgende: Das Follow-back hat sich als effektives Verfahren hinsichtlich der Senkung des DCO-Anteils und zur Verbesserung der Datenqualität erwiesen. Die mit dem Follow-back-Verfahren verbundene Öffentlichkeitsarbeit hat bei den beteiligten Ärzte eine gute Akzeptanz gefunden. Es bestätigte sich, dass Meldedefizite häufig mit Informationslücken verbunden sind, dagegen kaum mit Motivationsschwächen korrelieren. Wichtige Kooperationspartner im Follow-back-Verfahren sind die regionalen Tumorzentren, die durch Hinweise auf Meldedefizite gezielt Kontakt mit dem Arzt oder der medizinischen Einrichtung aufnehmen können. Die Verbesserung der Melderate über die Tumorzentren und die diagnosezeitnahe Weiterleitung von Meldungen an das GKR ist das gemeinsame Ziel der Partnereinrichtungen. Follow-back wird derzeit in die Routinearbeit des GKR überführt. Dabei wird ein stufiges Verfahren eingesetzt, die Organisation des Ablaufes wird auf der Basis der bisherigen Erkenntnisse optimiert. Das Vorgehen, das in Aktionen verlaufen soll, wird mit den Tumorzentren abgestimmt, wobei Entitäten in Abhängigkeit von der Vollzähligkeit der Registrierung festgelegt werden. Ziel ist ein standardisiertes Vorgehen in den GKR-Ländern. Der Ablauf im GKR wird weitgehend automatisiert und der manuelle Aufwand so gering wie möglich gehalten. Länderspezifische oder zielgruppenspezifische Belange werden berücksichtigt. Die Effizienz wird an der Rücklaufquote und der Beeinflussung der DCO-Rate gemessen. Eine Erweiterung auf alle Krebsentitäten ist wünschenswert, jedoch derzeit nur stufenweise möglich. Deshalb ist der Schwerpunkt der Bemühungen weiterhin auf die Verbesserung der ärztlichen Melderate zu legen. Schriftenreihe des GKR 2/2004 5

6 Einleitung 1 Einleitung 1.1 Rechtliche Grundlagen Das Gemeinsame Krebsregister (GKR) ist das epidemiologische Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen. Als Nachfolgeeinrichtung des Nationalen Krebsregisters der DDR kann es auf eine über 50jährige Geschichte zurückblicken. Im Einzugsgebiet des GKR werden jährlich neue Krebserkrankungen erwartet. Derzeit sterben in den neuen Bundesländern und Berlin jährlich Menschen, davon an Krebs, der zweithäufigsten Todesursache nach den Herz- Kreislauf-Erkrankungen [1]. Die rechtliche Grundlage für die Arbeit des Gemeinsamen Krebsregisters (GKR) ist das Gesetz über Krebsregister (Krebsregistergesetz-KRG) vom 4. November 1994 [9] in Verbindung mit dem 1997 abgeschlossenen Staatsvertrag [19] zwischen den am GKR beteiligten Ländern Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und den Freistaaten Sachsen und Thüringen. Der Staatsvertrag legt das Fortgelten des Krebsregistergesetzes ab 2000 als jeweiliges Landesrecht fest und regelt Organisationsform, Finanzierung, Aufgaben und Arbeitsweise des GKR. Epidemiologische Krebsregister haben danach die Aufgabe, Krebsdaten im Einzugsgebiet zu erheben, das Auftreten und die Trendentwicklung von Krebserkrankungen in der Bevölkerung zu beobachten und die Daten statistisch-epidemiologisch auszuwerten. Auf der Basis einer validen Datenbank messen die epidemiologischen Krebsregister die Inzidenz, d.h. die Häufigkeit des Auftretens von Krebsneuerkrankungen, differenziert nach Art des Krebses, Alter, Geschlecht und anderen Merkmalen. Verlässliche Daten zur Inzidenz sind Grundlage der Beschreibung von Art, Ausmaß und Veränderung des Krebserkrankungsgeschehens in der Bevölkerung. Dazu gehören neben der Ermittlung regionaler Verteilungen auch prognostische Aussagen zur zukünftigen Krebsentwicklung. Epidemiologische Krebsregister stellen ihre Daten für die wissenschaftliche Forschung einschließlich der Krebsursachenforschung sowie der Gesundheitsplanung bereit und tragen mit den Daten zur Bewertung präventiver und kurativer Maßnahmen bei. Auch die Durchführung von bevölkerungsbezogenen Überlebenszeitanalysen ist eine wesentliche Aufgabe. Voraussetzung für die Validität der epidemiologischen Daten ist die flächendeckende Erfassung von über 90% der Krebsneuerkrankungen im Einzugsgebiet auf der Basis ärztlicher Meldungen [13, 15, 16]. Um die Melderaten langfristig zu verbessern, haben fast alle am GKR beteiligten Länder inzwischen die Meldepflicht eingeführt: Freistaat Sachsen (1993), Mecklenburg-Vorpommern (1998), Sachsen-Anhalt (2000), Freistaat Thüringen (2003), Berlin (2004). In Brandenburg gilt zur Zeit noch das Melderecht, die Einführung der Meldepflicht wird derzeit geprüft. Das GKR erhält auf gesetzlicher Basis neben den ärztlichen Krebsmeldungen auch die Leichenschauscheine (LSS) aller Verstorbenen des GKR- Einzugsgebietes. In 3 Absatz 5 Krebsregistergesetz ist festgelegt: Die Gesundheitsämter sind verpflichtet, den örtlich zuständigen Vertrauensstellen eine Ablichtung aller Leichenschauscheine oder die erforderlichen Daten der Leichenschauscheine in maschinell verwertbarer Form zu übermitteln. Damit wird sichergestellt, dass Todesdaten zu bereits ärztlich gemeldeten Krebsfällen erfasst sowie Krebsfälle registriert werden, die dem Register bisher nicht bekannt waren, d.h. zu denen keine ärztliche Meldung vorlag. In Artikel 3 Absatz 2 des Staatsvertrags ist festgelegt: Ergibt sich aus einem Leichenschauschein eine Krebserkrankung, die dem Gemeinsamen Krebsregister noch nicht gemeldet war, so kann das Gemeinsame Krebsregister zur Ergänzung die in 2 Abs. 1 und 2 des Krebsregistergesetzes sowie die in Absatz 1 genannten Angaben bei Ärzten und Zahnärzten, die den Verstorbenen zuvor behandelt oder untersucht oder dessen Leiche obduziert haben, erheben. Diese Ärzte und Zahnärzte sind zur Übermittlung dieser Daten an die Vertrauensstelle des Gemeinsamen Krebsregisters berechtigt. Dieser Artikel des Staatsvertrages bildet die rechtliche Grundlage für das Follow-back-Verfahren, d.h. die Recherche der fehlenden klinischen Informationen bei den Ärzten. 6 Schriftenreihe des GKR 2/2004

7 Einleitung 1.2 DCO und Follow-back Entscheidend für die Sicherung einer hohen Datenqualität sind die ärztlich gemeldeten Krebsfälle, bei denen alle epidemiologisch erforderlichen klinischen Informationen zum Tumor vorliegen. Der Anteil an Krebsfällen, die dem Register ausschließlich durch die Todesbescheinigung bekannt werden, sogenannte DCO-Fälle (DCO = Death Certificate Only), ist eine der wichtigsten Kennziffern für die Vollzähligkeit bzw. die Datenqualität [13,15,16]. Da zu diesen Fällen naturgemäß nur die wenigen Informationen vom LSS vorliegen (meist nur Sterbedatum und Todesursachen) und entsprechend internationalen Standards als Diagnosejahr der Krebserkrankung das Sterbejahr gesetzt wird, gilt: Je höher der DCO-Anteil an den registrierten Krebsfällen, umso geringer die Datenqualität insgesamt. Die DCO-Rate sollte nach internationalen Erfahrungen für Krebsneuerkrankungen insgesamt unter 10% liegen, wobei die Werte nach Lokalisationen schwanken können. Entitätsbezogene Angaben als Richtwerte existieren dabei nicht, für Brustkrebs ist jedoch ein deutlich niedrigerer Wert anzustreben (maximal etwa 5%). Die Krebsregistrierung im Einzugsgebiet des GKR begann im Jahr 1952/53 mit Einführung der gesetzlichen Meldepflicht in der DDR. In elektronischer Form liegen die Daten ab 1961 vor. Der Anteil der DCO-Fälle lag für alle Diagnosejahrgänge und Krebs insgesamt bis 1989 immer unter 1% bei über 90- prozentiger Vollzähligkeit der Erfassung. Für die Diagnosejahre 1990 bis 1994 lag der DCO- Anteil regional unterschiedlich zwischen 1 und 5%. Die DCO-Rate war in diesem Zeitraum trotz deutlichem Rückgang ärztlicher Meldungen so niedrig, weil ohne die entsprechende gesetzliche Regelung nur wenige Todesmeldungen an das GKR übermittelt wurden. Durch den im Staatsvertrag über das GKR seit 1998 verankerten Artikel zum sog. Follow-back wurde es möglich, klinische Daten zu Fällen, die dem Register bisher nur durch den LSS bekannt geworden sind, zu recherchieren [19]. Follow-back bedeutet "zurückverfolgen". In der Literatur findet man neben der Bezeichnung Follow-back auch das Synonym Trace-back [3]. Krebserkrankungen, die dem Krebsregister erstmals per LSS bekannt werden, sind definitionsgemäß zunächst DCN-Fälle (DCN = Death Certificate Notification). Mit dem Instrument des Follow-back wird versucht, nachträglich klinische Informationen zum Krebsfall vom Leichenschauarzt oder dem behandelnden Arzt einzuholen. Im Ergebnis erhält man drei Kategorien von Fällen (s. Abb. 1): War das Follow-back erfolgreich, wird der Krebsfall als ärztlich gemeldeter klinischer Fall registriert, behält aber die ursprüngliche Kennung "DCN" [15, 16]. Bestätigt sich der Krebsfall aufgrund der eingeholten klinischen Informationen nicht, wird der Fall im Register gelöscht. Konnten keine weiteren klinischen Informationen eingeholt werden, wird der Fall im Register als DCO-Fall gespeichert. Aus Gründen des besseren Verständnisses wird im Folgenden von DCO-Anteil auch dann gesprochen, wenn es sich streng genommen um den DCN-Anteil zum Ausgangszeitpunkt des Projektes, d.h. vor Follow-back, handelt. Seit Inkrafttreten des Krebsregistergesetzes (KRG) 1995 stieg das Meldeaufkommen wieder deutlich. Das KRG legte darüber hinaus fest, dass aus den Gesundheitsämtern sämtliche LSS an das GKR zu übermitteln sind, wodurch der LSS-Abgleich im GKR und die Registrierung der DCO-Fälle möglich wurde. Deshalb und wegen der bis Mitte der 90er Jahre noch bestehenden deutlichen Meldedefizite stieg der DCO-Anteil 1995 sprunghaft auf bis zu 40% an, beim Brustkrebs auf knapp 20%. Seit Ende der 90er Jahre sinkt die DCO-Rate für Brustkrebs aufgrund der Zunahme ärztlicher Krebsmeldungen. Vor Beginn des Follow-back-Projektes lag der durchschnittliche DCO-Anteil für Brustkrebs im Diagnosejahr 2000 bei 12,7%. Schriftenreihe des GKR 2/2004 7

8 Einleitung Leichenschauschein mit Krebserkrankung ja Krebsfall bereits im GKR registriert? (Arztmeldung) nein DCN-Fall (Death Certificate Notification) Sind klinische Informationen zu erhalten? (Follow-back) ja Diagnose Krebs? nein nein ja Krebsfall wird mit Sterbeinformationen ergänzt DCO-Fall (Death Certificate Only) Klinischer Fall Löschung des Falles Abbildung 5: Flussdiagramm zur Bearbeitung von Leichenschauscheinen und Ablauf des Follow-back [3] 8 Schriftenreihe des GKR 2/2004

9 Einleitung 1.3 Ziele des Projektes Verbesserung der Datenqualität und der Vollzähligkeit bei Brustkrebs Grundsätzliche Aufgabe des GKR ist die Bereitstellung valider, d.h. qualitätsgesicherter Daten mit einer Vollzähligkeit von über 90% ärztlich gemeldeter Krebsfälle flächendeckend für die Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen- Anhalt und die Freistaaten Sachsen und Thüringen. Der DCO-Anteil sollte dabei unter 10% liegen, für Brustkrebs sogar deutlich darunter (etwa 5%). In diesem Rahmen ist es Ziel des Fb-Projektes, klinische Daten zu Brustkrebs bei den Ärzten zu recherchieren und damit die Datenqualität und die Vollzähligkeit im GKR zu verbessern und möglichst langfristig sicherzustellen. Öffentlichkeitsarbeit und Meldergewinnung Das Instrument "Follow-back" sollte in diesem Zusammenhang genutzt werden, die kontaktierten Ärzte und medizinischen Einrichtungen über das GKR und seine Aufgaben zu informieren, um damit den Bekanntheitsgrad in der medizinischen Fachöffentlichkeit zu steigern. Der gleichzeitige Versand von Fb-Unterlagen und Informationsmaterialien des GKR zielte darauf ab, mittels Information und Aufklärung bislang nicht meldende Ärzte bzw. medizinische Einrichtungen auf die etablierten Meldewege und die gesetzlichen Grundlagen (besonders die Meldepflicht) hinzuweisen und in das Meldeverfahren, insbesondere den Meldeweg über die regionalen Tumorzentren, einzubinden. Insgesamt sollte ein effizientes Fb-Verfahren entwickelt und in die Routinearbeit des GKR integriert werden. Für die Durchführung des vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung finanziell unterstützten Projektes wurde ein Facharzt für Allgemeinmedizin mit Informatikkenntnissen befristet eingestellt. Projektbeginn war der 01. Juli Die Pilotphase erstreckte sich bis zum 31. Dezember Im Frühjahr 2004 wurde das Fb-Verfahren zu Brustkrebs auf die Entitäten Lungen-, Darm- und Prostatakrebs der Diagnosejahre 2001 und 2002 erweitert. 1.4 Epidemiologische Daten zum Brustkrebs Deutschland Jährlich erkranken Frauen in Deutschland an Brustkrebs, davon im Alter unter 60 Jahren. Brustkrebs ist damit bundesweit mit einem Anteil von 24% an allen Krebsneuerkrankungen die häufigste bösartige Tumorerkrankung bei Frauen. Bei den unter 60jährigen ist Brustkrebs verantwortlich für mehr als ein Drittel (34%) aller bösartigen Neubildungen. Frauen erkranken an Brustkrebs im Mittel mit 63 Jahren, somit fast 4 Jahre früher als im Durchschnitt aller Krebsarten insgesamt. Die relative 5-Jahres- Überlebensrate für Brustkrebs beträgt 76% [1]. Die Inzidenz steigt in Deutschland wie international weiterhin an. Aktuelle Schätzungen des RKI deuten möglicherweise auf eine Trendwende hin, was durch vollzählige deutsche epidemiologische Krebsregister langfristig beobachtet und durch neuere Inzidenzzahlen bestätigt werden muss. Die Mortalität dagegen ist in Deutschland seit Anfang der 90er Jahre rückläufig [1,2,4]. Das gilt ebenso für andere Industrieländer [10,17]. GKR-Bundesländer 1961 hatte das Nationale Krebsregister der DDR Brustkrebsfälle registriert. Im Jahr 2000 waren es im Einzugsgebiet des GKR Brustkrebsfälle von insgesamt registrierten Krebsneuerkrankungen bei Frauen. Dies entspricht einem Anteil von 25% [8]. Die Zahl der Brustkrebsneuerkrankungen ist in den letzten 40 Jahren auf etwa das 2,5fache gestiegen. Der deutliche Rückgang der Inzidenz zwischen 1990 und 1994 ist meldebedingt (s. Abb. 2). Für das Diagnosejahr 1999 wurden Brustkrebsfälle registriert [7]. Zum Registrierungsstand 05/2004 sind für Fälle und für Fälle erfasst. Die altersstandardisierte Inzidenz (ESR) für den Krebs der weiblichen Brustdrüse ist im GKR-Gebiet weiterhin steigend. Sie beträgt im Jahr ,5 je lag der Wert noch bei 39 je Der in Abb. 2 erkennbare scheinbar rückläufige Inzidenztrend seit 1999 ist darauf zurückzuführen, dass diese Grafik bereits die Ergebnisse des Follow-back enthält. Für die Mortalität gilt der gleiche rückläufige Trend wie in Deutschland insgesamt. Schriftenreihe des GKR 2/2004 9

10 Einleitung Fallzahl Rate je (ESR) Fallzahl Rate je (ESR) Diagnosejahr 0 Abbildung 2: Im GKR 1961 bis 2002 registrierte Brustkrebsfälle pro Jahr und Inzidenz je (ESR) Brustkrebs hat als häufigste bösartige Neubildung bei Frauen eine enorme gesundheitspolitische Bedeutung. Im Zusammenhang mit der Einführung des Früherkennungsprogramms für Brustkrebs in Deutschland ist es die Aufgabe epidemiologischer Krebsregister, mit den Daten zur Evaluation dieses Programms beizutragen. Auf der Basis valider epidemiologischer Daten zum Brustkrebs für die neuen Bundesländer und Berlin können z.b. sog. Intervallkarzinome im Rahmen des gesetzlichen Mammografie-Screenings identifiziert werden. In Übereinstimmung mit den Interessen des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung begann das GKR deshalb das Follow-back- Projekt mit der Entität Brustkrebs. Aufgrund der ohnehin schon guten ärztlichen Meldeaktivitäten war bei den zu befragenden Ärzten eine gute Akzeptanz des Projektes zu erwarten. Obwohl dem Gemeinsamen Krebsregister die Neuerkrankungen an Brustkrebs im Vergleich zu anderen Tumorentitäten schon mit relativ hoher Vollzähligkeit gemeldet werden, lag die DCO-Rate vor Beginn des Projektes noch über 10%. 10 Schriftenreihe des GKR 2/2004

11 Daten und Methoden 2 Daten und Methoden 2.1 Ausgangsdaten Die 124 Gesundheitsämter der neuen Bundesländer und Berlins senden die Daten der LSS entweder in Papierform (Kopie oder Durchschrift) oder in bereits im Gesundheitsamt erfasster Form auf elektronischem Wege an das GKR. Die elektronische Erfassung von LSS-Informationen in den Gesundheitsämtern erfolgt mittels spezieller Software. Die Software wurde zu Beginn des Fb-Projektes von den meisten sächsischen Gesundheitsämtern (26 von 29), von zwei Ämtern in Brandenburg und einem in Mecklenburg-Vorpommern eingesetzt. Von elektronisch übermittelten LSS-Daten aus Gesundheitsämtern liegen dem GKR keine Kopien der Original-LSS vor. In das Projekt wurden die Diagnosejahre (für die LSS identisch mit den Sterbejahren) 2000 und 2001 einbezogen. Bis zum Ende des Jahres 2002 waren dem GKR LSS für das Sterbejahr 2000 und LSS für das Sterbejahr 2001 übermittelt worden (s. Tab. 1 und 2). 75% dieser LSS lagen dem GKR in Papierform vor, 25% waren elektronisch übermittelt worden. Insgesamt waren bis Ende 2002 somit LSS der Sterbejahre 2000 und 2001 im GKR eingetroffen, die Vollzähligkeit der LSS für diese Sterbejahre lag bei 95%. Tabelle 1: Anzahl der eingegangenen LSS nach Ländern und Medium: Sterbejahr 2000 (Stand 12/2002) Bundesland LSS in Kopie LSS elektron. LSS gesamt Berlin Brandenburg Mecklenburg- Vorpommern Sachsen Sachsen- Anhalt Thüringen alle Länder Tabelle 2: Anzahl der eingegangenen LSS nach Ländern und Medium: Sterbejahr 2001 (Stand 12/2002) Bundesland LSS in Kopie LSS elektron. LSS gesamt Berlin Brandenburg Mecklenburg- Vorpommern Sachsen Sachsen- Anhalt Thüringen alle Länder Nach Abgleich der LSS-Informationen mit dem Datenbestand in der Registerstelle wurden DCN- Brustkrebsfälle der Diagnosejahre 2000 und 2001 für das Follow-back ermittelt (s. Tab. 3). Tabelle 3: DCN-Brustkrebsfälle nach Sterbejahren und Ländern Bundesland DCN gesamt % Berlin Brandenburg Mecklenburg- Vorpommern Sachsen Sachsen- Anhalt Thüringen alle Länder Die elektronisch gemeldeten LSS aus Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern waren aus organisatorischen Gründen zum Projektbeginn noch nicht mit dem Datenbestand des GKR abgeglichen worden und konnten deshalb in der Fb-Pilotphase nicht berücksichtigt werden. 283 der 332 DCN-Fälle aus dem Freistaat Sachen waren dem GKR auf elektronischem Wege aus den Gesundheitsämtern übermittelt worden. Schriftenreihe des GKR 2/

12 Daten und Methoden 2.2 Arbeitsschritte und organisatorische Vorbereitungen Die organisatorische Vorbereitung und Planung der einzelnen Arbeitsschritte war ein intensiver Prozess, an dem neben dem Projektarzt alle wissenschaftlichen Mitarbeiter von Vertrauens- und Registerstelle beteiligt waren. Im folgenden werden die wichtigsten Arbeitsschritte erläutert. Erfassung von LSS-Daten Für das Follow-back sind drei Kategorien von Daten vom LSS erforderlich: 1. Identitätsdaten Die Identitätsdaten der Verstorbenen (Familien-, Geburts- und Vornamen, Geschlecht, Geburts- und Sterbedatum und letzte Wohnanschrift) werden in der Vertrauensstelle des GKR vom LSS erfasst oder aus den elektronisch übermittelten Daten der Gesundheitsämter übernommen. 2. Todesursachen bzw. krebsrelevante Informationen In der Vertrauensstelle werden Sterbedatum und Todesursachen der LSS von den Dokumentationsassistenten erfasst oder aus den elektronisch übermittelten Daten der Gesundheitsämter übernommen Darüber hinaus werden Informationen zu Krebserkrankungen z.b. aus dem Feld "Epikrise" des LSS erfasst, um auch diese Fälle dem Follow-back zuzuführen bzw. ggf. als DCO-Fall zu registrieren. 3. Melderdaten Von den LSS werden die Melderdaten (Name des Arztes, Anschrift der Klinik oder Praxis) des LSS- Ausstellers und, soweit angegeben, die des behandelnden Arztes oder Hausarztes erfasst oder aus den elektronischen Daten übernommen. Entwicklung des Follow-back-Fragebogens Der Fb-Fragebogen wurde entwickelt, um die krebsepidemiologisch wichtigsten Daten zu erheben (s. Abb. 3). Auf das Versenden von Meldebogen zur Einholung der erforderlichen epidemiologischen Daten wurde bewusst verzichtet, um bei dem umfangreichen Meldungseingang im GKR das neue Fb-Verfahren transparent und prüfbar zu gestalten. Damit wurde den Adressaten auch der Unterschied zwischen einer mit einer Aufwandsentschädigung verbundenen Krebsmeldung und der Recherche mittels Followback verdeutlicht, für die keine Aufwandsentschädigung vorgesehen ist. Mit Hilfe des Fb-Fragebogens werden gemäß Krebsregistergesetz in Verbindung mit dem Staatsvertrag folgende epidemiologische Daten erhoben: Tumordiagnose des Primärtumors Diagnosedatum Diagnosesicherung Histologischer (zytologischer) Befund Tumorstadium (TNM) zum Diagnosezeitpunkt Therapie des Primärtumors innerhalb des ersten halben Jahres Ein Bemerkungsfeld gibt dem Arzt die Möglichkeit, dem GKR eine Mitteilung über z.b. eine abgelehnte Diagnostik oder Therapie zu übermitteln. Übernahme von Daten auf den Fb-Fragebogen Mit dem Fb-Fragebogen werden dem angeschriebenen Arzt folgende Daten vom LSS mitgeteilt: Name und Vorname(n) des Verstorbenen letzte Wohnanschrift Geburts- und Sterbedatum Geschlecht Bei den ersten Fb-Aktionen wurden dem angeschriebenen Arzt auf dem Fb-Fragebogen neben den Identitätsdaten der Verstorbenen sämtliche Diagnosen bzw. Todesursachen des LSS vorgelegt. Aufgrund der häufig auftretenden Plausibilitätsprobleme zwischen den klarschriftlichen Todesursachen und der ICD-Kodierung auf den LSS und aus Gründen der Vereinfachung wurde bei den nachfolgenden Fb-Aktionen auf diesen Schritt verzichtet. Stattdessen wurde im Fb-Fragebogen darauf hingewiesen, dass der Arzt Informationen zu einer Brustkrebserkrankung auf dem LSS dokumentiert hatte, sei es in den klarschriftlichen Angaben zu den Todesursachen, als ICD-Codierung oder im Feld "Epikrise". Zusätzlich enthält jeder Fb-Fragebogen ein grafisch separiertes Feld mit vier GKR-internen organisatorischen Merkmalen: Fb-Fallnummer, Fb-Zeichen mit Jahr und Woche des Versandes, Eingangsnummer (ENR) des Sterbefalles und Meldernummer (MNR). 12 Schriftenreihe des GKR 2/2004

13 Daten und Methoden Fragebogen FOLLOW-BACK Arzt-/ Klinikstempel ( mit Adresse,Tel.... ) Bitte zurücksenden (Fensterumschlag) an: Gemeinsames Krebsregister - Vertrauensstelle - Brodauer Straße FB Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Musterärztin Oberärztin Straße Musterhausen Tel: :::::: Berlin FB FNR: 2471/FB ENR: T MNR: K4-LKH-1CH Sterbefall Musterfrau, Anna Berta geboren: weibl. Waldweg 5 gestorben: Testhausen Der Leichenschauschein zum genannten Sterbefall enthält Hinweise auf Brustkrebs Diagnosedatum Tumordiagnose/Primärtumor (bei paarigen Organen mit Seitenangabe) Mamma-Ca links Histologischer Befund invasiv-duktal, mäßig differenziert Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose (TNM) pt3, N1biii, b3 L1 Diagnosesicherung histologisch zytologisch autoptisch klin. Untersuchungsmethoden: (Röntgen, CT, Sonographie usw.) nur klinisch: Bemerkungen: Operation 9/1994 X X Therapie des Primärtumors (innerhalb des 1. Halbjahres nach Diagnosestellung) Operation X Chemotherapie X Hormontherapie X Strahlentherapie X andere Therapie keine Therapie für weitere Bemerkungen bitte wenden Datum: Unterschrift: Abbildung 3: Follow-back-Fragebogen Schriftenreihe des GKR 2/

14 Daten und Methoden Entwicklung der Anschreiben Parallel zur Vorbereitung der Daten wurden zielgruppenspezifische Varianten von Anschreiben formuliert (s. Abb. 4). Zielpersonen für das Follow-back waren zunächst die Leichenschauärzte und, wenn auf dem LSS vermerkt, die vor- und mitbehandelnden Hausärzte der Verstorbenen. Daneben wurden modifizierte Anschreiben für die leitenden Ärzte von medizinischen Einrichtungen formuliert, z.b. wenn der Name des Leichenschauarztes nicht lesbar war, aus dem Klinikstempel aber die Einrichtung hervorging, oder wenn aus dem LSS nicht zu ersehen war, in welcher Fachabteilung die Verstorbene zuvor behandelt worden war. Der ärztliche Leiter wurde gebeten, die Fb- Fragebogen zur Beantwortung an die zuständigen Ärzte bzw. Abteilungen weiterzuleiten. In den Anschreiben wurden Inhalt und Zielstellung des Fb-Projektes erläutert und über Meldewege und Meldemodalitäten im Land informiert. Hinsichtlich der Meldewege wurde explizit auf den favorisierten Meldeweg für Krebsneuerkrankungen über die regionalen Tumorzentren hingewiesen und eine Auflistung aller Tumorzentren (mit Adresse, Telefonnummer und Internetadresse) im GKR-Einzugsgebiet beigelegt. Pflege der Melderdatei Zur Vorbereitung der Serienbriefe für die Anschreiben wurden die Adressen der Ärzte und medizinischen Einrichtungen auf Richtigkeit und Aktualität geprüft, soweit dies unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit zwischen Aufwand und Nutzen machbar war. Es müssen in aktueller Form bekannt sein: der Name des adressierten Arztes, seine Berufsbezeichnung, akademischer Grad und Dienstrang, Name und Anschrift des Krankenhauses oder der Praxis. Für die Aktualisierung der Melderdatei war ein relativ hoher Rechercheaufwand erforderlich. Probleme bereiteten vor allem die Personalfluktuation in den Krankenhäusern, wechselnde Bezeichnungen der Krankenhäuser und Krankenhausträger, Praxisschließungen etc. Die kontinuierliche Melderdatenpflege ist seitdem zur Routineaufgabe geworden. Follow-back-Versand Versandt wurden jeweils: das zielgruppenspezifische Anschreiben der Fb-Fragebogen (ggf. mehrere) Publikationen und Info-Materialien Adressliste der Tumorzentren ein frankierter, gefensterter Rückumschlag (ggf. mehrere) Den Postsendungen wurden folgende Materialien beigefügt (s. Tab. 4): Das Gemeinsame Krebsregister ; Sonderbericht. Schriftenreihe des GKR 4/2001 Epidemiologische Daten zum weiblichen Brustkrebs. Schriftenreihe des GKR 1/2001 Krebs in Deutschland, Häufigkeiten und Trends; Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland (Hrg.), in Zusammenarbeit mit dem Robert Koch-Institut, Berlin 2002 Flyer: 50 Jahre Krebsregistrierung. Einladung zum wissenschaftlichem Symposium aus Anlass des 50-jährigen Bestehens des Registers am Tabelle 4: Versand von Publikationen und Informationsmaterialien Publikationen und Info-Material Anzahl GKR Sonderbericht GKR Brustkrebs 200 Krebs in Deutschland (2002) GKR - Flyer für wiss. Symposium 200 insgesamt Bearbeitung des Follow-back-Rücklaufes Die zurückgesandten Fb-Bogen wurden vom Projektarzt in der speziell entwickelten Rücklaufstatistik dokumentiert sowie im Anschluss daran von einer Dokumentationsassistentin der Vertrauensstelle erfasst. Die Einarbeitung in den Datenbestand und die Auswertung hinsichtlich der Veränderung der DCO- Raten erfolgte in der Registerstelle. 14 Schriftenreihe des GKR 2/2004

15 Daten und Methoden GEMEINSAMES KREBSREGISTER der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen Gemeinsames Krebsregister VS Brodauer Str Berlin VERTRAUENSSTELLE Städtisches Klinikum Teststadt Klinik für Innere Medizin Herrn Chefarzt Dr. med. N.N. Krankenhausstr Teststadt Brodauer Str Berlin Tel: Fax: K5-SKT-1IN Ihre Zeichen und Nachricht vom Gesch.-Z.: Bitte bei Antwort angeben Berlin, FB Rückfragen zu Krebs-Todesfällen / «Follow-back» Sehr geehrter Herr Kollege Dr. N.N., das Gemeinsame Krebsregister (GKR) führt ein Projekt zur Datennacherhebung bei Krebs- Todesfällen (Follow-back) durch, das vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung unterstützt wird. Ziel des Projektes ist es, klinische Daten von jenen Krebspatienten zu erfassen, deren Erkrankung dem GKR erst durch die Todesbescheinigung bekannt wurde. Die Nacherhebung ist gesetzlich geregelt, näheres finden Sie auf unserer Internet-Seite (s. u.). Die beiliegenden Fragebogen beziehen sich auf Verstorbene, deren Todesbescheinigung Sie oder Ihre Mitarbeiter ausstellten oder die Sie oder Ihre Mitarbeiter (mit-)behandelt hatten. Bitte ergänzen Sie unsere Fragebogen mit den klinischen Angaben, oder veranlassen Sie dies. Senden Sie die Fragebogen bitte freundlicherweise innerhalb vier Wochen zurück an das Gemeinsame Krebsregister. Ein frankierter Rückumschlag liegt bei. In Ihrem Bundesland besteht die gesetzliche Meldepflicht für Krebserkrankungen an das Gemeinsame Krebsregister. Für die Meldung von Krebsneuerkrankungen hat sich der favorisierte Meldeweg über die regionalen Tumorzentren an das GKR bewährt (Adressen s. Anlage). Für solche Meldungen wird eine Aufwandsentschädigung gezahlt, die Sie ebenfalls über Ihr regionales Tumorzentrum erhalten. Unterstützen Sie uns bitte bei der Krebsregistrierung und -forschung durch Ihre Mitarbeit an dem Projekt bzw. durch die vollzählige Meldung Ihrer Krebspatienten. Für Rückfragen stehen wir gern zur Verfügung (Tel oder an die vertrauensstelle@gkr.verwaltberlin.de). Wir bedanken uns und verbleiben mit freundlichen Grüßen Im Auftrag Dr. med. B. Eisinger Leiterin der Vertrauensstelle Dr. med. E. Rausch Vertrauensstelle / Follow-back Internet: vertrauensstelle@gkr.verwalt-berlin.de Abbildung 4: Muster eines Anschreibens. Im Hintergrund ein Faksimile des Verzeichnisses der Klinikregister und Tumorzentren im Einzugsgebiet des GKR. Schriftenreihe des GKR 2/

16 Daten und Methoden 2.3 Auswertung Fragestellungen Zielstellung des Projektes war es, ein Follow-back- Verfahren zu erarbeiten, bei dem der organisatorische und finanzielle Aufwand in einem angemessenen Verhältnis zur erreichten Verbesserung der Datenqualität steht und das möglichst einfach in die Routineabläufe des GKR einzubinden ist. Die Auswertung sollte deshalb zum einen zeigen, wie sich der DCO-Anteil für Brustkrebs verändert, d.h. wieviel DCN-Fälle in klinische Fälle umgesetzt werden können. Zum anderen war zu klären, welcher verwaltungstechnische Aufwand für die Durchführung des Follow-back erforderlich ist. Datenbasis sind die DCN-Brustkrebsfälle, wobei teilweise mehrere Fb-Fragebogen zu einem DCN-Fall verschickt wurden, z.b. an den Leichenschauarzt und den behandelnden Arzt. Daraus resultieren die unterschiedlichen Grundgesamtheiten (N=2.416 DCN-Fälle bzw. N=2.701 vorbereitete Fb-Fragebogen). Die Bezugsgröße ist dem jeweiligen Auswertungskapitel vorangestellt. Folgenden Fragestellungen sollte nachgegangen werden: Wie hoch ist der Follow-back-Rücklauf? Wie ist das Antwortverhalten nach Arztgruppen und Bundesländern? Wie ist die Qualität der Antworten? In welchem Ausmaß verändert sich der DCO- Anteil bei Brustkrebs nach Follow-back? Gibt es Unterschiede in den Bundesländern? Wie verändert sich das Diagnosedatum? Welchen Einfluss hat das Follow-back auf das Meldeverhalten? Welche organisatorischen Konsequenzen können aus den Resultaten gezogen werden? Der Ablauf des Follow-back ist in Abb. 5 dargestellt. Gute Antwortqualität (Q1) Für eine gute Antwortqualität war die Übermittlung folgender epidemiologischer Daten erforderlich: genaue Diagnose, monatsgenaues Diagnosedatum der Krebserkrankung und Angaben zur Diagnosesicherung und zur Histologie. Angaben zur Therapie waren in unterschiedlichem Umfang vorhanden, sie konnten auch fehlen. Ausnahmen: War die Erstdiagnose vor mehr als 10 Jahren gestellt worden, genügte für Q1 auch das Diagnosejahr. Konnte der Arzt keine Angaben zu Diagnosesicherung bzw. Histologie machen, weil die Diagnostik verweigert oder aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt oder abgebrochen worden war, wurde die Qualität der Antwort ebenfalls mit Q1 definiert. Weiterhin fielen in diese Gruppe die Fälle, bei denen sich die Krebsdiagnose klinisch nicht bestätigte. Ausreichende Antwortqualität (Q2) Hier waren die Angabe der Diagnose und mindestens des Diagnosejahres erforderlich. Andere Angaben konnten in unterschiedlichem Umfang vorhanden sein. Unzureichende Antwortqualität (Q3) Nicht ausreichend war eine Antwort, wenn keinerlei Angabe zum Diagnosedatum/Diagnosejahr übermittelt wurde, unabhängig davon, ob und in welchem Umfang andere Informationen vorhanden waren. Erfolgreich im Sinne der Verbesserung der Datenqualität ist eine Follow-back-Antwort dann, wenn sie mindestens ausreichende klinische Informationen enthält (Antwortqualitäten Q1+Q2) und diese DCN-Brustkrebsfälle somit nach Abschluss des Fb- Verfahrens als klinische Registerfälle gespeichert werden können. Ist bei einem DCN-Fall die Qualität der Fb-Antwort unzureichend (Q3), wird der Fall letztendlich als DCO-Fall im GKR gespeichert (s. Abb. 5). Bestätigt sich ein DCN-Fall hinsichtlich der Krebserkrankung nicht, wird er im Register gelöscht. In allen Fällen der Registrierung bleibt die ursprüngliche DCN- Kennung erhalten. Auswertungsmethoden Die Datenauswertung erfolgte in EXCEL, die Signifikanzprüfungen mit dem Chi²-Test. Qualitätskriterien Um die Qualität der beantworteten Fb-Fragebogen beurteilen zu können, wurden drei Antwortqualitäten definiert: 16 Schriftenreihe des GKR 2/2004

17 Ergebnisse 3 Ergebnisse 3.1 Versand und Rücklauf Versand Bezugsgröße: Vorbereitete Fb-Fragebogen N=2.701 In das Fb-Projekt zum Brustkrebs wurden DCN-Fälle aufgenommen. Zu diesen Fällen wurden Fb-Nachfragen vorbereitet. Die Differenz resultiert aus den DCN-Fällen, zu denen mehrere Ärzte angeschrieben wurden. Von den ursprünglich Fb-Fragebogen wurden 375 nicht verschickt oder kamen als unzustellbar zurück. Fb-Fragebogen wurden nicht verschickt (N=327), wenn der Leichenschauarzt nicht identifizierbar war (N=78): keine oder unleserliche Unterschrift, kein Namens-, Klinik- oder Praxis-Stempel, keine Adresse, keine Telefonnummer, beim Leichenschauarzt keine neuen Daten zu erwarten waren (N=139): z.b. ärztlicher Notdienst, die Verstorbene war Übersiedler, Ausländer, ohne bekannten Wohnsitz, mit nicht näher bekannter, viele Jahre zurückliegender Krebsdiagnose, bekannt war, dass die Klinik oder Praxis inzwischen geschlossen worden ist (N=54), Insgesamt sind von verschickten Fb- Fragebogen dem Adressaten zugestellt worden. Einen Überblick zu den Zahlen vorbereiteter und zugestellter Fb-Fragebogen sowie den darin enthaltenen DCN-Fällen insgesamt sowie nach Bundesländern geben Tab. 5 und Abb. 5. Tabelle 5: DCN-Fälle und Fb-Fragebogen, nach Ländern Bundesland vorbereitet zugestellt DCN Frageb. DCN Frageb. BE BB MV SN ST TH alle Länder In Sachsen-Anhalt wurden lediglich 5% der vorbereiteten Fb-Fragebogen nicht verschickt oder zugestellt, während dieser Anteil in den anderen fünf Bundesländern zwischen 14% und 19% schwankte. zu- Versandte Fragebogen kamen als nicht stellbar zurück (N=48), weil technische Gründe vorlagen (N=56): z.b. bei Unklarheiten oder Fehlern in den Identitätsdaten, bei unvollständigen Angaben aus den Gesundheitsämtern. der Adressat nicht mehr in der Einrichtung arbeitete oder unbekannt verzogen war, die Klinik, die Abteilung oder die Praxis inzwischen geschlossen wurde, die Praxis veräußert wurde und der Nachfolger die Postsendung ablehnte, der Adressat an der Zieladresse unbekannt war. Schriftenreihe des GKR 2/

18 Ergebnisse Leichenschauscheine mit weibl. Brustkrebs in den Todesursachen, Sterbejahre Krebsfall im GKR bereits registriert (Arztmeldung)? ja Krebsfall wird mit Sterbeinformationen ergänzt Statistik nein DCN-Fall (Death Certificate Notification) DCN-Fälle F o l l o w - b a c k Follow-back-Fragebogen Fb-Fragebogen vorbereitet nein verschickt? verschickt ja nein zugestellt? zugestellt ja nein beantwortet? beantwortet nein ja Klinische Informationen ausreichend? ja 904 Klinische Informationen ausreichend Krebs bestätigt? nein ja DCO-Fall (Death Certificate Only) Klinischer Fall Löschung des Falles 845 Klinische Fälle Abbildung 5: Flussdiagramm zum Follow-back 18 Schriftenreihe des GKR 2/2004

19 Ergebnisse Rücklauf nach Ländern Bezugsgröße: Zugestellte Fb-Fragebogen N=2.326 Von den zugestellten Fb-Fragebogen wurden beantwortet. Der Rücklauf betrug damit insgesamt 49% der zugestellten Fb-Fragebogen (s. Tab. 6). Klinikärzte Ärzte in stationären Einrichtungen wie Krankenhäusern, Kurkliniken oder Pflegeheimen, die den LSS ausstellten und/oder die Verstorbene vorher behandelt hatten. Tabelle 6: Fb-Fragebogen-Rücklauf nach Ländern 100% Bundesland Fb-Fragebogen erfolgreich Rücklauf zugestellt Anzahl in % 90% 80% 70% 50,5% N=609 keine Antwort 52,4% N=587 Berlin % Brandenburg % Mecklenburg- Vorpommern % Sachsen Sachsen- Anhalt % 20% 10% 49,5% N=597 Antwort 47,6% N=533 Thüringen % alle Länder Niedergelassene Ärzte Klinikärzte Abbildung 6: Antwortquote nach Arztgruppen Die zugestellten Fb-Fragebogen wurden von den angeschriebenen Ärzten in den sechs Bundesländern unterschiedlich häufig beantwortet. Am besten antworteten die Ärzte aus Mecklenburg- Vorpommern (55%) und Thüringen (54%). Die Rücklaufquote aus Sachsen und Sachsen-Anhalt lag mit jeweils 52% ebenfalls über dem Durchschnitt. Für Brandenburg war die Quote etwas geringer (49%), wobei sich die Werte zwischen diesen fünf Bundesländern nicht signifikant unterscheiden. Signifikant schlechter hingegen war die Rücklaufquote für die Berliner Ärzte (40%). Rücklauf nach Arztgruppen Bezugsgröße: Zugestellte Fb-Fragebogen N=2.326 Von zugestellten Fb-Fragebogen gingen (52%) an niedergelassene Ärzte und (48%) an Klinikärzte. Entsprechend wurde der Rücklauf getrennt nach beiden Arztgruppen ausgewertet. Niedergelassene Ärzte Ärzte in Einzel- oder Gemeinschaftspraxis, die den LSS ausstellten und/oder die Verstorbene hausärztlich betreuten. Die Antwortquote der beiden Arztgruppen unterscheidet sich nicht signifikant voneinander. Von FB-Fragebogen, die den niedergelassenen Ärzten zugestellt wurden, sind 597 an das GKR zurückgesandt worden. Das entspricht einer Antwortquote von 50%. Bei den Klinikärzten lag die Quote mit 533 von zugestellten Fb-Fragebogen (48%) geringfügig niedriger (s. Abb. 6). Zeitlicher Rücklauf Bezugsgröße: Beantwortete Fb-Fragebogen N=1.130 Im Begleitschreiben wurden die Ärzte gebeten, die Fragebogen zum Follow-back innerhalb einer Frist von vier Wochen zurückzuschicken. Knapp die Hälfte (48%) der beantworteten Fb-Fragebogen ging in den ersten drei Wochen ein. Mit Ablauf der 4. Woche waren es 65%, nach 7 Wochen lagen mehr als 90% aller Rückantworten vor. Der letzte Fb-Fragebogen erreichte das GKR nach 46 Wochen (s. Abb. 7). Schriftenreihe des GKR 2/

20 Ergebnisse Anzahl Fragebogen- Rücklauf kumuliert 3.2 Antwortqualität Antwortqualität insgesamt Bezugsgröße: Beantwortete Fb-Fragebogen N=1.130 In 53% (602) der beantworteten Fb-Fragebogen war der Informationsgehalt gut (Q1), 27% (302) der Fb- Fragebogen enthielten ausreichende klinische Informationen zum Krebsfall (Q2). Dementsprechend waren 20% unzureichend ausgefüllt (Q3). Hier fehlte jegliche Angabe zum Diagnosedatum der Krebserkrankung (s. Tab. 7) Fragebogen- Rücklauf pro Woche Tabelle 7: Antwortqualität insgesamt Antwort- Qualität Follow-back- Fragebogen in % Q Wochen Abbildung 7: Rücklauf der Fb-Fragebogen, kumuliert und pro Woche Q Q alle Antworten Die Abb. 7 zeigt in der oberen Verlaufskurve die kumulierte Anzahl eingegangener Fb-Fragebogen in Bezug zur verstrichenen Zeit in Wochen. Die untere Kurve zeigt den wöchentlichen Fragebogenrücklauf mit schnellem Anstieg, kurzem Plateau und Abfall. Der maximale Rücklauf wurde mit 260 bzw. 259 Fb-Fragebogen in der zweiten und dritten Woche nach Versand erreicht. Q3 20% Q2 27% Q1 53% Q1 + Q2 = 80% Abbildung 8: Antwortqualität in %-Anteilen aller Antworten Insgesamt enthielten 80% (904) der beantworteten Fb-Fragebogen ausreichende klinische Informationen der Antwortqualitäten Q1+Q2 (s. Abb. 8). 20 Schriftenreihe des GKR 2/2004

21 Ergebnisse Antwortqualität nach Ländern Bezugsgröße: Beantwortete Fb-Fragebogen N=1.130 Bezogen auf die Bundesländer ergibt sich hinsichtlich der Fb-Antwortqualität folgendes Bild: 80% der beantworteten Fb-Fragebogen enthielten klinische Informationen der Qualität Q1+Q2. Deutlich über diesem Durchschnittswert lagen die Fb- Antworten aus Thüringen mit 87%, wobei der Unterschied nicht signifikant ist. In allen anderen Ländern unterschied sich die Antwortqualität Q1+Q2 nicht wesentlich voneinander: Aus Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt wurden jeweils 81% der Fb-Antworten mit ausreichenden klinischen Daten übermittelt, aus Brandenburg 79% sowie aus Berlin und Sachsen jeweils 77% (s. Tab. 8). Tabelle 8: Antwortqualität nach Ländern Land Fb-Fragebogen beantwortet Antwortqualität gesamt Q1 Q2 Q1+Q2 Q3 BE Antwortqualität nach Arztgruppen Bezugsgröße: Beantwortete Fb-Fragebogen N= % aller Antworten von niedergelassenen Ärzten und 56% der Antworten von Klinikern wurden als gut (Q1), 78% bzw. 82% als mindestens ausreichend beurteilt (Q1+Q2). Wie in der Rücklaufquote (s. Abb. 6) bestehen auch in der Antwortqualität keine signifikanten Unterschiede zwischen den Arztgruppen (s. Tab. 9). Tabelle 9: Antwortqualität nach Arztgruppen Ärzte Niedergelassene Klinikärzte gesamt Fb-Fragebogen beantwortet Antwortqualität Q1 Q2 Q1+Q2 Q % 50% 28% 78% 22% % 56% 26% 82% 18% 100% 43% 34% 77% 23% BB % 48% 31% 79% 21% alle Ärzte % 53% 27% 80% 20% MV % 56% 25% 81% 19% In allen Bundesländern zeigte sich ein ähnliches Verhältnis der Antwortqualitäten zwischen niedergelassenen Ärzten und Klinikern. SN % 53% 24% 77% 23% ST % 62% 19% 81% 19% TH % 60% 27% 87% 13% alle Länder 100% 53% 27% 80% 20% 3.3 Veränderung des DCO-Anteils Bezugsgröße: DCN-Fälle N=2.416 Ziel des Follow-back-Projektes ist es, die DCN-Fälle als klinische Fälle zu registrieren und damit schlussendlich den DCO-Anteil zu senken. Wie gut das mit dem Instrument des Follow-back gelingt, zeigt der Vergleich des DCO-Anteils vor und nach dem Followback. Schriftenreihe des GKR 2/

22 Ergebnisse DCO-Anteil insgesamt In den Diagnosejahren 1995 bis 1999 ist auf Grund verbesserter ärztlicher Meldeaktivitäten der DCO- Anteil beim Brustkrebs von 19,3% auf 12,6% gesunken [6,7]. Tabelle 10: Entwicklung des DCO-Anteils beim weiblichen Brustkrebs in den Jahren 1995 bis 2002 Jahr DCO-Anteil (in %) , , , , , vor Fb: 12,7 nach Fb: 7,5 vor Fb: 9,6 nach Fb: 7, *10,2 * Der wieder ansteigende DCO-Anteil für 2002 resultiert aus den derzeit noch nicht beendeten Fb-Aktionen 2004 sowie der zeitlich verzögerten Übermittlung von Meldungen aus einigen Tumorzentren. beim Brustkrebs zum Registrierungsstand 10/2002, also vor Beginn der ersten Fb-Versandaktion, nach RKI-Verfahren ermittelt [8]. Weiterhin wurde ermittelt, wie sich die insgesamt DCN-Fälle auf die Bundesländer verteilen würden, wenn im gesamten Erfassungsgebiet sowohl die ärztliche Melderate beim Brustkrebs als auch die Vollzähligkeit der LSS gleich wären. Diese Zahl ist in Tab. 11 mit "erwartet" bezeichnet. Tabelle 11: Durchschnittliche Vollzähligkeit der Registrierung (nur ärztliche Meldungen) beim Brustkrebs in den Diagnosejahren 1990 bis 2001 sowie Zahl der DCN-Fälle für das Fb-Projekt Bundesland Vollz. (%) erwartet DCN-Fälle registriert Berlin Brandenburg Mecklenburg- Vorpommern Sachsen Sachsen- Anhalt Thüringen alle Länder Im Sommer 2002 wurde für die Diagnosejahre 2000 und 2001 das Fb-Verfahren begonnen. Für das Diagnosejahr 2000 betrug der DCO-Anteil beim Brustkrebs zu Beginn der ersten Versandaktionen im Oktober ,7% und nach dem Followback 7,5%. Für das Diagnosejahr 2001 konnte der DCO-Anteil von 9,6% auf 7,2% reduziert werden (s. Tab. 10). Der deutlich geringere DCO-Anteil vor Follow-back für das Diagnosejahr 2001 gegenüber dem Diagnosejahr 2000 ist auch darauf zurückzuführen, dass dem GKR zu dem Zeitpunkt noch nicht alle LSS des Sterbejahres 2001 übermittelt worden waren. Die Angaben nach Follow-back beziehen sich auf den Registrierungsstand 05/2004 [8]. Länderspezifischer DCO-Anteil Die Zahl der DCN-Fälle hängt ab von der ärztlichen Melderate, nicht nur des jeweils aktuellen Diagnosejahres, sondern auch der zurückliegenden Jahre. Um diese Abhängigkeit darzustellen, wurde für die Diagnosejahre 1990 bis 2001 die durchschnittliche geschätzte Vollzähligkeit der ärztlichen Meldungen Die Abhängigkeit der Zahl der registrierten DCN- Fälle von der Vollzähligkeit geht aus Tab. 11 deutlich hervor. Insbesondere für Sachsen, aber auch für Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg, werden deutlich weniger DCN-Fälle registriert als unter den oben genannten Bedingungen einer gleichen Vollzähligkeit der ärztlichen Meldungen und der LSS zu erwarten waren. In Berlin und Sachsen-Anhalt dagegen, den Bundesländern mit der geringsten ärztlichen Melderate beim Brustkrebs im Zeitraum 1990 bis 2001, gehen deutlich mehr DCN-Fälle in das Fb- Projekt ein als im Durchschnitt zu erwarten waren. Mehr als die Hälfte aller DCN-Fälle entfallen auf beide Länder zusammen. Wie aus Tab. 12 hervorgeht, ist Berlin mit einer Reduzierung der DCO-Fälle um 26% auch in der Effektivität des Brustkrebs-Follow-back signifikant schlechter als die anderen Bundesländer. Sachsen- Anhalt hingegen, wo sich offenbar bereits Effekte der 2000 eingeführten Krebsmeldepflicht zeigen, liegt im Durchschnitt der anderen Bundesländer, die sich trotz des hohen Wertes von 49% in Mecklenburg- Vorpommern nicht signifikant voneinander unterscheiden. 22 Schriftenreihe des GKR 2/2004

23 Ergebnisse Tabelle 12: Zahl der DCN- und DCO-Fälle sowie Effektivität des Fb-Verfahrens Tab. 13 stellt den DCO-Anteil in 1999 (ohne Fb) den DCO-Anteilen in 2000 und 2001 (jeweils nach Fb) gegenüber. Nimmt man nur das Jahr 2001 zum Vergleich, ergibt sich gegenüber 1999 eine Reduktion des DCO-Anteils um mehr als 5 Prozentpunkte (von 12,6% auf 7,2%) bzw. 43%. Bemerkenswert ist Sachsen-Anhalt mit einer Reduktion um ca. 13 Prozentpunkte (61%). Auch in dieser Auswertung, in die neben der Effektivität des Fb-Projektes die generelle Verbesserung der ärztlichen Melderate eingeht, bildet Berlin mit einer relativen Reduktion um lediglich 29% bzw. knapp 7 Prozentpunkte das Schlusslicht. Bundesland DCN- Fälle DCO- Fälle Reduzierung um...% Berlin Brandenburg Mecklenburg- Vorpommern Sachsen Sachsen-Anhalt Thüringen alle Länder Verlegung des Diagnosedatums Wird ein Krebsfall dem Register ausschließlich durch den LSS bekannt (DCO-Fall), ist das genaue Diagnosedatum zunächst nicht bekannt. Entsprechend internationalen Richtlinien gilt dann das Sterbedatum als Diagnosedatum. Um den Krebsfall jedoch in das korrekte Diagnosejahr einordnen zu können, ist die Erhebung des Diagnosedatums die wesentliche Aufgabe des Follow-back. % 30 Insgesamt konnten von DCN-Fällen für die Diagnosejahre 2000 und 2001, wie aus Tab. 12 ersichtlich, 845 DCN-Fälle als klinische Fälle registriert werden, so dass im Ergebnis des Fb-Projektes die Zahl der DCO-Fälle auf reduziert werden konnte. Das entspricht einem Rückgang von 35%. Bezieht man sich nur auf die DCN-Fälle, zu denen Fb-Fragebogen zugestellt wurden (n=2.091), ergibt sich eine Reduzierung um 40% * Tabelle 13: DCO-Anteil bei Brustkrebs: 1999 (kein Fb) im Vergleich zu 2000 und 2001 (jeweils nach Fb) 5 Bundesland DCO-Anteil (in %) Berlin 23,4 15,5 16,5 Brandenburg 8,6 5,5 4,3 Mecklenburg- Vorpommern 8,3 4,6 3,5 Sachsen 5,6 3,6 3,8 Sachsen-Anhalt 21,6 11,8 8,5 Thüringen 10,0 4,9 5,7 alle Länder 12,6 7,5 7, >20 Differenz Sterbejahr zu Diagnosejahr Abbildung 9: Verlegung des Diagnosejahres (* Beispiel: In 10% der erfolgreichen Fälle wurde das Diagnosejahr durch Follow-back um 2 Jahre zurückverlegt). Normalerweise würde man in Abb. 9 eine stetig fallende Kurve erwarten. Im Ergebnis des Fb-Projektes weichen die Säulen mit der Differenz von 6 bis 8 Jahren jedoch von diesem Bild ab. Das ist für die spezielle GKR-Situation wiederum nicht unerwartet, weil sie sich genau auf die Diagnosejahre beziehen, in denen die ärztliche Melderate am geringsten war (1992 bis 1995). Im arithmetischen Mittel konnte das Diagnosedatum durch das Follow-back um 5 Jahre und 1 Monat, im Median um 3 Jahre und 5 Monate zurückverlegt werden (berechnet auf Monatsbasis). Für ein Viertel der Fälle änderte sich das Diagnosejahr nicht. Schriftenreihe des GKR 2/

24 Diskussion und Fazit 4 Diskussion und Fazit 4.1 Qualität der Ausgangsdaten Leichenschauscheine Das GKR erhält aus den Gesundheitsämtern Todesdaten in zwei Formaten, entweder in Papierform oder in bereits elektronisch erfasster Form. Die LSS in Papierform werden im GKR erfasst. Hier stellt sich bereits ein schwerwiegendes Problem dar, nämlich die oft unleserlichen und auch lückenhaft ausgefüllten LSS sowohl hinsichtlich der Angaben zum Verstorbenen als auch zum ausstellenden Arzt oder zur medizinischen Einrichtung. Die Art und Weise, wie LSS ausgestellt werden, lässt vermuten, dass viele Unterzeichner sich über die Bedeutung der Leichenschau und deren Beurkundung im Sinne der Erstellung eines amtlichen Dokumentes nicht immer bewusst sind oder unzulängliche Kenntnisse über deren Durchführung haben [11,12,14,18]. Hinzu kommt, dass es in den Bundesländern unterschiedliche Leichenschauscheine gibt und damit auch Unterschiede in der Dokumentation. So ist z.b. der Berliner LSS mehrseitig mit Durchschreibeverfahren. Werden die Felder nicht kräftig ausgefüllt, sind die weiteren Durchschriften kaum noch lesbar. Wird nur das Original gestempelt, fehlt damit oft der einzige Hinweis auf die Einrichtung, in der der Patient verstarb. Zudem sind Felder für eine ICD-Kodierung der Todesursachen auf dem derzeitigen Berliner LSS nicht vorhanden. Das Kopieren der LSS ist ein Faktor, der die Lesbarkeit oft zusätzlich beeinträchtigt. Die Problematik widersprüchlicher Angaben von Diagnoseklartexten und ICD-Kodierung auf LSS ist hinlänglich bekannt und stellt auch für die Erfassung der LSS-Informationen in epidemiologischen Krebsregistern eine Erschwernis der Arbeit dar. Wünschenswert wäre die Vereinheitlichung der LSS- Formulare für die am GKR beteiligten Länder mit einem primären Durchschlagexemplar für das GKR, zumindest jedoch die Verbesserung des Berliner LSS, mit dem die meisten Probleme bei der Bearbeitung bestehen. Aus Sicht des GKR ist es deshalb erforderlich, die im Rahmen der Neufassung des Bestattungsgesetzes in Berlin beabsichtigte Einführung eines neuen Leichenschauscheines möglichst bald umzusetzen. Dies würde nicht nur zu einer besseren Bearbeitung der LSS-Daten im GKR, sondern auch zur Reduktion des Kopieraufwandes in den Gesundheitsämtern führen. Eine effiziente Verbesserung der LSS-Daten kann jedoch nur erreicht werden, wenn die primäre LSS-Dokumentation durch den Arzt verbessert wird. LSS-Daten aus Gesundheitsämtern Die weitaus meisten LSS-Daten (88%) für das Fb- Pilotprojekt wurden in Papierform aus den Gesundheitsämtern an das GKR übermittelt. 12% der DCN- Fälle bezogen sich auf Sterbefälle, bei denen die LSS bereits in den Gesundheitsämtern erfasst und dem GKR auf elektronischem Wege gesandt wurden. Die dezentrale Erfassung von LSS in den Gesundheitsämtern und die elektronische Übermittlung an das GKR hat in den letzten Jahren, besonders 2004, deutlich zugenommen. Die Dokumentation in den Gesundheitsämtern erfolgt mit speziell entwickelter Software, deren Inhalte den LSS-Inhalten entsprechen und die mit dem GKR abgestimmt worden sind. Ende 2004 übermittelten 58 der 124 Gesundheitsämter die erfassten LSS auf elektronischem Wege (s. Abb. 10). Damit liegt der Anteil elektronisch übermittelnder Gesundheitsämter nahezu doppelt so hoch wie zu Beginn des Fb-Projektes Während 2002 noch 25% aller LSS elektronisch übermittelt wurden, hat sich dieser Anteil Ende 2004 mit knapp 50% ebenfalls fast verdoppelt. Anzahl GÄ Datensatz Eingangsjahr Kopie Abbildung 10: Entwicklung der LSS-Übermittlung aus den Gesundheitsämtern nach Medium Am elektronischen Datentransfer beteiligen sich die Gesundheitsämter in den sechs Bundesländern sehr unterschiedlich: zu Beginn des Follow-back 2002 waren es 26 der 29 Gesundheitsämter in Sachsen, zwei Ämter in Brandenburg und eines in Mecklenburg-Vorpommern arbeiteten bereits 58 Gesundheitsämter aus fünf Ländern mit der Erfassungssoftware und der elektronischen Übermittlung an das GKR (s. Abb. 11). 24 Schriftenreihe des GKR 2/2004

25 Diskussion und Fazit 35 Datensatz Kopie 4.2 Organisation und Ablauf des Follow-back-Verfahrens Anzahl GÄ Abbildung 11: Anzahl der Gesundheitsämter nach Übermittlungsart und Bundesland (Stand Ende 2004) Das Verfahren der dezentralen Erfassung der LSS in den Gesundheitsämtern ist für beide Partner von Vorteil. Einerseits stehen den Gesundheitsämtern elektronisch erfasste Todesdaten zur Verfügung, andererseits stellt die Übermittlung bereits erfasster LSS-Daten für das GKR eine erhebliche Reduktion des Arbeitsaufwandes dar. Da in den elektronisch übermittelten Fällen dem GKR kein LSS in Papierform für Plausibilitätsprüfungen vorliegt, ist die Sicherstellung der Datenqualität eine wichtige Aufgabe für die Gesundheitsämter geworden. Dies bezieht sich sowohl auf die vollständige Erfassung der Informationen vom LSS (medizinische Daten, Angaben zum Melder sowie der medizinischen Einrichtung) als auch auf Plausibilitätsprüfungen der Diagnosedaten durch den Amtsarzt. Hier sind im Rahmen des Fb-Projektes in Zusammenarbeit mit den betreffenden Gesundheitsämtern Verbesserungen angestoßen worden. Der elektronische Transfer von LSS-Daten gewinnt zunehmend an Bedeutung und damit die Qualität der Datenerfassung in den Gesundheitsämtern. Hierzu zählen Vollzähligkeit der übermittelten LSS ebenso wie inhaltliche Vollständigkeit und Plausibilität der Angaben. Es ist sicherzustellen, dass das GKR ein Follow-back durchführen kann und möglichst keine DCN-Fälle durch Dokumentationslücken verloren gehen. In Kooperation mit den Amtsärzten und Verwaltungsmitarbeitern der Gesundheitsämter wird an der Umsetzung gearbeitet. Wünschenswert wäre die Einsatzerweiterung der LSS-Erfassungssoftware in den Gesundheitsämtern des GKR-Einzugsgebietes BE BB MV SN ST TH 2 Auswahl der Adressaten Nicht in das Follow-back einbezogen wurden Fälle, zu denen kein Zuwachs an klinischen Informationen zu erwarten war, z.b. der Leichenschauarzt war ein Notarzt und der Hausarzt war nicht bekannt. Häufig erfolglos verlief das Follow-back bei Sterbefällen in Alten- und Pflegeheimen. Teilweise waren keine Patientenakten vorhanden oder es fehlten die Informationen über die Krebserkrankung. Insgesamt war bei alten Menschen mit Jahrzehnte zurückliegender Krebserkrankung das Follow-back weniger erfolgreich. Nach den ersten Versandaktionen zeigte sich, dass die Briefe an namentlich angeschriebene Klinikärzte, die als Stations- bzw. Assistenzärzte tätig waren, oft mit dem Vermerk "unzustellbar" zurück kamen. Der Arzt hatte inzwischen die Abteilung oder das Krankenhaus gewechselt, die Fb-Fragebogen aber waren nicht an Stellennachfolger oder Vorgesetze weitergeleitet worden. Im Verlauf des Follow-back hat es sich als effektiv erwiesen, primär den jeweiligen Chefarzt der Fachklinik oder den Ärztlichen Direktor der Einrichtung anzuschreiben, in der der LSS ausgestellt wurde. Die Post erreichte dadurch den verantwortlichen Adressaten, seitens des Leiters wurde die Beantwortung der Fb-Fragebogen sichergestellt. Ähnliche Ergebnisse konnten in der Umfrage "MEMO 2000" [5] auch im Hinblick auf das Meldeverhalten festgestellt werden. Diese Vorgehensweise wurde schon nach kurzer Zeit in der Pilotphase mit Erfolg umgesetzt. Niedergelassene Ärzte antworteten etwa in gleicher Zahl und annähernd gleicher Qualität wie Klinikärzte. Von daher gab es keine präferierten Adressaten. Möglichst früh sollten aus dem Fb-Verfahren diejenigen Adressaten herausgenommen werden, bei denen kein erfolgreiches Follow-back zu erwarten ist: Notärzte, Rettungsärzte, ärztlicher Bereitschaftsdienst. Weiterhin scheint es wenig sinnvoll, ein Follow-back in Alten- bzw. Pflegeeinrichtungen vorzunehmen. In der Konsequenz sollte das Follow-back in diesen Fällen auf die vorbehandelnden Kliniker und Hausärzte konzentriert werden. Zukünftig werden bei LSS aus stationären Einrichtungen die verantwortlichen Abteilungs- bzw. Klinikleiter als Bereichsverantwortliche angeschrieben, weil dadurch die Beteiligung am Follow-back weitgehend sichergestellt werden kann. Schriftenreihe des GKR 2/

26 Diskussion und Fazit Umfang und Aufwand Nach derzeitigem Stand der Registrierung und Vollzähligkeit würden jährlich etwa DCN-Fälle für das Follow-back anfallen, d.h. zu diesen LSS liegt keine ärztliche Meldung im GKR vor. Dieser Anteil ist in allen am GKR beteiligten Ländern rückläufig, wenn auch in unterschiedlichem Maße, da er mit der zunehmenden ärztlichen Melderate korreliert. Schon in einer frühen Phase des Fb-Pilotprojektes wurde klar, dass aufgrund des enormen Umfangs der anstehenden DCN-Fälle aus personellen Gründen ein stufenweises Vorgehen angezeigt war. Die Erweiterung der Krebsentitäten für das Follow-back erfolgte 2004 unter Berücksichtigung von Erfahrungen aus der Pilotphase. In der Pilotphase des Follow-back wurden die Arbeitsschritte hauptsächlich vom Projektarzt mit Unterstützung durch Mitarbeiter des GKR durchgeführt. Derzeit werden die Teilaufgaben sukzessive von wissenschaftlichen Mitarbeitern und Dokumentationsassistenten übernommen. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass zukünftig ein erhöhter Arbeitsaufwand auf die Vertrauensstelle, besonders auf die Dokumentationsassistenten zukommt, angefangen vom Umgang mit den Adressdatenbanken und dem Drucken von Serienbriefen bis zum Ausdrucken der Fb-Fragebogen oder dem Erfassen der Daten rückübermittelter Bogen. Insgesamt ist es notwendig, Arbeitsabläufe im Rahmen des Follow-back neu zu organisieren und in die Routineabläufe des Registers einzubinden. Die konzeptionellen Vorarbeiten laufen bereits seit der Pilotphase des Follow-back, technisch notwendige Voraussetzungen werden schrittweise umgesetzt. Zur Optimierung der laufenden und zukünftigen Fb- Versandaktionen wurde z.b. die Melderdatei völlig neu strukturiert. Die kontinuierliche Aktualisierung ist bereits in die Routinearbeit übernommen worden. Neben diesen umfangreichen organisatorischen und technischen Anpassungen müssen auch der manuelle Aufwand und die Kosten für den Versand der Briefe berücksichtigt werden. Bisher wurden allen Fb-Sendungen Informationsbroschüren im Format A4 oder A5 beigefügt. Es ist geplant, die Postsendungen zukünftig als Standardbrief zu verschicken und nur bei speziellen Aktionen oder ausgewählten Adressaten Materialien beizulegen. Es wird auch verstärkt auf die Nutzung der Internetpräsentation des GKR hingewiesen, in der alle Publikationen und Informationsmaterialien verfügbar sind. Hinsichtlich des Aufwandes soll eine Reduktion dahingehend erfolgen, dass zu jedem DCN-Fall lediglich ein Fb-Fragebogen verschickt wird. Es ist vorab auszuwählen, bei welchem der auf einem LSS vermerkten Ärzte (Leichenschauarzt, Hausarzt bzw. zuvor behandelnder Arzt) das Follow-back die größten Erfolgsaussichten hat. Die weiteren Fb-Aktionen werden zeigen, ob es aus Effektivitätsgründen sinnvoll sein könnte, das Follow-back verstärkt in stationären Einrichtungen durchzuführen. Bisherige Erfahrungen mit der erweiterten Fb-Aktion 2004, insbesondere die größere Effektivität gesammelter Anfragen, weisen in diese Richtung. Das Follow-back-Verfahren mit seinem komplexen Ablauf muss effizient organisiert werden. Ziel ist es, das Follow-back-Verfahren weitgehend zu automatisieren und stufenweise standardisiert im Einzugsgebiet des GKR durchzuführen. Die bisherigen Erfahrungen gehen in die Planung der zukünftigen Verfahrensweise ein. Aufwandsentschädigung Eine Aufwandsentschädigung für das Ausfüllen des Fb-Fragebogens gab es nicht. Lediglich ein Freiumschlag für die Rücksendung lag bei. Aus dem Begleitschreiben ging hervor, dass für Krebsmeldungen eine Aufwandsentschädigung gezahlt wird. Über die Ansprechpartner im Meldeverfahren wurde informiert. Damit war das Ziel verbunden, bislang nicht meldende Einrichtungen zu motivieren, aktiv in das Meldeverfahren einzusteigen und zukünftig Krebserkrankungen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose zu melden. Derzeit ist für die Fortführung des Follow-back weiterhin keine Aufwandsentschädigung vorgesehen. Die Einbindung in das reguläre Meldeverfahren mit Aufwandsentschädigung soll dadurch gefördert werden. Meldemodalitäten Zum Zeitpunkt der Pilotphase war in den Ländern Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Sachsen und Thüringen die gesetzliche Meldepflicht für Krebserkrankungen an das GKR unterschiedlich lange etabliert. Insgesamt zeigte sich, dass die Meldepflicht offenbar einen positiven Einfluss auf die Rücklaufquote des Follow-back hat. Es ist geplant, im Zuge der Novellierung des Staatsvertrages in den sog. Zustimmungsgesetzen der Länder die Meldemodalitäten für das Follow-back den Meldemodalitäten des entsprechenden Landes anzupassen. In Ländern mit Meldepflicht für Krebserkrankungen werden die im Rahmen des Followback angeschriebenen Ärzte somit verpflichtet, den Follow-back-Fragebogen zu beantworten. 26 Schriftenreihe des GKR 2/2004

27 Diskussion und Fazit Rücklauf und Akzeptanz des Follow-back Bezogen auf die zugestellten Fb-Fragebogen wurden knapp die Hälfte zurückgeschickt. Diese Antwortquote kann als gut eingeschätzt werden und ist vergleichbar mit den Erfahrungswerten anderer epidemiologischer Krebsregister in Deutschland. Zu beachten sind in diesem Zusammenhang die Rahmenbedingungen des Follow-back, die für den angeschriebenen Arzt bzw. die Einrichtung zu einem mitunter nicht unerheblichem Aufwand führen. Der Patientenkontakt liegt für den Arzt in der Regel mehrere Jahre zurück, so dass die Detailfragen zur Krebserkrankung oft nur aus den Krankenakten erhoben werden können. Der Fb-Fragebogen wurde deshalb bewusst knapp und nutzerfreundlich gestaltet, um den Aufwand für die Dokumentation so gering wie möglich zu halten. Zum Follow-back gab es Reaktionen der Ärzte in Form von Anrufen, Begleitschreiben und auch s. Die Rückfragen bezogen sich auf die Rechtsgrundlage des Follow-back oder auf eine Aufwandsentschädigung oder es wurden Hinweise auf vorbehandelnde Ärzte gegeben. Insgesamt waren die Ärzte am Follow-back interessiert, das Feedback war überwiegend positiv. Offene Ablehnung der Fb-Aktionen wurde nie geäußert, kritische Reaktionen im Hinblick auf den vom Arzt unentgeltlich geforderten Zeitaufwand blieben die Ausnahme. Kritisch muss jedoch auch festgestellt werden, dass in der Pilotphase 50% der angeschriebenen Ärzte nicht zur Mitarbeit am Fb-Projekt motiviert werden konnten. In der Erweiterungsstufe 2004 lag dieser Anteil nur noch bei 40%. Dennoch ist zu hoffen, dass die Information über Meldemodalitäten dazu beigetragen hat, dass auch nicht antwortende Ärzte sich zukünftig am Meldeverfahren beteiligen. Die Auswertung des zeitlichen Rücklaufs ergab, dass die Ärzte sich bemühten, den Fb-Fragebogen in der angegebenen Frist von 4 Wochen zurückzusenden. Mit Ablauf der 7. Woche nach Versand waren dann über 90% der Antworten eingetroffen, was als gutes Ergebnis gewertet werden kann und mit der guten Akzeptanz korreliert. Das Fb-Verfahren fand in der durchgeführten Form eine gute Akzeptanz bei den Ärzten. Das Anschreiben, der Fb-Fragebogen und der Versand von Informationsmaterialien sind gut geeignet, Ärzte zur Mitarbeit beim Follow-back zu motivieren. 4.3 Öffentlichkeitsarbeit und Meldergewinnung Im Projektansatz war der Versand von Informationsmaterialien mit der Zielstellung verbunden, die angeschriebenen Ärzte über die Arbeit des GKR, die Meldemodalitäten im Land und die Möglichkeiten der Integration in das Meldeverfahren zu informieren. Prinzipiell ist das Fb-Verfahren gut geeignet, Öffentlichkeitsarbeit aus konkretem Anlass zu betreiben und damit bei den Ärzten eine Auseinandersetzung mit der Thematik "Krebsmeldung und Krebsregister" zu erreichen. Meldermotivation und Meldergewinnung sind von vielen Faktoren abhängig. Inwieweit Aktionen wie das Follow-back, Presseartikel, Aktivitäten der Tumorzentren z.b. im Rahmen der Meldepflicht, Informationen aus dem Internet oder anderen Quellen zur Meldermotivation beitragen, kann schlussendlich nicht differenziert ausgewertet werden. Die Fb- Aktionen brachten jedoch die Erkenntnis, dass oft die Informationsdefizite und kaum Motivationsgründe ausschlaggebend für die mangelnde Meldebeteiligung sind. Der Versand von gesammelten Fb-Fragebogen an den Ärztlichen Direktor einer Klinik war häufig mit telefonischen Nachfragen verbunden, wenn die Einrichtung bisher zu den "Nichtmeldern" zählte. Bei den Chefärzten fand sich prinzipiell die Bereitschaft und auch eine besondere Motivation, die Einrichtung in das Meldeverfahren zu integrieren. Da in den am GKR beteiligten Ländern der Meldeweg über die regionalen Tumorzentren favorisiert wird, fällt die Kontaktaufnahme zu den nicht meldenden Einrichtungen zunächst in den Zuständigkeitsbereich der Tumorzentren. Die erfolgreiche Integration in das Meldeverfahren lässt sich im GKR dann erst mit zeitlicher Verzögerung anhand der erfolgten Meldung nachweisen. Im Verlauf des Fb-Projektes war eine Zunahme von direkt an das GKR meldenden niedergelassenen Ärzten zu beobachten. Der Anteil der Direktmelder ist im Vergleich zu den über ein Tumorzentrum Meldenden aber gering. Das GKR empfiehlt diesen Ärzten den favorisierten Meldeweg und informiert über die entsprechenden Ansprechpartner. Der Versand von Informationsmaterialien ist ein bewährtes Mittel im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit. Zukünftig wird daneben eine verstärkte Nutzung der Internetpräsentation angestrebt. Wichtige Kooperationspartner für die Meldergewinnung sind die regionalen Tumorzentren, die die Aufgabe übernehmen, nicht meldende Einrichtungen über den favorisierten Meldeweg in das Meldeverfahren zu integrieren. Schriftenreihe des GKR 2/

28 Diskussion und Fazit 4.4 Einbindung von Tumorzentren in das Follow-back-Verfahren Für die Diagnosejahre 2000 und 2001 wurden DCN-Brustkrebsfälle im GKR ermittelt, zu denen keine ärztliche Meldung vorlag. Das Follow-back richtete sich direkt an die Leichenschauärzte bzw. behandelnden Ärzte oder medizinischen Einrichtungen. In unterschiedlichem Maße sind diese Ärzte und Einrichtungen über den favorisierten Meldeweg für Krebsmeldungen an die regionalen Tumorzentren angeschlossen oder wurden im Fb-Anschreiben über diesen Meldeweg und ihr zuständiges Tumorzentrum informiert. Über diese Kontakte offenbarte sich in einzelnen Tumorzentren, dass aus meist organisatorisch-technischen Gründen Krebsmeldungen noch nicht an das GKR weitergeleitet worden waren, wodurch vermeidbare Fb-Nachfragen entstanden. Die Bedeutung der zeitnahen Datenübermittlung an das GKR wird hier besonders deutlich. Aus diesem Anlass wurde ausführlich über eine Einbindung der Tumorzentren in den organisatorischen Ablauf des Follow-back diskutiert. Folgendes wurde festgehalten und vereinbart: Derzeit existiert keine rechtliche Grundlage, auf der das Follow-back-Verfahren primär von den Tumorzentren durchgeführt werden kann. Da eine Einbindung der Tumorzentren in das Fb-Verfahren jedoch sinnvoll ist, wurde bereits im laufenden Verfahren realisiert, dass die jeweilige Fb-Aktion gegenüber den Tumorzentren hinsichtlich des Umfangs und der Adressaten transparent gemacht wird. Den Tumorzentren wird damit die Möglichkeit gegeben, mit "Nichtmeldern" gezielt und aus aktuellem Anlass in Kontakt zu treten. Um unnötigen Aufwand zu vermeiden, kommt es darauf an, die Abläufe des Follow-back so zu koordinieren, dass lediglich Fälle in das Follow-back genommen werden, zu denen tatsächlich keine ärztliche Meldung mehr zu erwarten ist. Die dazu notwendige kontinuierliche diagnosezeitnahe Übermittlung der Meldungen an das GKR wird in Zusammenarbeit mit den Tumorzentren umgesetzt. Des weiteren werden durch die Einbindung der regionalen Tumorzentren in das Fb-Verfahren Synergieeffekte hinsichtlich der Steigerung der Meldeaktivitäten und der Vollzähligkeit erzielt, die beispielhaft die enge Kooperation zwischen Tumorzentren und GKR demonstrieren. 4.5 Effektivität des Follow-back für die Brustkrebsregistrierung Der DCO-Anteil beim weiblichen Brustkrebs ist seit Jahren rückläufig, was auf eine steigende ärztliche Melderate zurückzuführen ist. Er sank von 19,3% im Diagnosejahr 1995 auf 12,7% im Diagnosejahr Zu 40% der DCN-Fälle, für die mindestens ein Fb- Fragebogen zugestellt worden war, kamen wesentliche neue Informationen zurück. Entsprechend konnten die betreffenden Fälle als klinische Registerfälle aufgewertet und der DCO-Anteil für den Brustkrebs weiter vermindert werden: Er fiel von 12,7% im Jahr 1999 auf 7,2% im Jahr Damit wurde das eingangs formulierte Ziel eines DCO-Anteils unter 5% zwar nicht für das gesamte Erfassungsgebiet erreicht, es wurde aber in drei Bundesländern deutlich unterboten (Mecklenburg-Vorpommern 3,5%, Sachsen 3,8%, Brandenburg 4,3%) und in Thüringen mit 5,7% nur knapp verfehlt. Der DCO-Anteil von 8,5% in Sachsen-Anhalt ist durchaus auch als Erfolg zu werten, wenn man berücksichtigt, dass er 1999 noch bei 21,6% lag. Einzig in Berlin konnte mit einem DCO-Anteil von 16,5% ( ,3%) nicht das gewünschte Ergebnis erzielt werden. Im Jahr 2001 beträgt der DCO-Anteil ohne Berlin 5,0%. Durch das Follow-back wurde das Diagnosedatum im Median um 3 Jahre und 5 Monate und im arithmetischen Mittel um 5 Jahre und 1 Monat zurückverlegt. Für ein Viertel der Fälle änderte sich das Diagnosejahr nicht. Die Korrektur des Datums der Erstdiagnose beeinflusst epidemiologische Kennziffern wie die Inzidenz und Überlebenszeiten. In Überlebenszeitanalysen können die per Follow-back präzisierten Fälle jedoch nur dann einbezogen werden, wenn das monatsgenaue Diagnosedatum vorhanden ist. Ferner sollten die Fälle weitere klinische Informationen wie Stadienangabe oder histologischer Tumortyp enthalten, nach denen in Überlebenszeitanalysen nach Möglichkeit stratifiziert wird. Follow-back ist ein wirksames Instrument zur Senkung der DCO-Rate. Die Erfahrungen des Fb- Projektes haben gezeigt, dass man bei einer Rücklaufquote von 50% eine Reduktion des DCO-Anteils um 40% erreichen kann. Die Effektivität des Followback wird somit in erster Linie durch eine hohe Rücklaufquote bestimmt. 28 Schriftenreihe des GKR 2/2004

29 Diskussion und Fazit 4.6 Planungen und Perspektiven Nach der Pilotphase des Follow-back zum Brustkrebs der Diagnosejahre 2000 und 2001 erfolgte 2004 die stufenweise Erweiterung auf die Entitäten Brustkrebs des Diagnosejahres 2002 sowie Lungen-, Darm- und Prostatakrebs der Diagnosejahre 2001 und Damit wurden die häufigsten Tumorentitäten bei Frauen und Männern in das Follow-back aufgenommen. Die erweiterte Fb-Aktion wurde in allen Ländern außer Berlin durchgeführt. Da in Berlin zum 1. Juli 2004 die Meldepflicht für Krebserkrankungen in Kraft trat, ist zunächst abzuwarten, wie sich die ausgelösten Meldeaktivitäten in Berlin auf die Vollzähligkeit der Registrierung auswirken. Im neuen Versandzyklus wurden rund Fb- Fragebogen zugestellt, knapp Fragebogen kamen bisher zurück. Die Rücklaufquote ist damit in der erweiterten Aktion um etwa 10 Prozentpunkte auf rund 60% gestiegen. Dieses Ergebnis zeigt nochmals die gute Akzeptanz des gesamten Verfahrens bei den Ärzten und bestätigt die Ergebnisse in der Pilotphase. Die derzeitigen Planungen für 2005 haben folgenden Stand: Aus den bisherigen Erfahrungen und unter Berücksichtigung des derzeitigen jährlichen Umfangs an DCN-Fällen ergibt sich, dass die Umsetzung des Follow-back in die Routine stufenweise erfolgen muss. In Abstimmung mit den Tumorzentren wird das Follow-back gezielt länderspezifisch durchgeführt. Dabei haben aktuelle Meldesituation und Vollzähligkeit des Landes einen entscheidenden Einfluss. Die in das Follow-back eingehenden Tumorentitäten und Sterbejahrgänge werden auf dieser Basis definiert, wobei ein standardisiertes Vorgehen in allen Ländern angestrebt wird. Geplant sind, im Gegensatz zu früheren Überlegungen eines "fließenden" Follow-back im Rahmen der Routinemeldungsverarbeitung, gezielte landweise Aktionen ein- oder zweimal im Jahr. Dadurch wird der Ablauf im GKR gut planbar, das Verfahren transparent und die Effizienz messbar. Das Vorgehen in Aktionen ist darüber hinaus geeignet, die Akzeptanz des Follow-back-Verfahrens bei den Ärzten dadurch zu erhalten, dass häufiges Anschreiben durch den ein- bis zweimaligen Versand pro Jahr vermieden wird. Die Zielvorstellung, eine flächendeckende Registrierung von über 90% der neu auftretenden Krebserkrankungen in den am GKR beteiligten Ländern zu erreichen, ist geknüpft an kontinuierliche Meldeaktivitäten der Ärzte bzw. Tumorzentren. Die Erfolge der letzten Jahre erlauben die Einschätzung, dass bei weiterer Steigerung der ärztlichen Melderate Followback langfristig nicht mehr in diesem Umfang erforderlich sein wird. Schriftenreihe des GKR 2/

30 Literatur 5 Literatur 1. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland / ABKD (Hrsg.) in Zusammenarbeit mit dem Robert Koch-Institut (2004): Krebs in Deutschland. Häufigkeiten und Trends. 4. Auflage, Saarbrücken 2. Dietel M, Dudenhausen J, Suttorp N (Hrg. der dt. Ausgabe) (2003): Harrisons Innere Medizin 1, , ABW Wissenschaftsverlag, Berlin 3. Esteban D, Whelan S, Laudico A, Parkin DM (1995): Manual for Cancer Registry Personnel. IARC Technical Report No. 10. Lyon, IARC 4. Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (Hrsg.) (2001): Brustkrebs. Epidemiologische Daten zum weiblichen Brustkrebs. Schriftenreihe des GKR 1/ Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (Hrsg.) (2001): MEMO Analyse der Meldewege und Meldemodalitäten für Krebserkrankungen. Schriftenreihe des GKR 3/ Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (Hrsg.) (2001): Das Gemeinsame Krebsregister Sonderbericht. Schriftenreihe des GKR 4/ Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (Hrsg.) (2002): Krebsinzidenz 1999 im Erfassungsgebiet des Gemeinsamen Krebsregisters. Jahresbericht. Schriftenreihe des GKR 1/ Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen (Hrsg.) (2004): Krebsinzidenz 2000 im Erfassungsgebiet des Gemeinsamen Krebsregisters. Jahresbericht. Schriftenreihe des GKR 1/ Gesetz über Krebsregister (Krebsregistergesetz - KRG) vom 4. Nov. 1994; Bundesgesetzblatt Teil I (1994), Ausgabe vom 11. Nov. 1994, S Hoel DG, Ron E, Carter R, Mabuchi K (1993): Influence of death certificate errors on cancer mortality trends. J Natl Cancer Inst 85: Jahn I, Jöckel K-H, Bocter N, Müller W (1995): Studie zur Verbesserung der Validität und Reliabilität der amtlichen Todesursachenstatistik. Band 52 Schriftenreihe des BMG. Nomos Verlag Baden-Baden 13. Jensen OM, Parkin DM, Maclennan R, Muir CS, Skeet RG (Hrg.) (1991): Cancer Registration: Principles and Methods. IARC Scientific Publications No. 95, 33f 14. Madea B, Dettmeyer R (2003): Ärztliche Leichenschau und Todesbescheinigung. Deutsches Ärzteblatt 2003, 100: C [Heft 48] 15. Parkin DM, Muir CS (1992): Comparability and Quality of Data. In: Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao Y-T, Ferlay J, Powell J: Cancer Incidence in Five Continents, Volume VI; IARC Scientific Publications No Lyon, IARC 16. Parkin DM, Chen VW, Ferlay J, Galceran J, Storm HH, Whelan SL (1994): Comparability and Quality Control in Cancer Registration. IARC Technical Report No. 19. Lyon, IARC 17. Quinn M, Allen E (1995): Changes in Incidence and mortalitiy from breast cancer in England and Wales since introduction of screening. United Kingdom Associations of Cancer Registries. BMJ 311: Schubert-Fritschle G, Eckel R, Eisenmenger W, Hölzel D (2002): Qualität der Angaben von Todesbescheinigungen. Deutsches Ärzteblatt 2002, 99: C36-41 [Heft 1-2] 19. Staatsvertrag über das Gemeinsame Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen vom 20./ , Gesetz- und Verordnungsblatt für Berlin, 54. Jahrgang Nr. 23 vom , S ; Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Brandenburg, Teil I vom , S ; Gesetz- und Verordnungsblatt für Mecklenburg-Vorpommern 1998 Nr. 17, S. 512; Gesetz- und Verordnungsblatt Land Sachsen- Anhalt Nr. 16/1998, ausgegeben am , S. 239; Sächsisches Gesetz- und Verordnungsblatt Nr. 24 vom , S ; Gesetz- und Verordnungsblatt für den Freistaat Thüringen Nr. 6, ausgegeben am , S Hoecksema MJ, Law C (1996): Cancer mortality rates fall: a turning point for the nation. J Natl Cancer Inst 88: Schriftenreihe des GKR 2/2004

31 Abkürzungen 6 Abkürzungen BB BE MV SN ST TH Land Brandenburg Land Berlin Land Mecklenburg-Vorpommern Freistaat Sachsen Land Sachsen-Anhalt Freistaat Thüringen DCN-Fall Death Certificate Notification - Krebsfall, der dem Register zunächst per LSS bekannt wird DCO-Fall Death Certificate Only - Krebsfall, der dem Register zunächst per LSS bekannt wird (DCN-Fall), und für den kein Follow-back durchgeführt wird oder trotz Follow-back keine weiteren klinischen Informationen eingeholt werden können ESR Europe Standard Rate - Altersstandardisierte Inzidenz mit der europäischen Bevölkerung als Altersstandard Fb Follow-back Zurückverfolgen; bei Fällen, die dem Krebsregister zunächst per LSS bekannt werden, wird versucht, nachträglich klinische Informationen beim Arzt einzuholen; in der Literatur auch "Trace back" genannt GKR Gemeinsames Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen ICD International Classification of Disease. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (aktuell ICD-10) LSS Leichenschauschein, Todesbescheinigung Schriftenreihe des GKR 2/

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