Bewerber: Bitte reichen Sie Ihre Bewerbungsunterlagen folgendermaßen strukturiert ein:

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1 Bitte reichen Sie Ihre Bewerbungsunterlagen folgendermaßen strukturiert ein: Inhalt 2. Angaben zum Unternehmen Bewerber Erklärung zur Berufszulassung: Angabe gem. 46 (3) 10. VgV zur Vergabe von Teilen des Auftrags an einen Unterauftragnehmer Erklärungen des Bieters/der Bietergemeinschaft nach den 9, 10 des Vergabegesetzes Mecklenburg-Vorpommern (VgG M-V) Erklärung zu 73 (3) VgV (Unabhängigkeit von Ausführungs- und Lieferinteressen) Erklärung zu 46 (2) und 47 VgV zu wirtschaftlichen Verknüpfungen und Zusammenarbeit mit Anderen Erklärung zu den Ausschlusskriterien gem. 123 (1) bis (4) GWB Erklärung zu den Ausschlusskriterien gem. 124 (1) GWB Erklärung über das Vorhandensein oder den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung im Auftragsfall gem. nach 45 (1) 3. VgV Erklärung des Bewerbers gem. 45 (4) 4. VgV über den Gesamtumsatz und den Umsatz für entsprechende Dienstleistungen Nachweis über die berufliche Befähigung der für das Projekt vorgesehenen Projektleitung Nachweis der fachlichen Eignung gemäß 46 (3) 1. VgV Unternehmensreferenzen Formblatt Referenz Projekt Formblatt Referenz Projekt Formblatt Referenz Projekt Erklärung zur Anzahl der Beschäftigten gem. 46 (3) 8. VgV _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 1/22

2 Staatliches Amt für Landwirtschaft und Umwelt Westmecklenburg Bleicherufer Schwerin Vergabe Nr. StALU WM 43/23/2017 Hochwasserschutz Dömitz Generalplanung: Objektplanung Ingenieurbauwerke, Tragwerksplanung, Umweltstudien, Ingenieurvermessung Name des Bewerbers: Bei Nachunternehmer-Einsatz: Name des Nachunternehmers:... Wir bewerben uns hiermit um die Teilnahme am Verhandlungsverfahren zur Vergabe der vorgenannten Leistungen und bestätigen hiermit die Richtigkeit aller in den vorgenannten Anlagen gemachten Angaben: Bei Bewerbergemeinschaften (ARGE) hat jedes Mitglied die Unterlagen vollständig einzureichen. Sofern der Bewerber sich bei der Einreichung von Nachweisen zu Umsatzerlösen / Mitarbeitern / Referenzen auf Nachunternehmer beruft, sind von diesen Nachunternehmern einzureichen.., den (Ort) (Datum) Firmenstempel und Unterschrift _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 2/22

3 2. ANGABEN ZUM UNTERNEHMEN BEWERBER Name des Bewerbers Rechtsform Registerauszug (nicht älter als 6 Monate) Gewerbezentralregisterauszug (obligatisch! Nicht älter als 6 Monate) Straße liegt als Anlage bei liegt als Anlage bei PLZ Ort Land Ansprechpartner Telefon Telefax URL., den (Ort) (Datum) Firmenstempel und Unterschrift _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 3/22

4 3. ERKLÄRUNG ZUR BERUFSZULASSUNG: Hiermit erklären wir, dass wir nach dem für die Auftragsvergabe geltenden Landesrecht zur Führung der Berufsbezeichnung Ingenieur* gemäß 75 (2) VgV berechtigt sind. *Ist in dem jeweiligen Herkunftsstaat die Berufsbezeichnung gesetzlich nicht geregelt, so erfüllt die fachlichen Anforderungen, wer über ein Diplom, Prüfzeugnis oder sonstigen Befähigungsnachweis verfügt, dessen Anerkennung nach der Richtlinie 2005/36/EG und Richtlinie 89/48/EWG gewährleistet ist. Zum Nachweis werden in Ziffer 12 entsprechende Urkunden (z.b. Diplomurkunden, Kammermitgliedschaftsbestätigungen, ) und Lebensläufe des im Auftragsfall vorgesehenen Projektpersonals beigelegt (siehe Ziffer 12).., den (Ort) (Datum) Firmenstempel und Unterschrift _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 4/22

5 4. ANGABE GEM. 46 (3) 10. VGV ZUR VERGABE VON TEILEN DES AUFTRAGS AN EINEN UNTERAUFTRAGNEHMER Hiermit erklären wir, dass wir folgende Teile des Auftrags unter Umständen als Unterauftrag zu vergeben beabsichtigen mit Angaben zum Unternehmen: Name des Bewerbers: Sofern der Bewerber beabsichtigt, für Leistungen der Objektplanung Nachunternehmer einzusetzen, ist diese Anlage von jedem Nachunternehmer einzureichen. Name des Nachunternehmers (Büro / Unternehmen) Rechtsform Straße PLZ Ort Land Ansprechpartner Telefon Telefax URL Leistungsbilder die im Auftragsfall erbracht werden sollen Name des verantwortlichen Ingenieurs Wir werden gemäß 47 (1) VgV mit der ersten Angebotsabgabe dem Auftraggeber gegenüber nachweisen, dass uns die erforderlichen Mittel zur Verfügung stehen, z.b. durch Vorlage einer entsprechenden Verpflichtungserklärung dieser Unternehmen.., den (Ort) (Datum) Firmenstempel und Unterschrift _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 5/22

6 5. ERKLÄRUNGEN DES BIETERS/DER BIETERGEMEINSCHAFT NACH DEN 9, 10 DES VERGABEGESETZES MECKLENBURG-VORPOMMERN (VGG M-V) Erklärung nach 9 Absatz 4 VgG M-V: Mindestlohn Ich verpflichte mich, im Rahmen der Maßgaben nach 9 Absatz 4 bis 6 VgG M-V meinen Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern (ohne Auszubildende) bei der Ausführung der Leistung mindestens ein Stundenentgelt von 8,50 Euro (brutto) zu bezahlen. Soweit ich Leistungen auf Nachunternehmer übertrage, verpflichte ich mich, dem Nachunternehmer die für mich geltenden Pflichten aufzuerlegen und die Beachtung dieser Pflichten durch den Nachunternehmer zu überwachen. Vereinbarungen nach 10 VgG M-V Soweit der Auftragnehmer nach Maßgabe von 9 Absatz 1 oder Absatz 4 VgG M-V zur Beachtung von Mindestarbeitsbedingungen verpflichtet ist, gelten folgende Bestimmungen: Der Auftraggeber oder die andere Stelle nach 10 Absatz 1Satz 2 VgG M-V ist befugt, Kontrollen nach 10 Absatz 1Satz 1 VgG M-V durchzuführen und dabei Einsicht in die Entgeltabrechnungen, die die zur Erfüllung des jeweiligen Auftrages eingesetzten Beschäftigten betreffen, sowie in die zwischen dem Auftragnehmer und seinen Nachunternehmern geschlossenen Verträge zu nehmen. Der Auftragnehmer hat seine Beschäftigten auf die Möglichkeit solcher Kontrollen hinzuweisen. Der Auftragnehmer hält vollständige und prüffähige Unterlagen zur Vornahme der Kontrollen nach 10 Absatz 1 Satz 1 VgG M-V bereit und legt sie auf Verlangen dem Auftraggeber oder der anderen Stelle nach 10 Absatz 1 Satz 2 VgG M-V unverzüglich vor. Der Auftragnehmer ist verpflichtet, für jeden schuldhaften Verstoß gegen die Obliegenheiten nach 9 Absatz 1 Satz 1, Absatz 4 bis 6 VgG M-V eine Vertragsstrafe in Höhe von 1 Prozent, bei mehreren Verstößen bis zu höchstens 5 Prozent des Auftragswertes zu zahlen. Der Auftragnehmer ist zur Zahlung der Vertragsstrafe auch dann verpflichtet, wenn der von ihm beauftragte Nachunternehmer oder ein von diesem eingesetzter Nachunternehmer gegen seine nach 9 Absatz 1 Satz 2 VgG M-V begründete Obliegenheit verstößt, sofern der Auftragnehmer diesen Verstoß kannte oder kennen musste. Der vorsätzliche, grob fahrlässige oder mehrfache Verstoß gegen die Obliegenheiten nach 9 Absatz 1 Satz 1 und 2, Absatz 4 bis 6 VgG M-V durch den Auftragnehmer oder seine Nachunternehmer berechtigt den Auftraggeber zur fristlosen Kündigung des Vertrages. Der Auftragnehmer ist verpflichtet, dem Auftraggeber den durch die Kündigung entstandenen Schaden zu ersetzen. Hinweis: Die Vereinbarungen nach 10 VgG M-V werden mit Erteilung des Zuschlages geschlossen. Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 6/22

7 6. ERKLÄRUNG ZU 73 (3) VGV (UNABHÄNGIGKEIT VON AUSFÜHRUNGS- UND LIEFERINTERESSEN) Hiermit erklären wir, dass die Unabhängigkeit (auch als verbundenes Unternehmen) von Ausführungs- und Lieferinteressen gegeben ist. wir (auch als verbundenes Unternehmen) mit folgenden Arbeiten für dieses Projekt bereits beauftragt sind (Beispielsweise: Beratung für Dritte wie Nutzer, Planung, Qualitätsüberwachung, Bauausführung, auch als Generalunternehmer): wir (auch als verbundenes Unternehmen) uns für folgende Aufträge bei diesem Projekt ebenfalls bewerben möchten (Beispielsweise: Beratung für Dritte wie Nutzer, Planung, Qualitätsüberwachung, Bauausführung, auch als Generalunternehmer): Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 7/22

8 7. ERKLÄRUNG ZU 46 (2) UND 47 VGV ZU WIRTSCHAFTLICHEN VERKNÜP- FUNGEN UND ZUSAMMENARBEIT MIT ANDEREN Hiermit erklären wir, dass wir: mit folgenden Unternehmen auf folgende Art wirtschaftlich verknüpft sind (z.b. in Form einer Beteiligung):... auf den Auftrag bezogen nicht in relevanter Weise mit Anderen zusammenarbeiten werden. mit folgenden Unternehmen auf den Auftrag bezogen in relevanter Weise zusammenarbeiten werden: Sofern der Bewerber beabsichtigt für Leistungen der Objektplanung Ingenieurbau / hydrologie / Umweltverträglichkeit / Artenschutzrechtlicher Fachbeitrag / SPA- Vorprüfung / Umweltverträglichkeitsprüfung Nachunternehmer einzusetzen, sind diese sowie deren Leistungsteile hier namentlich zu benennen: dass wir im Auftragsfall eine Arbeitsgemeinschaft aus folgenden vollständig aufgeführten - Mitgliedern bilden: 1. Mitglied der ARGE:. 2. Mitglied der ARGE: 3. Mitglied der ARGE: und dass Herr/Frau. der für die Durchführung des Vertrags bevollmächtigte Vertreter ist, der die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt und dass alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften. Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 8/22

9 8. ERKLÄRUNG ZU DEN AUSSCHLUSSKRITERIEN GEM. 123 (1) BIS (4) GWB Name des Bewerbers:. Bei Nachunternehmer-Einsatz, Name des Nachunternehmers:.. Hiermit erklären wir, dass für unsere Gesellschaft und ihre gesetzlichen Vertreter keine Ausschlusskriterien gemäß 123 Abs. 1 bis 4 GWB bestehen. Ich versichere, dass keine Person, deren Verhalten unserem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt worden und gegen das Unternehmen keine Geldbuße nach 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach: 1.) 129 des Strafgesetzbuches (Bildung krimineller Vereinigungen), 129a des Strafgesetzbuches (Bildung terroristischer Vereinigungen), 129b des Strafgesetzbuches (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), 2.) 89c des Strafgesetzbuches (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuches zu begehen, 3.) 261 des Strafgesetzbuches (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), 4.) 263 des Strafgesetzbuches (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 5.) 264 des Strafgesetzbuches (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 6.) 299 des Strafgesetzbuches (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), 7.) 108e des Strafgesetzbuches (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), 8.) den 333 und 334 des Strafgesetzbuches (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit 335a des Strafgesetzbuches (Ausländische und internationale Bedienstete), _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 9/22

10 9.) Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder 10.) den 232 und 233 des Strafgesetzbuches (Menschenhandel) oder 233a des Strafgesetzbuches (Förderung des Menschenhandels). Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. Ich versichere, dass ich bzw. unser Unternehmen den Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist. Hinweis: Das Vorliegen einer rechtskräftigen Verurteilung wegen eines Deliktes nach 123 Abs. 1 bis 4 GWB führt zum Ausschluss des Bewerbers, wenn nicht ein Ausnahmefall des 123 Abs. 5 GWB gegeben ist. Dabei ist es unerheblich, zu welchem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens der Auftraggeber von der Unzuverlässigkeit des Bewerbers erfährt. Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 10/22

11 9. ERKLÄRUNG ZU DEN AUSSCHLUSSKRITERIEN GEM. 124 (1) GWB Name des Bewerbers:.. Bei Nachunternehmer-Einsatz, Name des Nachunternehmers:. Hiermit erklären wir, dass für unsere Gesellschaft und ihre gesetzlichen Vertreter keine Ausschlusskriterien gemäß 124 Abs. 1 GWB bestehen. Ich versichere, dass: 1.) das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, 2.) das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse nicht abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet und seine Tätigkeit nicht eingestellt hat, 3.) das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; 123 Abs. 3 GWB ist entsprechend anzuwenden, 4.) das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, 5.) kein Interessenskonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte, 6.) keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, falls das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, 7.) das Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies nicht zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat, 8.) das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat und in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln und _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 11/22

12 9.) das Unternehmen a) nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen b) nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte und c) nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten und nicht versucht hat, solche Informationen zu übermitteln. Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 12/22

13 WIRTSCHAFTLICHE UND FINANZIELLE LEISTUNGSFÄHIGKEIT 10. ERKLÄRUNG ÜBER DAS VORHANDENSEIN ODER DEN ABSCHLUSS EINER BERUFSHAFTPFLICHTVERSICHERUNG IM AUFTRAGSFALL GEM. NACH 45 (1) 3. VGV Name des Bewerbers:. Wir verpflichten uns - spätestens im Auftragsfall - zur Sicherung etwaiger Ersatzansprüche aus diesem Auftrag unverzüglich eine Berufshaftpflichtversicherung abzuschließen. Der Nachweis ist durch Vorlage der Erklärung zur Deckungszusage der Versicherung zu erbringen. Mindestanforderung ist die Erklärung der Versicherungsgesellschaft, dass im Auftragsfall eine Versicherung über die Deckungssummen abgeschlossen wird. Die Erklärung des Versicherers muss der Bewerbung beigelegt werden. Die Deckungssummen dieser Versicherung müssen je Schadensfall mindestens betragen: a) für Personenschäden ,-- b) für sonstige Schäden ,-- Anlage: Versicherungsbestätigung Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 13/22

14 11. ERKLÄRUNG DES BEWERBERS GEM. 45 (4) 4. VGV ÜBER DEN GESAMTUM- SATZ UND DEN UMSATZ FÜR ENTSPRECHENDE DIENSTLEISTUNGEN Honorare in netto Gesamtumsatz Büro 1.. Büro 2 (im Falle einer Bewerbergemeinschaft).. Büro 3 (im Falle einer Bewerbergemeinschaft).. Summe der Bewerbergemeinschaft / Bewerber inkl. der Nachunternehmer Umsatz der letzten 3 Geschäftsjahre ( ) Umsatz für entsprechende Dienstleistungen Büro 1.. Büro 2 (im Falle einer Bewerbergemeinschaft).. Büro 3 (im Falle einer Bewerbergemeinschaft).. Summe der Bewerbergemeinschaft / Bewerber inkl. der Nachunternehmer Umsatz der letzten 3 Geschäftsjahre ( ) Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 14/22

15 TECHNISCHE UND BERUFLICHE LEISTUNGSFÄHIGKEIT 12. NACHWEIS ÜBER DIE BERUFLICHE BEFÄHIGUNG DER FÜR DAS PROJEKT VORGESEHENEN PROJEKTLEITUNG Der Nachweis der Qualifikation ist durch Vorlage von Unterlagen gemäß 46 (3) 6. VgV zu erbringen. Projektleitung Name:* Qualifikation: (Lebenslauf und Urkunden der Berufsqualifikation sind als Anlagen beizufügen!) ggf. Zusatzqaulifikation: Berufserfahrung: Jahre Vergleichbare Referenz Nr. 1: Kurzbeschreibung (Leistungszeitraum, Herstellkosten Gesamtmaßnahme, davon betreute Herstellkosten, Funktion): Vergleichbare Referenz Nr. 2: Kurzbeschreibung (Leistungszeitraum, Herstellkosten Gesamtmaßnahme, davon betreute Herstellkosten, Funktion): Vergleichbare Referenz Nr. 3: Kurzbeschreibung (Leistungszeitraum, Herstellkosten Gesamtmaßnahme, davon betreute Herstellkosten, Funktion): _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 15/22

16 Stellvertretende Projektleitung Name:* Qualifikation: (Lebenslauf und Urkunden der Berufsqualifikation sind als Anlagen beizufügen!) ggf. Zusatzqaulifikation: Berufserfahrung: Jahre Vergleichbare Referenz Nr. 1: Kurzbeschreibung (Leistungszeitraum, Herstellkosten Gesamtmaßnahme, davon betreute Herstellkosten, Funktion): Vergleichbare Referenz Nr. 2: Kurzbeschreibung (Leistungszeitraum, Herstellkosten Gesamtmaßnahme, davon betreute Herstellkosten, Funktion): Vergleichbare Referenz Nr. 3: Kurzbeschreibung (Leistungszeitraum, Herstellkosten Gesamtmaßnahme, davon betreute Herstellkosten, Funktion): * Ersetzt ein Bewerber bzw. Bieter im Laufe des Verhandlungsverfahrens eine zuvor in der 1. Verfahrensstufe bei der Auswahl gewertete Projektleitung / stellvertretende Projektleitung durch eine andere Person, ist eine erneute Eignungsprüfung notwendig und vom Bieter hinzunehmen. Bei geringerer Qualifikation / Berufserfahrung kann dies zum Widerruf der Zulassung zur Verhandlung führen _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 16/22

17 Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 17/22

18 13. NACHWEIS DER FACHLICHEN EIGNUNG GEMÄß 46 (3) 1. VGV UNTERNEH- MENSREFERENZEN Gewertet werden vergleichbare Referenzen des Deichbaus, bei denen Leistungen innerhalb der letzten 5 Jahren (Zeitraum ) erbracht wurden. Innerhalb des 5-jährigen Referenzzeitraums können alle Projekte angegeben werden, die im Laufe dieser Zeit begonnen wurden, ausgeführt wurden oder abgeschlossen wurden. Dies ist von den Bewerbern jeweils durch die Angabe des Leistungszeitraums in den Referenzobjekten nachvollziehbar zu machen. Die Projektbeschreibung kann bei Bedarf zusätzlich zum folgenden Formblatt auf maximal zwei zusätzlichen DIN A4 Seiten beigelegt werden. Gefordert werden drei Referenzen für Ingenieurbauwerke des Deichbaus, Erstellung von FFH- und SPA-Vorprüfungen, Erstellung artenschutzrechtlicher Fachbeiträge, landschaftspflegerischer Begleitpläne, Umweltverträglichkeitsprüfungen. Gewertet werden maximal 3 Referenzen. Sofern mehr als 3 Referenzen abgegeben werden, muss der Bewerber 3 davon benennen, die gewertet werden sollen. Vergleichbare Referenzen hinsichtlich: Objektplanung für Deichbau / Wasserbau Tragwerksplanung Deichbau / Hochwasserschutz Erstellung von FFH- und SPA-Vorprüfungen artenschutzrechtlicher Fachbeiträge Erstellung Umweltverträglichkeitsprüfungen Landschaftspflegerische Begleitpläne Die Referenzen sind durch eine Bescheinigung des Auftraggebers in folgender Form nachzuweisen: Referenzschreiben des jeweiligen Auftraggebers Alternativ: Stempel und Unterschrift des jeweiligen Auftraggebers auf dem Referenzformblatt Alternativ: Referenzformblatt als Eigenerklärung des Bewerbers Liegen für Referenzen öffentlicher Auftraggeber keine der drei o.g. Bescheinigungen vor, werden diese Referenzen nicht gewertet. Ist bei Leistungen für private Auftraggeber eine Bescheinigung des Auftraggebers nicht erhältlich, so ist das Referenzformblatt als Eigenerklärung des Bewerbers ausreichend. Im Falle einer Eigenerklärung des Bewerbers weisen wir ausdrücklich auf Ihre Erklärung zu 124 Abs. 1 GWB (Ziffer 9) hin _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 18/22

19 13.1 FORMBLATT REFERENZPROJEKT 1 Projektbezeichnung, Ort: Auftraggeber: (Dienststelle, Anschrift) Ansprechpartner + Telefon des Auftraggebers: Auftragnehmer (bei Bewerbergemeinschaften das / die Unternehmen, das / die die Leistung erbracht hat / haben): Leistungszeitraum: Projektpersonal beim Auftragnehmer: Erbrachte Leistung: (Leistungsanteil der/des Bewerber/s): Ingenieurbauwerke des Deichbaus Tragwerksplanung Hochwasserschutz Artenschutzrechtliche Bearbeitung FFH- und SPA-Vorprüfung Landschaftspflegerischer Begleitplan Umweltverträglichkeitsprüfung Ausführliche Beschreibung der Leistung: liegt als Anlage bei (max. zwei DIN A4-Seiten) Projektgröße: Flächenangabe: ha Herstellkosten [alles netto] Baukosten nach DIN 276 [12/ 2008] Bauherr: Referenzschreiben. in netto KG200:.. KG300: KG400:. KG500 öffentliche Hand oder ein mehrheitlich von der öffentlichen Hand gehaltenes Unternehmen Privat liegt als Anlage bei Bescheinigung des Auftraggebers über die Erfüllung des Projektzieles Stempel & Unterschrift des Auftraggebers _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 19/22

22 14. ERKLÄRUNG ZUR ANZAHL DER BESCHÄFTIGTEN GEM. 46 (3) 8. VGV Jährliches Mittel der Beschäftigten der letzten 3 Geschäftsjahre. Gewertet werden ausschließlich fest angestellte Mitarbeiter. Ingenieure Büro 1 Beschäftigte der letzten 3 Geschäftsjahre ( ) Büro 2 (im Falle einer Bewerbergemeinschaft).. Büro 3 (im Falle einer Bewerbergemeinschaft).. Summe der Bewerbergemeinschaft / Bewerber inkl. der Nachunternehmer Ort, Datum Unterschrift / Firmenstempel _Hochwasserschutz Dömitz_Bewerbermappe.docx Seite 22/22