Anleitung zum Eigenstudium Hämatologie

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1 Anleitung zum Eigenstudium Hämatologie Die Inhalte der unten aufgeführten Abschnitte I), II) und III) sollten vor dem Bearbeiten der Mikroskopie-Fälle zum Eingewöhnen und während der Bearbeitung aller Befundkonstellationen zum Nachschlagen dienen. Sie ersetzen kein Lehrbuch und kein Mikroskop, gehören allerdings zum Themenkreis der Klausurfragen! I) Referenzbereiche zum Blutbild im Zentrallabor II) Morphologie-Vokabular zur Beschreibung bei WBC, RBC, THR III) Besonderheiten im mikroskopischen Bild Hier finden Sie Bilder und teilweise erklärende Erläuterungen zu Zusammenhängen und Extras bei: 1. WBC (White Blood Cells = Leukozyten) 2. RBC (Red Blood Cells = Erythrozyten) 3. THR (Thrombocytes = Thrombozyten) 4. Sonstiges Besonders SONSTIGES (Datei folgt) Die Inhalte der Dateien zum Bearbeiten im Eigenstudium geben (anonymisierte) hämatologische Befunde in Zahlen und Bildern aus unserem täglichen Laborleben wieder. IV) Eigenstudium Befund-Konstellationen in Zahlen ( Zahlenbefunde ) Hier erarbeiten Sie eine Verdachtsdiagnose und - wo sinnvoll und möglich - überlegen sich weitere (Labor-)Untersuchungen zur Differentialdiagnose. 1. Reaktive BB-Veränderungen mit Schwerpunkt bei Leukozyten 2. Anämien V) Eigenstudium Befund-Konstellationen in Bildern ( Mikroskop-Befunde ) Hier finden Sie FORMULAR-Dateien im pdf und excel-format mit 2 Seiten untereinander, oben das fallspezifische Bearbeitungsblatt, unten das dazugehörige Lösungsblatt. In der FORMULAR-DATEI gibt es einen Link zur entsprechenden BlutBILD-Datei, die Ihnen die mikroskopischen Zellbilder präsentiert. Gehen Sie bitte folgendermaßen vor: a) Bearbeitungsblatt zu einem Fall, z.b. BB W1 : 1. Beachten Sie die Angaben zur Anamnese sowie zu eventuellen weiteren Labor-Befunden. 2. Rufen Sie den Link zur fallspezifischen BILD-Datei auf. 3. Differenzieren Sie die abgebildeten Leukozyten: Eintrag unter Zellsortierung, Abkürzungen bitte der Tabelle DIFF-BB oben entnehmen! 4. Berechnen Sie die %-Angaben zu jeder Population im DIFF-BB und tragen Sie diese ein in der Spalte für 50 Zellen. Die Umrechnung auf 100 Zellen (= DIFF-Summe in %) erfolgt automatisch. 5. Beurteilen Sie bei RBC und THR beobachtete Besonderheiten zu Größe / Farbe / Form / Sonstiges. Betrachten Sie hierfür zunächst die Übersicht (u. U. vergrößern und scrollen); zur Bestätigung oder Klärung schauen Sie auch nochmals die einzelnen Zellbilder an. 6. Formulieren Sie die gefundenen Auffälligkeiten in Worten (siehe unter II) Morphologie-Vokabular ). 7. Formulieren Sie eine Verdachtsdiagnose zu den Ergebnissen für LEU und ERY und THR! Ergänzen Sie wenn sinnvoll und möglich weiterführende differentialdiagnostische Überlegungen inklusive zu erwartender Ergebnisse. b) Lösungsblatt zu einem Fall, z.b. BB W1 Lösung : Vergleichen Sie Ihre eigenen Ergebnisse mit den unter SOLL aufgeführten Angaben. Schauen Sie dabei sowohl auf die Tabelle mit den Ergebnissen für das komplette DIFF-BB als auch bei den einzelnen Zellen. Sind Sie auf die vorgegebene VERDACHTSDIAGNOSE gekommen? Ansonsten können Sie die Fallbearbeitung wiederholen, so oft Sie möchten. Treten für Sie unklärbare Fragen auf, wenden Sie Sich gerne per Mail an Fr. Dr. Urte FAHRON: fahron@med.uni-duesseldorf.de oder an Herrn Claas SCHMIDT: claas.schmidt@med.uni-duesseldorf.de Viel Spaß beim Bearbeiten der Fälle und guten Lernerfolg!

2 Kleines Blutbild I) Altersabhängige Referenzbereiche Blutbild Zentrallabor UkD Alter LEU ERY Hb Hk MCH MCV MCHC THR x1000/µl Mio/µl g/dl % pg fl g Hb/dl Ery x1000/µl < 1 Tag < 2 Wo < 4 Wo < 4 Mo <12 Mo < 6 Ja <14 Ja Erw w w w m m m Differential-BB Alter LY MO NE EO BA % % % % % Säugl < 1 Schulk < 1 Erw < 1 Retikulozyten RETI RETI % x1000/µl w m refbbzl.xls Seite 1

3 II) Morphologie-Vokabular zum mikroskopischen Bild bei WBC, RBC, THR Angegebene Grenzen beziehen sich auf diagnostische Relevanz! Liste bitte selbst weiterführen! WBC-Vokabular Bedeutung Leukozytose mehrere Leukozyten in einem Bild (entspricht > WBC/ml) cave: > LEU/µl: unbedingt an Leukämie denken! Vokabular zu physiologischerweise peripher auftretenden Leukozytenformen - ST / SE / EO / BA / MO / LY Stabk. / Segmentk. / Eosinoph. / Basoph. / Monozyt / Lymphozyt Neutropenie < 40% NE u.u. viraler Infekt? Siehe weiteres BB Neutrophilie > 80% NE = SE + ST (voll funktionsfähig!) Akuter bakt. Infekt? ("Kampfphase?) PMN polymorphnukleäre Leukozyten (meist auf NE bezogen) Eosinophilie > 9% EO Allergische Reaktion? (Anamnese: "Morgenröte der Genesung"?) Basophilie > 3% kontrollieren! bei deutlich vermehrten Basophilen: CML bekannt? Monozytose > 14% Monozyten Überwindungsphase bei bakt. Infekt? Lymphozytopenie < 15% LY Abwehrschwäche gg. viralen Infekten? Lymphozytose > 50% LY Viraler Infekt? (oft mit Leukozytopenie < 4000 LEU/µl) LY, atypisch eher reaktiv LY mit auffälligem Zytoplasma (Menge, Farbe, Form) Viraler Infekt? ("Zytolplasma reagiert") reaktive Linksverschiebung reakt. LV > 9% ST, eventuell + einzelne MeMY + einzelne MY Akuter bakt. Infekt? ("Kampfphase?) toxische Granulation der NE verstärkte (Grösse + Farbe) Azurgranula Reizzustände, z.b. während Infekt, Arzneimittel-Nebenwirkung, u.a. Übersegmentierung NE mit > 5 Segmenten, Vorkommen nicht nur vereinzelt, meist > 10% z.b. bei megaloblastären Anämien Pseudo-Pelger-Zellen NE mit nur 2 Segmenten (= Segmentierungshemmung?) Segmentierungs-Hemmung? U.U. ohne diagn. Relevanz Kernschatten Kernreste von zerstörten WBC; wenn erkennbare Herkunft: angeben! "Altes" Blut? (> 8h nach Blutentnahme), allgemein Zellalterung Vokabular zu physiologischerweise nicht peripher auftretenden Leukozytenformen - BL / PR(O) / MY / MeMY Blast / Promyeloz. / Myeloz. / Metamyeloz. ( = Jugendlicher) pathologische LV Auftreten von mind. 1 PR und/oder 1 BL Auftreten von "Nicht-Funktions"-Zellen in der Peripherie path. LV mit Buntem Bild Auftreten aller Reifungsstadien der Granulozytopoese typisch bei cmpn = chronische Myeloproliferative Neoplasien path. LV mit > 20% Blasten definitionsgemäß = Akute Leukämie AL reduzierte Ausreifungstendenz! LY, atypisch eher neoplastisch LY mit auffälligem Kern (Chromatinstruktur, Form) häufig bei lymphoproliferativen Neoplasien ("Kern bestimmt Zell-Status") mono(morph)nukleäres Zellbild einheitliches Zellbild mit < 40% PMN meist lymphatisch (CLL?) oder blastär (AL?) Gumprecht'sche Kernschatten zerstörte LY-Kerne bei Leukozytose + Lymphozytose: CLL? mechanisch instabile LY bei maligner Entartung auf Stammzellebene

4 II) Morphologie-Vokabular zum mikroskopischen Bild bei WBC, RBC, THR Angegebene Grenzen beziehen sich auf diagnostische Relevanz! Liste bitte selbst weiterführen! RBC-Vokabular Bedeutung Erythrozytopenie bei gleichmäßig verteilten ERYs deutliche Lücken erkennbar Hinweis auf Anämie Besonderheiten bezüglich Grösse - Anisozytose Durchmesser-Unterschiede um mind. Faktor 2 unspezifisches, aber sensitives Zeichen für Störung bei ERYs Mikrozytose eher kleine Erys (< halb so groß wie LY), meist blass MCV : Hinweis auf Mangel-bedingte Störung = Fe-Mangel? Makrozytose eher große ERYs (z.t. so groß wie LY), meist gut gefärbt u.u. megaloblastäre Veränderung? LEU? THR? Megalozyt großer oval geformter, gut gefärbter ERY megaloblastäre Veränderung? LEU? THR? Besonderheiten bezüglich Farbe - Anisochromasie Auffälligkeiten zu Farb-Intensität, -Verteilung, -Nuance Störung der "normalen" ERY-Bildung Hypochromasie blasse ERYs MCH : Hinweis auf Mangel-bedingte Störung = Fe-Mangel? Anulozyt blasser schmaler Hb-Ring um zentrale Aufhellung über >50% der Fläche starke Hypochromasie! Fe-Mangel? Polychromasie eher grosse, blasse ERYs mit violettem Farbton (= diffus verteilte RNA) ERYpoese-Steigerung wegen Hämolyse? = Bili gesamt? Besonderheiten bezüglich Form - Poikilozytose Formveränderung; nur bei frei liegenden ERY beurteilen! gesteigerte ERY-Destruktion intravasal? Fragmentozyt zerstörter ( "fragmentierter") ERY intravasale Hämolyse = Haptoglobin? Stechapfelform häufig artefiziell bei Ausstrichanfertigung entstanden diagnostisch meist irrelevant Sonstige Besonderheiten - basophile Tüpfelung granulär verteilte RNA Störung bei Häm-Synthese? Blei-Vergiftung (heute eher selten)? Jolly-Körperchen kleine kreisrunde violette Punkte = DNA aus Kernresten Kernreste z.b. nach Milz-Resektion ERY-Einschlüsse z.b. Malaria-Plasmodien siehe Patienten-Anamnese! THR-Vokabular Bedeutung Thrombozytopenie keine oder nur einzelne THR im Übersichts-Bild <20000 THR/µl: Transfusion nötig? Thrombozytose > 1 THR pro 10 ERYs im Übersichts-Bild > THR/µl ohne andere Gründe: Essentielle Thrombozythämie? THR-Anisozytose normale THR neben Riesen-THR in ERY-Grösse oder mehr Hinweis auf Veränderung bei THR-Ausschwemmmung aus dem KM Riesen-THR große THR = oft junge THR gesteigerte THRpoese? oder gestörte THRpoese?

5 III) 1. WBC Besonderheiten a) Quantitative Besonderheiten im morphologischen Bild der Neutrophilen Neutrophilie (mikroskopisches Bild bei facher Vergrößerung) mikroskopisch: > 2 NE durchschnittlich pro Gesichtsfeld in der Übersicht zahlenmäßig: > 80% von 100 differenzierten Leukozyten im periphen Blutausstrich b) Qualitative Besonderheiten der Neutrophilen Beachte: Unterschiede im Grad der Segmentierung und Ausprägung der unspezifischen Azurgranula! Stabkerniger Segmentkerniger Segmentkerniger Segmentkerniger Segmentkerniger schwach segmentiert stark segmentiert übersegmentiert toxische Granulation c) Mono(morph)nukleäre Zellen = Nicht-PMN a) Reife Zellformen Monozyt Lymphozyt, reaktiv Lymphozyt Lymphozyt Kern-Plasma-Relation 1:1, monozytoid = Pfeiffer-Zelle Kern >> Plasma, rundlich ge- zunehmend pyknotischer Kern, lockeres Chromatin, rauch- (Umfliessen der Erythrozyten, schlossen, dichtes Chromatin, u. U. Vakuolisierung in Kern + blaues Cytoplasma mit dabei intensive Basophilie an himmelblaues Cytoplasma, Cytoplasma (Abbauform?!) erkennbaren Vakuolen den Kontaktstellen) u. U. leichte Granulation b) Unreife Zellformen Beachte: Verhältnis von Kern-Größe, -Form-, (Chromatin-)Struktur zu Cytoplasma-Anteil, -Farbe, -Granulation! Metamyelozyt Myelozyt, reif Myelozyt, unreif Promyelozyt Blast (erkennbare Längs- kaum Basophilie, keine noch erkennbare Pro- rot-violette Reifungs- keine oder kaum sichtbare streckung des Kerns) Progranula, zunehmend granula + Basophilie = Pro-Granula, mehr Granula, starke Basophilie, kondensiertes Chromatin basophiles Cytoplasma feinkörnig dichtes Chromatin

6 III) ZERSTÖRTE ZELLEN A) Zerstörte PMN = PolyMorphNukleäre = Neutrophile B) Zerstörte PMN mit erkennbaren Granula a) Zerstörte BASOPHILE: Werden gezählt als Basophile b) Zerstörte EOSINOPHILE: Werden gezählt als Eosinophile C) Zerstörte Mononukleäre = Mono(Morph)Nukleäre: Hier = Lymphozyten D) Zerstörte Zellen unklarer Genese / Kernschatten, nicht zuzuordnen

7 III) 2. RBC Besonderheiten a) Quantitative Besonderheiten im morphologischen Bild der Erythrozyten Erythropoese (mikroskopisches Bild bei facher Vergrößerung) Kernhaltige Erythrozyten = Nucleated Red Blood Cells = NRBCs = Erythroblasten Proerythroblast (kein) Bild Makroblast basophiler polychromatischer oxiphiler Normoblast NRBCs = Mononucleäre Zellen Kernform: nahezu kreisrund, eher zentral gelegen Chromatinstruktur: zunehmend schollig ( Radspeichen - oder Salami -Struktur) Cytoplasma-Farbe: unreif = überwiegend blau durch RNA während der Zellreifung zunehmende Einlagerung von Hämoglobin = zunehmend violett-rot = polychromatisch; nach Ausstoßen des pyknotischen Kerns leicht polychromatisch bis rein rot = oxyphil Retikulozyt: mittels Spezialfärbung kann in den unreifen Erythrozyten direkt nach Kernausstoß noch ribosomale RNA als retikulare Strukturen nachgewiesen werden Erythropoese: NRBCs Makroblast Normoblast,basophil Normoblast, polychrom. Normoblast, polychr. manchmal schon baso- Radspeichen -Chromatin philer Normoblast genannt b) Qualitative Besonderheiten der Erythrozyten Größenvergleiche: NE = ca. 15 µm Durchmesser / ERYnormal = ca. 7,5 µm Durchmesser / LY = ca. 10 µm Durchmesser Anisozytose + Polychromasie Anisozytose: Größenunterschiede bei ERYs um mindestens Faktor 2 beim Durchmesser unspezifischer aber hoch sensitiver Hinweis auf Störung bei RBC Mikrozytose + Hypochromasie Mikrozytose + Hypochromasie: kleine und blasse ERYs mit zu wenig Hb (Extremform = Anulozyt) Eisenmangel-bedingte Situation

8 Makrozytose + Megalozyten Megalozyten: große oval geformte und gut Hb-gefüllte Erythrozyten Hinweise auf Kern-Plasma-Reifungsstörung bei Megaloblastärer Anämie Makrozytose + Polychromasie Polychromatische ERYs sind an sich meist größer als normale ERYs, können aber auch mit oxyphilen Makrozyten nebeneinander vorkommen. Polychromasie: unreife ERYs mit Rest-RNA gelöst im Plasma, violett-tönung bei relativ großen ERYs gesteigerte ERYpoese mit vorzeitiger Ausschwemmung junger ERYs z.b. als Kompensation bei extravasaler Hämolyse Poikilozytose + Fragmentozyten Poikilozytose: Formveränderung (Extremform = Fragmentozyt) Hinweis auf intravasale Hämolyse Targetzellen Targetzellen: extrem mikrozytäre und hypochrome ERYs mit genetisch bedingtem quantitativen Defekt bei der Globin-Synthese Kombination von Hämolyse mit Eisenfehlverwertung typisch sind hohe ERY-Zahlen bei niedrigsten MCV + MCH Thalassämien

9 III) 3. THR Besonderheiten a) Quantitative Besonderheiten im morphologischen Bild der Thrombozyten THR-Aggregate (mikroskopisches Bild bei facher Vergrößerung) Bedeutung bei der automatisierten Zellzählung v. a. im mit EDTA antikoagulierten Vollblut: Ursache unklarer Thrombozytopenie (= EDTA-bedingte Pseudothrombozytopenie?!) Bei der Partikel-Zählung der meisten Hämatologie-Automaten nach dem Impredanz-Prinzip (siehe Vorlesung im Block B) werden die kleinsten Blutzellen nur dann als THR erfasst, wenn sie einzeln in der typischen Größenordnung vorliegen. Sobald sie sich zusammenlagern, überschreiten sie diese typische Größenordnung schnell. Die entstandenen Aggregate werden vom Gerät dann als mittel- bis große Partikel wahrgenommen und bei der Zählung entsprechend den RBC (mittelgroß) oder sogar den WBC (groß) zugeordnet. Feststellung einer THR-Aggregation: Verifizierung einer entsprechenden Geräte-Warnung mittels Mikroskopie im peripheren Blutausstrich (THR-Zählung nach FONIO) Problemlösung: Kontrolle des Ergebnisses im mit Citrat antikoagulierten Vollblut (auch möglich, aber bei uns seltener: mit Heparin antikoaguliertes Vollblut) mikroskopisch: < 3 THR durchschnittlich pro Gesichtsfeld in der Übersicht = relevante Thrombozytopenie zahlenmäßig: < THR/µl als Erstbefund = kontrollbedürftige Thrombozytopenie THR-Aggregat THR-Aggregat Seg + THR-Aggregat Größe etwa RBC Größe etwa WBC WBC : RBC : THR-Agg b) Qualitative Besonderheiten der Thrombozyten THR-Anisozytose Normalerweise: THR sind viertel bis halb so groß wie RBC; je größer desto unreifer (siehe dazu im BB-Befund MTV; klinisches Bild: Hinweise auf Ursache für vermehrte THR-Ausschwemmung?) Riesen -THR Vereinzelte Riesen -THR bei ansonsten unauffälligem Bild sind ohne klinische Relevanz. (auffällig: mehrere THR haben RBC-Größe oder mehr; Anamnese gibt Hinweise auf weitere BB-Störungen)