Die Epicondylosis radialis humeri (Teil II) Akademie für Handrehabilitation, Rainer Zumhasch, Bad Pyrmont

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1 Die Epicondylosis radialis humeri (Teil II) Akademie für Handrehabilitation, Rainer Zumhasch, Bad Pyrmont Rainer Zumhasch Behandlung: Nach Sicherstellung einer klassischen Epicondylitis humeri radialis Typ 2 ohne Mitbeteiligung von Typ 5 sowie einer Epicondylitis humeri medialis, hat sich in unserer therapeutischen Praxis folgendes Behandlungsverfahren bewährt: Therapiedauer: 6-12 Einzeltherapien verteilt auf 2-3 Wochen Therapieeinheit: Minuten Behandlungsverfahren im Überblick: Die vegetativen Stimulationstechniken stehen zu Beginn des therapeutischen Behandlungsverfahrens im Vordergrund und werden je nach Therapieverlauf reduziert, wobei ihre Applikation im gesamten Therapiekonzept seine Anwendung findet. Neben der schmerzreduzierenden Wirkung, fördern diese Techniken die Stoffwechselaktivität und helfen den Heilungsprozess des pathologisch veränderten Gewebes zu beschleunigen. Die posturalen Koordinationsübungen sollen auch langfristig, im Sinne der dynamischen Rückenschule, fortgesetzt werden. Sie helfen auch haltungsbedingten Folgepathologien, in Verbindung ergonomischer Maßnahmen, vorzubeugen (Verhaltensprävention). Aufgrund der Komplexität und der Vielfalt von therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten, können nur einige Therapievarianten in ihrer allgemeinen Wirkungsweise vorgestellt werden! Vegetative Stimulationstechniken: Heiße Rolle: Wirkung: Senkung des Aktivitätsgrades der Formatio reticularis, verbunden mit einer Herabsenkung des Muskeltonus. Rasch einsetzende reaktive Gefäßdilatation, welche auch brachliegende Kapillargefäße umfasst. Damit wird die Durchblutung flächenhaft gefördert. Material: 2-3 Handtücher 60 x 100 cm, ca. 1 Liter kochendes Wasser Therapie-Plan: Zeitlicher Ablauf und Maßnahmen Indikation: Alle Formen der muskulären Hypertonie und blande Ödeme im Sinne des Obelinskaja-Goljanitzki-Effektes. Risiken: Bei unsachgemäßer Anwendung Verbrühungsgefahr" Vorbereitung: Die Handtücher werden zuerst der Länge nach gefaltet. Dann wird das erste Handtuch zu einer Wurst zusammengerollt und zwar in der Verlaufsform des längs gefalteten Handtuches. Die weiteren 1-2 Handtücher werden jetzt leicht versetzt der Reihe nach auf das zuerst gerollte gewickelt ( Trichterbildung"). Anschließend wird das kochende Wasser in die Trichteröffnung gegossen. Ausführung: Die Handtuchrolle wird mittels sehr kurzem Hautkontakt, mit einer leichten Querdehnung für die Aktivierung des lymphatischen Sys- Akutphase: 0.-3./5. Tag: Kryo-Applikation innerhalb der ersten im Sinne der posttraumatischen Erstversorgung. Vegetative Stimulationstechniken wie z.b. BWS- Mobilisation im Bereich TH2/3 - TH8, Heiße Rolle, Akumat etc. Elektrotherapie, Ultraschall Absolute Belastungsschonung und Sportpause. Aktives Bewegen im absolut schmerzfreien" Bewegungsausmaß und Einsatz eines Tapeverbandes bzw. einer Ellenbogenbandage, Zyklische Trainingsformen (z.b. Aqua-Jogging). Proliferationsphase: a.) ab Tag bis 4 Wo. oder je nach Verlauf b.) ab 9. bis 12. Woche Umbauphase: a.) ab 4./6. Wo. oder je nach Verlauf b.) ab 9. bis 12. Woche Vegetative Techniken. Querfriktionen (evt. TENS - Therapie) Querdehnung im Sinne des myofaszialen Release (ggf. leichte Längsdehnung) Schmerzfreie Bewegungsübungen und zunehmendes Antagonistentraining Beginnende posturales Koordinationstraining Je nach Verlauf wird die Applikation von Bandagen (bzw. Tape) auf Belastungssituationen beschränkt Zyklische Trainingsformen (z.b. Aqua-Jogging). Zunehmendes Stabilitätstraining im Sinne je nach Verlauf eines gesteigerten Antagonistentrainings der posturalen Koordination Zyklische Trainingsformen (z.b. Aqua-Jogging) Dynamische Rückenschule im Sinne von Verhaltenänderungen und Ergonomiemaßnahmen. Die Ellenbogenbandagen sollten jetzt zunehmend abgesetzt werden.

2 tems, von der Brustwirbelsäule (TH 2/3 - TH 8) über die hyperton gestellte Muskulatur des Schultergürtels bis in den Unterarm geführt (Applikationsdauer: ca. 10 bis maximal 20 Min.). Bei guter therapeutischer Anleitung kann die heiße Rolle am Unterarm auch vom Patienten selbst appliziert werden. Abb.: 15 Heiße Rolle Myofasziales Release: Wirkung: Mittels des myofaszialen Release wird die tendomyotisch hyperton gestellte Muskulatur (häufig z.b. M. supraspinatus, deltoideus, pectoralis major und minor, biceps, Flexoren des Unterarmes und insbesondere der M. extensor carpi radialis brevis) in ihrem physiologischen Z-förmigen Verlauf gedehnt und der Tonus wird weiterhin gesenkt. Sie bewirkt in erster Linie der Wiederherstellung des muskulären Synergismus. Das lymphatische System wird aktiviert und die großmolekularen Eiweisproteine des negativen Stoffwechsels können abtransportiert werden. Bindegewebige Verklebungen im zwischenmuskulären Faserraum werden gelöst und die intramuskuläre Gleitfähigkeit wird erhöht. Zudem wird eine weitere nozizeptive Hemmung der C-Fasern erreicht. Ausführung: Der entsprechende hypertone Muskel wird im Querverlauf mit Zeigefinger bzw. den Daumen geführt. Ein leichter Impuls in Höhe der Muskelspannung wird vom Therapeuten gesetzt. Dieser Reiz bewirkt eine zunehmendes Lösen der muskulären Spannung. Diese Reizsetzung wird alternierend fortgesetzt. Diese Technik erfordert von Seiten des Behandlers eine hohe taktile Empfindsamkeit. Querfriktion nach Cyriax: Wirkung: Cyriax vertrat die Vorstellung, eine Massage quer zum Faserverlauf könne die Entstehung von kollagenen Querverklebungen verhindern oder bereits entstandene auflösen. Eine schmerzlindernde Wirkung tritt durch Stimulation der a- Fasern (Mechanorezeptoren) und Dämpfung der vegetativen C-Fasern ein. (vgl.: Winkel, Vleeming, Fisher, Meijer, Vroege, Nicht operative Orthopädie, Teil 3: Therapie der Extremitäten, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1987, S ). Häufig gehen die Patienten erst innerhalb des Stadium II-IV zum Arzt. In dieser Zeit haben sich die wasserlöslichen Cross-Links bereits in bindegewebige Cross-Links umgewandelt. Dieses Stadium starker Gewebsverklebungen, kann die Indikation einer 15 Min. Querfriktion sein. Mittels dieser Maßnahme wird der chronifizierte Zustand in den Akutzustand zurückversetzt. Die therapeutische Vorgehensweise wird entsprechend dieses Stadiums fortgesetzt und zeigt in der Regel einen schnelleren und rezidivfreieren Verlauf. Abb.: 16 Myofasziales Release des M. supraspinatus und Extensor carpi radialis brevis Indikation: Schmerzlinderung, Stoffwechselaktivierung und Vermeidung bzw. Lösen von Cross Links" bei Tendopathien frühestens 3 bis 5 Tage nach Trauma. Kontraindikation: Kompressionssyndrome des N. radials. Ausgangsstellung: Der Patient sitzt vor dem Handbehandlungstisch. Der Oberarm ist um 45 abduziert, das Ellenbogengelenk um 90 gebeugt und der Unterarm supiniert. Der Therapeut sitzt an der Längsseite der Behandlungsliege dem Patienten schräg gegenüber. Ausführung: Der Therapeut palpiert mit seiner linken Daumenspitze den in dieser Stellung horizontal gelegenen Anteil des Epicondylus lateralis humeri und sucht die druckempfindlichste Stelle auf. Die andere Hand fixiert von oben her den supinierten Unterarm unmittelbar proximal vom

3 Handgelenk. Aus der Schulter heraus wird durch Anteflexion das Endglied des Daumens (und damit die ganze Hand) ungefähr 0,5 cm nach medial bewegt. Ein Weiterführen der Bewegung würde zum Kontakt der M. extensor carpi radialis longus Fasern führen. Den angemessenen Daumendruck herauszufinden bedarf einiger persönlicher Erfahrungen. Ist bereits ein sehr leichter Daumendruck stark schmerzhaft, könnte lokal mit Eis (im Sinne von 1 bis 2 Minuten Kryocinetics) anästhetisch vorbehandelt werden. Im Bereich der lateralen Sehnenansätze gilt die Kryotherapie in von Form von Kryocinetics nicht als kontraproduktiv. Die Sehnen des radialen Epicondylus sind in Form einer direkten Insertion mit dem Knochen verbunden. Dieser tenoössäre Ansatz hat eine Größe von ca. lmm und wird in 4 Zonen unterteilt. Ein therapeutischer Problembereich ist der Übergang der Zone zwischen 1 und 2. Dieser Bereich wird nicht direkt mit Gefäßen versorgt. Der zelluläre Stoffwechsel erfolgt mittels Diffusion. Dies könnte eine Ursache der Anfälligkeit des lateralen Sehnenkomplexes für Pathologien darstellen. Aus diesem Grundgedanken heraus, kann eine kurzzeitige Kryoapplikation, mit der damit verbundenen Gefäßdilatation, von Vorteil sein. Die anschließende Querfriktion hilft neben dem lösen von Cross Links, diese punktuell wichtige Zone im Stoffwechsel zu aktivieren, um entsprechende Heilungsimpulse einzuleiten. Behandlungsdauer: ca. 2 bis 5 Min. Abb.: 17 Querfriktion des Tennisellenbogen Typ 2 (bei guter therapeutischer Anleitung kann der Patient auch eine Eigenfriktion durchführen Eigenfriktionsmassage: Auch kann der Patient mittels einer Eigenfriktionsmassage den muskulären Tonus hemmen und den Stoffwechsel aktivieren. Diese Technik eignet sich insbesondere nach dem Ablegen der Bandage und im Rahmen der Muskelpflege nach Belastungssituationen um einen erneuten rezidiv vorzubeugen. Statisches Eigendehnprogramm: Wirkung: Mit der Proliferationsphase kann der Patient mit einer leichten Eigendehnung die Anordnung der kollagenen Fasern in Längsrichtung unterstützen. Sie helfen muskulären Dysbalancen vorzubeugen, um einer funktioneilen Hemmung von Synergisten und Antagonisten zu entsprechen. Diese Dehnungen müssen absolut schmerzfrei ausgeführt werden, um neuen Gebwestraumen vorzubeugen. Im Anschluss kann in das Abb.: 18 Eigenfriktionsmassage postisometrische Dehnen gewechselt werden. Diese neuro-muskuläre Eigenhemmung bewirkt eine starke" Spannungszunahme im Muskel und in der Sehnenaponeurose. Das führt zu einer Erregung der Golgi-Sehnenkörper. Diese Spannungsänderung wird an das Alpha-Motoneuron im Rückenmark weitergeleitet. Während der Entspannungsphase reagiert das Alpha-Motoneuron mit einer zusätzlichen Hemmung der Muskelkontraktion und bewirkt eine zusätzliche reflektorische muskuläre Tiefenentspannung, welches den Dehnprozess zusätzlich positiv beeinflussen kann. Der Muskel wird nach einnehmen seiner Dehnstellung

4 nur durch kleine Positionsänderungen ohne" Auslösen des Dehnreflexes gedehnt. Ruckartige Bewegungen von Seiten des Patienten würden diesen Schutzreflex auslösen und somit den Muskeltonus erhöhen. Aus diesem Grunde ist es wichtig die individuelle Intensität zu finden. Das Eigendehnprogramm sollten im Anschluss der vegetativen Impulstechniken bzw. nach Belastungssituationen und vor den aktiven Bewegungsübungen durchgeführt werden. Es sollte mindestens 5 bis 10 mal mit einer Haltephase von 10 bis 20 Sekunden gedehnt werden. Auf einen ruhigen Atemrhythmus sowie das Einlegen von ausreichenden Pausen ist zu achten. Das Dehngefühl muss angenehm sein und bedarf einiger Übung. Indikation: Alle Formen der Muskelhypertonie Kontraindikation: Muskelfaserrisse etc. Ausgangsstellung: Mit der gesunden Hand fixiert der Patient seine andere Hand von ulnar und hält diese in maximaler Palmarflexion und Ulnarabduktion. Der Unterarm befindet sich in maximaler Pronation, der Ellenbogen ist leicht gebeugt. Ausführung: Während der Patient die Stellung von Hand, Handgelenk und Unterarm nicht verändert, streckt er sehr langsam, unter Berücksichtigung des Dehnreflexes, sein Ellenbogengelenk. Abb.: 19 Dehnung des M. extensor carpi radialis brevis und der Unterarmflexoren, welche in 25% der Fälle mitbetroffen sind Tape bzw. Adaption einer Epicondylitisspange: Tapeverband: Wirkung: Der Tapeverband verhindert die maximale Kontraktion des M. extensor carpi radialis brevis und vermindert somit die Zugwirkung auf die Strecksehnenaponeurose. Er unterstützt die Prophylaxe weiterer Sehnenaffektionen insbesondere in Belastungssituationen. Nachteil: Durch einen zu fest angebrachten Tapeverband kann es zur Beeinträchtigung der Durchblutung kommen. Gelegentlich kommt es auch zu allergischen Reaktionen. In diesem Falle muss ein zusätzlicher antiallergischer Verband mit eingesetzt werden. Vorteil: Problemloses schnelles Anlegen, ist kaum auffällig und kann bequem unter der Kleidung getragen werden. Abb.: 20 einfacher Tapeverband Epicondylitisspange: Gleiche Wirkungsweise ähnlich dem Tapeverband, übt zusätzlich noch eine muskuläre Massage auf dem M. extensor carpi radialis brevis aus. Die detonisierende Reaktion wird durch eine Friktionspelotte erzielt. Sie unterstützt das lösen von Verklebungen und fördert die Gleitfähigkeit des Sehnengewebes. Die EPI-HIT der Firma Sporlastic bietet bei arthrokinematischen Handgelenkspathologien, insbesondere zwischen Os scaphoideum und Os lunatum, eine zusätzliche Stützbandage am Handgelenk. Auch ein gestörtes Gleitverhalten dieser beiden Handwurzelknochen kann zu einer Tonuserhöhung des M. extensor carpi radialis brevis beitragen und somit zu einer sekundären Epicondylosis Typ II führen. Es ist günstig (situationsbedingt) zwischen verschiedenen Bandagen zu variieren. Abb.: 21 Epicondylitisbandagen

5 Aktive Bewegungsübungen im Sinne des funktioneilen antagonistischen Synergismus: Ziel dieser Bewegungsübungen ist die Integration des pathologisch veränderten Muskels in das gesamte funktionelle synergistische Zusammenspiel der oberen Extremitätenmuskulatur. Die sympathische Reflexaktivität wird gehemmt und die Gleitfähigkeit wird funktioneil gefördert. Ausführung: Der Arm wird langsam vom Bauch ausgehend nach außen in die Streckung bewegt. Diese Übung muss absolut schmerzfrei ausgeführt werden. Abb.: 22 Aktive synergistische Bewegungsübungen Stabilitätstraining im Sinne eines Antagonistentrainings: Sobald keine Schmerzsymptomatik mehr ausgelöst werden kann, sollte der Patient mit einem Stabilitätstraining der betreffenden Muskulatur beginnen. Dieses Training sollte auf der einen Seite eine weitere Hemmung der hypertonen Muskulatur erfüllen und gleichzeitig einen Aufbau der antagonistischen Muskulatur bewirken. Dieses therapeutische Ziel kann mittels des Thera-Bandes seine Anwendung finden. Ausführung: Die Thera-Band- Übungen sollten erst mittels eines Funktionstestes ihre Anwendung finden. Der Funktionstest dient der Kontrolle von Tonusveränderungen nach der Durchführung von Manipulationen am Bewegungsapparat, in Form von vegetativen Stimulationstechniken, manualtherapeutischen Verfahren oder Eigenübungen von Seiten des Patienten! Neben der Scapula, Hüftfunktionsund dem Gangablauftestes, sind die gebräuchlichsten Überprüfungsverfahren der HWS-Rotationstest und das Th5 Wippen: HWS - Rotationstest: Ausgangsstellung: Aufrechte mittlere Körperhaltung mit hängenden Armen. Die Füße werden mittels der 3-Punkte Belastung in Hüftabduktion fixiert, um eine gute Unterstützungsfläche zu erwirken. Ausführung: Vor der Übung führt der Patient eine endgradige schmerzfreie HWS - Rotation aus und fixiert mit den Augen zwei Punkte im Raum, welche gerade noch in seinem Sichtfeld liegen. Dieser Vorgang wird nach einer Übung etc. wiederholt. Kommt der Patient über die Punkte hinaus, liegt eine Tonussenkung vor und die Therapiemaßnahme kann als wirksam in das therapeutische Verfahren integriert werden. Kann der Patient den Fixpunkt nicht mehr erreichen, so ist die Manipulation als kontraindiziert einzustufen. Die anschließenden Thera-Bandübungen sollten ca. 5 mal, bei positiven Funktionstest über den Tag, mit je ca. 5 Wiederholungen pro gewählter Übung, ausgeführt werden. Als Widerstand ist in der Regel bei Frauen weiß bis gelb und bei Männern gelb bis rot zu wählen. Thera-Band - Wicklung: Abb.: 23 Thera-Band - Wicklung Wichtig ist das Thera-Band nicht mit der Faust zu fixieren. Diese Muskelkontraktion der Flexoren lässt eine endgradige antagonistische Bewegung als auch Anspannung der Extensoren nicht zu. Damit ist ein synergistisches Training nicht möglich. Innerhalb der Alltagsbewegungen ist in der heutigen Zeit ein Funktionsüberwiegen der Flexorengruppen die Regel. In vielen Berufen z.b. am Computerarbeitsplatz zwingt eine nichtergonomische Tastatur den Anwender in eine persistierende Flexions- und Innenrotationshaltung. Aufgrund dieser Tatsache entwickelt sich in diesen Muskelgruppen eine Hypertonie und dementsprechend in den antagonistischen Extensoren eine Hypotonie d.h. Muskelschwäche. Eine Faustfixierung des Thera-Band würde die gewünschten Bildungsreize zum konzentrischen-exzentrischen Muskelaufbau ungenügend setzen und eine Verstärkung innerhalb der hypertonen Muskulatur bewirken. Nur eine gezielte Bandfixierung im Extensionsmuster der Finger kann ein physiologisches synergistisches Training gewährleisten. Thera-Band - Übung der Fingerextensoren: Funktionstest: HWS - Rotation Ausgangsstellung: Aufrechte Körperhaltung, die Ellbogen stehen in 90 Flexion und die Handgelenke in Nullstellung mit leichter Dorsalflexion. Die eine Hand wickelt das Thera - Band nach den Prinzipien der Thera - Band - Wicklung und die andere Hand liegt im Faustschluss zwischen diesem Band. Ausführung: Der Patient bewegt die Finger gegen den Widerstand des Thera-Bandes in die Extension und führt diese langsam exzentrisch in die Flexion zurück. Dieser Ablauf wird 5 mal dynamisch wiederholt. Ein erneuter Funktionstest überprüft die Wirksamkeit der Behandlung auf die Tonussenkung. Bei positiven Funktionstest wird die Übung in das tägliche Eigenprogramm integriert. Abb.: 24 Thera-Band - Übung der Fingerextensoren Thera-Band - Übung für die Palmarflexoren des Handgelenkes: Funktionstest: HWS - Rotation Ausgangsstellung: Aufrechte Körperhaltung, der Ellenbogen ist 90 flektiert, das Handgelenk ist supiniert, die Finger sind extendiert und abduziert. Der andere Arm steht in Außenrotation, der Ellenbogen und die Finger sind gestreckt. Diese Verriegelung unterstützt die aufrechte Körperhaltung. Das Thera - Band wird um den Handrücken gewickelt und mit Zugrichtung nach kaudal mit dem parallel stehenden Fuß fixiert.

6 Ausführung: Der Patient bewegt das Handgelenk aus der supinierten Nullstellung in die Palmarflexion und führt langsam exzentrisch die Hand in die Ausgangsstellung zurück. Dieser Vorgang wird 5 mal langsam wiederholt und bei positiven Funktionstest in das Eigenübungsprogramm integriert. Posturale Koordinationsübungen: Die posturalen Übungen sollten stets in Verbindung der spezifischen rehabilitativen Therapie, im Sinne der strukturellen Geweberegeneration, erfolgen". Abb.: 25 Posturale Koordinationsübungen Indikation: Funktionelle Haltungsstörungen innerhalb der Wirbelsäule, in Verbindung seinen weiterlaufenden bzw. rücklaufenden Auswirkungen innerhalb bzw. aus den Extremitäten. Bei ungenügender spezifischer propiozeptiver Afferenz und abweichende Programmierung, organisch oder funktionell bedingter Störungen sowie fehlender Synergismus im gesamten Bewegungsapparat. Nach postoperativen Eingriffen muss eine ausreichende Gewebestabilität vorhanden sein. Es sollte stets im absoluten schmerzfreien Empfinden trainieren werden! Ätiologie der schmerzfreien oder schmerzhaften Haltung und Bewegung: Die Propriozeption ist ein ständiger Informationsfluss über die posturale Lage im Raum und über die Bewegung im muskuloskelettalen System. Auch die Haltung ist eine Form der Bewegung. Der Organismus wird innerhalb der Schwerkraft ständig ausbalanciert. Auch diese Fähigkeit der Koordination hängt von der Propriozeption und Steuerungsarbeit des zentralen Nervensystems (ZNS) ab. Im ZNS wird entschieden, welchem Informationsfluss der posturalen Haltung und über deren Bewegungsabläufe, einschließlich der dazugehörigen muskulären Spannungsveränderungen innerhalb des Bewegungsapparates, die Priorität eingeräumt wird. Innerhalb dieser Schaltstelle werden entsprechende Schutzmechanismen durch Aktivierung der entsprechenden Muskeln (tendomyotisehe Reaktion) eingeleitet. Diese Aktivierung der Schutzmechanismen drückt sich in der Verschaltung entsprechender Muskelketten und der damit verbundenen Schmerzreaktion aus. Ein weiterer ätiologischer Faktor für die nozizeptive Afferenz ist der psychische Sektor (der unbewussten Erlebnisebene). Beide ätiologische Faktoren aus der Propriozeption und dem psychischen Sektor finden ihre Schmerzentstehung innerhalb der medialen Kerne des limbischen Systems. Ursachen einer propriozeptiven afferenten Störung: 1. Negative Beeinträchtigung der propriozeptiven Meldeorgane (z.b. Hyperalgesie) 2. Nach einer Abheilung von verletzten Geweben bildet sich die zentralnervöse Steuerung der Schutzfunktion des Haltungs- und Bewegungsapparates nicht mehr in den Normbereich zurück 3. Psychisch bedingte Schmerzsyndrome 4. Psychische und physische (wechselseitige) in unmittelbaren Zusammenhang stehende Störungen Beispiel einer propriozeptiven afferenten Störung: Durch eine direkte Gewalteinwirkung auf ein Gelenk (z.b. Ellenbogengelenk) kommt es zu einer Veränderung der Aktivierungsreihenfolge

7 KG-Intem im Bereich des Armes sowie innerhalb des ganzen Körpers aus dem ZNS, um den verletzten Gewebsbereich zu schützen. Damit soll das verletzte Gewebsgebiet vor weiteren muskulären Zugkräften bewahrt werden, welche eine weitere Gewebeschädigung begünstigen könnten. Die Muskulatur der betroffenen Strukturen schalten hyperton um einer weiteren Gewebsschädigung vorzubeugen. Die Bewegung in die contralaterale Richtung wird verhindert. Die antagonistische Muskulatur schaltet hypoton. Damit ist der Grundstein ein muskulären Dysbalance gelegt, welche sich rücklaufend bzw. weiterlaufend auf alle Bewegungsabschnitte des Körpers (im Sinne des posturalen Gleichgewichtes im Raum der Schwerkraft) auswirkt. Diese Störung der muskulären Dysbalance kann sich forttragen, obwohl eine direkte Gewebeschädigung nicht mehr besteht. Die Aktivierung der Muskelketten für ein Bewegungssegment vollzieht sich in einer anderen Reihenfolge, welche für die Druckverteilung der Gelenkstrukturen nicht mehr optimal sind. Weitere Pathologien können in der ätiologischen Phase sein. Ziel der propriozeptiven posturalen Übungen: Ziel der propriozeptiven zentralnervösen Steuerung ist die Förderung physiologischer Bewegungsabläufe, Steigerung der Reaktionszeit und langfristige Erhaltung der Schmerzfreiheit. Die posturalen Übungen versuchen die Informationen aus dem propriozeptiven System rhythmisch zu verstärken um im zentralen Nervensystem Impulse für eine optimierte Afferenz zu setzen. Das Übungsprogramm orientiert sich nach der aktuellen rehabilitativen Behandlung, d.h. in welcher Phase der Geweberegeneration sich der Patient befindet. Prinzip und Vorgehensweise posturaler Übungen: Das Übungsprogramm beruht auf dem Prinzip der schrittweisen Durchführung immer komplizierter werdender Bewegungsabläufe. Die Bewegungen sollten zunächst bewusst kontrolliert wahrgenommen und später in automatisierte internalisiert sein. Wichtig ist nicht nur die Konzentration auf die Gleichgewichtsreaktionen der unteren Extremität, sondern die bewusst wahrgenommen Auseinandersetzung mit der Integration von Übungsabläufen in die oberen Extremitäten. Die Übungen werden mit eine Haltekonstanz von 2 bis 8 Sekunden begonnen und später auf 8 bis 15 Sekunden gesteigert. Die posturalen Übungen müssen grundsätzlich schmerzfrei ausgeführt werden. Kontraindikationen: Akute Schmerzsymptomatik, entzündliche Prozesse jeglicher Art im Sinne eines Kapselmusters, Bursitis etc. sowie organischer Erkrankungen im ZNS (z.b. transversale Rückenmarksläsion). Koordinationsübungen im Sinne der Lokomotion: 1. Gleichgewichtsübungen sind bei statischen Arbeiten mit Bewegungsarmut bzw. Bewegungen im kleinen sehr begrenzten Raum unerlässlich. 2. Nur mit einer gut ausgeprägten Propriozeption und der damit verbunden Lokomotion im Raum sind dynamische und damit gelenkschonende Bewegungen erst möglich. 3. Um diese mehr als wichtige sensorische Leistung des Körpers optimal zu halten, ist es wichtig den Bewegungsapparat auch entsprechenden Reizen auszusetzen. 4. Voraussetzung ist ein genügend therapeutisch vorbereitetes Bindegewebe um Gewebstraumata zu vermeiden. 5. Ein lokomotorisches Training sollte mehrmals täglich für wenige Minuten ausgeübt werden, um den Körper genügend zellfördernde Bildungsreize zu setzen. 6. Gut eignet sich das Airex Balance - Pad. Es ist klein, leicht und somit gut transportabel, sodass ein solches Training quasi an jedem Ort vollzogen werden kann. 7. Wichtig ist die Beachtung der absoluten Schmerzfreiheit während der Übungsphase. Tremor und plötzlicher Kraftverlust sind ebenfalls Zeichen einer Kontraindikation. 8. Gegebenenfalls ist ein Brügger - Funktionstest in das Übungsprogramm (z.b. HWS - Rotationstest) zu integrieren. Ausführung einiger posturalen Übungen im Sinne der Lokomotion: Als Einstieg der lokomotiven Koordinationsübungen kann mit einem leichten Gangtraining auf dem Balance - Pad begonnen werden. Als Steigerung wird ein Bein im Kniegelenk leicht flektiert und im Sprunggelenk extendiert. Mit dem Oberkörper wird die Balance gehalten. Ein Arm steht ebenfalls in Extension. Die Übung sollte 2 mal täglich 5fach wiederholt werden. In der nächsten Abfolge wird das Übungsprogramm mittels eines Balles fortgeführt. Der Ball wird zunächst mit je einer Hand in die Luft geworfen und mit flektier-

8 ten Knie- und extendierten Sprunggelenk aufgefangen. 2 mal täglich 5fach wiederholen (anschließend mit zwei Bällen fortfahren). Im Anschluss können die Übungen mit dem Thera- Band fortgeführt werden. Zyklische Trainingsformen: Ausdauertraining im Sinne von z.b. Lauftraining oder Aquajogging eignen sich hervorragend, das Allgemeinbefinden und die körperliche Leistungsfähigkeit zu steigern. Eine gesunde, fettarme und vitaminreiche Ernährung helfen präventiv weiteren Krankheitsprozessen vorzubeugen. Optimierung des Umfeldes im Sinne der Entstehungsätiologie ADL Die dynamische Rückenschule": Eine ergonomische Tastatur und Mousepad mit Silikonauflage fördern die physiologische Aufrichtung des Bewegungsapparates, verbessern die Stellung der Hand und fördern somit den muskulären Synergismus und den allgemeinen Stoffwechsel, welcher für eine langfristige Belastungsfähigkeit wichtig ist. Abb.: 26 Ergonomische Tastaturen im Sinne der Optimierung des Bewegungsumfeldes Medikamentöse Therapie: Mit einer guten Therapie kann auf eine medikamentöse Begleittherapie verzichtet werden. Sie geben keinen sicheren Rückschluss mehr auf die Schmerzgrenze während der therapeutischen Maßnahmen und können somit therapiebedingte Gewebsschädigungen begünstigen. Zudem können entzündungshemmende Präparate z.b. einen Reizmagen begünstigen und innerhalb der vegetativen Verknüpfung der Ellbogenmuskulatur über die Brustwirbelsäule TH2/3 - TH8 den für die Geweberegeneration wichtigen Stoffwechsel ungünstig beeinflussen. Von der Infiltration von Cortisonpräparaten sollte Abstand genommen werden. Sie wirkt sich hemmend auf die Geweberegeneration des Sehnengewebes aus. Eine ausführliche Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage beim IFK e.v. Telefonnummer: 0234/