Ingenieurkammer MV * Alexandrinenstr. 32 * Schwerin * Tel.: 0385/ * Fax: 0385/ Antrag

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1 Ingenieurkammer MV * Alexandrinenstr. 32 * Schwerin * Tel.: 0385/ * Fax: 0385/ Antrag auf Eintragung in die Liste der Tragwerksplaner der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern (für auswärtige Ingenieure) 1. Persönliche Angaben und Erklärungen Name: Vorname: geb. am: / / Ich beantrage (zutreffendes bitte ankreuzen, Mehrfachanträge sind möglich) die Eintragung in die Liste der Beratenden Ingenieure gemäß 8 i. V. mit 14 IngG M-V die Eintragung in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure gemäß 11 i. V. mit 14 IngG M-V die Eintragung in die Liste der Tragwerksplaner gemäß 10a IngG M-V (Berechtigung zur Erstellung des Standsicherheitsnachweises für Gebäude der Gebäudeklassen 1 bis 3 und sonstigen baulichen Anlagen, die keine Gebäude sind, 66 Abs. 2 Satz 1 LBauO M-V) die Eintragung in die Liste der Brandschutzplaner gemäß 10a IngG M-V (Berechtigung zur Erstellung von Brandschutznachweisen für Gebäude der Gebäudeklasse 4, 66 Abs. 2, Satz 3 LBauO M-V) die freiwillige Mitgliedschaft gemäß 14 Abs. 2 IngG M-V Trifft für Sie einer der im 9 IngG M-V genannten Gründe zur Versagung der Eintragung zu? Wenn ja, welcher?

2 Ich habe das Ingenieurgesetz Mecklenburg-Vorpommern, die Hauptsatzung der Ingenieurkammer M-V, die Beitragsordnung der Ingenieurkammer M-V, die Gebührenordnung der Ingenieurkammer M-V sowie die Satzung zur Ingenieurversorgung Mecklenburg-Vorpommern zur Kenntnis genommen. Die mit Stellung des Eintragungsantrages fällige Antragsgebühr von 100,00 je Listeneintragung habe ich bezahlt. Als Nachweis füge ich dem Antrag einen Zahlungsbeleg bei. (Bank: Deutsche Apotheker- und Ärztebank Schwerin, BLZ: , Konto: ) Datenschutzklausel Ich bin damit einverstanden, dass die Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern meine personenbezogenen Daten erhebt, nutzt und verarbeitet, insbesondere Daten an den Verlag weiterleitet, der für den Versand des Deutschen Ingenieurblatts und den Kammerreport, offizielles Mitteilungsblatt der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern, zuständig ist, an den im Auftrag der Ingenieurkammer tätigen Betreiber der Internetseite der Ingenieurkammer, an das Versorgungswerk der Ingenieure Mecklenburg- Vorpommern, an die Ingenieurakademie der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern im Bildungswerk der Wirtschaft Mecklenburg-Vorpommern e. V., an die Deutsche Krankenversicherung AG (DKV) und an die Gerling-Versicherung für die jeweils bestehenden Versicherungsrahmenverträge und an die Bundesingenieurkammer zur Veröffentlichung im bundesweiten Ingenieurregister sowie im Ingenieurhandbuch Mecklenburg-Vorpommern in analoger und digitaler Form veröffentlicht. 2

3 2. Allgemeine Daten 2.1 Familienname: 2.2 Vorname: Geburtsname: 2.3 Geburtsdatum: 2.4 Geburtsort: 2.5 Staatsangehörigkeit: 2.6 Adressen Privatadresse ( 8 Abs. 1 Nr. 1, 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 IngG M-V) Postfach: PLZ: Straße: PLZ: Telefon: Internet: Ort: Ort: Telefax: Bürobezeichnung mit Adresse (Selbständige) oder Arbeitgeber (für abhängig Beschäftigte): (z.b. Dipl.-Ing. Mustermann + Partner, Büro für Bauwesen, GmbH - Bitte Kopfbogen beifügen) Bürobezeichnung: Postfach: PLZ: Straße: PLZ: Telefon: Internet: Ort: Ort: Telefax: Zweigbüro: Postfach: PLZ: Ort: Straße: PLZ: Ort: Telefon: Telefax: Postanschrift: (bitte ankreuzen) Fachdaten I (bitte beglaubigte Kopien der Urkunden beifügen) (zutreffendes ankreuzen) 3.1 Titel und akademische Grade Prof. seit: Dr. seit: Dipl.-Ing. (FH) (auch "Ing.grad.") Dipl.-Ing. (Uni/TU/TH o. Vorgängereinrichtung) Ing. 3.2 Datum des Examens: 3.3 Bildungseinrichtung: 3

4 3.4 Fachrichtung Bauingenieurwesen (Hoch- und Tiefbau, Bauphysik, Konstruktiver Ingenieurbau, Tragwerksplanung, Stahlbautechnik) Datentechnik (Elektronische Datenverarbeitung, Informatik) Elektrotechnik Fahrzeugtechnik (Kraftfahrzeugtechnik, Schiffstechnik, Luft- und Raumfahrttechnik) Geotechnik (Bodenmechanik, Erd- und Grundbau, Ingenieur- und Hydrologie) Maschinenbau Technische Ausrüstung Umwelt- und Versorgungstechnik (Energiewirtschaft, Wasserversorgung, Abwasserentsorgung und Abfallwirtschaft, Immissionsschutz, Landschaftspflege) Verkehrswesen Verfahrenstechnik Vermessungswesen Sonstiges: 4. Fachdaten II (bitte Nachweise beifügen) (zutreffendes ankreuzen) 4.1 Bauvorlageberechtigter Ingenieur 4.2 öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger Sachgebiet: Sachgebiet: seit: seit: 4.3 öffentlich bestellter Vermessungsingenieur seit: 4.4 anerkannter Prüfingenieur für Baustatik Sachgebiet: seit: 4.5 Sonstiges seit: 4.6 Berufshaftpflichtversicherung: Ja Nein Versicherungsunternehmen: für Personenschäden in Höhe von EUR für Sachschäden in Höhe von EUR 4

5 5. Bitte nur ausfüllen bei Antrag auf Eintragung in die Liste der Beratenden Ingenieure (sonst weiter bei Ziffer 6) (zutreffendes bitte ankreuzen) 5.1 Tätig als freiberufliche oder sonst selbständige Einzelperson und auf eigene Rechnung ( 6 Abs. 2 Nr. 1 IngG M-V) 5.2 Tätig in einem Zusammenschluss Beratender Ingenieure oder freischaffender Architekten ( 6 Abs. 2 Nr. 2 IngG M-V) Name des Zusammenschlusses: Identisch mit Wenn nicht identisch: Name: PLZ: Ort: Postfach: PLZ: Ort: Straße: PLZ: Ort: Bei dem Zusammenschluss handelt es sich um eine Personengesellschaft in Form einer BGB-Gesellschaft (Gesellschaft des bürgerlichen Rechts) Partnerschaft nach dem Partnerschaftsgesellschaftsgesetz (PartGG) Bei dem Zusammenschluss handelt es sich um eine Kapitalgesellschaft in Form einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) Aktiengesellschaft (AG) Bei welchem Handelsregister ist die Gesellschaft eingetragen: Handelsregisternummer: Bei GmbH: Wer ist als Geschäftsführer eingetragen: Bei AG: Wer ist als Vorstandsmitglied eingetragen: Anzahl der Partner bzw. der Gesellschafter Name der Partner bzw. Gesellschafter: Welcher Partner bzw. Gesellschafter ist ebenfalls Mitglied einer Ingenieurkammer 5

6 5.2.8 Bei allen Zusammenschlüssen unter 5.2: Ich versichere, dass die zur Geschäftsführung befugten Personen mehrheitlich die Berufsbezeichnung Beratender Ingenieur führen dürfen. Bei Kapitalgesellschaften unter zusätzlich: Ich versichere, dass die Mehrheit des Kapitals Beratenden Ingenieuren zusteht. 5.3 Tätig als Leitender Angestellter eines Ingenieurbüros ( 6 Abs. 2 Nr. 3 IngG M-V) Ich arbeite überwiegend selbständig und unterliege nur den Weisungen von: Name: Mitglieds-Nr.: Bitte beschreiben Sie Ihre Stellung hinsichtlich Eigenverantwortlichkeit. 5.4 Tätig als Nichtleitender Angestellter 5.5 Es besteht ein Anstellungsverhältnis im öffentlichen Dienst Ja Nein Beamtenverhältnis Ja Nein Wenn ja: Liegt eine Nebentätigkeitsgenehmigung vor? Ja Nein Nur von Antragstellern auszufüllen, die Arbeitgeber sind: 6. Anzahl der vom Büro des Mitglieds ständig beschäftigten Mitarbeiter (Mindestarbeitszeit 20 Stunden/Woche. Ohne Auszubildende): davon Ingenieure: davon Kammermitglieder: Alternativ: Die Anzahl der Beschäftigten wird bei Mitglieds-Nr. mitgeteilt. 6.1 Der Beitrag für zusätzliche Mitarbeiter gemäß 3 Beitragsordnung der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern soll für Mitarbeiter von Mitglieds-Nr. erhoben werden. (Anzahl) 6

7 7. Sonstiges 7.1 Andere Kammerpflichtmitgliedschaft: Name der Kammer eingetragen als Mitglieds-/Eintragungsnummer Name der Kammer eingetragen als Mitglieds-/Eintragungsnummer 7.2 Mitglied folgender Ingenieurverbände: / / / 8. Beitrag / Gebühr (zutreffendes bitte ankreuzen) Bitte beachten Sie: Beitrags- und Gebührenschuldner ist das einzelne Mitglied. Der Zusammenschluss kann den Beitrag bzw. die Gebühr übernehmen. 8.1 Die Beitrags- und Gebührenbescheide sollen an folgende Anschrift gehen: Die Beiträge und Gebühren sollen per Lastschriftverfahren von folgendem Konto eingezogen werden: Konto: BLZ: Bank: des Kontoinhabers Ich versichere die Richtigkeit aller Angaben. Sofern Sie noch nicht Mitglied der Ingenieurkammer Mecklenburg- Vorpommern sind, füllen Sie bitte auch die Fachmatrix aus! (Das pdf-dokument finden Sie im Download-Bereich unter im Bereich Mitgliedschaft) 7