Praktische Aspekte des ABS

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1 Praktische Aspekte des ABS Prof. Dr. med. Peter-Michael Rath Institut für Medizinische Mikrobiologie Infektiologe (DGI) Leiter des Antibiotika-Beratungsservice UK Essen Potentielle Interessenskonflikte: keine Warum infektiologische Beratung? Die häufigsten Fehler - zu häufig Antibiotikatherapie ohne klare Indikation - keine oder inadäquate Diagnostik - zu breite Therapie, keine Deeskalation in der gezielten Therapie - zu lange parenterale Gabe (keine Sequenztherapie) - zu lange Therapiedauer Die Konsequenzen - Komplikationen (Interaktionen, Toxizität, Resistenzen, Infektionen) Die Folgen Folie 2 - Liegedauer, Kosten, Letalität 1

2 Grundthesen 1. Infektionskrankheiten sind ein interdisziplinäres Problem 2. Vermeidung, Diagnostik und Therapie verlangen Kompetenz 3. Qualität und Wirtschaftlichkeit gehen Hand in Hand Ziel: Vermeidung, optimale Diagnostik und Therapie von Infektionen - gesicherte und dokumentierte Qualität - rationale, ggf. evidenzbasierte und ökonomisch sinnvolle Strategien - Vermeidung - Diagnostik - Therapie Folie 3 Infektiologische Beratung durch die Mikrobiologie - Klinische Kompetenz? - Pharmakologische Kompetenz? ICU - Häufig nur telefonische Beratung Vor-Ort-Betreuung durch verschiedene Mikrobiologen Beschränkung auf Intensivstationen Folie 4 kein follow-up 2

3 Letalität Bedside P < Telefon Kein Kontakt Folie 5 Infektiologische Beratung - Das Essener Konzept Seit 2005 Interdisziplinäres Team Klinik (Intensivmedizin, Hämato-Onkologie) Apotheke (ABS-Expertin [DGI], Apothekerin für Infektiologie) Mikrobiologie (Infektiologe [DGI]) Beteiligte bleiben in den Abteilungen verankert (teilweise Freistellung) Multimodaler Ansatz - Visiten - Beratung - Fortbildung Folie 6 3

4 Leitlinie 1. Core members of a multidisciplinary antimicrobial stewardship team include an infectious diseases physician and a clinical pharmacist with infectious diseases training (A-II) who should be compensated for their time (A-III), with the inclusion of a clinical microbiologist, an information system specialist, an infection control professional, and hospital epidemiologist being optimal (A-III). Folie 7 CID 2007;44: Warum interdisziplinär? Patient: optimale Antibiotikatherapie Mikrobiologe Befundinterpretation Plausibilität Resistogramm Diagnostische Strategie Verlaufsmonitoring Zusatzdiagnostik Resistenzstatistik Apotheker Pharmakokinetik Interaktionen Pharmakoökonomie Antibiotika- Surveilance Dokumentation Koordination Kliniker Klinische Beurteilung einschließlich Labordiagnostik Radiologie Differentialdiagnosen Folie 8 Enge Zusammenarbeit mit Infektiologie, Hygiene, Virologie. 4

5 Beratung - Visiten 1 x / Woche Dauer bei 20 Betten-Station 1,5 2 Stunden Das gleiche Team auf allen Intensivstationen Separate Visiten mit Entscheidungsträgern Entscheidungen im Konsens Protokollierung der Diskussionen und Ergebnisse Nachverfolgung der Patienten (auch über die Intensivstation hinaus) Folie 9 Vorbereitung Visiten Verschlüsselte Diagnosen Mikrobiologische Befunde bei bekannten Patienten der letzten 7 Tage bei neuen Patienten alle Befunde auch vorläufige Ergebnisse!!! Laborbefunde Infektparameter, Leber-, Nierenwerte Radiologische Befunde Manko: elektronische Verordnung noch nicht etabliert. Zeitaufwand für 20 Betten-Station 4-5 Stunden (Aufgabenverteilung!) Interne Vorbesprechung kritisch-kranker oder bekannter Patienten (~ 30 min). Folie 10 5

6 Normalstationen Fallbesprechungen an festem Termin 1 x / Woche. Meldung einzelner Patienten per am Tag zuvor. Derzeit Infektiologie, Neurochirurgie, Unfallchirurgie/Orthopädie. Mit Oberärzten / Fachärzten. Folie 11 Beratung in speziellen Situationen z.b. Häufung nosokomialer Infektionen Ausbruchsituationen Koordination von Runden für Konsenslösungen in enger Kooperation mit der Hygiene/Infektiologie und allen sonstig Beteiligten Stationsärzte Oberärzte (Chefärzte) Pflegedienstleitung Pflegepersonal Stationshilfen Reinigungspersonal Aufklärung und Schulung des Personals sowie Überwachung der Einhaltung der beschlossenen Maßnahmen (mit Hygiene) Folie 12 6

7 Beratung in speziellen Situationen infektiologisch komplizierte Patienten Beispiel: therapierefraktäre Spondylodiszitis Koordination von Treffen aller Beteiligten Stationsärzte /Oberärzte Neurochirurgie Orthopädie Radiologie Mikrobiologie Pathologie Apotheke Protokollierung des diagnostischen und therapeutischen Konzeptes Überwachung der Einhaltung des Konzeptes Folie 13 Follow-up des Patienten über mehrere Abteilungen/Häuser Pflichtberatung Bei Anforderung nicht-gelisteter Substanzen Bei Anforderung kostenintensiver Substanzen von Abteilungen mit wenig Erfahrung (z.b. moderne Antimykotika von nicht-hämatologischen Abteilungen) Schriftliche Anforderung über Apotheke Bei Verzögerung: vorläufige Freigabe Interdisziplinäre Beratung vor Ort Nachverfolgung des Patienten (Visite am Tag 2-3), dann nach Bedarf Folie 14 7

8 Fortbildung Abteilungsinterne Fortbildungen Schulung des Pflegepersonals Infektiologisches Curriculum (Infektiologie, Dermatologie, Pädiatrie, Hygiene, Virologie, Mikrobiologie) Infektiologische Symposien Folie 15 Qualitätskontrolle Apotheke Mikrobiologie Hygiene Klinik Klinik + ABS Verwaltung Verbrauchsanalysen Keim-/ Resistenzstatistiken Meldepflichtige Erreger und Resistenzen Häufigkeit nosokomialer Infektionen Desinfektionsmittelverbrauch Feed back Retrospektive Aufarbeitung bei Therapieversagen Liegedauer Beatmungstage Entlassungsform Folie 16 8

9 Zusammenfassung ABS-Programme im Krankenhaus haben das Ziel, die Qualität der Verordnung von Antiinfektiva bzgl. Auswahl der Substanzen, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer kontinuierlich zu verbessern, um beste klinische Behandlungsergebnisse unter Beachtung einer Minimierung von Toxizität für den Patienten sowie von Resistenzentwicklung und Kosten zu erreichen. * Beratungsangebot (!) ist ein wichtiger Bestandteil. Diese sollte - vor Ort - vom gleichen Team - mit Entscheidungsträgern - kooperativ - evidenzbasiert - interdiziplinär - nachhaltig sein. Folie 17 * AWMF S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus 9