Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Verhaltenstherapie

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1 Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Verhaltenstherapie im Rahmen der Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz Ich beantrage hiermit die Anerkennung der Zusatzbezeichnung Verhaltenstherapie nach der Weiterbildungsordnung der LPK RLP (WBO). Beginn u. Ende der Weiterbildung (Dauer mind. 3 Jahre) Antragsteller(in): Name: Vorname: Mitgliedsnummer LPK: Straße: PLZ: Ort: Tel.: Fax: Approbation: Psychologische(r) Psychotherapeut(in) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut(in) Folgende Nachweise sind beigefügt: Amtlich beglaubigte Kopie der Approbationsurkunde (sofern diese der LPK noch nicht vorliegt) Nachweis über theoretische Weiterbildung (mind. 240 Stunden, siehe Anlage 1) Nachweis über 240 Stunden Patientenbehandlung unter Supervision (siehe Anlage 2) Nachweis über die ausführliche Dokumentation von 5 Fällen (siehe Anlage 2) Nachweis über 75 Stunden Einzel- oder Gruppenselbsterfahrung (siehe Anlage 3) Nachweis über 60 Stunden fallbezogene Supervision (siehe Anlage 4) Seite 1 von 8

2 Teilnahme an einem Prüfungskolloquium, das sich auf die eigene praktische verhaltenstherapeutische Arbeit und deren wissenschaftliche Begründung konzentriert. Die Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz habe ich zur Kenntnis genommen. Hiermit versichere ich die Richtigkeit meiner Angaben und die Übereinstimmung eingereichter Kopien mit den entsprechenden Originalen. Mir ist bekannt, dass der Antrag auf Erwerb der Zusatzbezeichnung gemäß Ziffer 3 der Anlage 1 der Gebührenordnung gebührenpflichtig ist. Die Gebühr für einen Antrag auf Erwerb einer Zusatzbezeichnung richtet sich nach dem Aufwand, beträgt jedoch mindestens 360,00 EUR. Nach Antragseingang wird eine Gebührenrechnung gestellt. Nach Zahlungseingang wird der Antrag bearbeitet. Die Gebühr entsteht mit Antragstellung; mithin ist die Gebühr auch zu leisten, wenn der Antrag negativ beschieden wird oder zurückgenommen wird. Seite 2 von 8

3 Anlage 1: Nachweis über theoretische Weiterbildung (mind. 240 St.) In Vorlesungen, Seminaren und Übungen werden theoretische Grundlagen und Verfahren der Verhaltenstherapie vermittelt. Details der geforderten Weiterbildungsinhalte sind der WBO zu entnehmen. Thema Stundenzahl Weiterbildungsstätte Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 3 von 8

4 Fortsetzung Anlage 1: Nachweis über theoretische Weiterbildung Thema Stundenzahl Weiterbildungsstätte Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 4 von 8

5 Anlage 2: Nachweis über 240 Stunden Patientenbehandlung unter Supervision und über die ausführliche Dokumentation von 5 Behandlungsfällen Der/die Antragsteller(in) hat mind. 240 Stunden Patienten mit unterschiedlichen Störungsbildern unter Supervision behandelt. Fünf Behandlungsfälle wurden ausführlich von dem/der Antragsteller(in) dokumentiert Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 5 von 8

6 Anlage 3: Nachweis über 75 Stunden Einzel- oder Gruppenselbsterfahrung der Sitzung Stundenzahl Name und Unterschrift: durch eine Kammer anerkannte(r) Selbsterfahrungsleiter(in) Seite 6 von 8

7 Fortsetzung Anlage 3: Nachweis über Selbsterfahrung der Sitzung Stundenzahl Name und Unterschrift: durch eine Kammer anerkannte(r) Selbsterfahrungsleiter(in) Seite 7 von 8

8 Anlage 4: Nachweis über 60 Stunden fallbezogene Supervision Der/die Antragsteller(in) hat mind. 60 Stunden fallbezogene Supervision durch für den Weiterbildungsbereich Verhaltenstherapie anerkannte Supervisoren absolviert - zur Reflexion des diagnostischen und psychotherapeutischen Handelns im Hinblick auf die kurz- und langfristigen Behandlungsziele - zur Reflexion der eigenen therapeutischen Rolle und der verwendeten Methoden Name und Unterschrift: für den Weiterbildungsbereich Verhaltenstherapie anerkannte(r) Supervisor(in) Seite 8 von 8