Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

Transkript

1 Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen ambulanter und stationärer Versorgung Peter Hillemanns, K. Oehler, B. Hollwitz, G. Hansen Perinatalzentrum Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Medizinische Hochschule Hannover

2 Empfehlungen der Fachgesellschaften versus GBA-Beschluss Fachgesellschaften Versorgungsstufe 1 Versorgungsstufe 2a Versorgungsstufe 2b Perinatol. Schwerpunkt Versorgungsstufe 3 Perinatalzentrum GBA Geburtsklinik Perinataler Schwerpunkt Perinatalzentrum Level 2 Perinatalzentrum Level

3 Risikokinder haben auf Frühgeborenenstationen der höchsten Versorgungsstufe ein besseres Outcome!

4 Risikokinder haben in höheren NICU-Leveln und in großen Kliniken ein besseres Outcome!

5 Definition der Level (GBA, 2005/06) Strukturkriterien Aufnahmekriterien Harte Kriterien: Gestationsalter, Geburtsgewicht, Mehrlingsstatus Weiche (exemplarische) Kriterien: Diagnosen Keine Mindestmengen

6 Folgen einer fehlenden Mindestmengenregelung Upgrading von Kliniken Noch mehr Kliniken versorgen noch seltener Hochrisikokinder Deregionalisierung anstatt Regionalisierung

7 Deutsche NICU-Daten, Juni 2007 Hummler, 2006: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (<28 SSW) in Baden-Württemberg ( ) in NICUs <20 Intensivplätzen 20% vs. sonst 12% (p=0,003) Bartels, 2006: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (24-30 SSW) in Niedersachsen ( ) in NICUs <36 VLBW-Aufnahmen/Jahr um 80% erhöht Heller, 2007: 30-Tage Mortalität von Frühgeborenen (VLBW) invers assoziiert mit VLBW-Fallzahlen in NICU (Krankenkassendaten) Teig, 2007: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (<27 SSW) in NICUs >50 Frühgeborenenaufnahmen (<32 SSW) Odds Ratio 0,55

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9 Frauenklinik der MHH Perinatalzentrum Level 1 Früherkennung von fetalen Fehlbildungen/-entwicklungen - Rolle der Pränataldiagnostik

10 Entdeckung des kleinen Feten 1. Korrektes Gestationsalter (SSL; Frühgrav hgrav.)! 2. Ultraschallbiometrie 2./3. Trimenon: Kopf ; Abdomen; Femur 3. Fetale Gewichtsschätzung tzung / Perzentilen

11 Maternale Gefäße: Pathologische Durchblutung in der Art. uterina

12 Fetale Gefäße / Dopplerparameter Art. umbilicalis (Ferrazzi et.al. 1990) : Sensitivität 74% für echte Retardierung Aorta (Trudinger 92) : Sensitivität >90% für echte Retardierung Art. cerebri media Nachweis des Brain sparing effect als Äquivalent der Kreislaufzentralisation - Monitoring Parameter Ductus venosus - Monitoring Parameter

13 Bei unauffälligen Befunden (Art. umbilicalis): ambulante Kontrollen möglich (SGA-Fetus)

14 Präpathologischer Flow Indizes Art. umbilicalis und Art. cerebri media pathologisch, Enddiastolischer Flow vorhanden

15 Pathologischer Index (RI) Art. cerebri media / Kreislaufzentralisation (brain( sparing)

16 Fallvorstellung 30-jährige I Gravida 32+1 SSW (sowohl nach letzter Periodenblutung, als auch nach 1. US) Größe: 1,62 cm, Gewicht 135 kg (95 kg vor der SS) FA-Einweisung: EPH-Gestose, Labor anbei Die Patientin hat keine Beschwerden.

17 Fall 1: Befunde 2 Letzter US: (heute), I. SL, zeitgerechte Entwicklung mit 1730 g, FW: Norm, Plazenta: VW, unauffällig Vaginale Untersuchung: Portio sacral, derb, 2 cm, MM geschlossen, VT K über BE Mutterpaß: Mutter hat Hypertonus CAVE: leichte Kopfschmerzen

18 Laborkontrolle nach 3 Tagen BB Pat. Norm Leucos Tsd/µl 12,9 4,4-11,3 Hb g/dl 14, Hk % 41, Erys Mio/µl 4,29 4-5,2 Thrombos Tsd/µl

19 Laborkontrolle nach 3 Tagen Pat. Norm Kreatinin µmol/l Harnstoff mmol/l 6,7 3,3-6,7 AST (GOT) U/l 647 bis 31 ALT (GPT) U/l 754 bis 34 GLDH U/l 38 bis 247 Gamma GT U/l 36 bis 38 Protein g/l

20 Diagnose HELLP-Syndrom

21 Eklampsie

22 Eklampsie: Was ist das?

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24 Blutungen in der Spätschwangerschaft Ursache Häufigkeit in % 1.Plazentarandsinusblutung Vorzeitige Plazentalösung 15 2.Plazenta praevia Entzündung / Polyp 1,5-4 5.Uterusruptur 0,8 6.Insertio velamentosa 0,5 Andere /Unbekannt 35-55

25 Plazenta praevia

26 Plazenta praevia

27 Plazenta praevia

28 Plazenta praevia: Vorgehen in der Schwangerschaft bei leichter Blutung CTG Intravenösen Zugang legen (BB, Gerinnung, Kreuzblut, CRP, E-lyte, Blutgruppe entnehmen) Blutkonserven kreuzen lassen Pat. hat strenge Bettruhe Vorlagen vorerst aufbewahren (Abschätzung des Blutverlustes Tokolyse / Lungenreifung

29 Plazenta praevia: Vorgehen in der Schwangerschaft oder unter Geburt bei starker Blutung SECTIO CAESAREA- Indikation, also Hilfe holen (Rettungswagen, Arzt, Oberarzt, Anästhesist, Pflegepersonal, OP-Personal, Kinderarzt: Notfallpieper), solange noch keiner da ist: Patientin in den OP bringen, dort oder primär Braunüle legen, HAES infundieren, Blutkonserven bestellen Vorgehen und Arbeitsteilung richtet sich nach Ort (Klinik, Geburtshaus, zuhause )

30 Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe

31 Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe

32 Schwangerschaft in der Sectionarbe

33 Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe

34 Plazenta increta: Prim. Sectio, Atonie, Hysterektomie

35 CTG nach Blasensprung und vorzeitiger Lösung

36 Vorzeitige Plazentalösung

37 MHH Geburten- und Kinderzahlen , Anzahl Geburten Anzahl Kinder , , , , , ,

38 Entwicklung MHH Frühgeburten 2003 bis 2007 Frühgeburten in %

39 Z e r t i f i z i e r t e B r u s t z e n t r en: Ablauf Brustzentrum OnkoZert Das Zertifizierungsinstitut der Deutschen Krebsgesellschaft Fachexperten Von DKG/DGS zugelassene Fachexperten Ausschuss Zertifikatserteilung Gremien der DKG/DGS KTQ/ISO 9001 Zertifizierungsstellen Umsetzung FAB-Anforderung - Bearbeitung FAB-Erhebungsbogen - Defizite gegenüber FAB-Kriterien beheben Einleitung FAB-Zertifizierung - Antragstellung FAB-Zertifizierung - Auswahl Fachexperte - Terminierung Zertifizierungsaudit - Bewertung Erhebungsbogen Frauenklinik AG Wiss. Hebammentätigkeit Dr. Mechthild Groß - Zulassung FAB-Zertifizierung Einführung QM-System - Bestimmung QM-Modell (ISO 9001 oder KTQ) - Aufbau QM-System - Auswahl QM-Zertifizierungsstelle Zertfizierungsaudit nach FAB Zertifizierung QM-System Behebung Abweichung / Auflagen Bewertung durch Ausschuss Zertifikatserteilung QM-Zertifikat Zertifikatserteilung DKG/DGS Weiterentwicklung und Aufrechterhaltung des Brustzentrums Jährliche Überwachung

40 Jährliche Kosten für BZ zur Aufrecherhaltung des Zertifikates (ISO/FAB/Doku) FAB (DKG und DGS) QM-System (ISO) Dokumentationskosten Frauenklinik AG Wiss. Hebammentätigkeit (Monitoring und Benchmarking) Dr. Mechthild Groß ca Euro ca Euro ca Euro Gesamt: Euro

41 und.personeller Aufwand Koordination der Fachdisziplinen (Vorbereitung interdisziplinärer Konferenzen, Fortbildungen, Audits, Qualitätszirkel etc.) ca. 1,5 Stellen Dokumentationsassistentin Frauenklinik AG Wiss. Hebammentätigkeit Stelle Dr. Mechthild Groß Gesamt: ca. 1,0 ca. 2.5 Stellen

42 Perinatalzentrum der Medizinischen Hochschule I. Geburtshilfe - Geburten +50 i. Vgl. zum Vorjahr - Frühgeburten im Kreißsaal: um 20% (<28. SSW +40% zu 2006; 150% zu 2005) - Stationäre Schwangere: um 45% Frauenklinik AG Wiss. Hebammentätigkeit Dr. Mechthild Groß Ia. Risiko-Kreißsaal Anstieg der Risiko-SS: Notwendig: Neonatologie-Kapazitätserweiterung (keine Primärverlegung) Notwendig: Umbau/-strukturierung Kinderzimmer zur Entlastung der Neonatologie! Ib. Wohlfühlgeburtshilfe (normale Geburten) Leichter Abfall der normalen Geburten => Ausfall der finanziellen Kompensation! Kinderkranken-Sr + Stillberaterin! => Hebamme auf Stat. 82 Beleghebammen Sprechstunde Räumlichkeiten Ziel: Baby-freundliches KH Fortbildungsveranstaltung im Herbst 2008 (Perinatologie => Level 1) => Sanfte Geburt

43 Quintessenz Regionalisierung => Zunahme der Risikogeburten Ambulanz (Risiko, Diabetes, Sono ) Pränatales, interdisziplinäres Konsil => Kinderkardiologe, -chirurg, -nephrologe, => Neonatologe, Klinisches Ethikkomitee Leistungsdokumentation (vgl. BZ) Personalaufwand Problem: KV-Ermächtigung

44 Quintessenz Regionalisierung => Zunahme der Risikogeburten Stationär (Betten, CTG, Sono, Tokolyse ) Psychologische Betreuung Verschiebung des Case Mix Indexes Pränatales, interdisziplinäres Konsil Leistungsdokumentation (vgl. BZ) Personalaufwand und spezielle Qualifizierung (2x FA mit Spez. Perinatologie, Sono) Problem: im DRG-System nicht abgebildet

45 Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Brustzentrum Zentrum für Gynäkologische Onkologie Perinatalzentrum - DKG/DGS und DIN EN ISO Zertifizierung - Kalkulation des Zuschlags nach 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i.v. m 5 Abs. 3 KH EntgG - Positionen: Frauenklinik AG Wiss. Hebammentätigkeit Dr. Mechthild Groß Tumorkonferenzen Falldokumentation Zertifizierung und Erhalt der Zertifizierung des Zentrums Zweitbefundung (Gyn. Onk. Sprechstunde) Psychoonkologische Betreuung Studienbeteiligung Spezielle Qualifizierung des Personals Koordination der Nachsorge Spezielle Form de Nachuntersuchung

46 MHH Innovationsgipfel 2008 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!