11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation

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1 Proximale Humerusfrakturen 259 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation A. H. Schmidt Übersetzer: S. Ruchholtz Proximale Humerusfrakturen sind häufig. Sie machen 5% der Gesamtheit aller Frakturen aus. Besonders häufig sind ältere Personen mit Osteoporose nach Stürzen betroffen. Die Inzidenz steigt mit der demografischen Entwicklung. Auch jüngere Patienten können eine proximale Humerusfraktur erleiden, in der Regel als Folge eines Hochrasanztraumas. Hier sind in vielen Fällen Begleitverletzungen vorhanden wie Gefäß-Nerven-Läsionen sowie Verletzungen der Hals- und Brustwirbelsäule. Im Laufe des letzten Jahrzehnts wurden lebhafte Kontroversen über die Bedeutung der konservativen gegenüber der operativen Therapie der proximalen Humerusfraktur geführt (1 4). Darüber hinaus bestand Uneinigkeit über die operative Technik, ob also die Osteosynthese oder die prothetische Versorgung vorzuziehen sei. Techniken und Implantate sowohl für eine Osteosynthese der proximalen Humerusfraktur als auch für die Schulterprothese sind in den vergangenen Jahren deutlich verbessert worden (5 7). In laufenden Studien werden die Vorzüge der konkurrierenden Techniken verglichen (8). Luxationen des Schultergelenks sind ebenso sehr häufig und betreffen Patienten aller Altersstufen. Das Therapieziel ist die rasche Reposition und Rehabilitation zu voller Funktion. Das Rezidivrisiko ist schwer zu beziffern (9, 10). Sportliche jüngere Patienten neigen nach traumatischer Schulterluxation jedoch in einem hohem Maße zu Rezidiven. Für diese Patienten kann eine arthroskopische Evaluation der reponierten Schulter nach Luxation eine sinnvolle Abschätzung des Instabilitätsrisikos erlauben. In der Folge ist eine frühe Reparatur im Einzelfall eine gute Möglichkeit, um die chronische Instabilität zu verhindern (, 12). Ältere Patienten haben häufig eine begleitende Verletzung der Rotatorenmanschette. Dann sollte ebenfalls eine operative Versorgung in Erwägung gezogen werden (, 13). Proximale Humerusfrakturen Das oberste Prinzip bei der Therapie der proximalen Humerusfraktur ist die Wiederherstellung einer normalen Funktion. Die Beweglichkeit der Schulter ist abhängig vom Bewegungsausmaß des Humeruskopfs, der Rotatorenmanschette und des M. deltoideus. Kapselverklebungen oder Verlust dieser Gleitstrukturen machen die Schulter steif und schmerzhaft. Die frühe Mobilisation auch nach nichtdislozierten proximalen Humerusfrakturen ist als wichtiger Faktor identifiziert worden (14). Bei Beginn der aktiven Bewegung vor Ablauf von 14 Tagen nach Trauma werden im Vergleich zu einem späteren Beginn bessere Ergebnisse gesehen (14). Ist eine Fraktur des proximalen Humerus entweder gravierend disloziert oder zu instabil für die frühe Bewegungsübung, sollte bei jedem Patienten, der eine maximale Funktion der Schulter wiedererlangen möchte, operativ interveniert werden. Ob dies am besten per Osteosynthese oder Prothese geschieht, hängt von den Erwartungen und Bedürfnissen des Patienten, vom Frakturtyp, von der Knochenqualität, von dem Vorhandensein geeigneter Implantate und von der Erfahrung des Operateurs ab. Die Stabilisierung des proximalen Humerus bei Polytraumapatienten mit früher Übungsstabilität und Gewichtsbelastung der betroffenen Extremität wird weiterhin empfohlen. Durch die Anwendung neuer Techniken wie Marknagelung oder Verriegelungssystemen kann eine weniger invasive Osteosynthese vorgenommen werden (15). Es gibt allerdings nur wenige Studien mit diesen Verfahren, sodass sie nicht als Standardverfahren angesehen werden sollten. Klassifikation Mit der sorgfältigen und umfassenden Einschätzung der funktionalen Bedürfnisse und Möglichkeiten des Patienten, der Untersuchung auf kognitive oder physische Einschränkungen, der genauen Analyse der Fraktur, der Knochenqualität, der Besprechung der patientenseitigen Erwartungen und seiner Rehabilitationsfähigkeit beginnt das Management der proximalen Humerusfraktur. Das Ziel der Behandlung ist die Frakturheilung in Verbindung mit maximalem Funktionserhalt unter Vermeidung von Komplikationen. Darüber hinaus müssen die Erfahrung des Operateurs und die vorhandenen Ressourcen in Betracht gezogen werden. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der proximalen Humerusfraktur oder der Schulterluxation ist die Kenntnis der komplexen Anatomie des Schultergürtels. Frakturen des proximalen Humerus zeigen typische Muster. Die Dislokation der einzelnen Fragmente durch den Zug der verschiedenen ansetzenden Muskeln lässt sich gut vorhersagen (Abb..1). Darüber hinaus beeinflussen die muskuläre und neurovaskuläre Anatomie des proximalen Humerus die Behandlung und die Komplikationen. Die Klassifikation nach Neer bleibt der weltweite Standard für die Evaluation und Diskussion dieser Verletzungen. Die Klassifikation nach Neer beurteilt die Dislokation oder Abwinkelung jeder der 4 großen Segmente des proximalen Humerus: Humeruskopf, Tuberculum majus, Tuberculum minus, und Schaft. Die AO/OTA-Klassifikation

2 260 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation Fragment d. Tuberculum majus Inzision Fragment d. Tuberculum minus Abb..1 Die Pathoanatomie proximaler Humerusfrakturen. Beachte die vorhersagbare Dislokation durch die Insertion der Muskulatur. (Arbeitsgemeinschaft ffür Osteosynthesefragen / Orthopaedic Trauma Association) betont die Bedeutung der Blutversorgung des Humeruskopfs und hat 27 Unterordnungen, die eine sehr spezifische Identifikation der Frakturen erlauben. Die eher alphanumerischen als deskriptiven Bezeichnungen dieser Klassifikation sind jedoch relativ schwierig zu handhaben und verstehen. Proximale Humerusfrakturen sind erwiesenermaßen sehr schwer in reproduzierbarer Art zu klassifizieren. Verschiedene Studien haben eine schlechte Inter- und Intraobserverreliabilität. Die Reliabiltät kann weder durch simplifizierte Klassifikationsschemata noch durch den zusätzlichen Einsatz von CT-Diagnostik gesteigert werden (17 20). Vierfragmentfrakturen werden in der Regel noch weiter unterteilt, da valgusimpaktierte Vierfragmentfrakturen eine bessere Prognose haben als andere (7). Die Diagnose einer proximalen Humerusfraktur ist eindeutig. Der Patient klagt über Schmerzen und eine Schwellung der Schulter nach einer Verletzung. Die Diagnose wird durch die Bildgebung bestätigt. Zunächst werden konventionelle Röntgenbilder, nämlich die bekannte Schulterserie mit a. p. Aufnahme, tangentialer Skapulaund Axillaaufnahme angefertigt (Abb..2). Obwohl die Bedeutung der Axillaaufnahme für die Klassifizierung der Fraktur außer Frage steht (21), sollte man sich der Einschränkungen dieser Aufnahme bewusst sein. Patienten und Röntgenassistenten sind der Aufnahme wegen der Schmerzen bei der notwendigen Bewegung des Armes eher abgeneigt. Außerdem zeigt sie die Abkippung des chirurgischen Halses nicht genau (22). Eine Alternative zur Axillaaufnahme ist eine Aufnahme in genau entgegengesetzter Richtung mit dem Arm in einer Schlinge; oder man zieht die transversen Schnitte bzw. Rekonstruktion einer CT-Aufnahme heran. In jedem Fall bestätigt die axilläre Röngten- oder CT-Aufnahme die Notwendigkeit der Operation, zeigt, ob sich im Gelenk freie Gelenkkörper befinden, diagnostiziert Glenoidfrakturen und bestimmt das Ausmaß und die Richtung der Dislokation der Tuberkula. Obwohl fortgeschrittene Bildgebungsverfahren die Verlässlichkeit der Klassifikation nicht erhöhen, stellt die CT im Einzelfall eine nützliche und manchmal notwendige Unterstützung bei der Beurteilung der proximalen Humerusfrakturen dar (23). Die CT liefert wichtige Informationen über den Grad der Zertrümmerung, die Existenz intraartikulärer Frakturlinien, glenohumeraler Subluxationen oder artikulärer Impaktierung sowie die eventuelle Frakturierung des Tuberculum minus (Abb..3). Für die klinische Entscheidungsfindung essenziell ist die Un-

3 Proximale Humerusfrakturen 261 Abb..2 Die Schulter-Traumaserie mit a. p. (mittleres Bild), lateraler Skapula- (linkes Bild) und Axillaaufnahme (rechtes Bild). Abb..3 Ein axialer CT-Schnitt bei proximaler Humerusfraktur. In der Nähe des Tuberculum minus sind einige nichtdislozierte Frakturlinien sichtbar. Diese Frakturlinien können Auswirkungen auf die Blutversorgung des Humeruskopfs haben. Das glenohumerale Verhältnis erscheint normal. Wäre die Schulter disloziert, wäre dies in der Abbildung zu sehen, genauso wie jegliche Impaktierung des Humeruskopfs. Abb..4 Röntgenbilder einer stabilen valgusimpaktierten Fraktur. Diese ist durch den eher nach oben als zum Glenoid weisenden Stand des Humeruskopfs charakterisiert. Das Tuberculum majus ist typischerweise disloziert. terscheidung von Drei- und Vierfragmentfrakturen. Diese Frage lässt sich anhand der Beurteilung des Tuberculum minus beantworten. Ist es nicht gebrochen und an seinem Platz am Humeruskopf verblieben, kann die Blutversorgung des Humeruskopfs als gesichert gelten. Die Fraktur kann dann durch Reposition von Kopf und Schaft mit der Korrektur der Dislokation der Tuberkula versorgt werden. Ist neben dem Tuberculum majus auch das Tuberculum minus disloziert, wird sie als Vierfragmentfraktur eingeteilt. Dann sind Prognose und therapeutisches Vorgehen in der Folge von dem hohen Risiko der avaskulären Kopfnekokrose des Humerus bestimmt. Eine besondere Frakturform hat eine spezielle Beachtung verdient. Im Jahr 1991 beschrieben Jakob et al. die valgusimpaktierte Vierfragmentfraktur des proximalen Humerus (24). Diese Fraktur erscheint typisch als eingestauchtes Gelenksegment, welches in den vom Tuberculum majus verlassenen Raum fällt, sodass die Gelenkfläche nach oben weist (Abb..4). Unter diesen Umständen bleiben trotz der Zertrümmerung die am Gelenksegment anhaftenden Weichteile intakt. Dadurch wird die Osteosynthese erleichtert und die Vitalität des Gelenksegments erhöht. Bei der ursprünglichen Beschreibung dieser Frak-

4 262 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation tur berichteten Jakob et al., dass die Osteonekroserate in ihrer Serie von 19 solcher Frakturen nur bei 26 % lag, niedriger als bei der Vierfragmentfraktur typischerweise zu erwarten ist (24). Konservative Behandlung Die meisten proximalen Humerusfrakturen sind nur gering disloziert. Diese stabilen Frakturen können durch kurzzeitige Ruhigstellung in einer Schlinge behandelt werden (Abb..5). Funktionsübungen können begonnen werden sobald es die Schmerzen erlauben. Koval et al. konnten zeigen, dass ein Beginn der Therapie innerhalb von 14 Tagen das funktionale Ergebnis verbessern kann (14). Bei proximalen Humerusfrakturen hat die Kombination aus mangelndem operativ-technischen Konsens und hohen Komplikationsraten zu einer großen Zahl an konservativen Behandlungen geführt. Im Allgemeinen bietet die Literatur wenig hochqualitative Untersuchungen zum Vergleich der konservativen Behandlung und spezifischer operativer Therapieverfahren. Eine jüngst publizierte Metaanalyse zur Behandlung von Drei- und Vierfragmentfrakturen stellte bei konservativ behandelten Patienten mehr Schmerzen und eine schlechtere Beweglichkeit fest als bei mit Prothese oder Ostesynthese versorgten Patienten (2). Court-Brown berichtet über eine Serie von 125 valgusimpaktierten Frakturen mit konservativer Behandlung. Ein Jahr nach der Verletzung hatten 80 % der meist älteren Patienten ein gutes bis sehr gutes Ergebnis, trotz bleibender Defizite hinsichtlich Stärke und Bewegungsumfang (25). Indikationen zur konservativen Behandlung Wichtige Voraussetzungen für eine konservative Therapie sind Übungsstabilität und nur geringfügige Dislokation der Fraktur (Abb..5). Bei der ersten Untersuchung sollte überprüft werden, dass sich bei Bewegung des Armes das Schultergelenk und nicht die Fraktur bewegt. Das Tuberculum majus sollte nicht deutlich nach hinten oder oben disloziert sein. Nichtkorrigierte Dislokationen der Tuberkula haben ungünstige Auswirkungen auf die Funktion der Rotatorenmanschette. Eine unterbleibende Verbindung des chirurgischen Halses hat Auswirkungen auf den Bewegungsumfang. Ein Patient mit hohen Funktionsansprüchen und einer dislozierten proximalen Humerusfraktur sollte eher operativ versorgt werden, um früh mit Bewegungsübungen beginnen zu können. Repositionstechniken Die Dislokation des Tuberculums majus ist konservativ schwer zu beherrschen. Eine Ausnahme ist die Fraktur des Tuberkulums in Verbindung mit der Schulterluxation. In diesem Fall kann nach dem Einrenken die Dislokation des Tuberkulums ebenfalls aufgehoben sein. a Abb..5 a Eine Dreifragmentfraktur (chirurgischer Hals und Tuberculum majus) bei einer älteren weiblichen Patientin. Die Patientin trug eine Schlinge und machte früh Bewegungsübungen. b b Die Nachuntersuchungsbilder 12 Wochen nach der Verletzung zeigen eine gute Knochenheilung und eine ausreichende Stellung. Die Patientin hatte keine Schmerzen und erreichte leicht mit der Hand ihren Scheitel.

5 Proximale Humerusfrakturen 263 Dislozierte Frakturen des chirurgischen Halses können im Einzelfall durch Traktion am betroffenen Arm in Adduktion behandelt werden. Die Adduktion neutralisiert die deformierende Kraft des M. pectoralis, der am distalen Fragment inseriert. Kann die Fraktur impaktiert werden und verbleibt sie in einer stabilen Position, ist ein konservatives Vorgehen geeignet. Schienenverbände Schienenverbände sind bei der proximalen Humerusfraktur wegen der starken Deformationskräfte der umliegenden Muskulatur eher ungeeignet. Früher wurde in bestimmten Fällen ein sogenannter Thoraxabduktionsgips mit der Schulter in Abduktion oder Anteversion angebracht. Da eine solche Position schwer zu tolerieren ist, gibt es aus Sicht der Autoren keine Indikation für diese Behandlungsform. Nachbehandlung Die frühe Funktionsübung mit größtmöglichem Bewegungsumfang korreliert mit den besten Ergebnissen. Koval et al. konnten zudem zeigen, dass eine vor Ablauf der ersten 14 Tage einsetzende Physiotherapie auch zu besseren Ergebnissen führte (14). Ihr Protokoll wird im Folgenden beschrieben. Zunächst wurde für die anfängliche Schmerzbehandlung eine Schlinge angelegt. Alle Patienten wurden nach einer Woche nachuntersucht, lernten Bewegungsübungen und wurden in der Folge von Physiotherapeuten mitbetreut. Die Physiotherapeuten kontrollierten die aktiven Bewegungsübungen für Ellbogen, Handgelenk und Hand in Kombination mit passiven Bewegungsübungen für die verletzte Schulter zweimal pro Woche. Die Schulterübungen begannen in Rückenlage des Patienten für die Anteversion, Außenrotation und Innenrotation zur Brust. Zusätzlich wurden die Patienten gebeten, die Übungen bis zu 4-mal täglich zuhause zu machen. Die Schlinge wurde 4 6 Wochen, bis zur klinischen Heilung, beibehalten. Danach wurden aktive Übungen für den Bewegungsumfang, zunächst noch in Rückenlage, dann in sitzender Position des Patienten begonnen. Schließlich wurden isometrische Übungen zur Stärkung des M. deltoideus und der Rotatorenmanschette hinzugefügt. Sobald eine nennenswerte aktive Beweglichkeit der Schulter wiederhergestellt werden konnte, wurden zusätzlich Übungen gegen Widerstand für den M. deltoideus und die Rotatorenmanschette begonnen. Etwa 12 Wochen nach der Fraktur wurde ein kräftigeres physiotherapeutisches Programm gestartet. Indikationen zur operativen Therapie Obwohl die Klassifikation nach Neer oft für die chirurgische Entscheidungsfindung herangezogen wird, nähern wir uns der chirurgischen Entscheidung eher in deskriptiver Weise, basierend auf dem Verstehen der Frakturlinien und der Dislokationen. Frakturen des proximalen Humerus schließen entweder den chirurgischen Hals oder die Tuberkula oder beide gleichzeitig ein. Auf der anderen Seite beeinflusst die Dislokation der Fragmente die biomechanische Funktion der Schulter und die Vaskularisierung der Fragmente. Beide Aspekte müssen bei jedem identifizierten Fragment beachtet werden. Ein weiterer wichtiger Gesichtspunkt ist die Stabilität der Fraktur. Als stabil angesehen werden Frakturen, die eine frühe funktionale Bewegung erlauben. Im Allgemeinen ist ein operatives Vorgehen indiziert, wenn die Instabilität der Fraktur eine frühe funktionelle Bewegung verhindert oder wenn das Frakturmuster abträgliche Eigenschaften aufweist, welche in späteren Abschnitten besprochen werden. Frakturen des chirurgischen Halses können nichtdisloziert oder disloziert sein, einfach oder fragmentiert. Dislozierte Frakturen des chirurgischen Halses sollten reponiert werden, um die translationale Dislokation und Abkippung aufzuheben. Es gibt eine Reihe von Osteosynthesetechniken, inklusive Plattenosteosynthese, perkutane Pindrahtversorgung, Zuggurtung, oder Marknagelung entweder mit flexiblen oder verriegelnden Systemen (Abb..6). In einigen Fällen ist die Versorgung mit einer Prothese das Mittel der Wahl. Die ideale Versorgung im Einzelfall hängt von vielen Faktoren ab. Dazu gehören der Grad der Zertrümmerung, die Qualität des Knochens und die Erfahrung des Operateurs. Isolierte Frakturen des anatomischen Halses sind extrem selten und können beim jungen Patienten mit einer Pin-Draht- oder Schraubenosteosynthese, beim älteren Patienten mit einer Prothese behandelt werden. Wesentlich häufiger ist die Fraktur des anatomischen Halses mit komplexeren Frakturen, die auch die Tuberkula und die metaphysäre Region betreffen, kombiniert (Abb..7). Bei diesen Verletzungen ist die Metaphyse zertrümmert, während das artikuläre Segment als gut definiertes Fragment erscheint. Chirurgische Indikationen sind bei diesen komplexeren Frakturen kontroversen Diskussionen unterworfen und werden in späteren Abschnitten besprochen. Isolierte Frakturen des Tuberculum majus treten nicht selten in Kombination mit einer vorderen Schulterluxation auf. Das Tuberkulum disloziert vorzugsweise nach oben oder hinten oder beides. Die posteriore Dislokation ist auf dem Röntgenbild schwieriger zu sehen, sodass eine CT notwendig sein kann. Beide Muster der Dislokation bergen die Gefahr eines Impingements gegen das Akromion. Dislozierte Fragmente des Tuberkulums sollten reponiert und fixiert werden (Abb..8). Der Grad der hinnehmbaren Dislokation ist Thema von Kontroversen. Eine Studie zeigte, dass schon die Dislokation um 3 mm bei sportlichen Personen zu Symptomen von Impingement führt (26). Es ist allgemein akzeptiert, dass 5 mm Dislokation eine Indikation zur operativen Intervention bei Patienten bedeutet, die ihren Arm für Überkopfarbeiten gebrauchen. Zuggurtungsverfahren unter Verwendung von Draht oder starkem Faden haben exzel-

6 264 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation a a b Abb..6 a Beispiel einer dislozierten Fraktur des chirurgischen Halses bei einem jungen Patienten. In diesem Fall ist der Humeruskopf in Varusstellung abgekippt. Es ist eine Trümmerzone zu sehen. Beachte, dass das Profil des Sulkus der langen Bizepssehne auf der lateralen Skapulaaufnahme zu erkennen ist (linkes Bild). b Postoperative Kontrollen nach Osteosynthese mit einer winkelstabilen proximalen Humerusplatte. Beachte, dass eine der vorderen Schrauben etwas länger ist und scheinbar über den subchondralen Knochen hinausragt. lente Ergebnisse (Abb..9). Die Anlage einer Schraubenosteosynthese kann bei geringgradiger Zerstörung und guter Knochenqualität erwogen werden. Insbesondere bei primär dislozierten Frakturen des Tuberculum majus ist diese Form der Osteosynthese jedoch der Gefahr einer sekundären Dislokation durch den Zug des M. supraspinatus ausgesetzt. Isolierte Frakturen des Tuberculum minus sind selten und können mit Dislokationen nach hinten einhergehen. b Abb..7 a Beispiel einer Trümmerfraktur. Sowohl beide Tuberkula als auch der Humeruskopf sind gebrochen. Das Resultat ist eine Vierfragmentfraktur. b Röntgenbilder 6 Monate nach limitierter Osteosynthese mit Halbrohrplatte und nichtresorbierbarem Faden. Eine geringfügige Dislokation und Stauchung (Kollaps) der Metaphyse bleiben bestehen. Der Patient nahm seine Arbeit als Installateur wieder auf. Diese Form der nichtwinkelstabilen Plattenosteosynthese ist jedoch nur bei guter Qualität des Knochens empfehlenswert. Große Fragmente des Tuberculum minus können bei Dislokation eine osteosynthetische Versorgung erfordern. Viele proximale Humerusfrakturen stellen verschiedene Kombinationsmuster dieser elementaren Frakturen

7 Proximale Humerusfrakturen 265 Abb..8 Dislozierte Fraktur des Tuberculum majus. In diesem Fall liegt eine stabile valgusimpaktierte Fraktur des Humeruskopfs vor. Das Tuberculum majus wurde durch Anhebung des Humeruskopfs und Fixierung mit zwei Schrauben und einer unsichtbaren Zuggurtung reponiert. Diese Form der isolierten Schraubenosteosynthese ist jedoch nur bei guter Qualität des Knochens empfehlenswert. dar. Dreifragmentfrakturen sind im Allgemeinen eine Kombination aus Fraktur des Collum chirurgicum und einer Fraktur des Tuberculum majus (s. Abb..4 und Abb..5). Die Behandlungsergebnisse bei diesen Frakturen sind primär vom Grad der Dislokation des Tuberkulums oder der Abkippung von Kopf und Hals abhängig (23). In bis zu 27 % der Dreifragmentfrakturen kommt eine avaskuläre Nekrose vor. Diese ist häufig asymptomatisch, weil nur ein Teil des Humeruskopfs beteiligt ist (Abb..10; 23). Daher sollten Dreifragmentfrakturen des proximalen Humerus eher hinsichtlich der biomechanischen Konsequenzen der Fraktur als in Bezug auf die Blutversorgung des Humeruskopfs behandelt werden (23). Steht eine volle Restitution der Funktion des Armes für den Patienten im Vordergrund, sollte eine Fixierung der dislozierten Tuberkulafragmente erfolgen sowie eine Korrektur der Stellung des Humeruskopfs (s. Abb..7). Für die Versorgung der Fraktur des chirurgischen Halses kann in Abhängigkeit von der Qualität des Knochens jede Technik angewendet werden, in Kombination mit Pin-Drahtfixierung und Zuggurtung des Tuberculum majus (27). Bei Vierfragmentfrakturen jedoch kommt die avaskuläre Kopfnekrose häufiger vor. Die Folgen sind typischerweise eine komplette Nekrose des Humeruskopfs, starke Schmerzen und Steifigkeit (23, 28). Die meist assoziierte schlechte Knochenqualität und höhergradige Zertrümmerung sind zusätzliche häufige Gründe für ein Scheitern der Osteosynthese. Daher basiert die Therapie der dis- M. supraspinatus Tuberculum majus M. subscapularis Tuberculum minus TM Abb..9 Eine Nahtosteosynthese bei dislozierter Dreifragmentfraktur mit offenem Zugang und Bandnaht. Die Fäden fassen das dislozierte Tuberculum majus Fragment und das Fragment mit Tuberculum minus und Humeruskopf.

8 266 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation Abb..10 Beispiel einer Osteonekrose des Humeruskopfs nach minimal dislozierter Fraktur. Der Patient zeigte geringe Beschwerden. Abb.. Eine valgusimpaktierte Fraktur mit mehr als 1 cm lateraler Dislokation des Humeruskopfs im Vergleich zum Schaft (Pfeil). Dies weist auf eine Zerreißung der den Humeruskopf versorgenden Gefäße hin. Abb..12 a A. p. Röntgenbild einer Trümmerfraktur des Humeruskopfs. Beachte die Erscheinung der Doppelkontur. b Axiale CT-Aufnahme mit Darstellung der Fraktur des Humeruskopfs, die die Gelenkflächen spaltet. a b lozierten Vierfragmentfrakturen eher auf biologischen als auf mechanischen Prinzipien. Viele Experten empfehlen eine prothetische Versorgung. Nichtsdestotrotz berichten einige Autoren über eine erfolgreiche minimalinvasive operative Therapie, was besonders für aktive Patienten in Betracht kommt, da die Ergebnisse der anatomischen Frakturendoprothese häufig nur mittelmäßig sind (7). Liegt eine valgusimpaktierte Fraktur vor, muss besonders sorgfältig nach der lateralen Verlagerung des Humeruskopfs gefahndet werden (Abb..; 7). Ist dies der Fall, können die medialen periostalen Gefäße durchaus gerissen sein, und eine avaskuläre Nekrose wird wahrscheinlicher. Liegt keine Verschiebung des Humeruskopfs vor, ist seine Vitalität in der Regel nicht beeinträchtigt. Neuere Arbeiten zeigen, dass auch die Ergebnisse konservativer Behandlung der valgusimpaktierten Humerusfrakturen zufriedenstellend sein können. Randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um die Indikationen für ein operatives Vorgehen bei valgusimpaktierten Frakturen genau zu definieren. Bis solche Daten bereitstehen, muss der Operateur auf seine Erfahrung zurückgreifen und die Wünsche des Patienten beachten. Es

9 Proximale Humerusfrakturen 267 konnte gezeigt werden, dass die Schwere der Symptomatik aufgrund avaskulärer Nekrosen klar mit der bleibenden Dislokation der Fragmente korreliert. Kann die Anatomie des Humeruskopfs stabil rekonstruiert werden, sind die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit partieller avaskulärer Nekrose mit jenen von Patienten ohne eine Nekrose vergleichbar (28). Indikationen für die prothetische Versorgung der Schulter sind klassischerweise die dislozierte (osteoporotische) Vierfragmentfraktur beim älteren Patienten, die Vierfragmentluxationsfraktur, die Head-Split-Fraktur und die Fraktur mit signifikanter Gelenkimpaktierung (Abb..12). Im Einzelfall wurden auch dislozierte Dreifragmentfrakturen bei Patienten mit Osteoporose prothetisch versorgt. Dieses Vorgehen hat sich jedoch angesichts der Entwicklung neuer Techniken für Frakturen, die selten eine Osteonekrose nach sich ziehen, überholt. Operative Versorgung Anatomie Drei Herangehensweisen stehen für die Rekonstruktion der proximalen Humerusfraktur zu Verfügung: die offene, die minimalinvasive (bzw. mini-open) oder die perkutane Operation. Offene Verfahren verwenden häufig den deltopektoralen Zugang (Abb..13), während der Deltasplit-Zugang manchmal bei der Versorgung einer isolierten Fraktur des Tuberculum majus zum Einsatz kommt (Abb..14). Der Deltasplit-Zugang kann mithilfe perkutanter Techniken der Plattenfixierung (z. B. über Zielbügelsysteme) auch bei der minimalinvasiven Technik verwendet werden. Perkutane Zugänge sind für die Pin-Drahtversorgung des proximalen Humerus und die Insertion von Verriegelungsschrauben beim Implantieren von Marknägeln erforderlich. Die größte Gefahr beim perkutanen Zugang ist die iatrogene Schädigung von Zweigen des N. axillaris (Abb..15; 29, 30). Der N. axillaris verlässt die laterale Achsellücke und verzweigt sich an der Unterseite des M. deltoideus. In einer Leichenstudie zur Analyse des Risikos bei der perkutanen Pin-Drahtversorgung wurde ein mittlerer Abstand des proximalen lateralen Pins von 3 mm vom N. axillaris gemessen (30). Weitere anatomische Strukturen sind in Gefahr durch die vorderen Pins: die lange Bizepssehne (im Mittel 2 mm vom anterioren Pin entfernt, bei 3 von 10 Proben war die Sehne aufgespießt worden) und die V. cephalica (mittlerer Abstand mm, einmal perforiert). Schließlich kamen die Tuberkulum- Pins 6 7 mm vom N. axillaris bzw. der A. circumflexa humeri zu liegen (30). Ähnliche Probleme sind bei antegraden Nägeln zu beachten. Die stumpfe Dissektion und die Verwendung von Bohrhülsen macht die Insertion von Verriegelungsschrauben sicherer. Trotz dieser theoreti- Tuberculum majus Proc. coracoideus Abb..13 Die Anatomie des deltopektoralen Zugangs. laterale Hälfte der gemeinsamen Sehne Tuberculum minus V. cephalica M. deltoideus langer Kopf der Bizepssehne durchtrennter Anteil des M. pectoralis major

10 268 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation Proc. acromialis mittlerer Anteil des M. deltoideus M. trapezius vord. Anteil des M. deltoideus V. cephalica Abb..14 Der Deltasplit-Zugang. Beachte die Zweige des N. axillaris in einem Mindestabstand von 5 cm zum Akromion. Durch Einführen des Fingers in die Bursa subacromialis kann der Nerv in seinem Verlauf an der Innenseite des M. deltoideus gut getastet werden. Ggf. kann eine Muskelnaht die unbeabsichtigte Verletzung verhindern. Naht M. pectoralis major Äste des N. axillaris Frakturlinie Äste des N. axillaris Frakturlinie Abb..15 Die erwünschte Platzierung der Pins im richtigen Abstand zum N. axillaris. schen Risiken sind klinisch relevante neurovaskuläre Komplikationen sehr selten. Beim deltopektoralen Zugang bestehen einige signifikante Risiken (s. Abb..13). Die V. cephalica markiert die deltopektorale Grenze. Sie sollte identifiziert und gemeinsam mit dem M. deltoideus retrahiert werden. Während der tiefen Dissektion ist das Korakoid mit seinen angrenzenden Muskelbändern eine wichtige Landmarke. Die lange Bizepssehne dient als Wegweiser zu Tuberculum majus (lateral der Sehne) und minus (medial der Sehne). Während der anfänglichen Exposition und Mobilisation der Fraktur ist die Schonung der aus dem bogenförmigen Zweig der A. circumflexa humeri anterior entspringenden Gefäße, die im Sulkus der langen Bizepssehne verlaufen, und der Ansätze der Rotatorenmanschette wichtig (s. Abb..13). Obwohl die Frakturmuster recht unterschiedlich erscheinen, zerfällt der proximale Humerus in relativ konsistente Fragmente (s. Abb..1). Meistens sind Frakturlinien im Bereich des chirurgischen Halses und des Tuberculum majus zu finden. Das Gelenksegment wird abhängig von den an den Humeruskopf angrenzenden Weichteilstrukturen und je nach Frakturtyp disloziert. Eine sorgfältige Beurteilung der Frakturanatomie und der Dislokation des Humeruskopfs ermöglicht oft einen vernünftigen Plan für die notwendigen Operationsschritte. Beispielsweise disloziert bei der valgusimpaktierten Fraktur das Tuberculum ma-

11 Proximale Humerusfrakturen 269 jus, und der Humeruskopf fällt in den entstehenden proximalen Raum. Oft bleibt medial zwischen Humeruskopf und -schaft eine Weichteilverbindung erhalten. Zur Versorgung dieser Fraktur wird der Humeruskopf durch direkte Manipulation (z. B. Stößel) mit medialem und proximalem Druck auf den lateralen Humeruskopf wieder in seine normale Position gebracht. Dabei wird der Humeruskopf auf der intakten Weichteilverbindung wie auf einem Scharnier verdreht. Nach Reposition des Humeruskopfs wird das Tuberculum majus reponiert, wonach es die Retention des Humeruskopfs unterstützt. Operationstechniken Allgemeine Überlegungen Patienten, deren proximale Humerusfraktur operiert wird, sollten eine prophylaktische Antibiotikatherapie erhalten. Bei mehrfach verletzten Patienten sollte die Halswirbelsäule abgeklärt werden, um die für die Operation erforderliche Kopfposition zu erlauben. Die Fixierung aller Implantate im proximalen Humerus ist aufgrund der bei dieser Diagnose häufig assoziierten Osteopenie limitiert. In einer jüngeren biomechanischen Studie konnte eine Korrelation zwischen der Stärke der Schraubenfixierung und der Positionierung der Schrauben im Humeruskopf festgestellt werden (31). An paarigen Leichenproben konnte gezeigt werden, dass die Pull-out-Ausrißfestigkeit am höchsten war, wenn die Schrauben subchondral im Zentrum des Humeruskopfs verankert waren (31). Neuere biomechanische Studien evaluierten die relative Stärke verschiedener Methoden zur Osteosynthese des proximalen Humerus (5). Bei Plattenosteosynthese ist offensichtlich die winkelstabile der konventionellen Platte überlegen (5). Koval et al. verglichen an gefrorenen und formalinfixierten Leichenknochen 10 Operationstechniken für die osteosynthetische Versorgung von proximalen Humerusfrakturen (6). Bei den gefrorenen Proben, die für die Patienten mit guter Knochenqualität standen, erzielte die T-Platte die besten Ergebnisse. Bei den formalinfixierten Knochen, die wiederum als Modell für Osteoporose dienten, erreichte der Ender-Nagel mit Zuggurtung die beste osteosynthetische Verbindung. Bei beiden Knochenarten war die Zuggurtung allein die schlechteste Fixierung (6). In einem Osteotomiemodell konnte durch Anwendung von Kalziumphosphatzement die Stabilität nach Pin-Drahtung oder Kleeblatt- oder Klingenplattenosteosynthese auch bei osteoporotischem Knochen verbessert werden. muss die Anatomie der Fraktur mit ihren deformierenden Einflussfaktoren in Gänze verstanden werden. Neben der Reposition der Fraktur muss beim Einsatz mehrerer Pins zur Frakturstabilisierung für eine Divergenz der Pins in den verschiedenen Ebenen gesorgt werden (s. Abb..5). Biomechanische Studien zeigen, dass die Stabilität der Osteosynthese am besten ist, wenn bikortikale Tuberkulumdrähte und a. p. Pins zu mindestens 2 lateralen Pins hinzugefügt werden (33). Der Patient wird in Rückenlage oder Beach-Chair-Position gelagert. Der Bildverstärker kommt an die verletzte Seite parallel zum Operationstisch in die Nähe des Kopfes. So können a. p. und axilläre Aufnahmen gemacht werden. Die notwendigen Schritte zur Reposition der Fraktur sollten vor der Eröffnung und chirurgischen Präparation geübt werden. Fast immer findet sich eine apex-anteriore Abkippung, welche durch Druck nach unten bei hochgehobenem Arm korrigiert werden kann (Abb..16). Die Reposition der Tuberkula und die endgültige Osteosynthese des Humeruskopfs können durch perkutane Joysticks erfolgen. Mit dieser Technik wird die Fraktur durch multiple Kirschner-Drähte stabilisiert (Abb..15 und Abb..17). Die Drähte werden durch den nahen Kortex gebohrt, sollten aber mit der Hand in den Humeruskopf eingebracht werden. Zunächst wird der Humeruskopf mit dem beschriebenen Manöver reponiert. Wenn nötig, wird ein weiterer Draht als Joystick in den Humeruskopf für die Reposition des Kopfes auf den Schaft gebohrt. Der erste Pin wird retrograd in den anterolateralen Humerusschaft in das proximale Segment platziert. Ein zweiter Draht kann in einem etwas anderen Winkel divergierend in den Humeruskopf eingebracht werden. Die Pins werden Perkutane Pindrahtosteosynthese Die perkutane Versorgung mit Pin-Drähten ist eine für viele proximale Humerusfrakturen anwendbare Technik. Die einzige Voraussetzung ist die geschlossene oder perkutane Reposition der Fraktur (Video -1, DVD 2). Dafür Abb..16 Intraoperatives Foto zur Darstellung, wie eine nach hinten gerichtete Krafteinwirkung am proximalen Humerus die häufige apex-anteriore Abkippung des chirurgischen Halses aufheben kann.

12 270 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation a b c Abb..17 a Beispiel einer abgekippten Fraktur des chirurgischen Halses. b Postoperative Bilder nach Osteosynthese mit vier Kirschnerdrähten. c Röntgenbilder nach 6 Wochen. d Röntgenbilder bei Ausheilung nach 3 Monaten. d vorsichtig vorgeschoben. Zusätzliche Pins werden bei Bedarf von der Höhe des Tuberculum majus nach medial in den Humerushals gesetzt, sowie vorn in das Tuberculum minus in den hinteren Humerus. Oft sind 7 8 Pins nötig. Nach der Insertion werden die Drähte so tief wie möglich unter der Haut abgeschnitten. Die Nachsorge muss sehr sorgfältig erfolgen. Leider ermöglichen die Pins nur eine eingeschränkte Bewegung der Schulter, aber die Patienten dürfen Pendelübungen machen. Zur Überwachung des Heilungsfortschritts kann eine wöchentliche Nachuntersuchung notwendig sein. Manchmal treten die Drähte prominent unter der Haut hervor, nachdem die Schwellung des Gewebes nachgelassen hat. Dann müssen sie gekürzt werden. Die Drähte am Tuberculum majus werden nach 4 Wochen, die übrigen nach 6 8 Wochen entfernt. Nach der Entfernung der Pins erhält der Patient ein intensiveres Physiotherapieprogramm. Plattenosteosynthese Die Plattenosteosynthese zur Versorgung der proximalen Humerusfraktur ist eine weitere sehr adaptationsfähige Technik zur Versorgung vieler Frakturmuster, von einfachen dislozierten Frakturen des chirurgischen Halses bis zu komplexen Mehrfragmentfrakturen (s. Abb..6 und Abb..7; Videos -2 und -3, DVD 2). Es werden für die Plattenosteosynthese sowohl der deltopektorale Zugang als auch der minimalinvasive Deltasplit-Zugang beschrieben. Neben dem Patienten in Beach-Chair-Position wird parallel zum Tisch am Kopfende der Bildverstärker platziert. Intraoperativ werden a. p. und axilläre Bilder benötigt. Das deltopektorale Intervall wird präpariert. Eine Abduktion der Schulter während des Zugangs entspannt den M. deltoideus und erleichtert die Darstellung. Ein stumpfer Haken kann an der Seite des proximalen Schaftes gesetzt werden, und der vordere Teil des Ansatzes des M. deltoideus kann bei Bedarf vom Humerus gelöst werden. Die Sehnenansätze am Processus coracoideus werden identi-

13 Proximale Humerusfrakturen 271 fiziert und mit einem weiteren Haken nach medial retrahiert, besonders schonend wegen des Verlaufs der Nn. musculocutaneus und axillaris. Der obere Teil des Ansatzes des M. pectoralis major am Humerus darf bei Bedarf ebenso abgelöst werden (s Abb..13). Die Fragmente werden stumpf präparierend identifiziert und exponiert. Die lange Bizepssehne ist eine wichtige Landmarke zur Identifikation der Tuberkula. In die Ansätze der Rotatoren werden Haltefäden platziert. Das Tuberculum majus ist oft nach hinten disloziert und kann bei abduziertem Arm reponiert werden. Haltefäden in den sehnigen Ansätzen sichern die Fragmente besser als Knochenzangen. Anhängende Weichteile sollten geschont werden, wenn nötig kann jedoch auch der Zwischenraum zwischen den Rotatoren geöffnet werden. Im Fall einer Dislokation des Humeruskopfs kann das artikuläre Segment per Kirschner-Draht (Joystick) reponiert werden. Heute wird zumeist eine vorgeformte dünne Platte benutzt. Der Humeruskopf wird per stumpfem Elevatorium oder Joysticks unter Bildwandlerkontrolle reponiert. In den reponierten Humeruskopf wird unter Bildwandlerkontrolle in zwei Ebenen ein Führungsdraht zur temporären Stabilisierung eingesetzt. Die Autoren empfehlen besonders für osteoporotischen Knochen eine Platte mit winkelstabilen Schrauben (s. Abb..6). Die Platte wird temporär mittels Kirschner-Drähten am Humerus fixiert und mit 1 oder 2 Schrauben am Humerusschaft angebracht. Die Höhe der Platte wird per Bildwandler kontrolliert, um sicher zu sein, dass die Platte nicht absteht. Eine weitere Schraube wird an der distalen Platte befestigt, um die Platte exakt entlang dem Humerusschaft auszurichten. Bei monoaxialen Verriegelungssystemen werden zumeist Bohrhülsen an der Platte befestigt, um die adäquate Bohrrichtung vorzugeben (sonst passt später das Gewinde des Schraubenkopfs nicht in das Gewinde der Platte). Die Schrauben werden vermessen und eingebracht. Übrige Schrauben werden in den Humeruskopf und den Schaft gesetzt. Die Tuberkula müssen stabil in ihre anatomische Position reponiert und fixiert werden, sodass die Rotatorenmanschette in ihrem muskulotendinösen Teil rekonstruiert ist und frühe Beübung aushalten kann. Die Tuberkula werden an den Humerusschaft meist mithilfe der Platte fixiert. Die Haltefäden können durch nichtresorbierbare Fäden ersetzt werden und an die Platte oder in ein Bohrloch im Knochen fixiert werden werden. Unter genauer Beobachtung der Rekonstruktion bewegt der Operateur die Schulter in mehrere Richtungen, um die postoperativen Bewegungsradien festlegen zu können. Nach Reparatur der Tuberkula und Überprüfung der Osteosynthese im Bildwandler wird der deltopektorale Zugang geschlossen. Minimalinvasive Plattenosteosynthese Die Reposition und Stabilisierung der Oberarmkopffraktur kann auch über den Deltasplit-Zugang erfolgen. Lagerung und Position des Bildverstärkers entsprechen dem offenen Vorgehen. Die Operation selbst (hier dargestellt für das NCB-System) erfolgt in 9 Schritten: 1. Anterolateraler ca. 3 cm langer Deltasplit und Eröffnung der Bursa subdeltoidea. 2. Identifikation des N. axillaris mit dem Zeigefinger in der Bursa und Markierung des Verlaufs auf der Haut. 3. Temporäre Fixierung und Manipulation der Tuberkula (falls frakturiert) mit Haltenähten durch die Rotatorenmanschette. 4. Reposition der Fraktur durch Längszug am Oberarm nach distal (Ligamentotaxis) sowie ggf. durch indirekte oder direkte Manipulation (z. B. mit einem Stößel) und Zug an den Haltenähten der Tuberkula analog zum offenen Verfahren. 5. Temporäre Fixierung der reponierten Fraktur durch Einbringen eines Kirschner-Drahts in kraniokaudaler Richtung, wobei der Draht proximal des Tuberculum majus in den Kopf eingebohrt und durch die gegenüberliegende Kortikalis des Schaftes ausgebohrt wird. 6. Einbringen der Platte mit dem Zielbügel und Fixation durch einen Kirschner-Draht im Kopffragment und einem Kirschner-Draht im Schaft (perkutan über den Zielbügel). NB: Die Platte sollte ca. 1 cm unterhalb der Spitze des Tuberculum majus liegen. 7. Kontrolle der korrekten Position der Platte auf Schaft und Kopf durch Innenrotation des Armes um 90 unter dem Bildverstärker und perkutane Fixierung am Schaft mit 3 Schrauben durch den Zielbügel weit genug unter dem N. axillaris. 8. Fixierung des Kopfes an der Platte durch winkelstabile (idealerweise poliaxial) Schrauben. 9. Zusätzliche Fixierung der Tuberkula an der Platte durch Fibre-Wire oder Drahtcerclage. Marknagelung Die Marknagelung einer proximalen Humerusfraktur ist bei Patienten mit Osteoporose, mit Metastasen oder mit diaphysären Extensionen von möglichem Vorteil (Abb..18; Videos -4 und -5, DVD 2). Das Verfahren kann bei Frakturen des chirurgischen Halses perkutan erfolgen, erfordert aber bei 3- oder 4-Fragmentfrakturen eine weitere Eröffnung des anterolateralen M. deltoideus. Eine Bildverstärkung ist notwendig. Eine ausreichende Erfahrung in der Nagelung von Humerusschaftfrakturen ist vorteilhaft. Es gibt zwei Möglichkeiten, den Patienten und den C- Arm zu positionieren. Der Autor bevorzugt die Rückenlagerung des Patienten mit einer etwa 30-gradigen Abkippung des Torsos zur gesunden Seite. Der C-Arm wird von der Gegenseite herangeführt, sodass leicht a. p. und laterale Bilder gewonnen werden können. Die Alternative ist die Beach-Chair-Positionierung mit Platzierung des C- Arms vergleichbar der Plattenosteosynthese. Ganz abgesehen vom Zugang sollte vor der Operation ein Praxisbild mit dem C-Arm erfolgen, um vor der präoperativen

14 272 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation a b c Abb..18 a A. p., axillär laterale und laterale Skapula-Aufnahmen einer proximalen Humerusfraktur mit Zertrümmerung des oberen Drittels des Humerusschafts. Die Humeruskopfkomponente beinhaltet eine nichtdislozierte Fraktur des Tuberculum majus und eine dislozierte Fraktur des chirurgischen Halses. b Postoperative Bilder nach Marknagelung mit einem proximalen Humerusnagel. c Abschließende Röntgenbilder nach Frakturheilung. Abdeckung und Vorbereitung des Patienten die Visualisierung der Repositionsmanöver zu bestätigen. Der Arm des Patienten wird vorbereitet und frei beweglich abgedeckt. Die erste 2 cm lange Inzision wird schräg neben dem anterolateralen Akromion gesetzt. Bei komplizierteren Frakturmustern kann eine bis zu 5 cm lange Inzision erforderlich sein. Laterale deltsplittende Zugänge sollten vermieden werden, da erhöhte Gefahr von Schulterschmerzen besteht und die Nagelinsertion erschwert ist (34). Die Bildverstärkung sollte zur Identifikation des Startpunkts assistierend eingesetzt werden. Bei Frakturen der Tuberkula werden die Ansätze der Rotatoren mit Haltefäden versorgt und die Tuberkula mobilisiert. Per Kirschner-Draht im Humeruskopf wird dieser in seine anatomische Position rotiert. Das spezifische Manöver hängt vom Frakturtyp ab. Man sollte den normalen Sulkus zwischen dem lateralen Winkel der Gelenkoberfläche des Humeruskopfs und dem Tuberculum majus erkennen können. Wenn nötig, kann der Humeruskopf zeitweise per Pin an das Glenoid fixiert werden, um ihn in der Reposition zu halten. Ein Führungsdraht wird in der Folge in den proximalen Humerus inseriert und in den Schaft hinunter vorgescho-

15 Proximale Humerusfrakturen 273 ben. Der genaue Eintrittspunkt hängt von der Form des ausgewählten Nagels ab. Man sollte die Herstellerangaben zum Nagel beachten. Der Pin wird im lateralen Bild zentral ausgerichtet. Die Frakturkomponente des chirurgischen Halses wird typischerweise durch Manipulation des Armes reponiert. Ist der Führungsdraht an der gewünschten Stelle, wird der Startpunkt mit einem kanülierten Bohrer eröffnet. Der Markraum des Schaftes wird je nach Situation erweitert, was bei älteren Patienten oft unnötig ist. Nach Überprüfung seiner Länge wird der Nagel behutsam eingeführt. Die proximalen Verriegelungsschrauben werden mithilfe eines Zielbügels eingebracht. In der Regel wird eine Kombination von Schrauben in verschiedenen Ebenen angelegt. Insbesondere bei osteoporotischem Knochen wird die Verwendung von Nagelsystemen mit winkelstabiler Fixierung der Verriegelungsbolzen empfohlen. Die Tuberkula werden mit einer Kombination aus Zug durch die vorher eingesetzten Haltefäden, Kirschner- Drähte oder spitze Zangen reponiert. Mithilfe der Halterungen werden die Verriegelungsschrauben in die reponierten Tuberkula inseriert. Schließlich wird die Osteosynthese der Tuberkula mit zusätzlichen Nähten verstärkt. Eine distale Verriegelung ist in der Regel empfehlenswert. Hemiarthroplastik Die Rolle der prothetischen Versorgung proximaler Humerusfrakturen bleibt nach wie vor Thema kontroverser Diskussionen (Abb..19; 4). Jüngste Berichte legen nahe, dass die Ergebnisse nach Hemiarthroplastik nicht so gut sind wie geschätzt (1, 4, 35). Überdies zeitigt die frühe prothetische Versorgung bessere Ergebnisse, wenn sie nach einer gescheiterten Osteosynthese nach ausbleibender Heilung bei konservativer Behandlung erfolgt falls die Tuberkula an antomischer Stelle eingeheilt sind (1). Eine sichere Reparatur der Tuberkula, eine Rekonstruktion der normalen Retroversion des Humeruskopfs und eine Wiederherstellung der normalen Länge des Humerus selbst sind die Schlüsselschritte für die Erlangung guter Ergebnisse bei der Hemiarthroplastik nach proximaler Humerusfraktur (Abb..20). Die Technik der Hemiarthroplastik an der Schulter nach proximaler Humerusfraktur unterscheidet sich in wesentlichen Punkten von der gängigeren Technik der wegen einer Arthrose vorgenommenen Schulterprothese (Video -6, DVD 2). Diese Unterschiede rühren in erster Linie von der Zerreißung der Anatomie und dem Verlust an Knochen her, die eine prothetische Versorgung a Tuberculum majus Tuberculum minus b Abb..19 Eine zertrümmerte, dislozierte 4-Fragmentfraktur, versorgt durch eine Hemiarthroplastik. a A. p. und laterale Aufnahmen der Verletzung. b A. p. und axilläre Aufnahmen ein Jahr nach der Operation mit einem Niedrigprofilnagel und Rekonstruktion des Tuberkulums. Abb..20 Rekonstruktion der Tuberkula nach Hemiarthroplastik. Vertikale Nähte werden in beide Tuberkula, und eine horizontale Cerclagenaht zwischen die Tuberkula gelegt.

16 274 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation schwieriger machen. Da die Funktion der Schulter letztendlich sehr von der Funktion der Rotatorenmanschette abhängt, ist ein extrem wichtiger Schritt bei der Hemiarthroplastik der Schulter die sorgfältige Rekonstruktion der Rotatorenmanschette und der Tuberkula um das Implantat herum. Auch bei einer prothetischen Versorgung spielt die genaue präoperative Planung anhand konventioneller Röntgenaufnahmen eine wichtige Rolle. Wenn möglich, sollte ein Röntgenbild der gesunden Seite im a. p. Strahlengang aufgenommen werden. Mit diesem Vergleichsbild kann man oft beginnen, die Höhe des Humeruskopfs und die Abkippung des Halses einzuschätzen. Der Zugang erfolgt deltopektoral wie oben beschrieben. Oft muss die Sehne des M. pectoralis major auf einer Breite von 1 2 cm oben von ihrem Ansatz am Humerus abgelöst werden. Stumpfe runde Haken werden unter dem M. deltoideus und der gemeinsamen Sehne platziert. Das korakoakromiale Band wird geschont. Der erste Schritt besteht in der Identifizierung der Bizepssehne, welche wiederum zu den Fragmenten der Tuberkula führt. Ein kräftiger Haltefaden kann um die Bizepssehne geführt werden. Mehrere starke, nichtresorbierbare horizontale Fäden werden in die Ansätze der Rotatorenmanschette an den Tuberkula platziert. Das Rotatorenintervall wird für einen besseren Zugang zum Gelenk eröffnet, um anschließend die Tuberkula zu mobilisieren. Die Fragmente des Humeruskopfs werden entfernt. Wenn möglich, wird der Humeruskopf mit dem Zirkel oder einem Modell gemessen, um die erforderliche Größe des Implantats bestimmen zu können. Der Humerusschaft wird aufgesucht, um den Markraum zu débridieren. Das folgende vorsichtige Aushöhlen dient der Größenabschätzung des Nagels. Daraufhin wird ein geeigneter Probenagel implantiert. Wenn möglich, wird der Nagel mit einem stabilisierenden Apparat an den Arm fixiert. Der Nagel sollte in 20 Retroversion im Vergleich mit der transepikondylären Achse sitzen. Ein Probekopf der geeigneten Größe wird angefügt, um die Operation weiterzuführen. Schließlich werden die Tuberkula durch Zug an den angenähten Haltefäden in ihre Position gehoben. Die Probereposition verläuft in mehreren Schritten. Zunächst wird die Höhe des Nagels durch eine Überprüfung der muskulären Vorspannung am Bizeps und Ausschluss einer Überlappung von Tuberkula und Nagel überprüft. Die Spitze des Tuberculum majus sollte etwas niedriger als die Obergrenze des Humeruskopfs sein. Die Rotation ist korrekt, wenn der prothetische Kopf in Neutralposition zum Glenoid weist und das Tuberculum majus die Finne der Prothese bedeckt. Ist die korrekte Position erreicht, erfolgen Referenzmarkierungen für Höhe und Rotation. Nach Entfernung des Probenagels werden mindestens 2 Löcher in den anterolateralen Teil des Schafts gebohrt, in die 2 dicke, nichtresorbierbare Fäden eingeführt werden. Der definitive Humerusnagel wird einzementiert. Um ein sicheres Einheilen der Tuberkel zu gewährleisten, sollte darauf geachtet werden, dass der Zement das Niveau der Frakturhöhe am Schaft nicht überschreitet. Nach Aushärten des Zements wird der definitive Humeruskopf eingesetzt. Eine sichere, schrittweise Reparatur der Tuberkula ist der letzte und wichtigste Schritt. Zunächst werden 2 der horizontalen Fäden in Tuberculum majus medial um den Hals herumgeführt und verknüpft. Die übrigen 2 horizontalen Fäden werden ebenfalls medial um den Hals herumgeführt, verknüpft, aber zusätzlich noch um das Tuberculum minus gebunden, um dies zu sichern. Die beiden Fäden im Humerusschaft werden anschließend als vertikales Zugband eingesetzt. Zusätzliche Fäden im Rotatorenintervall und zwischen den Tuberkula vervollständigen die Reparatur. Spongiosa aus den resezierten Fragmenten kann an den proximalen Schaft für eine schnellere Anheilung der Tuberkula angelagert werden. Nach der Operation sollte die Schulter in einigen Ebenen bewegt werden. Die Weichteilversorgung sollte stabil und spannungsfrei sein. Inverse Prothese Bei starker Zerstörung des Kopfes mit sehr kleinen und avitalen Tuberkula bzw. bei vorbestehendem großen Defekt der Rotatorenmanschette kann als Alternative zur anatomischen Hemiarthroplastik eine inverse Prothese verwendet werden. Hierbei wird das Rotationszentrum im Schultergelenk durch Implantation einer konvexen Glenosphäre (halbkugelförmige Gelenkkomponente) auf das Glenoid nach distal medial versetzt. In den Schaft wird eine konkave Gelenkkomponente gesetzt, die mit der Glenosphäre artikuliert. Bei Aktivierung des Deltamuskels zur Abduktion kommt es dadurch nicht zur Luxation des Humerus nach kranial. Bei Verwendung dieser Prothese ist eine intakte Supraspinatussehne nicht notwendig. Tipps und Tricks Fast in jedem Fall findet sich eine apex-anteriore Abkippung des chirurgischen Halses des Humerus, welche sich durch Druck nach unten im Bereich der Fraktur bei Anhebung des Armes beheben lässt. Unabhängig vom geplanten Zugang sollte in jedem Fall vor der Abdeckung eine Kontrollaufnahme mit dem C-Bogen erfolgen, um intraoperativ eine zufriedenstellende Visualisierung der Repositionsmanöver sicherzustellen. Die Abduktion der Schulter mit Entspannung des M. deltoideus und verbesserter Übersicht erleichtert beim offenen Zugang die Anlage einer Plattenosteosynthese.

17 Proximale Humerusfrakturen 275 Rehabilitation Die Rehabilitation nach chirurgischer Versorgung der proximalen Humerusfraktur ist ähnlich der bei konservativem Vorgehen. Hogson et al. fanden heraus, dass Patienten, die sofort nach der Operation mit Physiotherapie begannen, weniger Schmerzen und eine bessere Beweglichkeit hatten als Patienten, die 3 Wochen immobilisiert wurden (36). Pendelübungen sind im Allgemeinen sofort möglich. Ist die Wundheilung zeitgerecht, kann ein assistiertes aktives Programm begonnen werden. Nach Plattenosteosynthese oder Nagelung sind passive Übungen in der Regel anzuraten, unter Berücksichtigung der folgenden Überlegungen: Wurden Frakturen des Tuberculum majus versorgt, sollte die aktive Abduktion und Außenrotation auf die Zeit nach der Heilung der Weichteile verschoben werden. Nach Hemiarthroplastik oder bei Frakturen mit Reparatur des Tuberculum minus muss der M. subscapularis vor Innenrotation oder passiver Außenrotation geschützt werden. Im Allgemeinen beginnen aktive Bewegungen innerhalb von 6 8 Wochen und Widerstandsübungen innerhalb von Wochen nach der Frakturheilung. Ergebnisse Viele Studien haben die Behandlungsergebnisse nach Versorgung der proximalen Humerusfraktur mit verschiedenen Messmethoden untersucht (3, 37). Retrospektive Studien scheinen zu suggerieren, dass das funktionale Ergebnis sowohl nach konservativer als auch nach operativer Versorgung bei valgusimpaktierten 3-Fragmentfrakturen älterer Patienten gleich ist (3, 25). In einer Studie waren 96 % der älteren Patienten mit ihrer Schulterfunktion 3 Jahre nach dem Trauma zufrieden (3). Im Gegensatz dazu waren 67 % der Patienten mit 4-Fragmentfraktur unzufrieden und zeigten vielfach röntgenologische Zeichen einer Osteoarthrose oder avaskulären Nekrose. Der Constant Score scheint mit der eigenen Meinung der Patienten gut zu korrelieren. Die Einteilung nach Neer ist hingegen von geringerer prädiktiver Kraft (3). In der einzigen prospektiven, randomisierten Studie, die bis heute vorgelegt wurde, fanden Zyto et al. keine funktionalen Unterschiede zwischen Patienten mit 3- oder 4- Fragmentfrakturen nach konservativer Versorgung oder Zuggurtungsosteosynthese (8). Eine entscheidende Rolle für die Ergebnisqualität spielt die Funktion der Rotatorenmanschette. In einer Studie wurden die Ergebnisse gemäß dem Constant Score mit der Integrität der Rotatorenmanschette im Ultraschall korreliert (37). Es zeigte sich, dass die Pathologie der Rotatorenmanschette durchaus, wie zu erwarten, mit der Schwere der Fraktur und insbesondere der Dislokation korrelierte und die Integrität der Manschette mit dem Ergebnis zusammenhing (37). Dieses Studienergebnis spricht dafür, bei Patienten mit proximaler Humerusfraktur die Rotatorenmanschette genauer zu untersuchen und zu behandeln. Das Resultat nach Hemiarthroplastik ist schwer mit jenem nach Osteosynthese zu vergleichen. Nach Implantation der Prothese scheint der Schmerz ausreichend behandelt zu sein, die Wiederherstellung des funktionellen Bewegungsumfangs jedoch ist weniger gut vorherzusagen (35). Es scheint überdies einen Unterschied in den Ergebnissen je nach Untersuchungsmethode zu geben (1). Offenbar werden weitere randomisierte, prospektive Vergleichsstudien benötigt, um diese Fragen abschließend zu beantworten. Winkelstabile Implantate Sogenannte winkelstabile Platten sind beliebte neue Implantate, wobei erst wenige Daten über ihre Effektivität bei proximalen Humerusfrakturen publiziert wurden (s. Abb..6). Theoretisch halten Verriegelungsplatten am osteoporotischen Knochen besser und sind somit ideal für die Versorgung proximaler Humerusfrakturen. Im Rahmen nationaler Kongresse wurden Fallstudien präsentiert, deren Ergebnisse nahelegen, dass das Verfahren bei älteren Patienten ebensogut einsetzbar ist wie bei jungen Patienten mit geringeren Komplikationen. Wir müssen jedoch die Publikation vergleichender, Peer-Review-Studien abwarten, bevor die Indikationen und zu erwartenden Ergebnisse der Verriegelungssysteme genau definiert werden können. Trotz des Mangels an publizierten Ergebnissen sind viele Operateure begeistert von ihrem Einsatz. Hemiarthroplastik 1970 berichtete Neer von 90% guten Ergebnissen nach Prothesenimplantation bei Patienten mit proximaler Humerusfraktur (16). Seitdem wurde die Hemiarthroplastik erfolgreich zur sicheren Behandlung älterer Patienten mit komplexen Frakturen eingesetzt. Nichtsdestotrotz scheinen moderne Untersuchungen darauf hinzuweisen, dass die Ergebnisse doch nicht so gut sein könnten. Obwohl der Schmerz nach Hemiarthroplastik behoben ist, werden inkonstistente funktionelle Resultat erzielt (35). Movin et al. evaluierten 29 Patienten zwischen 2 und 12 Jahren nach humeraler Hemiarthroplastik bei Fraktur und fand unerfreuliche Ergebnisse (38). Alle Patienten litten unter eingeschränkter Funktion, mit einem mittleren Constant Score von nur 38 (16 69). Schmerz, gemessen in der visuellen Analogskala, war 21 in Ruhe und 47 bei Bewegung der Schulter. Unterschiede im Ergebnis waren zum Operationszeitpunkt oder zum Typ der Prothese nicht zu korrelieren (38).

18 276 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation Komplikationen Allgemeine Überlegungen Eine Wiederherstellung der anatomischen Situation, eine stabile Osteosynthese ohne Einklemmung, eine unversehrte Gefäßversorgung des Humeruskopfs und eine normale neurologische Funktion und frühe funktionelle Rehabilitation führen zu besten Ergebnissen bei der Versorgung proximaler Humerusfrakturen. Alle diese Ziele zu erreichen ist illusorisch, und diese Frakturen gehen häufig mit Komplikationen einher. Eine schlechte Knochenqualität ist fast eine universelle Konstante bei diesen Verletzungen, wodurch eine stabile Osteosynthese schwierig wird. Am proximalen Humerus inserieren viele Muskeln, deren deformierende Kräfte ausgeglichen werden müssen. Diese Kräfte führen in der Regel zu einem Versagen der Osteosynthese bzw. zum Repositionsverlust (s. Abb..1). Das subdeltoidale und subakromiale Gleitlager muss rekonstruiert werden, um die Beweglichkeit zu gewährleisten. Adhäsionen in diesem Bereich als Ergebnis des Initialtraumas, der operativen Intervention oder der Immobilisierung tragen zu schlechter Funktion bei. In 5 6 % der Fälle treten nach proximalen Humerusfrakturen klinisch relevante neurovaskuläre Komplikationen auf. Subklinische neurologische Befunde bei der elektromyografischen Untersuchung sind in der Mehrzahl der Patienten zu finden (39). Die am häufigsten verletzen Gefäß-Nerven-Strukturen sind A. und N. axillaris. Die Gefäßversorgung des Kopfes ist per se begrenzt und bei der Humerusfraktur bedroht. Eine avaskuläre Nekrose ist bei komplexen Humerusfrakturen häufig, wobei die Signifikanz dieser Komplikation nicht klar ist (28). Das Risiko einer Osteonekrose hängt vom Frakturtyp ab, vom Grad der Dislokation und von der Ostesynthesemethode. Das Risiko ist bei 4-Fragmentfrakturen mit bis zu 40 % am höchsten, mit bis zu 15 % bei 3-Fragmentfrakturen niedriger und sehr selten bei Frakturen des chirurgischen Halses. Überdies ist das Risiko bei valgusimpaktierten 4-Fragmentfrakturen im Vergleich zu anderen 4-Fragmentfrakturen geringer (24). Neuere Studien konnten diese Fragen klären und zeigen, dass die avaskuläre Nekrose nach 3-Fragmentfrakturen selten ist, und wenn sie auftritt, nur einen Teil des Humeruskopfs betrifft und wenig Beschwerden hervorruft (23). Im Gegensatz dazu ist eine komplette avaskuläre Nekrose nach 4-Fragmentfrakturen häufig und führt zu stärkeren Einschränkungen (23, 28). Gerber et al. zeigten, dass die klinische Ergebnisqualität der Patienten mit der anatomischen Rekonstruktion der Fraktur zusammenhängt. Patienten mit Osteonekrose, aber ohne Fehlstellung, hatten ein besseres Ergebnis als Patienten mit sowohl Osteonekrose als auch einer Fehlstellung (28). Nichtheilungen sind selten und meist bei Frakturen des chirurgischen Halses zu finden. Sie sind meist auf dem nativen Röntgenbild zu sehen, manchmal mag jedoch eine Computertomografie erforderlich sein. Eine Revisionsoperation ist in der Regel möglich. Das intramedulläre Einbringen von Fibulaallograft kann die Versorgung nach Erfahrung des Autors unterstützen (Abb..21). In seltenen Fällen ist eine Prothese die bessere Lösung. Eine in Fehlstellung verheilte Fraktur ist ein häufigeres und schwierigeres Problem. Bei den Tuberkula kann sie zu einer Funktionsbehinderung der Rotatorenmanschette und einem subakromialen Impingement führen (Abb..22). In einer biomechanischen Studie führte die superiore Dislokation des Tuberculum majus zu einem um 16% erhöhten Kraftaufwand des Deltoideus bei der Abduktion. Kombinierte posteriore/superiore Dislokationen um 1 cm erhöhten denselben um 29% (40). Insgesamt kann die Fehlheilung des Humeruskopfs oder des chirurgischen Halses zu einer Einschränkung des Bewegungsradius und der allgemeinen Schulterfunktion führen (Abb..23; Video -7, DVD 2). Osteosynthese Die Komplikationen bei Osteosynthese können in verschiedene Kategorien eingeteilt werden. Diese beinhalten die Osteonekrose, das Osteosyntheseversagen, sowie die Nicht- oder Fehlheilung. Wegen der engen Assoziation von Osteoporose und proximaler Humerusfraktur sind Osteosyntheseversagen und Implantatwanderung häufige Komplikationen. Das Risiko hängt mit der gewählten Osteosynthesetechnik zusammen. Eine Fehlheilung wurde bei 19% der Patienten mit Osteosynthese und Pin-Drahtversorgung gefunden (41). Ein Osteosyntheseversagen mag mit den neueren Platten und winkelstabilen Schrauben seltener geworden sein. Die Osteonekrose des Humeruskopfs nach Fraktur kann partiell oder komplett sein. Die Signifikanz dieser Komplikation steht nach wie vor zur Diskussion. Wijgman et al. untersuchten 10 Jahre nach Trauma 60 Patienten mit 3- oder 4- Fragmentfrakturen des Humerus, welche entweder per Platte oder Cerclage versorgt worden waren (42). Obwohl 22 der 60 Patienten (37 %) eine Osteonekrose hatten, hatten 17 von diesen (also 77 % der Patienten mit Osteonekrose) eine gute oder sehr gute Funktion. Es fand sich kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Osteonekrose und der Technik der Frakturversorgung (42). Komplikationen nach Osteosynthese und Pin-Drahtversorgung beinhalten Fehlstellung und Repositionsverlust, Pin-Kanalinfektion, und Pin-Lockerung. Das Risiko der Osteonekrose ist vom Frakturmuster abhängig und vermutlich von der Technik unabhängig. Demgemäß sind Fälle von Osteosyntheseversagen bei 3- und 4-Fragmentfrakturen häufiger. Die Osteosynthese per Platte erfordert einen invasiveren Zugang mit einem erhöhten Osteonekroserisiko, immer abhängig von der speziellen Technik. Andererseits kann eine festere Osteosynthese zu einer besseren Revas-

19 Proximale Humerusfrakturen 277 a c b Abb..21 a Röntgenbilder einer zertrümmerten Fraktur des chirurgischen Halses. b Kontrollröntgenbilder 8 Wochen nach der Fraktur zeigen keine Heilung. c Eine axiale CT-Aufnahme beweist die fehlende Heilung. d Die Fraktur ist 6 Monate nach der Osteosynthese mit einer verriegelten Schaufelplatte, die aus einer standardmäßigen 3,5-mm-Rekonstruktionsplatte gemacht wurde, verheilt. d

20 278 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation kularisation des Humeruskopfs durch einwachsende Kapillaren und einer geringeren Gefahr des Gelenkkollapses bei Osteonekrose beitragen. Osteosynthesebedingte Komplikationen sind technischer Art (unzureichende Reposition, falsche Auswahl oder inkorrekte Platzierung der Implantate), Osteosyntheseversagen und iatrogene Verletzung der Rotatorenmanschette. Bei der Verwendung von konventionellen T-Platten kam es in der Vergangenheit in 14 % der Fälle zu einem späten Osteosyntheseversagen (43). Der Gebrauch von winkelstabilen Platten oder Systemen mit Verriegelungsmöglichkeiten und/oder Verstärkung der Fraktur mit PMMA (Polymethymethacrylat) oder Kalziumphosphatzement verringern dieses Risiko. Abb..22 Ein a. p. Röntgenbild einer Schulter. Es zeigt sich eine bleibende Dislokation des Tuberculum majus (Pfeil) nach einem Osteosyntheseversuch durch eine Schraube. Die Marknagelung des Humerus erscheint attraktiv wegen der geringeren Abhängigkeit vom Halt der Schrauben im Humerus und des daraus folgenden geringeren Risikos eines Implantatversagens. Nichtsdestotrotz hat sich der Halt der Schrauben im Humeruskopf in einigen Studien als problematisch herausgestellt (44). Des Weiteren ist die Osteosynthese durch das Implantat nicht einfacher, und der Zugang erfordert eine Verletzung der Rotatorenmanschette mit der Gefahr eines chronischen Schulterschmerzsyndroms. Hemiarthroplastik Mögliche Komplikationen nach Hemiarthroplastik wegen proximaler Humerusfraktur sind zahlreich und umfassen die Schulterinstabilität (Dislokation des Prothesenkopfs vom Glenoid), Fehlheilung des Tuberculum majus und komplexe Fehlstellung (Fehler in der Wiederherstellung der Höhe oder Rotation oder beidem). Die komplexe Fehlstellung ist häufig. Sie ist teils bedingt durch Instabilitätsprobleme des Probenagels. Meist ähnelt der übrigbleibende Humerusschaft einer Pfeife, wodurch es extrem schwierig ist, die korrekte Höhe und Rotation des Schafts während der Probereposition und der Nagelinsertion beizubehalten. Fehler bei der Abschätzung der korrekten Höhe des Humeruskopfs beeinflussen den Grad der Retroversion der Schulter und damit ihre Biomechanik. Die Bandbreite der normalen Retroversion des Humerus ist groß. Daher ist die Rekonstruktion dieser wichtigen anatomischen Größe noch schwieriger. Der Sulkus der langen Bizepssehne wird zur Festlegung der Rotation gern benutzt; diese ist in diesen Fällen jedoch meist nicht auffindbar. Durch Variationen im Ellbogenwinkel ist auch die Vorderarmachse nicht verlässlich. Diese Probleme können durch die Benutzung eines Halteärmels (Halteapparats) bei der Probeversorgung sowie durch Markierungen am Schaft zur Höhenabschätzung umgangen werden. Abb..23 Nicht verheilte Fraktur des chirurgischen Halses. Dieser Fall zeigt die universelle Tendenz dieser Frakturen, varische und apex-anteriore Deformierungen zu entwickeln. a A. p. Aufnahme. b Axilläre laterale Aufnahme. a b