OPERATIONSTECHNIK. Contours PHP Proximale Humerusplatte

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1 OPERATIONSTECHNIK Contours PHP Proximale Humerusplatte

2 1 VORWORT MERKMALE Proximale Verriegelung Distale Verriegelung INDIKATIONEN 4 ERFORDERLICHE INSTRUMENTE 5 OPERATIONSTECHNIK 11 ENTFERNEN DER PLATTE Orthofix dankt den folgenden Chirurgen für ihren Beitrag zur Entwicklung der OP-Technik: L. CELLI, PROF. A. CELLI, MD D. CLEMENTI, PROF.

3 OPERATIONSTECHNIK 1 VORWORT Frakturen am proximalen Humerus erleiden häufiger ältere Menschen. Die Wahl des optimalen Behandlungsverfahrens ist von zahlreichen Faktoren abhängig; die wichtigsten sind die Art der Fraktur, das biologische Alter des Patienten und die Knochenqualität. Die Lebensumstände sowie der Patient im Einzelfall sind ebenfalls zu berücksichtigen. Bei den meisten Frakturen ohne oder mit nur geringfügiger Dislokation, sind mit konservativer Behandlung zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen. In letzter Zeit hat sich ein Trend zu chirurgischen Eingriffen auch bei Frakturen mit nur mittelschwerer Dislokation entwickelt und für stark instabile Frakturen mit deutlicher Dislokation der Fragmente, wird die operative Stabilisierung inzwischen von den meisten Chirurgen befürwortet. Die optimale Versorgung von Trümmerfrakturen (4-Fragment-Frakturen und Frakturen mit Dislokation nach Neer bzw. C-2- und C- 3-Frakturen gemäß AO) ist noch immer umstritten. Viele Autoren bevorzugen in solchen Fällen die Humeruskopfprothese. Einige orthopädische Chirurgen geben jedoch der offenen Reposition und internen Fixation den Vorzug, insbesondere bei jüngeren Patienten. 1, 2, 3 Trotz guter Stabilisierungsverfahren kommt es bei Frakturen oft zu einer partiellen oder totalen Nekrose des Humeruskopfes. Überraschenderweise lassen sich selbst bei partieller avaskulärer Nekrose des Humeruskopfes, Ergebnisse mit akzeptabler Funktionsfähigkeit erzielen. Ein entscheidender Bestandteil der Versorgung ist die Zusammenarbeit mit dem Physiotherapeuten und ein auf den Einzelfall zugeschnittenes Programm in Abhängigkeit von der Stabilität der Fixation. Die Versorgung proximaler Humerusfrakturen ist weitgehend standardisiert. Die Erfahrung und die Ressourcen des behandelnden Chirurgen bleiben jedoch entscheidend und die Behandlung muss auf die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten zugeschnitten werden. Nachweise 1. Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, Haunschmid C, Szyszkowitz R. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Jan;(430): Hente R, Kampshoff J, Kinner B, Fuchtmeier B, Nerlich M. Treatment of dislocated 3- and 4-part fractures of the proximal humerus with an anglestabilizing fixation plate. Unfallchirurg Sep;107(9): Lill H, Hepp P, Rose T, Konig K, Josten C. The angle stable locking-proximal-humerus-plate (LPHP) for proximal humeral fractures using a small anteriorlateral-deltoid-splitting-approach - technique and first results. Zentralbl Chir Jan;129(1):43-8.

4 2 OPERATIONSTECHNIK Gewindebohrungen für Gewindedrähte Cerclagelöcher Cerclagelöcher Befestigungsmöglichkeit für K-Draht zur vorübergehenden Fixierung Befestigungsmöglichkeit für den K-Draht zur vorübergehenden Fixierung Bohrloch für zentrale Calcarschraube Langlöcher für diaphysäre Schrauben Befestigungsmöglichkeit für den K-Draht zur vorübergehenden Fixierung Befestigungsmöglichkeit für den K-Draht zur vorübergehenden Fixierung Öffnung für distale diaphysäre Schraube BESONDERHEITEN Dreieckige Anordnung (der zentralen Calcarschraube und der Gewindedrähte) Spezielles Design zur Minimierung der im Humeruskopf abzutragenden Knochensubstanz Flaches Profil zur Vermeidung von Impingement Anatomische Form für den rechten und linken Humerus Aus Titanlegierung gefertigt Ausreichend lange Cerclagelöcher zur leichten Einführung der Nadel

5 OPERATIONSTECHNIK 3 Proximale Schraubenplatzierung ZENTRALE CALCARSCHRAUBEN GEWINDEDRÄHTE 6.0mm 5.6mm 3.0mm 4.0mm 2.2mm mm Gewindedurchmesser Kanülierte Schraube Selbstschneidende Spitze Manschette gegen Verschiebungen 2.2mm Gewindedurchmesser +/ 15 Winkelstabilität für konvergente Anordnung um Stabilität der Fragmente zu gewährleisten Automatisches Lösen Sechskantkopf zur leichten Entfernung Distale Fixierung DIAPHYSÄRE SCHRAUBEN REVISIONSSCHRAUBEN 4.5mm Gewindedurchmesser 6.5mm Gewindedurchmesser Hinweis: Revisionsschrauben können verwendet werden wenn das Gewinde von Standardschrauben eventuell keinen sicheren Halt gewährleistet. INDIKATIONEN Die proximale Humerusplatte Contours PHP von Orthofix ist für Frakturen, Osteotomien und Pseudarthrosen des proximalen Humerus insbesondere bei Osteopenie (Knochenarmut) vorgesehen.

6 4 OPERATIONSTECHNIK ERFORDERLICHE INSTRUMENTE UND IMPLANTATE Allgemeine chirurgische Instrumente für chirurgische Eingriffe an Gliedmaßen. Darunter Weichteilretraktoren in verschiedenen Größen, diese müssen enthalten sein. INSTRUMENTENSIEB Art.-Nr. Bezeichnung 1) TP3106 Messlehre (Quick-Connect) für Sechskantkopf 2) TP1145 Lineal 3) TP mm-Schraubendreher (Quick-Connect) 4) 1-TP3107 Kanülierter Bohrer (Ø 4.8mm) (Quick-Connect) 5) 1-TP1104 Bohrer (Ø 3.2mm) (Quick-Connect) 6) TP3150 Handgriff (Weichplastik) (Quick-Connect) 7) TP3108 Plattenhalter 8) TP1100 Bohrlehre (Ø 3.2mm) 9) TP1101 T-Schlüssel 10) TP3995 Leeres Sieb STERIL VERPACKTE TEILE 10 Art.-Nr. 99-TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP1104 Bezeichnung Proximale Humerusplatte rechts Proximale Humerusplatte links Zentrale Calcarschraube (Ø 6.0mm) L. 40mm Zentrale Calcarschraube (Ø 6.0mm) L. 45mm Zentrale Calcarschraube (Ø 6.0mm) L. 50mm Zentrale Calcarschraube (Ø 6.0mm) L. 55mm Zentrale Calcarschraube (Ø 6.0mm) L. 60mm Diaphysäre Schraube (Ø 4.5mm) L. 22mm Diaphysäre Schraube Ø 4.5mm) L. 24mm Diaphysäre Schraube (Ø 4.5mm) L. 26mm Diaphysäre Schraube (Ø 4.5mm) L. 28mm Diaphysäre Schraube (Ø 4.5mm) L. 30mm Diaphysäre Schraube (Ø 4.5mm) L. 32mm Diaphysäre Schraube (Ø 4.5mm) L. 34mm Diaphysäre Schraube (Ø 4.5mm) L. 36mm Revisionsschraube (Ø 6.5mm) L. 26mm Revisionsschraube (Ø 6.5mm) L. 28mm Revisionsschraube (Ø 6.5mm) L. 30mm Revisionsschraube (Ø 6.5mm) L. 32mm Revisionsschraube (Ø 6.5mm) L. 34mm Gewindedrähte (Ø 2.2mm) L. 120/20mm (Zweierpack) Gewindedrähte (Ø 2.2mm) L. 120/25mm (Zweierpack) Gewindedrähte (Ø 2.2mm) L. 120/30mm (Zweierpack) Gewindedrähte (Ø 2.2mm) L. 120/35mm (Zweierpack) Gewindedrähte (Ø 2.2mm) L. 120/40mm (Zweierpack) Gewindedrähte (Ø 2.2mm) L. 120/45mm (Zweierpack) Gewindedrähte (Ø 2.2mm) L. 120/50mm (Zweierpack) Gewindedrähte (Ø 2.2mm) L. 120/55mm (Zweierpack) K-Draht (Ø 2mm) L. 200mm (Viererpack) Kanülierter Bohrer (Ø 4.8mm) (Quick-Connect) (steril) Bohrer (Ø 3.2mm) (Quick-Connect) (steril)

7 OPERATIONSTECHNIK 5 OPERATIONSTECHNIK Abb. 1 Patientenlagerung Standard-Röntgenbilder müssen in beiden Ebenen aufgenommen werden. Zur Bestimmung der Größe und Lage der Fragmente sollte ein CT-Scan zu Hilfe genommen werden. In Fällen, in denen eine Rekonstruktion offensichtlich nicht möglich ist, sollte der Ersatz des Gelenks in Betracht gezogen werden. Die Positionierung der zentralen Calcarschraube.der diaphysären Schrauben, der Gewindedrähte sowie der Cerclage-Drähte und Nähte, ist bei der Planung ebenfalls zu berücksichtigen. Der Patient muss in Rückenlage oder in einer Beach Chair-Position gelagert werden. Der Humerus muss seitlich gelagert, mit dem Operationstisch frei beweglich und unbehindert für den Bildwandler zugänglich sein (Abb. 1). Chirurgischer Zugang Ein 3 bis 5 cm langer Einschnitt wird über den Sulcus deltoideopectoralis ausgeführt (Abb. 2). Vor dem Einbringen der Platte ist eine vorläufige Reposition der Knochenfragmente erforderlich. Abb. 2 Frakturreposition Reponieren Sie die Knochenfragmente und überprüfen Sie das Ergebnis unter Verwendung eines Bildwandlers. Die Fragmente des Humeruskopfes und der Tubercula können manuell bewegt und vorläufig mit Nähten und/oder K-Drähten fixiert werden. K-Drähte müssen jedoch an Stellen positioniert werden, an denen Sie die Einbringung der Platte nicht stören.

8 6 OPERATIONSTECHNIK Implantation der Platte Befestigen Sie den Plattenhalter (TP3108) an der Platte (Abb. 3a). Die Platte ist zur Positionierung an der anterio-lateralen Fläche des proximalen Humerus unterhalb der Spitze des Tuberculum majus hinter der Bizepsfurche vorgesehen (Abb. 3b und c). Die Positionierung wird durch die anatomische Form der Platte erleichtert. Abb. 3a Abb. 3c Abb. 3b Die zentrale Calcarschraube ist auf der Höhe des Brustmuskels posterior zur Bizepsfurche zu positionieren (Abb. 4). Die Sehne des Biceps Brachii muss identifiziert und geschützt werden. Abb. 4 Einbringung auf Höhe des Brustmuskels Fixieren Sie die Platte vorläufig durch Einbringen von drei K-Drähten (200mm, Ø 2mm, Code 99- TP1111) durch die für K-Drähte vorgesehenen Öffnungen (A), (B) und (C) in den Knochen (Abb. 5a und 5b). Verwenden Sie hierfür eine Bohrmaschine. Die zweite Kortex darf nicht durchbohrt werden. Überprüfen Sie unter Verwendung eines Bildwandlers die Position der Platte und der K-Drähte. (A) Abb. 5a (B) Abb. 5b Die zentrale Calcarschraube liegt distal zum mittleren K-Draht. AP-Ansicht Schneiden Sie den Draht nach Möglichkeit mit dem passenden Drahtschneider (W1003) ab. (C)

9 OPERATIONSTECHNIK 7 Einbringen der ersten diaphysären Schraube Ist die Position korrekt, wird die 3.2-mm-Bohrlehre (TP1100), je nach genauer Lage der Frakturlinie, in die zentrale Aussparung eines der beiden Langlöcher für diaphysäre Schrauben in der Platte eingeführt. Ein 3.2mm-Bohrer (1-TP1104 oder 99-1-TP1104) wird in die dafür vorgesehene Bohrlehre eingeführt und der Knochen einschließlich der zweiten Kortex durchbohrt (Abb. 6a). Abb. 6a Die richtige Länge der diaphysären Schraube kann auf der Skala der Bohrlehre abgelesen werden. Sie können die Länge auch mithilfe einer Standard-Messlehre für die Kortikalisdicke ermitteln. HINWEIS: Die Messlehre zur Bestimmung der Kortikalisdicke (TP1140) ist nicht im Instrumentensieb enthalten. Sie erhalten sie auf Anfrage. Abb. 6b Anschließend werden die Bohrlehre und der Bohrer entfernt. Die gewählte diaphysäre Schraube kann jetzt mithilfe des 3.5-mm-Schraubendrehers eingebracht werden (Abb. 6b). Entfernen Sie den Plattenhalter sowie die K-Drähte. mithilfe einer Bohrmaschine (B) (Abb. 5a). Abb. 7a Abb. 7b T-Schlüssel Einbringen der zentralen Calcarschraube Stecken Sie das Ende des Universal-T-Schlüssels (TP1101) mit der Schraubenführung (Abb. 7b) in die Öffnung für die zentrale Calcarschraube und öffnen Sie die Arretierung durch Drehen gegen den Uhrzeigersinn (Abb. 7a). Schraubenführung K-Drahtführung Drehen Sie anschließend den T-Schlüssel um und stecken Sie die Öffnung für die K-Drahtführung in die Öffnung für die zentrale Calcarschraube, wobei die Messskala nach oben zeigen muss. Führen Sie unter Bildwandlerkontrolle einen 200mm langen K-Draht mit Ø 2mm (99-TP1111) durch die K-Drahtführung so weit in den Humeruskopf ein, dass eine sichere Entfernung zur Gelenkoberfläche gewährleistet bleibt (Abb. 8a). Abb. 8a Die Länge der einzubringenden zentralen Calcarschraube ist auf der Skala des T-Schlüssels an der Markierung auf dem K-Draht zu erkennen (Abb. 8b). Abb. 8b

10 8 OPERATIONSTECHNIK Ziehen Sie den kanülierten Bohrer (Ø 4.8mm) (1-TP3107 oder 99-1-TP3107) über den K-Draht und bohren Sie NUR DURCH DIE ERSTE KORTEX (Abb. 9). Abb. 9 Entfernen Sie den Bohrer und bringen Sie die zentrale Calcarschraube ein. Dazu wird eine zentrale Calcarschraube der richtigen Länge mithilfe des 3.5mm-Schraubendrehers (TP3102) über den K-Draht eingebracht (Abb 10). Führen Sie die zentrale Calcarschraube ein, bis der Schraubendreher sich weiter dreht, ohne dass die Schraube weiter vordringt (aufgrund des eingebauten Anschlags). Abb. 10 HINWEIS: Dies bedeutet, dass die Schraube fest an der Platte verankert ist. Diese Sicherheitsvorrichtung verhindert ein übermäßiges Anziehen der Schraube, so dass eine mögliche Beschädigung des Periosts durch die Platte vorgebeugt wird. Arretieren Sie den Nocken-Verschluss, indem Sie den T-Schlüssel im Uhrzeigersinn (d. h. in Richtung des Pfeils auf der Platte) drehen, wodurch die zentrale Calcarschraube fest und winkelstabil in der Platte verankert wird (Abb. 11a und b). Entfernen Sie anschließend den Schraubendreher, die K-Drähte und den T-Schlüssel. Abb. 11a Abb. 11b

11 OPERATIONSTECHNIK 9 Einbringen der übrigen diaphysären Schrauben Im Anschluss werden die übrigen diaphysären Schrauben eingebracht, nachdem ihre Längen wie oben beschrieben gemessen wurden (Abb. 12a). Abb. 12a HINWEIS: Revisionsschrauben stehen für jene Fälle zur Verfügung, wenn das Gewinde von Standardschrauben keinen sicheren Halt im Knochen gewährleistet (Abb. 12b). Abb. 12b

12 10 OPERATIONSTECHNIK Einbringen der Gewindedrähte und Cerclage Die Länge der Gewindedrähte wird mithilfe der passenden Messlehre (TP1145) über den K-Draht gemessen (Abb. 13a und b). Abb. 13a Abb. 13b Die Gewindedrähte werden unter Verwendung einer Bohrmaschine durch die kleinen Bohrlöcher für Gewindedrähte im proximalen Teil der Platte eingebracht (Abb. 14). Die Drähte brechen nach der Einbringung automatisch an der entsprechenden Sollbruchstelle ab. Abb. 14 Die Gewindedrähte können zur Stabilisierung der Fraktur in konvergierender Position ausgerichtet werden. Es ist zwingend erforderlich, mindestens zwei dieser Drähte zu verwenden (Abb. 15a und b). Abb. 15a Abb. 15b Je nach Typ der Fraktur können die Knochenfragmente und/oder Tubercula durch Cerclage oder durch Nähte mit Polymermaterialien weiter stabilisiert werden. Verwenden Sie AUF KEINEN FALL Implantate aus Edelstahl mit der Orthofix Contours PHP. Die klinischen Ergebnisse der Osteosynthese von Frakturen des proximalen Humerus sind stark von der Qualität der postoperativen Physiotherapie abhängig. Belastung und Bewegung beim Training müssen sorgfältig auf die Art der durchgeführten Osteosynthese und auf die Knochenqualität des Patienten abgestimmt werden.

13 OPERATIONSTECHNIK 11 ENTFERNEN DER PLATTE Abb. 16 Öffnen Sie die Arretierung mithilfe des T-Schlüssels durch Drehung entgegen den Uhrzeigersinn. Entfernen Sie mithilfe des 3.5-mm-Schraubendrehers die zentrale Calcarschraube und die diaphysären Schrauben (Abb. 16). Entfernen Sie mithilfe des 3.5mm-Schraubendrehers mit Sechskantaussparung (TP3102) die Gewindedrähte. Dieser Vorgang kann manuell begonnen werden, wobei Sie den Handgriff (TP3150) am Schraubendreher befestigen. Um den Vorgang abzuschließen, kann eine Bohrmaschine verwendet werden (Abb. 17a und b). Abb. 17a Abb. 17b

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16 Hersteller: ORTHOFIX Srl Via Delle Nazioni Bussolengo (Verona) Italien Tel Fax Ihre Vertriebspartner: Deutschland/Österreich Orthofix GmbH Siemensstr Ottobrunn Tel.: Fax: info@orthofix.de PH-1201-OPT-G2 DA 11/13