Klinik Bethesda Tschugg - rehapunkt Bern Wege der Zusammenarbeit in der Rehabilitation und Integration

Transkript

1 Klinik Bethesda Tschugg - rehapunkt Bern Wege der Zusammenarbeit in der Rehabilitation und Integration Petra Frommert Sozialdienst Klinik Bethesda Tschugg Jacqueline Bürki Ergotherapie und Coaching Rehapunkt Bern Neurorehabilitation Parkinsonzentrum Epileptologie

2

3 Wie werden Schnittstellen zu Verbindungsstellen? Welchen Beitrag können wir im stationären Umfeld leisten wie bereiten wir den Austritt / Übertritt am besten vor? Welchen Beitrag können wir in der Folgeinstitution übernehmen? Wie vermeiden wir Doppelspurigkeiten, Informations- und Zeitverlust? Gelingt es uns gemeinsam, die Klienten beim Erreichen Ihrer Leit- und Handlungsziele wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu unterstützen?

4

5 Übergang stationäre ambulante Rehabilitation schwierige Situation für Patienten und Angehörige nach Monaten im Spital und in der Rehaklinik wieder zu Hause in der gewohnten Umgebung mit einer Behinderung oder Einschränkungen

6 Vieles ist anders Zeit für Therapien und Erholungspausen Auch Pausen für die Angehörigen Hilfen im Alltag? Externe Dienste? Tagesstruktur? Berufstätigkeit? Finanzielle Sicherheit? Familiäre Aufgaben und Rollen? Haushalt, Kinder Soziale Kontakte, Hobbys, Freunde

7 Austrittsvorbereitungen in der Klinik Bethesda Tschugg

8 Austrittsvorbereitungen in der Klinik Bethesda Tschugg Gespräche mit den Patienten und Angehörigen Angehörigengespräche das ganze Behandlungsteam nimmt teil Einbezug von Angehörigen in die Therapien Hausabklärung Hilfsmittelberatung, Abgabe von Hilfsmitteln Vermittlung ambulanter Therapien und psychotherapeutischer Angebote Organisation externer Dienste

9 Austrittsvorbereitungen in der Klinik Bethesda Tschugg Information über und Kontakt mit Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen Tagesstruktur Fahrdienste Besichtigung ambulanter Angebote zusammen mit den Angehörigen IV-Anmeldung Beratung in finanziellen Fragen Kontaktaufnahme mit Arbeitgeber Bei Bedarf Arbeitgebergespräch in der Klinik

10 Übergabe an den rehapunkt Frühzeitige erste Kontaktaufnahme Mindestens 4-6 Wochen vor Austritt Ärztliche Verordnungen werden organisiert Besichtigung rehapunkt zusammen mit Ehepartner oder Angehörigen Austrittsberichte der Therapeuten Teilnahme rehapunkt an Arbeitgebergesprächen in der Klinik

11 Erstgespräch im rehapunkt

12 Erstgespräch im rehapunkt Anmeldung Erste Informationen und Triage Erstkontakt Gegenseitiges kennen lernen Ressourcen und Ziele Offene Fragen klären Definitive Anmeldung Verbindlichkeit Kostengutsprache Eintrittsdatum

13 Eintritt rehapunkt Kostengutsprache okay Therapieplan und Bezugsperson rehapunkt definiert Start Assessmentphase 1: 4 Wochen Koordinationsgespräch 1 nach 4 Wochen: Klient, Angehörige und das ganze Behandlungsteam nimmt teil Koordination aller Informationen aus der stationären Rehabilitation und der Assessmentphase Leitziele und weiterführende Handlungsziele Rehabilitation, soziale und berufliche Integration werden definiert

14

15 Mögliche Stolpersteine auf dem Weg Unklare Situation betreffend Kostengutsprache in der stationären Rehabilitation wann tritt der Klient aus? Einholen der Kostengutsprache rehapunkt: Zeitfaktor, Austrittsberichte Dilemma Kapazität vom Angebot Grenzen und Möglichkeiten Finanzielle Grenzen der Betroffenen und Ihrer Angehörigen: Kosten für Transport und Selbstbehalt

16

17 Chancen der Zusammenarbeit über die Institutionsgrenze hinweg Aus der rund um die Uhr Betreuung in der Klinik in die Begleitung im Alltag Der rehapunkt deckt viele Bereiche und Themen ab: Therapien, Tagesstruktur, soziale, berufliche Integration Übersichtlichkeit und Sicherheit für Klient und Angehörige Nahtlose Übergänge von einem tragenden Netz ins andere Prozess Übertritt Gegenseitige Information, Rückfragen sind möglich Regelmässiger intensiver Kontakt über die Institutionsgrenzen hinaus erweitertes Rehateam

18

19 Zwei konkrete Beispiele: Ziele der Klienten So normal leben wie möglich Selbständigkeit im Alltag Teilnahme an Kommunikation: verstehen und verstanden werden schreiben können, PC Benutzung weitere Tätigkeit an der bisherigen Arbeitsstelle mit veränderten Aufgaben

20 Ressourcen sehr motiviert und diszipliniert willensstarke Persönlichkeit grosse Unterstützung durch die Ehepartnerinnen, die Familie und das soziale Umfeld qualifizierte berufliche Ausbildungen engagierte und verständnisvolle Arbeitgeber

21

22 Herr A 53 Jahre alt verheiratet 2 Kinder in Ausbildung Angestellter in leitender Position in einem Dienstleistungsbetrieb Arbeitspensum 100%

23 Diagnose CVI im Media- und Anterior-Stromgebiet links am Sensomotorisches Hemisyndrom rechts Aphasie und Sprechapraxie

24 Stationäre Rehabilitation Anna-Seilerhaus Bern: Januar bis April 2009 Klinik Bethesda Tschugg: April bis Juli 2009 Therapiefrequenz: täglich Einzeltherapie Logopädie, Physio- und Ergotherapie, täglich Gruppentherapie Neuropsychologie plus 2-3x wöchentlich Einzeltherapie Ende Juni 2009 Arbeitgebergespräch mit dem gesamtem Behandlungsteam, dem Arbeitgeber und der IV-Stelle Bern Ergebnis: aktuell noch keine Arbeitsfähigkeit, weitere Begleitung durch rehapunkt, Standortgespräch in 3 Monaten wird vorgeschlagen

25 Situation bei Austritt KBT (nach 6 Monaten) Sensomotorik: gehen mit Handstock, Gehstrecke reduziert, Treppensteigen erschwert, rechte Hand nicht als Haltehand einsetzbar. Logopädie: Spontansprache stark beeinträchtigt Teilhabe an Gesprächen erfordert Unterstützung durch den Gesprächspartner, Sprachverständnis kaum beeinträchtigt, Lesesinnverständnis gut, Schreiben auf einfacher Satzebene möglich Neuropsychologie: Umstellfähigkeit reduziert

26 Tagestationäre und ambulante Rehabilitation rehapunkt Eintritt rehapunkt am (7 Monate nach Erkrankung) Herr A. kommt an zwei Tagen wöchentlich in den rehapunkt, hat wöchentlich 4 Lektionen Logo, je 2 Sitzungen Physio und Ergotherapie 1. Koordinationssitzung : Schwerpunkt Soziale Integration Leitziel: «Heimkommen und wieder meinen Platz finden in der Familie und im sozialen Umfeld» Kochen für die Familie, Singen im Chor, Mails schreiben an Freunde Schwerpunkt Sensomotorik: Aufstehen vom Boden / Instruktion Ehefrau / Management Schulter-Hand-Syndrom Schwerpunkt Logopädie Die Berufliche Integration wird klar zurück gestellt.

27 Weiterführende Rehabilitation im rehapunkt Reduktion auf 1 Tag rehapunkt (4 Monate nach Eintritt) Reduktion Einzeltherapien auf 3 x Logo und je 2 x Ergo und Physio Laufende Koordinationssitzungen im Abstand von 8 Wochen Start Arbeitstraining (13 Monate nach Erkrankung) Austritt rehapunkt (nach 9 Monaten) Weiterführen ambulante Einzeltherapien Logo (2x) Physio und Ergo (je 1 x im Wechsel) Abschluss Ambulatorium rehapunkt (nach 14 Monaten Therapie rehapunkt 22 Monate nach Erkrankung)

28 Berufliche Integration rehapunkt Koordinationsgespräch mit Arbeitgeber (3 Monate nach Austritt Tschugg): rehapunkt erarbeitet eine Kriterienliste bezüglich Einsatzmöglichkeiten im Betrieb, Vorgespräch am Arbeitsplatz im Dezember 2009, Klärung Finanzierung berufsbegleitendes Coaching mit IV Start Therapeutisches Arbeitstraining (13 Monate nach Erkrankung) an 2 Tagen wöchentlich während 2 ½ Std. bei 100% AUF mit angepassten Tätigkeiten, externes Coaching durch rehapunkt Abschluss Coaching Berufliche Integration (21 Monate nach Erkrankung, 8 Monate nach Start Arbeitstraining): Der Prozess ist abgeschlossen: 100% IV Rente, Neuanstellung mit 40% Pensum und 10% Leistung, angepasstes Stellenprofil

29 Herr A: Situation heute (3 ½ Jahre nach Ereignis) Persönlicher Kontext: Beruf: Arbeitet 40% beim alten Arbeitgeber, 10% Leistungslohn, 100% IV Rente, Integration im Team Stand Abschluss der beruflichen Integration vor 2 Jahren erhalten Interessen: lesen, fotografieren, singen im Chor, wandern (hat mit der Familie Etappen vom Jakobsweg begangen), Zen-Meditation Krankheitsbewältigung: Hohe Motivation, hohe Ziele, Traurigkeit, ein sich immer wieder zurecht finden innerhalb der persönlichen Möglichkeiten und Grenzen Umgebungskontext: Soziales Umfeld: sehr grosse Unterstützung durch Ehefrau, Bruder, Söhne und grossen Freundeskreis gute Integration

30 Herr A: Situation heute (3 ½ Jahre nach Ereignis) Aktivität / Partizipation: Weitere Fortschritte in der Kommunikation, aber weiterhin Hilfe des Gesprächspartners erforderlich, Telefonieren, Mails schreiben (mit hohem zeitlichen Aufwand) selbständig möglich Gehen ohne Hilfsmittel Wandern Mobilität mit ÖV: Zug, Tram, Bus Einsatz der plegischen Hand bei bilateralen Tätigkeiten wie Teig kneten, Fotografieren usw. Selbständig im Haushalt (Kochen, Abwaschen usw.) Selbständig und aktiv in der Freizeit (Hobbies) Eingespielte Wochenstruktur mit 4 Halbtagen am Arbeitsplatz

31

32 Herr B 44 Jahre alt verheiratet Produktmanager im Landmaschinenvertrieb, angestellt Arbeitspensum 100%

33 Diagnose links-hemisphärische Hirnblutung bei AVM am Sensomotorisches Hemisyndrom rechts Aphasie und Sprechapraxie Status nach frühem epileptischem Anfall Embolisation des AVM-Restbefundes am Ischämie im Mediastromgebiet links Fokale epileptische Anfälle

34 Stationäre Rehabilitation Klinik Bethesda Tschugg: Januar bis Juli Aufenthalt: Dezember 2010 bis April 2011 Therapiefrequenz: Täglich Einzeltherapie Logopädie, Physio- und Ergotherapie, Neuropsychologie, zusätzlich Gruppentherapien Ende Juni 2010 Arbeitgebergespräch mit dem gesamtem Behandlungsteam, dem Arbeitgeber und der IV-Stelle Bern

35 Planung der beruflichen Reintegration Ab August 2010 schrittweise Reintegration am Arbeitsplatz, zunächst als therapeutische Massnahme ohne Produktivität. Am Anfang 2 halbe Tage pro Woche, nach 3 Monaten schrittweise Erhöhung des Pensums Evaluation nach 6 Monaten zusammen mit rehapunkt Ziel: Erreichen einer Arbeitsleistung von ca. 30% Das Behandlungsteam fasst alle Empfehlungen an den Arbeitgeber in schriftlicher Form zusammen: Gestaltung des Arbeitsplatzes, Aufgaben, Belastbarkeit, Arbeitstempo, Pausen

36 Situation bei Austritt KBT Juli 2010 Sensomotorik: gehen im Haus ohne Hilfsmittel, draussen mit Stock bis ca. 4.5 km Logopädie: keine Wortfindungsstörungen mehr in der Spontansprache, Sprachverständnis und Lesesinnverständnis unauffällig, Schreiben von Hand und am PC mit linker und rechter Hand möglich, jedoch stark verlangsamt Neuropsychologie: leichte Einschränkungen bei Flexibilität und Verarbeitung von Informationen, Gedächtnisschwierigkeiten

37 Situation bei Austritt KBT April 2011 Sensomotorik: gehen ohne Hilfsmittel drinnen und draussen Logopädie: Wortfindungsstörungen und Sprechapraxie, in Belastungssituationen verstärkt, Lesen kurzer Texte möglich, aber stark verlangsamt, Schreiben von Hand und am PC sehr stark verlangsamt (12 Sätze in 45 Minuten) Neuropsychologie: leichte bis mittelschwere sprachgebundene kognitive Einschränkungen (exekutiv, Gedächtnis)

38 Tagestationäre und ambulante Rehabilitation rehapunkt Eintritt rehapunkt am (7 Monate nach Erst - Erkrankung) Herr B. kommt an zwei Tagen wöchentlich in den rehapunkt, hat wöchentlich, je 2 Sitzungen Physio und Ergotherapie plus 1 x extern MTT 1. Koordinationssitzung : Schwerpunkt Selbständigkeit und Mobilität Leitziele: «Wiedererlangen der vollständigen Selbständigkeit und Unabhängigkeit im Alltag» «Unabhängige und sichere Mobilität zu Fuss, mit Auto und Velo» Walking, Evaluation Velofahren Schwerpunkt Berufliche Integration Start Arbeitsversuch parallel zum rehapunkt ab an 2 Nachmittagen pro Woche.

39 Berufliche Integration rehapunkt Start therapeutisches Arbeitstraining (9 Monate nach Erkrankung): 2 x 4 Std. am Nachmittag bei 100% AUF mit angepassten Tätigkeiten : 1. Koordinationssitzung am Arbeitsplatz: guter Einstieg, laufende Fortschritte : Erneutes zerebrales Ereignis Abbruch berufliche Integration Wiedereintritt in Tschugg Erneute stationäre Rehabilitation bis Ende April Wiedereintritt rehapunkt für 3 Monate Wiederaufnahme der Beruflichen Integration Abschluss Berufliche Integration (20 Monate nach Erst-Erkrankung, 12 Monate nach Start Arbeitstraining): Der Prozess ist abgeschlossen: 100% IV Rente, Integration im alten Team an 3 Tagen pro Woche

40 Herr B: Situation heute (2 ¾ Jahre nach Ereignis) Persönlicher Kontext: Beruf: Arbeitet an drei Tagen wöchentlich beim alten Arbeitgeber, therapeutisches Setting, 100% IV Rente, Integration im Team Stand Abschluss der beruflichen Integration erhalten externes Coaching alle 6 Monate Interessen: Partnerschaft pflegen, wohnen (schönes eigenes Haus auf dem Land), Velo fahren, reisen, Freundeskreis Krankheitsbewältigung: Hohe Motivation, hohe Ziele, Einbruch nach Rückfall Dezember 2010, erneutes Aufrappeln, aktuell Ernüchterung: «Ich fühle mich wie pensioniert werde gar nicht mehr richtig gebraucht.» Umgebungskontext: Soziales Umfeld: sehr grosse Unterstützung durch die Ehefrau und Freunde gute Integration

41 Herr B: Situation heute (2 ¾ Jahre nach Ereignis) Aktivität / Partizipation: Weitere Fortschritte in der Kommunikation, nach wie vor stark verlangsamt, insbesondere beim Schreiben, Fremdsprachen können teilweise wieder abgerufen werden Gehen ohne Hilfsmittel Mobilität mit ÖV: Zug, Tram, Bus, Velo (adaptiert) Gutes bimanuelles Hantieren Selbständig im Haushalt und Garten Selbständig und aktiv in der Freizeit Eingespielte Wochenstruktur mit 3 Tagen am Arbeitsplatz: «Schön wäre es, wenn ich an einem neuen Ort ohne Vorgeschichte wieder arbeiten könnte und gebraucht würde!»

42

43 Zusammenfassung Erfolgsfaktoren für die Pflege der Verbindungsstellen klare einfache Abläufe Kommunikation Ziele formulieren die Schritte im Prozess klären Knowhow und Wissen des anderen kennen, schätzen und zum Wohl des Klienten nutzen

44