Anmerkung : Möglicherweise kannst du nicht alle Punkte ausfüllen. PERSÖNLICHE ANGABEN. Angaben zum Pass

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1 VERTRAULICH Anmerkung : Möglicherweise kannst du nicht alle Punkte ausfüllen. Datum: PERSÖNLICHE ANGABEN Kompletter Name (wie im Pass aufgeführt) Geschlecht (m/w) Geburtsdatum Geburtsort Nationalität Beruf Zivilstand Hochzeitsdatum AHV Nummer Blutgruppe Augenfarbe Grösse Angaben zum Pass Ausstellende Behörde Passnummer Ausstellungsdatum Gültig bis Hast du spezielle Identifikationsmerkmale oder Narben, etc? Hast du irgendwelche Behinderungen, Krankheiten oder gesundheitliche Probleme oder bist du auf bestimmte Medikamente angewiesen? 1

2 Familienmitglieder Kompletter Name des Ehepartners (wie im Pass aufgeführt) Geschlecht (m/w) Geburtsdatum Geburtsort Nationalität Beruf AHV Nummer Blutgruppe Augenfarbe Grösse Passnummer Namen der Kinder Geburtsdatum Geburtsort Nationalität m/w Passnummer Automarke PKW-Typ Farbe Chassis N Datum der ersten Zulassung Zulassungsland KFZ Nummer Führerscheinnummer Führerscheinnummer Ehepartner Das Fahrzeug ist eingelöst auf den Namen Versicherungsnummer WEITERE ANGABEN 2

3 Wohnadresse KONTAKTANGABEN AUF DEM FELD Postadresse auf dem Feld (wenn nicht identisch mit Wohnadresse) Telefonnummer (Festnetz) Natelnummer Adresse Skype Name Kontaktangaben von Gemeinde oder Pastor (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Kontaktangaben von Diensten, in die du mit involviert bist (Dienst, Name Kontaktperson, Adresse, - Adresse und Telefonnummer/n): Wohnadresse im Herkunftsland KONTAKTANGABEN HERKUNFTSLAND Telefonnummer/n zur Adresse im Herkunftsland 3

4 KONTAKTANGABEN IM NOTFALL Wenn eine Krisensituation auf dem Feld von einer anderen Organisation als GMS begleitet wird, gib hier den Namen und die Kontaktangaben an (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Kontaktangaben der Botschaft im Gastland (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Angaben Deiner Eltern (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Angaben der nächsten Angehörigen nach den Eltern (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Person, die im Notfall kontaktiert werden soll, falls der Name dieser Person von den oben erwähnten Personen abweicht (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Person, die im Notfall im GASTLAND kontaktiert werden soll (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): SICHERHEITSTRAINING Art des Trainings (Datum, Organisation, Zertifikat und Anzahl Tage): 4

5 ALLGEMEINE ANGABEN Deine Kontaktperson bei Globe Mission Schweiz (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Kontaktperson der sendenden Gemeinde (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Person, die für deinen Rundbrief-Versand zuständig ist (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Person, welche die Handlungsvollmacht (Generalvollmacht / Vollmacht Bankkonten) besitzt (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Zum Gebrauch für deine nächsten Angehörigen: Name, Adresse und Kontaktangaben von Banken und anderen Finanzinstituten, bei denen du Konten führst. Du musst diese Angaben nicht machen. Denke aber daran, sie deinen nächsten Angehörigen oder einem Familienmitglied in deinem Heimatland zu geben. Angaben von Versicherungsgesellschaft/en und Versicherungsnummer/n (Krankenkasse, Lebensversicherung und/oder andere) und deren Kontaktangaben (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): 5

6 Angaben Kreditkarte/n (Gesellschaft, Anschrift, -Adresse, Telefonnummer/n, Name Karteninhaber, Kartennummer/n): Testament vorhanden? (ja/nein) Hinterlegt bei (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Angaben Deines Anwalts (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): Vereinbarung im Todesfall Sollte ich im Einsatzland sterben, wünsche ich für die Bestattung folgenden Ort: Gastland = bitte Ort, Adresse und Kontakt angeben: Im Herkunftsland = bitte Ort, Adresse und Kontakt angeben: Für die Bestattung gilt: Beerdigung Kremation Für die Kinder gilt die gleiche Regelung: ja nein Wenn nein, bitte genaue Angaben machen: Fürsorgeregelung für Kinder vorhanden? (ja/nein) Angaben Fürsorgeeltern (Name, Adresse, -Adresse und Telefonnummer/n): 6

7 Drei Fragen und Antworten, bei denen nur du alleine in der Lage bist, die korrekte Antwort zu geben (um im Fall einer Geiselnahme dein Wohlergehen zu überprüfen). z.b. F: Der Name meines ersten Haustieres? A: Fido F: Meine Lieblingsblume? A : Rose F : Mein erstes Auto? A : VW Beetle Frage 1 : Antwort 1 : Frage 2 : Antwort 2 : Frage 3: Antwort 3: Passwort für Laptop und Hard Disc Passwort für Truecrypt (Verschlüsselungssoftware) Ich habe mich bezüglich der nötigen Impfungen und allfälligen gesundheitlichen Vorsorgemassnahmen bezüglich dem Gastland informiert und habe entsprechende Massnahmen ergriffen. Mein Gesundheitszustand lässt es zu, dass ich ins Gastland ausreise und dort lebe und arbeite. Ich entscheide eigenverantwortlich, welchen Untersuchungen und/oder Behandlungen ich mich vor, während oder nach dem Missionse insatz unterziehen lasse. Unterschrift: Ich habe das Richtlinienhandbuch von Globe Mission Schweiz vollständig gelesen und verstanden. Unterschrift: Ich bestätige hiermit, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind. Unterschrift des Mitarbeiters: 7