Referenzbericht Kliniken Nordoberpfalz AG - Krankenhaus Kemnath

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1 2016 Referenzbericht Kliniken Nordoberpfalz AG - Krankenhaus Kemnath Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 29 B-1 Klinik für Chirurgie, EndoProthetikZentrum B-2 Klinik für Innere Medizin B-3 Belegabteilung für Gynäkologie C Qualitätssicherung 58 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Zentrales Qualitätsmanagement / QMB Titel, Vorname, Name: Kerstin Schwarz Telefon: 0961/ Fax: 0961/ kerstin.schwarz@kliniken-nordoberpfalz.ag Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Vorstand Titel, Vorname, Name: Josef Götz Telefon: 0961/ Fax: 0961/ info@kliniken-nordoberpfalz.ag Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Kliniken Nordoberpfalz AG - Krankenhaus Kemnath Hausanschrift: Werner-von-Siemens-Straße Kemnath Postanschrift: Werner-von-Siemens-Straße Kemnath Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Thomas Egginger Telefon: 0961/ Fax: 0961/ thomas.egginger@kliniken-nordoberpfalz.ag Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Renate Lindgens Telefon: 09642/ Fax: 09642/ reante.lindgens@kliniken-nordoberpfalz.ag Verwaltungsleitung Position: Regionalleiter Titel, Vorname, Name: Christian Stadler Telefon: 09642/ Fax: 09642/ christian.stadler@kliniken-nordoberpfalz.ag A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Kliniken Nordoberpfalz AG öffentlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Nein Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP37 Schmerztherapie/-management durch die Klinik AG eigene interdisziplinäre Schmerztagesklinik; zusätzlich Triggerpunkttherapie - durch die Physikalische Therapie MP53 Aromapflege/-therapie Aromapflege - durch das Pflegepersonal und Aroma- Massage-Therapie - durch die Physikalische Therapie MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) durch die Physikalische Therapie MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Fango, Naturmoorpackungen, Heißluft, Heiße Rolle, Wärmeträger, Eispackungen, Eisstick - durch die Physikalische Therapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Ultraschalltherapie, Elektrotherapie - durch die Physikalische Therapie MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Brückenpflege durch palliativmedizinisches Brückenteam / Entlassmanagement und Überleitungspflege für alle Fachabteilungen MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik im Rahmen der Möglichkeiten nach Vorgabe des Kostenträgers MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) für Erwachsene - durch die Physikalische Therapie MP04 Atemgymnastik/-therapie durch die Physikalische Therapie MP24 Manuelle Lymphdrainage durch die Physikalische Therapie MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare z.b.: im Rahmen des Entlassmanagements für alle Fachabteilungen; Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP09 MP68 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Zusätzlich am Standort Neustadt durch palliativ weitergebildetes Personal der Fachabteilung Palliativ (konsiliarische Anforderung) für die gesamte Kliniken Nordoberpfalz AG und am Standort Weiden in der Fachabteilung Pädiatrie. 2 x jährlich Besprechung über die Arbeitsgruppe "Kontakt" MP51 Wundmanagement durch interdisziplinär tätige ausgebildete Wundexperten MP14 Diät- und Ernährungsberatung Diätassistentinnen aus der Zentralküche am Standort Weiden stehen bei Bedarf allen Fachrichtungen zur Verfügung MP25 Massage Klassische Massage Therapie (KMT) - durch die Physikalische Therapie MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Manualthearpie, Faszientechniken - durch die Physikalische Therapie MP45 Stomatherapie/-beratung durch interdisziplinär tätige ausgebildete Stomafachkraft MP22 MP21 MP32 MP06 MP39 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kinästhetik Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Basale Stimulation Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Krankengymnastik als Einzel- und Gruppentherapie (Kleingruppen bis 3 Personen), - durch die Physikalische Therapie Beratungen - z. B. Sturzprophylaxe über das Pflegepersonal MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Hausführungen, regelmäßige Infoveranstaltungen (vor allem im Bereich der Knie-, Hüft- und Schulterendoprothetik und Wirbelsäulen-Operationen v. a. durch Medcenter Bayreuth), Gesundheitstag Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung durch die Pflegeüberleitung / Diplom Sozialpädagogen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen im Rahmen des Verbundes der Kliniken Nordoberpfalz AG NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0 Kosten pro Tag kostenlos maximal: 0 NM42 Seelsorge katholisch und evangelisch NM67 Andachtsraum Kapelle mit wöchentlicher Andacht NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Wahlleistungsang ebot NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 3,80 Kombinationsang ebot mit Telefonbenutzung (weitere Angaben siehe Telefon); Kopfhörer können für 2,50 Euro (Einmalzahlung) erworben werden / 36 Fernsehkanäle einschließlic h 6 Sky-Kanäle; NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 8 Zimmer NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 3,80 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 Kombinationsang ebot mit Fernsehbenutzun g (weitere Angaben siehe Fernsehgerät); zeitlich unbegrenzt telefonieren (Flatrate) in die Festnetze der EU Länder und in die deutschen Mobilfunknetze von D1, D2, E- Plus und O2. NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: muslimisch, vegetarisch auf Wunsch NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 20 Zimmer NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 kostenlos NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer verschließbare Schränke in jedem Patientenzimmer; Möglichkeit der Nutzung eines Tresors in der Verwaltung NM65 Hotelleistungen Reinigung der mitgebrachten Wäsche gegen Entgelt; bei Wahlleistungen (z.b.: Bereitstellung von Handtüchern, Duschgel, Tageszeitung) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF29 Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. 1 behindertengerechte Dusche pro Station / Toilette pro Ebene BF17 BF10 BF08 BF09 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug bei Bedarf elektrisch verstellbare Betten, Bettenverlängerung von den Fachabteilungen anforderbar BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Im Haus englisch; zusätzl. stehen bei Bedarf Mitarbeiter aus anderen Standorten der Klinik AG mit albanisch, arabisch, bosnisch, französisch, italienisch, kroatisch, polnisch, portugiesisch, rumänisch, russisch, serbisch, slowakisch, spanisch, tschechisch, türkisch, ungarisch zur Verfügung; BF20 BF21 BF22 BF24 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Blutdruckmanschetten Rollstühle und Toilettenstühle Anfertigung nach Maß durch externe Partner (z.b.: Antiemboliestrümpfe) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Trifft nicht zu A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB02 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerin Theoretische Ausbildung: in der Akademie für Gesundheit NEW LIFE in Neustadt/WN; Praktische Ausbildung: an allen Standorten der Klinik AG; Theoretische Ausbildung: in der Akademie für Gesundheit NEW LIFE in Neustadt/WN; Praktische Ausbildung: an allen Standorten der Klinik AG; A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 100 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 4929 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 19,92 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 13,89 6,03 2,42 Personal in der stationären Versorgung 17,5 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 14,48 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,45 6,03 2,05 Personal in der stationären Versorgung 12,43 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 2 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 1,54 Zusätzlich übergreifend tätige Ärzte der Kliniken Nordoberpfalz AG (Anzahl im QB-Bericht Standort Weiden): 1,0 VK OP-Koordination, 7,79 VK Zentr. Aufnahme, 2,60 VK Ärztl. Direktion, 1,15 VK Betriebsärzte, 0,75 VK Hygiene, 0,58VK Einarbeitungscurriculum, 0,8VK Med.Controlling, 1,0VK QM, 1,26VK Labor Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0 1,54 0,12 Personal in der stationären Versorgung 1,42 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 1,54 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0 1,54 0,12 Personal in der stationären Versorgung 1,42 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 61,89 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 61,89 0 2,83 Personal in der stationären Versorgung 59,06 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,3 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,3 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,5 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 3,08 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3, Personal in der stationären Versorgung 3,08 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 1,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 1,64 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,64 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 3,91 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,91 0 0,17 Personal in der stationären Versorgung 3,74 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 3,62 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3, Personal in der stationären Versorgung 2,62 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Anzahl (gesamt) 3,23 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,23 0 0,57 Personal in der stationären Versorgung 2,66 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 0,78 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,78 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 0,80 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,80 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 Position: Abteilungsleitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Kerstin Schwarz Telefon: 0961/ Fax: 0961/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Abteilungsleitung QM mit Vorstand, Abteilungsleitung QM mit Ärztlichen Direktor - regelmäßige Jour fixe ca. 6-8 Wochen; bei Bedarf auch mit Pflegedirektor Bei Bedarf Themenbesprechung in Leitungskonferenz mit allen Leitungsfunktionen, Chefärzten, Pflegerischen Leitungen 4x in Jahr. andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Sachgebietsleitung Risikomanagement Titel, Vorname, Name: Brigitte Kraus Telefon: 0961/ Fax: 0961/ brigitte.kraus@kliniken-nordoberpfalz.ag A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Vorstand, Sachgebietsleitung Risikomanagement, Abteilungsleitung Qualitätsmanagement quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM18 Entlassungsmanagement Entlassmanagement vom RM03 Mitarbeiterbefragungen RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Patientenfixierung und Ruhigstellung vom RM01 RM10 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Risikomanagementhandbuc h vom Tumorkonferenzenprä- und postoperative Indikationsbesprechung Endoprothetikzentrum RM06 Sturzprophylaxe Sturzprophylaxe Checkliste vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Aufwachraum vom RM05 Schmerzmanagement Schmerzmanagement vom RM13 RM09 RM07 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Organisationshandbuch Medizintechnik vom Dekubitusprophylaxe vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Notfallmanagement vom RM15 RM12 RM02 RM16 RM14 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust OP-Vorbereitung Checkliste vom Vermeidung von Eingriffsverwechslungen vom OP Vorbereitung Checkliste vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Umgang mit Arzneimitteln vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja quartalsweise Übergreifende Regelungen im Qualitätsmanagementsystem im Sinne der kontinuierlichen Verbesserung. Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Thomas Egginger Telefon: 0961/ thomas.egginger@kliniken-nordoberpfalz.ag Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 Hygienefachkräfte (HFK) 3 Hygienebeauftragte in der Pflege 7 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja nein teilweise teilweise ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch teilweise teilweise teilweise teilweise teilweise Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt nicht vor. A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 77,60 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 23,94 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen teilweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen HAND_KISS MRSA_KISS HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (vgl. Hinweis auf Seite 2) HM03 HM05 HM04 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Hygienenetzwerk Nordoberpfalz & Qualitätszirkel Hygiene der KKB (Klinik Kompetenz Bayern) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Teilnahme (ohne Zertifikat) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen innerhalb des Klinikverbundes gegeben innerhalb des Klinikverbundes gegeben innerhalb des Klinikverbundes gegeben innerhalb des Klinikverbundes gegeben Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Leitung Krankenhaus Kemnath Titel, Vorname, Name: Carina Ascherl Telefon: 09642/ carina.ascherl@kliniken-nordoberpfalz.ag Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 Position: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Roswitha Kuriczak Telefon: 09642/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden (vgl. Hinweis auf Seite 2) Neuromonitoring im OP AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Chirurgie, EndoProthetikZentrum B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Chirurgie, EndoProthetikZentrum" Fachabteilungsschlüssel: Art: Klinik für Chirurgie, EndoProthetikZentru m Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. L. T. Hofmann Telefon: 09642/ ludwig.hofmann@kliniken-nordoberpfalz.ag Weitere Zugänge: Anschrift: Werner-von-Siemens-Straße Kemnath URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VO15 VO06 Fußchirurgie Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO13 Spezialsprechstunde Endoprothetiksprechstunde VO21 VC36 VR02 VC45 VC26 VC05 Traumatologie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Native Sonographie Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Metall-/Fremdkörperentfernungen Schrittmachereingriffe VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren in Zusammenarbeit durch Teleradiologie (Bildübertragung zur Befunderhebung) mit der Fachabteilung Radiologie im Klinikum Weiden VC37 VO17 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Rheumachirurgie VO00 ( Sonstiges ) EndoProthetikZentrum (EPZ) VC27 VC32 Bandrekonstruktionen/Plastiken Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC21 Endokrine Chirurgie Schilddrüsenoperation VC28 VC19 VC33 VC29 VC62 VC34 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Behandlung von Dekubitalgeschwüren Portimplantation Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Krampfadernoperation (Varizenchirurgie), Operation am offenen Bein (Ulcuschirurgie) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Operationen: Gallenblasenentfernung (Cholecystektomie) VO19 VO07 VO04 VC64 VC65 VC30 VO08 VC63 Schulterchirurgie Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie Wirbelsäulenchirurgie Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Amputationschirurgie VO16 Handchirurgie Operationen: bei Engpasssyndrome peripherer Nerven (CTS [= Karpaltunnelsyndrom]), bei gutartige Erkrankung des Bindegewebes der Handinnenfläche (Morbus Dupuytren), bei Knochenbrüchen (Frakturen) VC31 VO01 VC55 VC42 VO09 VD20 VO20 VC35 VC38 VC41 VC71 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Minimalinvasive laparoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Wundheilungsstörungen Sportmedizin/Sporttraumatologie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Notfallmedizin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VO14 Endoprothetik EndoProthetikZentrum VO02 VC66 VR10 VC40 VC58 VC50 VO10 VR01 VO03 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Arthroskopische Operationen Computertomographie (CT), nativ Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Spezialsprechstunde Chirurgie der peripheren Nerven Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Konventionelle Röntgenaufnahmen Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VC22 Magen-Darm-Chirurgie Operationen: Bauwandbrüche (Hernien), Blinddarmentfernung (Appendektomie); Erkrankungen des Enddarmes (Proktologie) VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel in Zusammenarbeit durch Teleradiologie (Bildübertragung zur Befunderhebung) mit der Fachabteilung Radiologie im Klinikum Weiden B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2041 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Wundheilungsstörungen (VD20) Arthroskopische Operationen (VC66) Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Amputationschirurgie (VC63) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Handchirurgie (VO16) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03) Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes (VO02) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen (VO07) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06) Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO09) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08) Schulterchirurgie (VO19) Traumatologie (VO21) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Native Sonographie (VR02) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) Computertomographie (CT), nativ (VR10) Schrittmachereingriffe (VC05) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Ambulanzart: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz(AM09) Kommentar: Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)(AM04) Kommentar: Ermächtigt auf Überweisung durch Vertragsärzte für ambulante ärztliche Leistungen im Gebiet der Orthopädie, Chirurgie, Unfallchirurgie und Teilradiologie. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung n (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia distal u (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Tarsale Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik: Interphalangealgelenk, Digitus II bis V, 1 Gelenk v 45 Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Metatarsale n (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Tibia distal u (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tarsale fh (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung (z.b. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik): Kniegelenk eh (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik): Kniegelenk w (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Phalangen Fuß a (Datenschutz) Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln: Resektion eines Ganglions: Fuß v 44 Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Metatarsale (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Digitus II bis V, 1 Phalanx Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell h (Datenschutz) Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik: Metatarsophalangealgelenk, Digitus II bis V, 1 Gelenk (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik: Metatarsophalangealgelenk, Digitus I (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale II bis V, 1 Os metatarsale r (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale I m (Datenschutz) Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Zystenexstirpation: Unteres Sprunggelenk Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Ja B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 9,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,01 4,49 2,05 Personal in der stationären Versorgung 7,45 Fälle je Vollkraft 273,95973 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,45 4,49 1,82 Personal in der stationären Versorgung 7,12 Fälle je Vollkraft 286,65730 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ41 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Neurochirurgie Kommentar AQ06 Allgemeinchirurgie Erteilte Weiterbildungsermächtigung : Basisweiterbildung Chirurgie (24 Monate - mit Nebenbestimmungen / WO* 2004) für Dr. Ludwig Hofmann; (*nach Weiterbildungsordnung der Bayer. Landesärztekammer [BLÄK] von) AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie Erteilte Weiterbildungsermächtigung : Orthopädie und Unfallchirurgie (12 Monate - mit Nebenbestimmungen / WO* 2004) für Dr. med. W. Gruber, Dr. med. Holger Eggers, Dr. Gerhard Beck; (*nach Weiterbildungsordnung der Bayer. Landesärztekammer [BLÄK] von) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF28 Notfallmedizin ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden Skelett ZF43 Spezielle Unfallchirurgie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 16 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 16 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. 0 0 Personal in der stationären Versorgung 16 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,30 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,30 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,30 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,50 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,50 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,50 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 0,60 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,60 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,60 Durch die interdisziplinäre Versorgung der Patienten werden hier die Mitarbeiter anteilig dargestellt. Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ20 PQ05 PQ14 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Praxisanleitung Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Hygienebeauftragte in der Pflege Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP14 ZP13 ZP19 ZP16 ZP09 ZP05 ZP15 Schmerzmanagement Qualitätsmanagement Sturzmanagement Wundmanagement Kontinenzmanagement Entlassungsmanagement Stomamanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 B-2 Klinik für Innere Medizin B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Innere Medizin" Fachabteilungsschlüssel: Art: Klinik für Innere Medizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt / Kardiologie Titel, Vorname, Name: Dr. med. G. Jilge Telefon: 09642/ Fax: 09642/ kemin@kliniken-nordoberpfalz.ag Weitere Zugänge: Anschrift: Werner-von-Siemens-Straße Kemnath URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43