Zwei Piloten im Single Pilot Aircraft Unfälle und schwere Vorfälle

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1 Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST Service suisse d enquête de sécurité SESE Servizio d inchiesta svizzero sulla sicurezza SISI Swiss Transportation Safety Investigation Board STSB Zwei Piloten im Single Pilot Aircraft Unfälle und schwere Vorfälle Schulleiter- und Fluglehrer-Meeting des MFVS Olten, 19. Januar 2019

2 Häufigstes Missverständnis: Verwechseln von Legalitäts- und Sicherheitsaspekten safe unsafe legal illegal 2

3 Häufigstes Missverständnis: Verwechseln von Legalitäts- und Sicherheitsaspekten safe unsafe legal Sicherheitsuntersuchung illegal Justiz Versicherung 3

4 Häufigstes Missverständnis: Verwechseln von Legalitäts- und Sicherheitsaspekten safe unsafe legal illegal 4

5 Die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle klärt die Fragen Was ist gefährlich? Was kann man verbessern? führt seine Abklärungen unabhängig von aber koordiniert mit anderen Behörden (z.b. der Justiz) durch hat eine andere Betrachtungsweise als die Strafverfolgungsbehörde 5

6 Flugsicherheit vs Legalität Einhalten von Vorschriften genügt aus Sicht der Flugsicherheit (oft) nicht! Legalität und Sicherheit sind nicht deckungsgleich Typischerweise wird die SUST auch Sicherheitsmängel aufdecken, die legal sind. 6

7 Muss die Flugsicherheitsuntersuchung auf Schuld und Haftungsfragen Rücksicht nehmen? safe unsafe legal Sicherheitsuntersuchung illegal Justiz Versicherung 7

8 ICAO Investigation manual part IV reporting Befunde und Ursachen Auch wenn es straf- oder zivilrechtliche Folgen haben kann: Die flightsafety investigation wird die Fakten auf den Tisch legen! 8

9 Überblick Zwei Piloten im Single Pilot Aircraft Flugschüler - Fluglehrer Ausgebildeter Pilot - Fluglehrer Ausgebildeter Pilot Safety Pilot (FI) Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot des Fliegens unkundige Person Zusammenfassung 9

10 Flugschüler Fluglehrer Flugschüler beginnt 2005 in den USA mit der Ausbildung zum PPL(H). Aufbau von Erfahrung auf R : Umschulung in den USA auf Turbinenhelikopter Bell April 2009 Lernflugausweis CPL(H) in der Schweiz. Befreundeter Fluglehrer A: FI-Rating seit dem 8. April 2009, darf erst PPL(H) ausbilden. 10

11 Flugschüler Fluglehrer 21. Mai 2009 gemeinsamer Flug mit B206 ohne Ausbildungscharakter. 1. Juli 2009 gemeinsamer Flug mit R22 ohne Ausbildungscharakter. 24. Juli 2009 Flugschüler beginnt CPL(H)- Ausbildung in der Schweiz. Bis 9. April 2010 regelmässig Schulung auf R22, 21 Lektionen, ca. 30 Flugstunden mit Fluglehrer B. Parallel 5 gemeinsame Flüge auf B206 mit Fluglehrer A ohne Ausbildungscharakter. 11

12 Flugschüler Fluglehrer FI B längere Zeit abwesend. Flugschüler hatte sich vorher bei FI B erkundigt, ob dieser etwas gegen Trainingsflüge während seiner Abwesenheit habe FI B einverstanden. Flugschüler fragt FI A, ob ein Trainingsflug auf R22 möglich sei. 12

13 Flugschüler Fluglehrer Briefing: Aussenlandungen, low RPM recovery, Autorotationen etc. nicht im Detail besprochen. FI A: (...) Zudem war sein Ausbildungsstand so, dass er jedes erdenkliche Manöver kennt und beherrschen sollte, da er demnächst die Prüfung macht. Start, einige Übungen FI A fragt Flugschüler ob er für eine Autorotationsübung bereit sei, dieser bejaht, FI A dreht Gasdrehgriff zu... 13

14 Flugschüler Fluglehrer Erste Reaktionen des Flugschülers korrekt. Auf Nachfrage gibt Flugschüler ein geeignetes Feld für die Übung an und teilt darauf ein. Fluglehrer realisiert, dass Flugschüler nicht in flare übergeht......übernimmt die Steuer......und kann sich nur noch auf einen möglichst kontrollierten Bodenkontakt konzentrieren... 14

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18 Flugschüler Fluglehrer FIuglehrer A: Letzte Autorotationsübung am 21. Mai 2010, Letzte Autorotationsübung auf R 22 instruiert im Februar Flugschüler: Letzte Autorotationsübung durchgeführt im Februar Ausführliche Dokumentation der Ausbildung vorhanden (Syllabus, Lektionen und debriefings dokumentiert). FI B stellte langsame Lernfortschritte und nicht optimalen Ausbildungsverlauf fest. 18

19 Flugschüler Fluglehrer FI A nicht über Ausbildungsverlauf informiert. Überwachungsfluglehrer macht Checkflug mit FI A, dabei fiel ihm auf, dass FI A (...) eher spät intervenierte. Dieses Verhalten mussten wir korrigieren. Obwohl FI A den Flugschüler persönlich gut kannte, hatte er noch nie Flugschulung mit ihm gemacht: Fliegerisch nur beschränkt bekannt. 19

20 Flugschüler Fluglehrer Fluglehrerwechsel: Flugbuch und Ausbildungssyllabus genügen oft nicht. Gute Kommunikation mit Fluglehrer, der ihn bisher ausgebildet hat. Im Zweifelsfall selber sorgfältig das tatsächliche Leistungsvermögen ermitteln. Diskussion von Problemfällen und Auffälligkeiten in der Fluggruppe/Flugschule. 20

21 Ausgebildeter Pilot Fluglehrer PA-28RT-201 Arrow IV Difference training - erstes Flugzeug mit Einziehfahrwerk und Verstellpropeller Pilot: Acht Flüge, 21 Landungen, 6:08 h auf dem Muster Fluglehrer: 1400 h total, 840 h als FI, 150 h auf dem Muster Vollastflug: plus ein Passagier Flug nach St. Gallen-Altenrhein und zurück 21

22 Ausgebildeter Pilot Fluglehrer FI prüft Graspiste durch Begehung: tendenziell weich aber unproblematisch Betriebsflugplan, Betankung, Gewichts- und Schwerpunktsberechnung werden durchgeführt Wetter: Leichte Föhnlage 3/8 auf 5000 ft AMSL 5-7/8 auf ft AMSL Sicht über 30 km Wind: Variabel mit 3 kt 16 C 22

23 Ausgebildeter Pilot Fluglehrer Take off briefing der Besatzung: Startabbruch wenn weniger als 50 KIAS abeam Restaurant Start auf Piste 05: Bremsen Vollgas Triebwerkparameter überprüfen Bremsen lösen Flugzeug beschleunigt... 23

24 Pilot setzt Leerlauf Pilot hebt Flz in stark angestellter Lage ab Pilot reduziert Leistung 50 KIAS erreicht, Pilot prüft dies, call out FIFI: setzt Vollgas Stopp! Drückt mit beiden Händen am Steuerhorn FI: Stopp! Gibt wieder Vollgas 24

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26 Ausgebildeter Pilot Fluglehrer Stopp des FI löste falsche Reaktion aus Pilot flog vorher hauptsächlich DR40 Startrollstrecke mit Volllast auf Gras: 345 m Startrollstrecke HB-PEO, Volllast, Gras: 430 m Pistenlänge Langenthal: 490 m Berechnung Pilot, HB-PEO, Volllast: 363 m Erster Start mit Abheben ca. 1.5 s vor Pistenende! Eindrücklich Zeitkritische Phasen erfordern klare Kommunikation eindeutige Steuerübernahme 26

27 Ausgebildeter Pilot Safety Pilot (FI) Mooney 20 J Zwei ausgebildete Piloten, ein Fluglehrer Dubrovnik Vrsar ATC clearance 1000 ft QNH Flug zwischen zwei Inseln, die ungefähr 1 km voneinander entfernt sind... 27

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29 Piloten: m/gnd Zeugen: ft/gnd 29

30 Ausgebildeter Pilot Safety Pilot (FI) Eine eigentlich sinnvolle Arbeitsaufteilung, welche die Sicherheit erhöhen könnte, war wirkungslos oder sogar beitragend zum Unfall, weil zusätzliche Risiken eingegangen wurden! 30

31 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot 2 Piloten mit je einem frozen ATPL, gut qualifiziert Jodel D11 Flug nach Lugano Piste 01 ist im Gebrauch Wind: variabel 1 kt 31

32 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot 32

33 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot Nach dem Aufsetzen auf der Piste 19 ist das Flugzeug nach links ausgeschlagen. Beim Versuch, das Flugzeug auf der Piste zu halten, ist das linke Fahrwerk eingebrochen. Ich habe von Skyguide zur Kenntnis genommen, dass ich ohne clearance gelandet bin. Offensichtlich elementare Mängel bei gegenseitiger Überwachung und Kommunikation Sicherheitsfördernde Möglichkeiten von zwei hochqualifizierten Piloten nicht genutzt 33

34 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot Pilot Links: Privatpilotenlizenz (PPL(A)) Berechtigung SEP Freund des Flugzeugeigentümers darf gelegentlich das Flugzeug fliegen Pilot Rechts: Pilotenlizenz für Leichtflugzeuge (LAPL) Berechtigung SEP Flugzeugeigentümer als PIC im Flugplan eingetragen wickelt Funkverkehr ab 34

35 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot Mooney M20K, zugelassen für VFR-Flüge Donaueschingen (EDTD) Albenga (LIMG) Flugroute direkt über Mollis (LSMF), Turin (LIMS), Cuneo (LIMZ) Geplante Flugzeit: 1:40 h Grosskreisdistanz EDTD LIMG: 263 NM Albenga schliesst um 20:00 Uhr Bei Nacht darf in Albenga nicht gelandet werden Ende bürgerliche Abenddämmerung an diesem Tag in Albenga: 20:13 Uhr Flugplanaufgabe um 18:06 Uhr Start in EDTD um 18:24 Uhr 35

36 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot SWC 14 Uhr SWC 20 Uhr 36

37 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot Low-Level Significant Weather Chart Alps 16 Uhr 37

38 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot GAFOR 17 bis 23 Uhr 38

39 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot Klassischer VFR-Flug meteorologisch nicht möglich Steigflug über die Wolken und VFR on top theoretisch möglich Aufgrund der Zeitverhältnisse direkte Routings auch während Steigflügen notwendig 39

40 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot 40

41 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot 41

42 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot 42

43 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot 43

44 Ausgebildeter Pilot Ausgebildeter Pilot Obwohl zwei Piloten an Bord sind, von denen jeder für sich das Flugzeug fliegen könnte, findet keine ausreichende Fluglageüberwachung statt Auch mangelndes Sicherheitsbewusstsein kann sich offenbar verdoppeln Vorteil von zwei Fachleuten wirkte sich nicht aus 44

45 Ausgebildeter Pilot des Fliegens unkundige Person Typische Flüge: Familienmitglieder oder Kollegen Jugendliche, die sich für die Aviatik interessieren (Schnuppertage, YES etc.) Eine des Fliegens unkundige Person: kann ein Flugzeug nur sehr eingeschränkt fliegen ist im Sinne eines Zweimanncockpits eine zusätzliche Belastung, wenn man sie nicht sinnvoll einsetzt. 45

46 Ausgebildeter Pilot des Fliegens unkundige Person Ein Nichtfluglehrer ist sich nicht gewohnt, in Situationen gebracht zu werden, die er nicht selber geschaffen hat zu beurteilen, ob eine Abweichung beim Fliegen durch eine andere Person noch toleriert werden kann 46

47 Ausgebildeter Pilot des Fliegens unkundige Person Aus sicherheitsbezogener Sicht ist klar, dass bei gefährlichen Situationen der des Fliegens unkundigen Person kein Vorwurf gemacht werden kann 47

48 Ausgebildeter Pilot des Fliegens unkundige Person Aus sicherheitsbezogener Sicht ist klar, dass bei gefährlichen Situationen der des Fliegens unkundigen Person kein Vorwurf gemacht werden kann der Pilot, der als Einziger etwas vom Fliegen versteht, die Sicherheit gewährleisten muss Vor dem Flug/den Flügen die Regeln und das Vorgehen definieren und durchsetzen! 48

49 Zusammenfassung Zwei Menschen im Single Pilot Aircraft sind etwas Besonderes und meist notwendig (Schulung) können immer die Sicherheit erhöhen Damit ein Sicherheitsgewinn durch zwei Menschen resultiert, muss umfassend und zielführend kommuniziert werden umsichtig vorgegangen werden vorausschauend gehandelt werden 49