Die sonografisch geführte Shuntpunktion

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1 Die sonografisch geführte Shuntpunktion 10-jährige Erfahrung mit der systematischen Anwendung in einem Einzelzentrum Dr. med. Tilo Morgenstern Dr. med. Gregor Kurp Internisten Nephrologie Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Die sonografisch geführte Shuntpunktion Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialysezentrum am Ev StiftDr.med.T.Morgenstern, D.rmed.G.Kurp

2 Die Herausforderung z.b.gracz sche Fistel V.Cubitalis - ca 4 mm A.Brachialis ca. 3 mm Bild aus: Spektrum der Nephrologie 2

3 Entwicklung in der Dialyse am Ev. Stift Koblenz Seit 2003 setzen wir in unserer Praxis die Ultraschalltechnik zur gezielten Punktion von Dialyseshunts ein. Zunächst: Später: Korrektur der Nadellage Primäre Punktion schwieriger Gefäße Seit ca. 9 Jahren verwenden wir diese Technik in größerem Umfang, z.zt. bei etwa 20 % unserer Patienten. Dies bedeutet ca Doppelnadelpunktionen pro Jahr. Fast ausschließlich setzen wir den Schallkopf quer auf Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 3

4 Voraussetzungen Ein Dialysezentrum ohne Schwellen ist vorteilhaft (Nicht Bedingung) Rechts: Megas GP von Esaote Linearschallkopf 10 MHz Links: MyLab Touch von Esaote Linearschallkopf 12 MHz mit Akkubetrieb Rollhocker Alkohol oder wässriges Schleimhautdesinfektionsmittel Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 4

5 Methode Der Patient, das Ultraschallgerät und die punktierende Person sollten möglichst ein spitzes Dreieck bilden Der Punkteur sitzt bequem und entspannt auf einem Hocker Statt Kontaktgel wird reichlich Desinfektionsmittel (Alkoholisches vs Nichtalkoholisches) auf dem Arm und dem Schallkopf aufgebracht Eine Mindesteinwirkzeit wird eingehalten, da Pflaster und Nadeln gerichtet werden müssen Der Schallkopf wird quer aufgesetzt, das Gefäß abgefahren und die am besten geeignete Punktionsstelle festgelegt. Dabei werden etwa neu entstandene Auffälligkeiten registriert. In etwa 5 10 mm Abstand zum Schallkopf wird die Nadel in der Achse des Gefäßes durch die Haut gestochen und dann unter Sicht in das Gefäß plaziert. Durch Kippen und Parallelverschieben des Schallkopfes wird die Nadelspitze verfolgt und die Nadel im Gefäß zentral vorgeschoben. Dabei kann evtl auch bestehenden Hindernissen (intraluminale Thromben) ausgewichen werden. Die Nadel wird mit Pflaster in der Gefäßachse fixiert. Dabei wird möglichst die Spitze im Lumen gehalten und nicht in die Gefäßvorderwand gedrückt

6 Punktion schwieriger Venen in der Ambulanz Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 6

7 Strukturierte Anleitung zur Ultraschall gesteuerten Venenpunktion 1 Videos in Clinical Medicine: Ultrasound-Guided Peripheral IV Placement Scott Joing, M.D., Seth Strote, M.D., Liberty Caroon, R.D.M.S., Christopher Wall, M.D., Jamie Hess, M.D., Chad Roline, M.D., Laura Oh, M.D., Ben Dolan, B.A., Robb Poutre, Kathleen Carney, R.N., David Plummer, M.D., and Robert Reardon, M.D. N Engl J Med 2012; 366:e Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 7

8 Indikationen Schwieriger Shunt (z.b. tief, klein, gewunden) Erkennung anatomischer Besonderheiten im Shunt Korrektur bei Fehlpunktion Frühpunktion zur Vermeidung von Shaldonoder Demerskatheter, Verkürzung der Liegezeit des Katheters Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 8

9 Schwieriger Shunt kleines Gefäß am Oberarm Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 9

10 Kleines Gefäß am Oberarm Vena cephalica - Durchmesser 2,2 mm

11 Tiefe und kleine Vene am Oberarm Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 11

12 Zartes Gefäß (1,7 mm) (Frau Ch.K.) Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 12

13 Scheinbar einfacher Shunt (1) Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 13

14 Scheinbar einfacher Shunt (2) Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 14

15 Scheinbar einfacher Shunt (3) Gefäß endet hier Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 15

16 Scheinbar einfacher Shunt (4) Gedoppelte Shuntvene am Unterarm Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 16

17 Wandanhaftender Thrombus Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 17

18 Fehllage im Wandhämatom Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 18

19 Kreuzendes Gefäß Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 19

20 Kompression durch paravasales Hämatom Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 20

21 Trabekularisierung nach Thrombolyse Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 21

22 Körpergewicht 210 kg, BMI Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 22

23 Groß aber tief nicht palpabel Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 23

24 Sichere Punktion Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 24

25 Was zu beweisen war Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 25

26 Aneurysmaaufhebung links Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 26

27 4. Postoperativer Tag (1)

28 4. Postoperativer Tag (2) Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 28

29 Caro

30 Dr.Kurp

31 Julia

32 Steffi

33 Anna

34 Irina

35 Vorteile der Ultraschallgesteuerten Shuntpunktion (1) Sichere Punktion von Shunts mit geringem Durchmesser (mind. 2 mm) sowie tiefer liegenden (bis 15 mm) Shunts. Deutliche Verlängerung der Punktionstrecke über gesamten Unter- und Oberarm durch Berücksichtigung ansonsten unzugänglicher Abschnitte. Sichere Diagnostik bei Fehlpunktionen Sichere Korrektur der Nadel unter Sichtkontrolle. Langzeitbeobachtung der Shunt-Entwicklung, frühzeitiges Erkennen von pathologischen Veränderungen, Prognosestellung. Planung von operativen Korrekturen Vermeidung von Vorhofkathetern Vermeidung von PTFE-Prothesen Frühpunktion nach Neuanlage zur Vermeidung des Katheters Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 35

36 Vorteile der Ultraschallgesteuerten Shuntpunktion (2) Für den Operateur: Erweiterte Möglichkeiten bei der Wahl des Shuntgefäßes: Auch kleine und sehr kleine Venen können berücksichtigt werden. Weniger Rückläufer durch Punktionsschäden Bei Revisionen: Bessere Vorinformation Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 36

37 Ergebnisse in unserem Zentrum Weniger Schmerzen bei der Punktion, die gezielt und ohne Sondieren erfolgen kann Zufriedene, z.t. geradezu begeisterte Patienten Entspannter Umgang mit Problemshunts bei allen Beteiligten In 9 Jahren keine einzige stationäre Einweisung zur Notfallrevision Ausschließlich elektive Termine beim Shuntchirurgen zur vorher geplanten Op Anteil von Vorhofkathetern 0 2 % Anteil von PTFE-Prothesen 0 2 % - z.zt. ein Prothesenshunt im Zentrum, 1 Demerskatheter im Zentrum Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 37

38 Schlussfolgerung Wir glauben, dass dieses Vorgehen bessere Qualität bedeuten könnte Wir empfehlen eine möglichst breite Anwendung Wir glauben, dass die Dialysetherapie durch diese Methode insgesamt verbessert werden kann Praxis für Nieren- und Hochdruckkrankheiten Dialyse am Ev.Stift Dr.Tilo Morgenstern Dr. Gregor Kurp 38