Extremshunts als letzte Shuntanlagemöglichkeit

Transkript

1 Weimar Extremshunts als letzte Shuntanlagemöglichkeit esondere Dialysezugänge bei schwierigen Gefäßverhältnisse PD Dr. Jürgen Zanow Klinik für Allgeme Viszera Gefäßc Universitä Je

2 Was sind Extremshunts? em Je I. Cephalicafistel dist. Unterarm, Tabatiere II. a) Basilicafistel Unterarm Cephalicafistel prox. Unterarm Cephalicafistel cubital b) PAI Unter- und Oberarm Basilicafistel cubital + Transposition III. a) Gerader Oberarm PTFE-Shunt Axillärer PTFE-Shunt Unterarm PTFE-Shunt b) Zente av-shunts: Subce PTFE-Schlinge Subclavio-jugularer PTFE-Shunt, Collier-Shunt Femoe PTFE-Schlinge IV. Arterio-arterielles Interpot Extremshunts V. Permanente CVC

3 PAI Unter- und Oberarm (Krückstock-Shunts) em Je

4 Subce av-schlinge em - beide Arme frei - lange Punktionsstrecke - gute Langzeitergebnisse - spitzwinklige venöse Astomose - sorgfältige Tunnelierung - Vermeidung Nervelteration Offenheitsrate 1 Jahr 34 Pat., 6 mm PTFE: 17% (prim.), 59% (sek.) Kendall et al. JVS Pat., 4-7 mm PTFE: 51% (prim.), 87% (sek.) Jean-Baptiste et al. JVS 2008 Je

5 Verschluss V. subclavia em ipsilateer axillo-jugularer av-shunt Jones. Am Coll Surg 1997 kontateer axillo-subcer av-shunt axillo-jugularer av-shunt (Collier-Shunt) Je carotido-axillärer av-shunt

6 Verschluss V. subclavia em Ann Vasc Surg 2001 Je

7 Verschluss V. subclavia Retroesophagealer jugulo- jugularer Bypass Nortley et al. JVS 2009 Tordoir et al. EJVS 1993 Hoballah et al. Ann Vasc Surg 2000 Prim. Offenheitsrate 1Jahr 2 Jahre Sek. Offenheitsrate 1 Jahr 2 Jahre PTA 7-43% 0-10% % 50-66% PTA+Stent 14-71% 28-60% % 22-84% C % 66-88% 100% % Mickley. EJVS 200 Je

8 Mickley. EJVS 2006 N=5 N=3 Offenheitsrate 6 Mote 80%, 12 Mote 30% Chemla et al. Ann Vasc Surg 2005 Hamish et al. EJVS 2006 Je

9 Verschluss V. subclavia Extremshunts em 5 Revisionen innerhalb 18 Moten Carp et al. JVS Patienten in 4 Jahr El-Sabrout et al. JVS 19 Je

10 Verschluss V. subclavia 24 Mo em Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO) Vascular Access Device (Hemosphere Inc, Minneapolis) Je 36 Pat., mittleres Follow up 8 Mote Katzman et al. JVS 2009 CVO-Stenose bei vorh uuff. Befund, PTA, 56 Mote offen bei 6 Interventionen

11 Femoe av-shunts em V. saphe mag V. femois comm. V. femois spf. Je Shankar et al. EJVS Patienten Offenheit: 1 Jahr 70% / 90% 2 Jahre 62% / 75% Infektionsrate 12% (5., 305. d Gilbert et al. EJVS 2010

12 Je

13 Femoe av-shunts Transposition V. femois spf. Je

14 JVS Patienten 57% po. Komplikationen 43% ARI, 27% DRIL 7% Ödem II mit Compartment-Spaltung 50% Ödem I 57% Wundheilungsstörung (Adipositas), 17% (normal) 3% Oberschenkelamputation 7% Fingeramputation Je

15 AV-Fistel mit V. bra Je

16 Extremshunts Je Dodson et al. JVS 1993 Aorto Atrial AV Prosthetic Graft for Hemodialysis Access in a Patient with Scholz 2006

17 Arterio-arterielle Interpote (arterio-arterial prosthetic loop - AAPL) Je

18 Vorteile keine notwendige Vene, keine Verminderung des distalen arteriellen Druckes, keine zusätzliche kardiale Belastung. Indikationen Frustrane oder nicht indizierte altertive Rekonstruktion bei Verschluss von 5 bzw. 6 der zenten Venen Distaler Ischämie Schwerer kardialer Insuffizienz. Je Potenzielle Probleme Ischämie bei Thrombose,? (Mikro-) Embolien, Rekonstruktion bei Protheseninfektion,

19 36 AAPL bei 34 Patienten (<1% aller Neuanlagen) Mittlere HD-Therapie 5,4 Jahre (1-30 Jahre) Shunt-OP: 15 (2- >30) an 5 (1-9) HD-Zugängen Je Lokalisation: subc (86%), femo (14%) Marcumar (n=30) oder ASS 300 mg (n=6)

20 Follow up 31 (1-83) Mote Thrombose bei 15 Pat. (42%) ch 15 ± 14 Moten 4 AAPL wurden aufgegeben (12-48 Mote) Überlebensrate 1 Jahr, 3 Jahre 10 Rekonstruktionen wegen Ax spurium Mittlere Rate an Interventionen 0,47 / Patientenjahr 2 Fälle von Mikroembolien Je

21 Fluss 272 ml/min (subc), 416 ml/min (femo) > HD-Behandlungen (4 h, HD-Fluss 284 ml/min) Harnstoff-Reduktion 71 ± 9 % Kt/V (200 ml/min) > 1,2 bei 92% der AAPL-Patienten Je Hinweise zur HD: Kompressionszeit > 10 min Keine high-flow HD Keine Infusion von Medikamenten ETO freie Systeme

22 Zusammenfassung Anzahl der Dialysepatienten mit Gefäßproblemen wird zunehmen. Trotzdem sind zente av-shunts, arterio-arterielle Interpote oder gar Extremshunts nur selten notwendig. Notwendig sind individuelle Entscheidungen suffiziente Diagnostik (Phlebographie + Duplex) Kreativität mit Ausnutzung aller venösen Möglichkeiten saubere C. Je