Diagnostik bei Shuntproblemen

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Henriette Lorenz
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1 Diagnostik bei Shuntproblemen Andrea Willfort Ehringer Abteilung Angiologie Klinik für Innere Medizin II Medizinische Universität Wien 1. ÖSTERREICHISCHES SYMPOSIUM ÜBER DIALYSEZUGÄNGE UND ZENTRALVENÖSE KATHETER

2 Shuntprobleme Zunehmend älteren Dialysepatienten Zunahme von Shuntproblemen Früherkennung dieser Probleme ist die Basis für eine gezielte chirurgische oder endovaskuläre Therapie und für Prognose des Shunts - ökonomische Auswirkungen

3 Konduit Material Autologe Vene In Situ Transloziert Nicht Autolog Kunststoff Biograft: Leichenvenen Lokalisation Unterarm bis zur Tabatiere Oberarm Oberschenkel Hals Konfiguration: Direkt Indirekt Gerade - Schleife

Diagnostische Möglichkeiten Angiografie (iadsa) früher Goldstandard CT-Angiografie optimale Darstellung der zentralen Abstromsituation Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) = heute

4 Diagnostische Möglichkeiten Angiografie (iadsa) früher Goldstandard CT-Angiografie optimale Darstellung der zentralen Abstromsituation Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) = heute Methode der 1. Wahl o nicht invasiv o wenig belastend für den Patienten o rasches Gewinnen von sehr komplexen Informationen durch Kombination von morphologischen und hämodynamischen Kriterien

FKDS - Voraussetzungen o Shuntanamnese o erfahrener Untersucher o Hochfrequenter linearer Schallkopf (7.5-18MHz) o Optimaler Untersuchungszeitpunkt: vor Dialyse bzw.

5 FKDS - Voraussetzungen o Shuntanamnese o erfahrener Untersucher o Hochfrequenter linearer Schallkopf (7.5-18MHz) o Optimaler Untersuchungszeitpunkt: vor Dialyse bzw. an dialysefreien Tagen o Kenntnis zum Dialyseproblem Abnahme des arteriellen Zustroms Rücklaufdruckerhöhung Punktionsproblem Kollateralvenen lokaler Schmerz Armschwellung progrediente Herzinsuffizienz

6 Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) B-Mode Sonografie Farbkodierte Duplexsonografie Dopplerfrequenzzeitspektrum Gefäßwandveränderungen perivaskuläre Strukturen (Serom, Hämatom, Abszess) Flussrichtung Flussgeschwindigkeiten Messung von Flussvolumina Shuntvolumen (ml/min) = TAV(cm/sec) x (d2 x π) x 60

7 Anatomie und Hämodynamik der arteriellen und venösen Strombahn der Extremitäten A. radialis Venöser Rückstrom Vena cephalica A. + V brachialis A. ulnaris Vena basilica A. brachialis

8 Brescia-Cimino Shunt: Seit-End Änderung der hämodynamischen Verhältnisse Folge: niedriger Peripherer Widerstand im venösen Schenkel Neointimale Hyperplasie (Anastomose, Shuntvene - fokal/diffus) Dilatation der Shuntvene

9 Shuntdysfunktion = vermindertes, für die Dialyse nicht mehr ausreichendes Shuntvolumen (Blutpumpengeschwindigkeit von ml/min notwendig) Problematisch ist ein Shuntvolumen (duplex-sonografisch ermittelt) von < 200ml/min (Vene) < 300ml/min (Kunststoffprothesen) Normalwerte für Shuntvolumen: ml/min Mögliche Ursachen: o Einstromproblem o Anastomosenstenose bzw. Stenose der Shuntvene o Venöse Abstromprobleme

10 Dialyseproblem - Einstromproblem o arteriosklerotische Veränderungen in der dem Shunt vorgeschaltetem arteriellen Schenkel 2% aller Shuntprobleme o Untersuchung ab der Arteria Subclavia empfohlen Arteria radialis distal Arteria radialis Mitte Unterarm Anastomose

11 Shuntdysfunktion Anastomosenstenose bzw. Stenose der Shuntvene Ursachen: Neointimale Hyperplasie beginnend 4-6 Wochen nach Shuntanlage, Mit unterschiedlicher Progredienz (auslösende Faktoren: Traumata, hohe Scherkräfte und Entzündungsreaktionen) Sonografisch: morphologisch - echoarme Flussaussparung hämodynamisch - Flussbeschleunigung Turbulenzen und Konfettiphänomen in der Farbkodierung (Vibrationsartefakt) Trauma durch Punktionsnadel (Thromben, Dissektion) Kompression von außen (Hämatom, Serom) STENOSEKRITERIEN für eine signifikante Stenose peak systolic velocity Anastomose venöser Ausstrom peak velocity range (PVR) > 2-3 Vibrationsartefakt im Gewebe Form der Dopplerkurve: Verlust der diastolischen Komponente

12 Shuntdysfunktion Anastomosen bzw.-shuntstenose 2cm distal der Anastomose Anastomose

13 Shuntdysfunktion Stenose der Shuntvene Die hämodynamische Relevanz der Stenose ist aus dem hohen peripheren Widerstand (fehlender diastolischer Fluss) im Bereich der Anastomose ersichtlich Form der Dopplerkurve!

14 Shuntdysfunktion Verschluss der Shuntvene Querschnitt Form der Dopplerkurve! Längsschnitt

15 Ciminoshunt - Armschwellung Anastomose Vena cephalica distal - Querschnitt Vena cephalica Mündung der Vena cephalica Mündung der Vena cephalica PVR = 9,2

16 Punktionsproblem Anastomose Längs: Shuntvene Quer: Shuntvene

17 A. brachialis rechts Kompression durch ein Hämatom 33 y weibliche Patientin, Ciminoshunt, UA li Shuntvene Anastomose

18 Dissektion 28 jährig, weiblich, Ciminoshunt rechte Cubita Anastomose Querschnitt Vena cephalica Arteria radialis cubitaler Patch

19 Shuntinfektion 34 jährige Frau Schmerzhafte Rötung am rechten proximalen Oberarm Quer: Quer: Längs:

20 Anzapfphänomen Ischämie der Hand Anastomose Arteria radialis Flussrichtung in der nicht am Shunt beteiligten Unterarmarterie diagnostisch!

21 Komplikation nach Chirurgie: Serom Männlich, 75 Jahre alt Neuanlage einer Gracz`schen Fistel in der Cubita Arteria brachialis Konfettiphänomen!

22 FKDS - Shuntmonitoring o Ist ein strukturiertes Monitoringprogramm - sinnvoll? Shuntinterventionen steigen um 2.6% Reduktion von Shuntthrombosen um 8.4% (Jiang S. et al 2012) Metaanalyse (Tonelli M et al 2008) kein verbessertes Outcome oder o frühzeitige, gezielte Diagnostik bei Shuntproblemen?

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