Periphere arterielle Verschlußkrankheit (pavk)

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1 Epidemiologie: bis zu 10 % der Männer > 50 J. (meist Raucher = wichtigster Risikofaktor); m : w = 5 : 1 Ätiologie: - meist Arteriosklerose (> 95 %) (Hauptrisikofaktoren: Nikotin, Hypertonus,HLP,Diabetes) -selten Thrombangiitis obliterans -(= M.Winiwarter-Buerger): junge Männer mit starkem Nikotinabusus - selten: rezidivierende Thromboembolien Lokalisation: meist untere Extremität (> 90 %), 1- oder Mehretagenerkrankung

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3 Lokalisation: Typ (Häufigkeit) Lokalisation fehlende Pulse Ischämieschmerz Becken (35 %) Aorta/A.iliaca ab Leiste Gesäß, OS. OS (50 %) A.femor./A.poplit. ab Poplitea Wade. peripher(15 %) US/Fuß ab Fuß Fußsohle Diabetiker!. MERKE: bei Stenosen > 90 % ist kein Puls distal der Stenose mehr tastbar; bei ausreichenden Kollateralen: noch Beschwerdefreiheit möglich! Claudicatio intermittens = Schaufensterkrankheit = belastungsabhängiger Ischämieschmerz, reproduzierbar; verschwindet in Ruhe

4 Stadien der arteriellen Verschlußkrankheit nach Fontaine-Ratschow: I. Beschwerdefreiheit (75 % aller Fälle asymptomatisch) II. Belastungsschmerz = Claudicatio intermittens a) schmerzfreie Gehstrecke > 200 m b) schmerzfreie Gehstrecke < 200 m St.II mit lokal schmerzender Hautläsion = kompliziertes St. II III. Ischämischer Ruheschmerz der Muskulatur IV. zusätzlich Nekrose/Gangrän/Ulkus

5 Differentialdiagnosen der arteriellen Verschlußkrankheit: 1. DD der Claudicatio intermittens: - venöse Abflußstörung (Besserung bei Hochlagerung) - orthopädische Erkrankungen (Diskusprolaps der LWS, Cox- oder Gonarthrose, rheumat. Erkrankungen, Fußdeformitäten) - neurologische Erkrankungen (Polyneuropathie) 2. DD der Ruheschmerzen: - Wurzelreizsyndrome - Gichtarthritis des Großzehengrundgelenks - diabetische Polyneuropathie

6 Diagnostik der arteriellen Verschlußkrankheit: 1. Inspektion: Hautfarbe, Temperatur, trophische Störungen, Nekrosen (schwarz, trocken, Demarkationsgrenze) oder Gangrän (feucht, infiziert, meist ohne Demarkation) 2. Pulsstatus (Pulsverlust bei Lumeneinengung > 90 %) 3. Auskultation: systolische Stenosegeräusch bei 2/3-Einengung 4. Blutdruckmessung an beiden Oberarmen + Unterschenkeln (Verschlußdruckmessung; normalerweise liegt der Knöchelarteriendruck etwa 10 mm Hg höher als der Oberarmdruck => Dopplerindex Knöchel/OA > 1)

7 Diagnostik der arteriellen Verschlußkrankheit: 4. Fortsetzung Dopplerindex: bei leichter Durchblutungsstörung Index 0,75-0,9, bei mittelschwerer 0,5-0,75; bei Werten < 0,5: kritische Ischämie => Nekrose + Amputationsgefahr!! Bei RR-Differenzen der Arme ist der höhere Wert die Referenz. Dopplerdruckmessung erst nach 15minütiger Ruhe! Bei der Mönckeberg-Mediasklerose (Diabetes) sind die Meßwerte falsch zu hoch! 5. Standardisierter Gehtest (Gehstrecke bis zur Ischämiegremze) 6. (Farb)dopplersonographie 7. Spezialverfahren (Oszillographie, Rheographie, Venenverschlußplethysmographie, Messung des transkutanen po 2 und pco 2 )

8 Diagnostik der arteriellen Verschlußkrankheit: 8. Bildgebende Verfahren: - Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) => perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mittels Ballonkatheter auch Kombination mit lokaler Lyse, Aspirationsthrombektomie (Zeitgrenzen für Thrombolysen: OS,OA ca. 2 Monate, US/UA 1 Monat auch Kombination mit Stentimplantation (Endoprothesen) - CT- oder MRT-Angiographie

9 Therapie: a) kausal: Beseitigung aller Risikofaktoren einer Arteriosklerose (Nikotin, Hypertonus,HLP, Diabetes u.a.) b) symptomatisch: 1. Ergotherapie: Gehtraining zur Förderung der Kollateralenbildung durch tägliches 1-2 stündiges Gehtraining in den Stadien I-II, Pausieren bei Erreichen der Schmerzgrenze Vorteile des Gesundheitssports: - Vasodilatation in arbeitender Muskulatur u.haut - Kollateralenbildung, verbunden mit poststenotischem Druckanstieg - verbesserte Fließeigenschaften des Blutes - Ökonomisierung des Herz-Kreislauf-Systems

10 Ergotherapie (Fortsetzung): - Senkung der Risikofaktoren + Stabilisierung der Begleitkrankheiten - Optimierung der Bewegungskoordination - psychologisch bedingte Zunahme der Schmerztoleranz Formen der Bewegungstherapie: - spezifische Gymnastik wie Zehenstand, Kniebeuge, Stemmübungen, Ratschowsche Rollübungen (Rollübungen der Füße mit Beinhochlagerung und Kontrolle der Schmerzzeit, anschließend Herunterhängen der Beine und Kontrolle der Venenfüllung) - Intervalltraining bis Schmerzbeginn, nach 2-3 min Pause erneutes Gehen

11 Ergotherapie (Fortsetzung): - Senkung der Risikofaktoren + Stabilisierung der Begleitkrankheiten - Optimierung der Bewegungskoordination - psychologisch bedingte Zunahme der Schmerztoleranz Formen der Bewegungstherapie: - spezifische Gymnastik wie Zehenstand, Kniebeuge, Stemmübungen, Ratschowsche Rollübungen (Rollübungen der Füße mit Beinhochlagerung und Kontrolle der Schmerzzeit, anschließend Herunterhängen der Beine und Kontrolle der Venenfüllung) - Intervalltraining bis Schmerzbeginn, nach 2-3 min Pause erneutes Gehen

12 Formen der Bewegungstherapie (Fortsetzung) : -allgemeine Gymnastik - Gangschule, Laufband (Gehtraining Schritte / min) - Ergometertraining - allgemeines Konditionstraining über dynamische Ausdauerbelastung DAUER der Übungen: 1-11/2 Std. 2xWoche zusätzlich 2-3x/Tag selbständig Roll-+Tretübungen Zusätzliche physikalische Maßnahmen: - Bindegewebsmassagen (=> Beeinflussung von peripherem Gefäß- und Muskeltonus) - Wechselbäder, CO 2 -Bäder, diadynamische Ströme (Längsdurchflutung der Extremitäten), Stangerbäder

13 Medikamentöse Maßnahmen: - Thrombozytenaggregationshemmer (z.b. 300 mg ASS) - vasoaktive Substanzen (z.b. Pentoxifyllin) - isovolämische Hämodilution (Ziel-Hämatokrit: %) (Prinzip: 500 ml Aderlaß + gleichzeitige Gabe von 500 ml HAES 10%) - Prostanoide (Stadien III/IV) - experimentell: Stimulation der Neovaskularisation durch Übertragung des vascular endothelial growth factor-gens St.III/VI Lokale Maßnahmen: - sorgfältige Fußpflege, Tieflagerung der Beine, keine hyperämisierende Maßnahmen+Wärme wegen Gefahr des Steal-Effekts und erhöhtem Sauerstoffbedarf, bei Nekrosen Infektionsbehandlung

14 Operative Maßnahmen: -Thrombendarteriektomie (Desobliteration) = Ausschälen der Gefäßintima nur im Bereich A.femoralis oder iliaca möglich - Bypass-Operationen (autologe Vene, meist V.saphena, oder körperfremdes Material, Teflon) => Überbrücken von Stenosen -

15 Operative Maßnahmen: -- Sympathektomie (CT-gesteuerte Injektion von hochprozentigem Alkohol in den Bereich des Grenzstrangs) => Verbesserung der Hautdurchblutung durch Sympathikolyse, kein Einfluß auf Claudicatio, Ruheschmerz oder Gangrän - Amputation: Ultima ratio im St.IV