Dr. med. Ekkehart Nuhn Facharzt Für Innere Medizin/Nephrologie/Diabetologie

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1 Dr. med. Ekkehart Nuhn Facharzt Für Innere Medizin/Nephrologie/Diabetologie Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Nephrologie/Diabetologie und Dialysezentrum Am Hölzlein 3 Lindigallee 3 Eichelbach Meiningen Bad Salzungen Schmalkalden

2 Erste Dialyse (=extrakorporale Behandlung von menschlichen Blut) 1924 durch Georg Haas in Gießen, seitdem Weiterentwicklung der Methode, heute Standardtherapie des chronischen Nierenversagens Leukozyten (Granulozyten, Monozyten und Lymphozyten) (Auto-) Antikörper Molekülkomplexe (Immunkomplexe, Lipoproteinkomplexe, Protein-Virus-Komplexe) Molekül-Spektrum (Viskösität) Blutfette (Cholesterin, Lp(a), Triglyzeride)

3 Herz: Herzinfarkt, Koronare Herzerkrankung Gehirn: Schlaganfall Periphere Arterien: periphere arterielle Verschlußkrankheit (Schaufensterkrankheit), Gliedmaßenamputationen

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5 Endogene Cholesterinbiosynthese

6 Physiologische Bedeutung von Cholesterin Zellwand Gallensäuren Vitamin D Hormone

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11 Lipidapherese Maximal verträgliche Kombinationsbehandlung Statin + Ezetimibe + Anionenaustauscher + Nikotinsäure - 60% Pharmakologische Monotherapie (maximal verträgliche Dosis eines Statins) - 40% Ernährungstherapie und körperliche Aktivität - 15%

12 1) LDL Rezeptordefekt 1.1) homozygote Form Funktionsfähige Rezeptoren fehlen vollständig an der Leberzelle (Wahrscheinlichkeit 1: ) 1.2) heterozygote Form Rezeptoren sind zu ca. 40% funktionsfähig (Wahrscheinlichkeit 1:500) 2) Apolipoprotein B-100-Defekt Mutation Apo-B-100 führt zum Verlust der Bindefähigkeit der LDL Parktikel an den Rezeptor (Wahrscheinlichkeit: 1:750)

13 Patient: m, 39 Jahre Diagnose: homozygote familiäre Hyperchol. vorher Bild A and B zeigen Xanthome am Ellbogen vor der Behandlung und nach 10 Jahren Behandlung mit Doppelfiltration. nachher LDL cholesteriol: mg/dl. Genest, N Engl J Med 341: 490, 1999

14 apherein : griechisch trennen Extrakorporale Trennung von Blutfettfraktionen (LDL-Chol, LP(a)) vom Blut

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16 Therapiefrequenz i.d.r 1x aller 1-2 Wochen Behandlungsdauer pro Sitzung ca. 2-3 h Ziel: 60% Absenkung (LDL-Chol bzw. LP(a))

17 Indikationen für die LDL-Elimination [ 3] - Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in homozygoter Ausprägung - Patienten mit schwerer Hypercholesterinämie, bei denen grundsätzlich mit einer über 12 Monate dokumentiereten maximalen diätischen und medikamentösen Therapie das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann. Im Vordergrund der Abwägung der Indikationsstellung soll dabei das Gesamt- Risikoprofil des Patienten stehen. Auswahl des Verfahrens [ 8] Es dürfen ausschließlich Verfahren angewandt werden, die eine Absenkung des jeweiligen LDL-Ausgangswertes um mind. 60 % je Therapiesitzung bei höchstens 6 Stunden Dauer erreichen. Richtlinien über Bewertung ärtzlicher Untersuchungs- und Behandlugnsmethoden gemäß 135 Abs.1 des 5. Buches Sozialgesetzbuch (BUB-Richtlinien), Deutsches Ärzteblatt, Jg. 100, Heft 30,

18 Zur Behandlung der familiären Hypercholesterinämie (FH) wurde erstmals 1974 der Plasmaaustausch eingesetzt. Seitdem wurden 5 verschiedene Methoden der extrakorporalen Lipid-Apherese entwickelt, die alle die geforderten Qualitätsrichtlinien gemäss 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinien) erfüllen und erfolgreich in der ärztlichen Praxis eingesetzt werden: - Heparin induzierte Extrakorporale LDL Präzipitation (HELP) - Doppelfiltration (Lipidfiltration) - Direct Adsorption of Lipoproteins (DALI) - Dextran-Sulfat-Adsorption (DSA) - Immunadsorption (IA)

19 Ablauf: 1. Kardiovaskuläre Erkrankung 2. Diagnose der Lipidstoffwechselstörung 3. Effektive nichtmedikamentöse und medikamentöse lipidsenkende Therapie entsprechend des Stufenplan 4. Dokumentation des unzureichenden Therapieeffektes trotz maximaler Therapie (Maximaldosis, Nebenwirkungen) und einer Progression der kardiovaskulären Erkrankung 5. Vom Therapeuten unabhängige Gutachter müssen die Indikation zur Lipidapherese bestätigen 6. Entscheidung der zuständigen Kommission bei der Kassenärztlichen Vereinigung mit Kostenübernahmeerklärung der zuständigen Krankenversicherung Bei klarer Indikation ist ggf. bei ablehnenden Bescheiden eine juristische Auseinandersetzung erforderlich und erfolgreich!

20 Erhöhtes LDL-Cholesterin und/oder Lipoprotein(a) sind mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert Die therapeutische Senkung dieser Parameter verbessert die kardiovaskuläre Prognose In der Regel lassen sich die Therapieziele durch eine Kombination aus Ernährungstherapie und Medikamenten (eventuell Kombinationen) erreichen In seltenen Fällen ist zur effektiven Senkung der Lipidwerte eine Apheresebehandlung notwendig Die Therapieindikation muß durch unabhängige Gutachter bestätigt werden, die Therapiekosten werden nach positivem Votum der Zulassungskommision von der GKV übernommen