Tuberkulose Ein alter Bekannter kehrt zurück. Was ist zu tun?

Transkript

1 Tuberkulose Ein alter Bekannter kehrt zurück. Was ist zu tun?

2 Tuberkulose ist eine ordentliche, ehrenwerte Krankheit, wenn man Geld hat. Ohne Geld ist sie eine schlimme Sache. (Henry Sewall ( ), Arzt, 1904)

3 Quelle: bild.de

4 WIESBADEN : Vier Grundschüler mit Tuberkulose infiziert AKTUALISIERT AM :09 Nicht nur Fälle von Masern häufen sich, nun haben sich vier Grundschüler in Wiesbaden mit Tuberkulose infiziert. Ein Mädchen hat sogar eine schwere Form der Krankheit. Massentest in WiesbadenTuberkulose breitet sich aus Die Tuberkulose breitet sich in Hessen aus. Bei einem Massentest an einer Schule in Wiesbaden werden fünf weitere Erkrankte entdeckt. Anlass für den Test war eine an offener Tbc erkrankte Mitschülerin :02 Uhr

5 Epidemiologie der Tuberkulose weltweit Eine der häufigsten Infektionskrankheiten, ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist mit Mycobacterium tuberculosis infiziert 9,6 Millionen Menschen sind 2014 an Tuberkulose erkrankt (12% davon HIV-positiv) 1,5 Millionen Menschen sind an Tuberkulose gestorben, davon waren 0,4 Millionen HIV-positiv Über 80% der TBC-Neuerkrankungen treten in Afrika, Südostasien und der westlichen Pazifikregion auf Nur 5% der weltweiten Neuerkrankungen treten in Europa auf 60% der Erkrankten sind Männer 5

6 Quelle: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland 2016, RKI,

7 >15 Jahre: Aktive Fallfindung Röntgenuntersuchung der Lunge in einer Ebene, ggf. zusätzlich seitlich Schwangere: Körperliche Untersuchung + Interferon-Gamma-Release Assay (Quantiferon) Kinder < 15 Jahre: Anamnese in Muttersprache + körperliche Untersuchung Foto: zeit.de

8 Stammbaum 97% M. tuberculosis Mycobakterium tuberculosis complex 1,5% M. bovis 1,4% M. africanum Mycobacteriaceae Mycobacterium Nicht tuberkulöse Mycobakterien 0% M. microti/ cannettii / pinnipedii Mycobacterium leprae Zahlen: RKI Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2016

9 Pathogenese Nach: Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie, Suerbaum, S et al, Springer Verlag 2016

10 Übertragung Quelle: UNIVERSITY OF CALIFORNIA: School of Veterinary Medicine 10

11 AerogeneÜbertragung Übertragung durch sehr kleine Tröpfchenkerne(<5µm) Dieses Aerosol bleibt in der Luft suspendiert Einmal abgesetzte Erreger resuspendieren nicht

12 Klinischer Verdacht auf offene Lungen Tuberkulose Mikrobiologie Verfahren Mikroskopie TBC-PCR Kultur Nachweisgrenze Keime / ml Keime / ml 100 Keime / ml Bild:

13 Mikrobiologie: Probenentnahme Bei Lungen-TBC: 3 Morgensputen Kinder: Magennüchternsekret Kein Formalin Eiter, Biopsie Keine BK-Flaschen, nur Vollblut (Heparin, Citrat) Flüssigkeiten nativ (Liquor, Ascites, etc.)

14 Diagnostik der Tuberkulose: Mikroskopie 14

15 Mikroskopie Mikroskopie bei jedem Patienten Schnell Beurteilung Infektiosität 3 Morgensputen Mitarbeit Patient

16 Molekularbiologie -PCR Schnell Sensitiver als Mikroskopie Nachweis von Rifampicin- Resistenz Nicht zur Therapiekontrolle Bild:

17 Kultur Goldstandard Sensitivstes Verfahren Bei jedem Patienten Beweist offene TBC Dauert lange (Wochen) Resistenztestung möglich

18 Infektionsrisiko bei Kontaktpersonen Menge des ausgeschiedenen Erregers Intensität und Dauer des Kontakts Immunstatus der Kontakperson Infektiosität hoch Sputum Direktpräparat ++ Lange Zeit in Raum mit kontaminierter Luft Kinder < 5 Jahre HIV-positiv Organtransplantiert Mangelernährt Infektiosität niedrig Sputum Direktpräparat aber Kultur positiv Flüchtiger Kontakt unter freiem Himmel

19 Infektionsrisiko bei Kontaktpersonen Menge des ausgeschiedenen Erregers Schwellenwert für eine Infektion: Infektiosität hoch Sputum Direktpräparat ++ Kumulativ 8 Stunden Raumkontakt Sputum Direktpräparat + Infektiosität niedrig Sputum Direktpräparat aber Kultur positiv Kumulativ 40 Stunden Raumkontakt

20 Isolierung

21 Isolierung

22 Isolierung

23 Isolierung Keine Kohortenisolierung TBC- und HIV-Patienten strikt trennen Gute Lüftung Tür geschlossen

24 FFP 2: offene Tuberkulose FFP 3 : resistente offene Tuberkulosen Atemschutz für Personal Filtering-Face-Piece Leckage abhängig von Passform Kein Ausatemventil für Patient

25 Besucher Auch FFP Maske Keine Kinder unter fünf Jahren fünf- bis 14-jährige nur in Ausnahmen Besucherkreis beschränken Foto: McDonald s Haus Wien

26 Fensterlüftung Fenster direkt ins Freie Häufige Lüftungsfrequenz Tür geschlossen halten Vorraum sinnvoll Isolierung -Lüftung Raumlufttechnische Anlage: (wenn vorhanden) Luftführung beachten Bild: malerische-wohnideen.de

27 Hustenetikette für Patienten Nicht anhusten Papiertuch Händehygiene Mund-/Nasenschutz Bild:

28 Organtuberkulose Foto: wikipedia.de

29 Organtuberkulose Geschlossene pulmonale Tuberkulose (Kultur negativ) + extrapulmonale Form: Keine Isolierung Voraussetzung: Keine Aerosole (z.b. beim Spülen eines Abszesses)

30 Hygiene Flächendesinfektion Übliche Desinfektion Von Flächen ausgehende Infektion praktisch nicht möglich Schlussdesinfektion mit VAH-/RKI-gelisteter Wirksamkeit gegen Mycobacterium tuberculosis Medizinprodukte: Normale Aufbereitung

31 Abfall Abfall und Wäsche Mit erregerhaltigem Material kontaminiert: infektiöse Abfälle entspr. AS Atemschutz von Personal und Besuchern ist nicht infektiös Restlicher Abfall: normaler Krankenhausabfall entspr. AS Wäsche (kontaminiert mit erregerhaltigem Material) Verschließen des Wäschesackes im Zimmer Übliche Krankenhauswäsche ausreichend (chemothermisch desinfizierend) Zu Hause: mindestens 60 C mit Vollwaschmittel

32 Geschirr Normales Essensgeschirr Geschirrspülmaschine 60 C Geschirr und Fäkalien Fäkalien: Ohne vorherige Desinfektion in Kanalisation Steckbecken etc. maschinell aufbereiten (Steckbeckenspüle) Sputumsammelgefäße und Absauger Thermisch desinfizierendes Verfahren

33 Standardtherapie Foto: de.toonpool.com 2 Monate Initialphase Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Ethambutol 4 Monate Kontinuitätsphase Isoniazid Rifampicin

34 Resistenzen TBC Monoresistenz MDR Multiresistenz Pre-XDR Prä-Extensive Resistenz XDR Extensive Resistenz

35 Umfelduntersuchung

36 Chemoprophylaxe/Chemoprävention Latente Tuberkulöse Infektion Chemoprophylaxe Chemoprävention Erkrankung 10% Kontakt Keine Infektion Keine Erkrankung 90%

37 Infektionsrisiko bei Kontaktpersonen Ein Hustenstoß erzeugt die gleiche Aerosolmenge wie 5 Minuten lautes Sprechen Kinder unter 10 Jahren gering infektiös, da selten mikroskopisch positiv, häufig wenig Husten Infektion unter freiem Himmel sehr unwahrscheinlich Infektion bei flüchtigem Kontakt sehr unwahrscheinlich

38 Enge Kontaktperson Intime Kontakte, die im selben Zimmer oder Wohnung gelebt haben Intensive, auch einmalige Kontakte Kumulativ > 8h Aufenthalt in geschl. Räumen bei mikroskopisch pos. Lungentuberkulose Kumulativ > 40h Aufenthalt in geschl. Räumen bei mikroskopisch negativer, aber kulturell positiver Lungentuberkulose

39 Tuberkulin Hauttest Injektion von 2 Einheiten Tuberkulin Tuberkulin: gereinigte Proteinfraktion von Zellkulturen von MTB Injektion streng subcutan Reaktion: nur Induration, nicht die Rötung in mm > 5mm Induration: positiv Erkrankungsrisiko nimmt mit Indurationsdurchmesser zu

40 Interferon-Gamma (IFN-γ)-Test Interferon-Gamma (IFN-γ)wird von T-Lymphocytensezerniert, die Kontakt mit Mykobacterium tuberculosis hatten Keine Unterscheidung zwischen frischer und länger-bestehender Infektion Frühestmögliche Nachweisbarkeit nach Infektion: 2-8 Wochen Auch durchführbar und interpretierbar bei BCG-geimpften

41 Ende der Isoliermaßnahmen 21 Tage überwachte Therapie Sputumkonversion(3 Proben) Klinisches/radiologisches Ansprechen Patientenmitarbeit Bei Resistenzen: Kulturelle Konversion

42 Klinischer Verdacht auf offene Lungen Tuberkulose 1. Isolierung 2. Diagnostik 3. Therapie 4. Umfelduntersuchung 5. Entisolierung 6. Meldung Fotos: minecraft.de und sheknows.com

43 Meldung 6 (behandelnder Arzt): Behandlungsbedürftige Erkrankung an Tuberkulose (auch ohne Nachweis) Verweigerung oder Abbruch der Behandlung 7 (Labor): Direkter Nachweis Vorab Nachweis in Mikroskopie

44 Zusammenfassung Ernst nehmen In Deutschland gut beherrschbar Adäquate Probenentnahme Gute Kommunikation

45 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Noch Fragen? Quelle: 45