Prävention und Therapie der Tuberkulose

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1 Prävention und Therapie der Tuberkulose R. Ziegler Arbeitsmedizinisches Symposium Tuberkulose als Berufskrankheit Dresden 25/26 Nov Universitätsinstitut für Klinikhygiene, Medizinische Mikrobiologie und Klinische Infektiologie Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Nürnberg

2 Infektionskontrolle Um infektiöse Erkrankungen kontrollieren zu können, ist das Wissen über die Ursache notwendig Maßnahmen Erreger und Eigenschaften Basishygiene auf der Basis einer Risikoanalyse: Virulenz Infektionsdosis Übertragungsweg und Exposition Disposition und Immunität des zu Schützenden Evtl. erweiterte Barrieremaßnahmen

3 Der Erreger Mycobacterium-tuberculosis-Komplex (MTBC) M. tuberculosis M. africanum M. bovis/m. caprae M. bovis = PZA resistent M. microti (Wühlmaus) M. canettii M. pinnipedii (Seehund) BCG: Bacille-Calmette-Guérin, attenuierter Impfstammverursacht keine TB NTM, MOTT verursachen sog. Mykobakteriosen, keine TB

4 Infektionsweg aerogen Aerosole (Tröpfchenkerne) 5 μm gelangen mit der Atemluft in die tiefen Atemwege sedimentieren sehr langsam -schweben in der Luft - Verbreitung über größere Distanzen Oberflächen- keine relevante Infektionsquelle relevantes Reservoir=Mensch

5 größtes Risiko: Infektionsrisiko geringes Risiko für die Allgemeinbevölkerung TB noch nicht diagnostiziert und noch nicht therapiert Personen, die häufig und/oder über längere Zeit und/oder intensiv ungeschützten Kontakt Familienangehörige und enge Kontaktpersonen, medizinisches Personal und Mitpatienten Expositionsdauer und-intensität kumulativ mindestens 8 Stunden Kontakt in geschlossenen Räumen (wenn mikroskopisch positiv) kumulativ mindestens 40 Stunden Kontakt (nur kulturell oder NAT positiv)

6 Präventionsmaßnahmen schnelle Diagnose frühe Einleitung einer wirksamen Therapie Hygienemaßnahmen Isolierung Persönliche Schutzausrüstung Desinfektion Infektionsprävention bei Tuberkulose Empfehlungen des DZK 2012

7 Mikrobiologische Diagnostik Mikroskopie Kultur NAT Empfindlichkeitsprüfung

8 Mikrobiologische Diagnostik Kulturelle Isolierung des Erregers und Resistenztestung Mikroskopie Kulturelle Anzucht Flüssig/Festmedien Bebrütungsdauer 6-8 Wochen Resistenzbestimmung NAT (PCR) Detektion aus Direktmaterial Zur Differenzierung Detektion von Resistenzgenen

9 Sensitivität der NAT (PCR) aus Direkt- Sensitivität NAT geringer als Kultur! Material Bei negativem Ergebnis ist eine Infektion mit Mykobakterien nicht auszuschließen nach erfolgreicher Behandlung einer Tuberkulose kann nach einem Jahr z.t. immer noch DNA nachgewiesen werden. RKI Bericht 2015

10 NAT-Indikation V.a. Lungentuberkulose und negative Mikroskopie bei Patienten mit erhöhtem TB-Risiko: Kinder oder HIV/AIDS bei schweren Krankheitsbildern bei schwer zu asservierenden Untersuchungsmaterialien nach mikroskopischem Nachweis von säurefesten Stäbchen zur Unterscheidung M. tuberculosis-komplex und NTM Nachweis von Isoniazid oder Rifampicin-Resistenz Sensitivitäten für Isoniazid-Resistenz bei <80% Rifampicin-Resistenz bei etwa 93-98%

11 Goldstandard: Phänotypische Resistenztestung Molekulare Resistenzbestimmung Rifampicin Rifampicin und Isoniazid Aminoglykoside, Chinolone, Ethambutol Wildtypsequenz-bekannte Mutationssequenz- Resistenz Isoniazid Wildtypsequenz-unbekannte Mutationssequenzwerden natürlich nicht erfasst Rifampicin-Resistenz : rpob-gens high-level Isoniazid-Resistenz : katg-gen (kodiert für die Katalase-Peroxidase) low-level Isoniazid-Resistenz : inha-gens (kodiert für die NADH-Enoyl-ACP-Reduktase)

12 Medikamentöse Therapie neue Medikamente neue Regime verkürzte Therapiedauer

13 Allgemeine Behandlungsansätze Therapie ist für alle OrganTB gleich Ziel: rasche Eradikation der Erreger bei Vermeidung der Resistenzentwicklung Kombinationstherapie im zweiten Therapiemonat negativer bakterieller Befund keine Ansteckungsfähigkeit-ambulante Therapie-berufl. Tätigkeit Therapiekontrollen: 4 wöchentlich

14 In der Praxis wichtigste Antituberkulotika 4 (HRZE-WHO Gruppe I)(2) (HR)(4) Lode H. Aktuelle Therapie der Tuberkulose Arzneimitteltherapie :47-53

15 Zweitrang-Medikamente (WHO-Gruppen 2-5) 4 5 DZK, Empfehlungen zur Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter, 2012

16 Therapie der MDR-TB Therapiedauer: mindestens 20 Monate Immer PZA plus a) ein Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) b) Protionamid (ggf. plus Hochdosis-INH trotz Resistenz!) c) Terizidon d) ein injizierbares Aminoglykosid (außer Streptomycin) (mindestens 8 Monate) (i.v. Port-Implantation) häufig Nebenwirkungen! Bei Therapieversagen niemals ein einzelnes Medikament hinzufügen, sondern mindestens zwei bis drei! ggf. zusätzlich chirurgische Resektion der Lunge!

17 Bedaquiline Kombinationstherapie bei MDR-TB bakterizid bei proliferierenden und nichtproliferierenden Erreger gute orale Resorption (mit Nahrung!) terminale Halbwertszeit: 5-7 Monate (langsame Freisetzung aus Gewebe) Übelkeit/Erbrechen, Arthralgie, Kopfschmerzen, Leberwerterhöhung QTc-Verlängerung-EKG-Kontrollen über CytochromP 450(CYP)-abh. Monooxygenase CYP3A4 metabolisiert Induktoren: Rifampicin Inhibitoren: Azol-Antimykotika 400mg/d für 2 Wochen/ 200mg 3x pro Woche Sirturo -Hersteller Janssen-Cilag Diacon: N Engl J Med 2014

18 Delamanid Kombinationstherapie bei MDR-TB Nitroimidazolderivat niedrige MHK bei sensiblen und bei resistenten Stämmen gute orale Bioverfügbarkeit mit Nahrung Halbwertszeit 30-38h (nicht im Urin ausgeschieden) Metabolismus? CYP3A4 Induktion vermeiden QT-Verlängerung - EKG 100mg bid über 24 Wochen Deltyba ; Hersteller Otsuka Pharmaceutical Skripconoka: Eur Respir J 2013 Gler : N Engl J Med 2012

19 Verkürzte Therapiedauer Einsatz von Fluorchinolonen (Therapiedauer: 4 Monate) gute Ergebnisse bei der frühen Kulturkonversion erhöhte Rückfallquote nach Beendigung der Therapie neue Medikamentenkombination-Phase III Studie (STAND) Pretomanid (PA-824), Moxifloxacin und PZA(PaMZ) sensiblen und multiresistente TB-Stämme auch HIV-Patienten Gillespie: N Engl J 2014 Jindani: N Engl J 2014 Merle: N Engl J 2014

20 new WHO recommendation on the use of the shorter MDR-TB regimen 4-6 Km-Mfx-Pto-Cfz-Z-H-high-dose-E / 5 Mfx-Cfz-Z-E kanamycin (an injectable agent), moxifloxacin, protionamide, clofazimine, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol, 4 months (with the possibility to extend to six months if they remain sputum smear positive at the end of month 4), + 5 months: moxifloxacin, clofazimine, pyrazinamide, and ethambutol

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22 Hygienemaßnahmen Im Krankenhaus In der Praxis Im häuslichen Bereich Infektionsprävention bei Tuberkulose Empfehlungen des DZK 2012

23 Isolierzimmer Isolierung technische Anforderungen variieren in den einzelnen internationalen Empfehlungen, Richtlinien Zur Vermeidung von unkontrollierten Luftströmen aus dem Patientenzimmer in andere Stationsbereiche kann ein Vorraum sinnvoll sein. keine spezielle Belüftung von Vorräumen erforderlich wechselseitiges Schließen der Türen

24 Lüftung ausreichende Raumlüftung (Verdünnung oder Elimination der infektiösen Aerosole) natürlichen Fensterlüftung Abluft- direkt ins Freie, ohne dass eine Gefahr der Erregerübertragung auf andere Bereiche außerhalb des Zimmers besteht. häufige Lüftungsfrequenz Tür zum Patientenzimmer ist geschlossen zu halten, um eine Verbreitung infektiöser Aerosole in andere Krankenhausbereiche zu verhindern.

25 RLT Anlage Keine ausreichende Evidenz für RLT-Anlagen Wenn RLT: Unterdruck im Patientenzimmer wenn Vorraum vorhanden: zwei Alternativen möglich Überdruck oder Unterdruck im Vorraum Bei beiden Lösungen mit Vorraum gelangt keine Luft aus dem Patientenzimmer in den Flur. Auf keinen Fall darf die RLT-Anlage im Isolierzimmer mit Überdruck betrieben werden. Abluft aus Isolierzimmern nur gefiltert (Schwebstofffilter) in andere Innenbereiche gelangen. Gelangt die Abluft über eine RLT-Anlage ins Freie, ist keine Filterung erforderlich. Bei Verwendung von RLT-Anlagen muss die Funktion regelmäßig überprüft werden

26 Isolierdauer Rückgang der Erregerausscheidung Adäquate Therapie Klinische Besserung Infektionsprävention bei Tuberkulose Empfehlungen des DZK 2012

27 Persönliche Schutzmaßnahmen Patient Hustenetikette MNS (Mund-Nasen-Schutz) (wenn andere Personen im Zimmer), bzw. bei Verlassen des Isolierzimmers Händehygiene Personal Atemschutz (entsprechend den Kriterien einer FFP2-Maske nach DIN EN 149) Händehygiene, Schutzhandschuhe, Schutzkittel Besucher Händehygiene/Atemschutz

28 Flächendesinfektion Flächen=geringe Infektionsgefährdung übliche Reinigung und Desinfektion Flächendesinfektionsmittel mit geprüfter Wirksamkeit auf Mykobakterien nach Kontamination sofort gezielte Desinfektion patientennahe Flächen täglich nach Entlassung/ Verlegung -Wischdesinfektion Raumdesinfektion, bei der Flächendesinfektionsmittel in die Raumluft versprüht wird, oder eine Formalin-Verdampfung ist nicht erforderlich.

29 Medizinprodukte Die Aufbereitung von Medizinprodukten erfolgt gemäß der einheitlichen Standards

30 Entsorgung infektiöser Abfall -mit Erreger kontaminiert gesondert in geeigneten Behältern-im Zimmer Papiertaschentücher, Mund-Nasen-Schutz von Patienten, Endotrachealtuben, Sputum-Einmal-Becher, Verbandsmaterialien kontaminierte Wäsche der Patienten und kontaminierte Schutzkleidung des Personals Wäsche-chemothermisch desinfizierendes Waschverfahren (=kliniküblichewaschverfahren) Eigene Patientenkleidung-in verschlossenen Plastiktute auf direktem Weg nach Hause - bei mindestens 60 C mit einem handelsüblichen Vollwaschmittel gewaschen werden. Atemschutz von Personal und Besuchern kein infektiöser Abfall

31 Entsorgung Geschirr kann in Geschirrspulmaschinen ( 60 C) auf der Station oder in einer entsprechenden zentralen Anlage ohne besonderen Zusatzaufwand zusammen mit anderem Geschirr gereinigt werden. Kein Einweggeschirr! Ausscheidungen (Urin, Stuhl) - ohne vorherige Desinfektion in Kanalisation Aufbereitung in Reinigungs- und Desinfektionsgerate (RDG)!

32 Maßnahmen beim Krankentransport Patient im Krankenwagen: MNS betreuende Sanitätspersonal:FFP-2-Maske kontaminierte Flächen: gezielt desinfizieren Wischdesinfektion aller möglichen Kontaktflächen Darüber hinausgehende Desinfektionsmaßnahmen des Transportfahrzeuges sind nicht erforderlich. Grundsätzlich reichen Maßnahmen der Standardhygiene aus.

33 Maßnahmen im häuslichen Bereich Entscheidung: Arzt+Gesundheitsamt+ Patient größtes Infektionsrisiko vor Diagnosestellung und vor Therapie In dem Patientenhaushalt sollten keine Kinder unter fünf Jahren und keine Personen mit immunsuppressiven Erkrankungen leben Für andere Personen gelten wahrend des infektiösen Stadiums die gleichen Empfehlungen wie für Besucher im Krankenhaus. Infektiöses Sputum kann über die Toilette entsorgt werden Eine eigene Toilette ist bei Urogenitaltuberkulose nicht erforderlich

34 Maßnahmen im ambulanten Bereich wie bei stationärem Aufenthalt Patienten zu Beginn oder am Ende der Sprechstunde einbestellt, in einem separaten Raum Hustenetikette, Mund-Nasen-Schutz Personal FFP-2-Maske/Schutzhandschuhe/ Schutzkittel bei Kontaminationsgefahr Kontaminierte Flächen sind desinfizierend zu reinigen die Aufbereitung von Medizinprodukten nach den Vorgaben des Medizinproduktegesetzes. Wird bei Patienten, bei denen zunächst kein Verdacht bestand, erst im Rahmen der weiteren Abklärung eine Tuberkulose festgestellt, dann sind im Nachhinein für die zurückliegenden Praxisaufenthalte in aller Regel keine Desinfektionsmassnahmen erforderlich

35 Maßnahmen bei an Tuberkulose erkrankten Kindern Kinder unter 10 Jahren gelten in der Regel als nicht ansteckend. Sie weisen seltener Kavernen auf, husten weniger und scheiden weniger Erreger aus. Die Ergebnisse der mikroskopischen und kulturellen Untersuchung (von Sputum und/oder Magensaft) können wie beim Erwachsenen zur individuellen Einschätzung der Ansteckungsfähigkeit herangezogen werden. Eine Isolierung, sofern notwendig, kann gemeinsam mit den Eltern (bzw. einer Bezugsperson) erfolgen. Falls die Eltern selbst nicht infiziert bzw. erkrankt sind, sollte auf entsprechende Maßnahmen der Infektionsverhütung geachtet werden. Jugendliche, die Sputum produzieren können, unterscheiden sich hinsichtlich Infektiosität nicht von Erwachsenen. Ist eine Ansteckungsfähigkeit gegeben, entsprechen die Kriterien zur Beurteilung der Dauer der Isolierung denjenigen für erwachsene Tuberkulosepatienten

36 Vielen Dank