Reisen als Risiko 13. St. Galler Infekttag: Infektionen und Risiko 28. Februar 2008 Christoph Hatz, Schweizerisches Tropeninstitut, Basel

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1 Reisen als Risiko 13. St. Galler Infekttag: Infektionen und Risiko 28. Februar 2008 Christoph Hatz, Schweizerisches Tropeninstitut, Basel

2 Internationale Reisen von in der CH lebenden Personen, 2000 (7'100'000 Personen) 117' ' ' '000 69' '000 11'000 85'000 64'000 94' ' '000 68'000 36'000 Europa 10ʼ428ʼ000 Interkontinental 1ʼ928ʼ000 LEC 1ʼ321ʼ000 19% der Bev. Total 13ʼ677ʼ000 Quelle: BAS 2002

3 Wo liegen die Hauptrisiken auf Reisen?

4 Inzidenz von Infektionen pro Aufenthalts-monat in endemischen Gebieten % travelerʼs diarrhea % ETEC diarrhea malaria (no chemoprophylaxis West Africa) influenza A or B PPD conversion dengue infection (SE-Asia) animal bite with rabies risk hepatitis B (expatriates) hepatitis A typhoid (South Asia, e.g. India) hepatitis B (Africa, South America) HIV-infection 10% 1% 0.1% 0.01% typhoid (other areas) legionella infection cholera meningococcal disease 0.001% % Steffen,

5 1. Die häufigsten Todesursachen auf Reisen sind A Infektionskrankheiten B Krebserkrankungen C Morde und Selbstmorde DHerz-Kreislaufkrankheiten

6 Todesursachen im Ausland 19% 3% 6% 1% Herz/Kreislauf Unfälle Infektionen Krebs 49% (Selbst)Mord Andere US-Bürger in Übersee, % Hartgarten et al, Ann Emerg Med 1991; 20: , 1991

7 Verkehrsunfälle

8 Unfallursachen Todesursache(%) US (91) US (91) Aus (95) Can (00) n=601 n= n=100 n=309 Strassenverkehr Ertrinken Flugzeugabsturz Mord Selbstmord Vergiftung Verbrennungen Schiffuntergang Andere

9 Unfälle 1,8% Motorradunfälle bei Peace Corps Volunteers (PCV) 3-6% Geschätzte Todesfälle und 15 Millionen Schwerverletzte werden jährlich weltweit bei Verkehrsunfällen registriert, davon 74% in sog. Entwicklungsländern Sicherheitsgurte oder Helm tragen, Vorsicht in öffentlichen Verkehrsmitteln Brunner, 1991; Eng, 1991; Hatz, 1995; Odero, 1997; Becker, 1999,ESCAP 2006

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11 Denn sie tun nicht, was sie wissen... Ein Drittel der Personen, welche flüchtige Sexualkontakte im Gastland pflegen, verwenden keine Kondome, obwohl über 90% die AIDS-Gefahr kennen. Gagneux et al., 1996; Moore et al., 1995; de Graaf et al., 1997

12 Gründe für den Nicht- Gebrauch von Kondomen Alkoholeinfluss 28% Keine Kondome bei sich 21% Kein Risikobewusstsein 21% Sex mit Zufallsbekanntschaften ist häufig nicht geplant. => Risiko von sexuell übertragbaren Krankheiten inkl. HIV in der Beratung ansprechen, aber wie? (Gagneux et al., 1996)

13 Ausgewählte Impfungen

14 2. Welche Antwort ist richtig? A Hepatitis A-Fälle bei Schweizer Reisenden nehmen zu B Alle Reisenden in Gebiete mit Japanischer Enzephalitis sollten sich gegen diese Krankheit mit einer Impfung schützen C Tollwutfälle treten in China häufiger auf als vor 15 Jahren D Die Impfung gegen die Kinderlähmung soll vor Reisen nach Südamerika aufgefrischt werden

15 Steffen R. Am J Med 2005;118:46-49(Suppl) Mutsch M et al. Clin Infect Dis BAG: Gemeldete Hepatitis A - Fälle Total: 6592 Fälle; >40% mit einer Reise assoziiert. 400 Travel history Acquired at home Unknown ckgang der Fälle in der Schw

16 Krankheitslast der Hepatitis A CFR (%) Arbeitsausfall von 1-6 Monaten

17 Hepatitis A: Trends bei Reisenden Erfreuliche und weniger erfreuliche Fakten Inzidenzen fach tiefer als vor 20 Jahren Inzidenzen bleiben hoch für gewisse Destinationen, (Indien, Afrika südlich der Sahara, Lateinamerika) Kleinkinder und Senioren häufiger betroffen Migration als Risikofaktor für HAV-Infektion Mütsch et al. 2006

18 Todesfall in Deutschland P.M., m., 49 J : oberflächliche Wunden am rechten Arm beim Spielen mit jungem Hund in Sri Lanka. Keine Arztkonsultation : unklare Krankheit mit rascher Atmung und Hydrophobie. => Verdacht auf Psychose : Vermutungsdiagnose gestellt : Tod

19 Epidemiologie der Tollwut Primär eine Krankheit von Tieren (Zoonose)

20 Tollwut-Risiko und Empfehlungen für Reisende Ausgebrochene Tollwut (fast) immer tödlich Tollwutrisiko offensichtlich sehr viel kleiner als Verkehrsunfall, aber 2% aller Langzeitaufenthaltern erleiden potenzielle Tollwutexposition. (Klein-)Kinder und Zweiradfahrer speziell gefährdet => - Risikobewusstsein schärfen, - Tierkontakte meiden, - Handeln nach Kontakt: Wundmanagement und Impfung Hatz et al.,

21 Tollwutmanagement Präexpositionell Impfung (Tage 0, 7,21) bei Risikoreisen (+ Tag 365) und bei Langzeitaufenthaltern (> 3 Mte) Trotzdem nach Exposition zusätzlich 2 Impfungen mit 3 Tagen Abstand Postexpositionelles Management: Wundreinigung mit Wasser und Seife Human IG: 20mg/kg, um Wunde herum + i.m. (nicht geben, falls prä-expositionell geimpft) Aktivimpfung: 1 ml i.m. an den Tagen 0,3,7,14,28 (an den Tagen 0 und 3 bei präexpositionell Geimpften; Impfungen austauschbar). Antikörperbestimmung am Tag

22 Risiko in der Schweiz Keine terrestrische Tollwut. Keine durch Fledermäuse übertragene Fälle (EFLV) bei Menschen(?) 1985: Schweizer in Finnland an Fleder-maus- Toll-wut gestorben (EFLV 2b) 9/02: EFLV 2 letztmals bei Fledermäusen in Genf nachgewiesen (Total 3x Nachweis). 07/03 tollwütiger Findlingshund in Nyon

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24 Ehepaar ( 38 J, 36J) Dreiwöchige organisierte Rundreise durch l Besuch aller typischen Touristen Highlights l Übernachtungen in Hotels l Tagesausflug in den Dschungel Japanische Enzephalitis Fallbeispiele

25 Impfung gegen Japanische Beratung bezüglich Expositionsprophylaxe Beide sind gesund und sehr besorgt, sie möchten alles impfen, was impfbar ist keine Impfung Japanische Enzephalitis Fallbeispiele

26 Japan. Enzephalitis Südostasien (China, Südostasien, Indien Ländliche Gebiete, speziell während Monsunzeit Nachts durch Mücken übertragen Hirnentzündung Aufenthalt in landwirtschaftlich genutzten Gebieten (Reisanbau und Viehzucht) über vier Wochen bei Epidemien über 2 Wochen

27 JE: Risiko für Touristen? 24 Fälle von registriert, 6 tödliche Verläufe, 5 mit Spätschäden, 4 erholt (CDC, 1993) 34 Fälle von (Shlim 2006, Hatz 2007) Risiko kleiner als 1: , höher bei Aufenthalt in Reisanbaugebieten während Regenzeit (1:5 000 to 1: ) (Shlim2002, 2006) = 1.1 Fälle weltweit pro Jahr bei Reisenden und

28 Warum so wenige Fälle? Mögliche Ursachen: Reisende mit geringem Risiko: Problemzonen wenig besucht von Touristen und expats Saisonale Übertragung: während Regenzeit relativ tiefe, unattraktive Reisefrequenzen Erkrankungen im Ausland? Hohe Inzidenz asymptomatischer erkrankungen?

29 Wie viele reisen in endemische Gebiete? 2004: Mio. europäische Reisende nach Asien und Ozeanien Schweizer (~50% von ) reisten nach SO- und S-Asien oder PNG, 710 Personen (0.3%) waren JE-geimpft - Von STI Klienten nach SO & S Asien oder PNG waren nur 26 (2.1%) JE-geimpft; oder 26/556 (4.6%), welche >= 4 Wochen während der Regenzeit in Risikogebieten reisten der übrigen Reisenden waren JE-geimpft (0.30%)

30 .. was nun?! In der Schweiz, Personen würden jährlich von Experten geimpft. Die Kosten belaufen sich auf US $ , um keinen Fall zu verhindern Trotz der tiefen JE-Durchimpfung bei Reisenden wurde bis dato kein Fall von Japanischer Enzephalitis bei Schweizer Reisenden beobachtet.

31 Saisonale Grippe / Influenza Weltweit, jeweils im Winter Welche Impfung bei Reisen in die südliche Halbkugel von Mai-September? Generell alle Reisenden? Reisende älter als 65 Jahre (> 50 Jahre) Reisende mit Grunderkrankungen (Lunge, Herz, Immunsystem), kleine Kinder Kreuzfahrten, lange Flugreisen

32 Impfung gegen saisonale Grippe 1450 Reisende in südliche Länder von 1/1998-3/ 2000 Fieberhafte Erkrankung:289 (19.9%) Zwei Serumproben: 211 (73.0%) Kontrollen Serokonversion for Grippevirusinfektion (WHO CC London) 40 (67% mit Fieber, 33% asymptomatisch, 18 W/ 4x AK) = Inzidenz / 100 Personenmonate: 1.0 Mütsch M et al Clin Infect Dis 2005;40:

33 Schutz und Inzidenz von durch Impfungen verhinderbare Krankheiten (Steffen and Connor 2005)

34 Wenn Du heute den Kopf in den Sand steckst, knirschst Du morgen mit den (Graffiti)

35 World Mapper Malaria Worldmapper: The Human Anatomy of a Small Planet Dorling D PLoS Medicine Vol. 4, No. 1, e1 doi: /journal.pmed

36 3. Die Empfehlung zu einer Notfallselbsttherapie gegen A Gibt es nur in der Schweiz B Ist durch die Analyse des Risikos einer Infektion gegenüber unerwünschten Nebenwirkungen einer medikamentösen Prophylaxe beeinflusst C Wird vorzugsweise mit dem Medikament Mefloquin durchgeführt D Wird in Papua neu Guinea und auf

37 Reisende in Malaria-Risikogebiete Malaria uaw-prophlaxe Strategie Massnahmen gegen Mückenstich + medikamentöse Prophylaxe oder + Notfall-Selbsttherapie (NST)

38 Bedeutung der Abwägung von Risiko gegenüber Schutz Hochrisikogebiete Nieder- Risiko- Gebiete Hughes C. et al. 2003

39 Notfallselbsttherapie in deutschsprachigen Ländern In Gebieten mit mittlerem oder geringem Malariarisiko, wo überwiegend Mefloquin-sensible Falciparum- Malariastämme vorkommen, wird Artemether/Lumefantrin (Riamet ), Atovaquon/Proguanil (Malarone ) oder Mefloquin (Mephaquin, Lariam ) empfohlen.

40 Eingeschleppte Malariafälle 20 Jahre Erfahrung mit NST bei Schweizer Touristen nach Thailand Medikamentöse Prophylaxe Notfall-Selbsttherapie (NST) F/- F/M F/M F/M F/M -/M -/M -/M -/M -/M 100,000 80,000 60,000 40,000 20,000 Reisende Jahr Malariafälle Reisende F/M = Fansidar Prophylaxe + Mefloquin NSB ALT/APT NSB -/M -/ AST/ALT

41 Malariafälle pro Expositionsjahr bei visiting friends and relatives (VFRs), welche aus Grossbritannien nach Südasien 1 in 1500 Jahren 1500 Anzahl Jahre exponiert Behrens, et al.,

42 Kumulative Anzahl von Malariafällen in den letzten 5 Jahren US reports Non-US reports Behrens, et al., 2007

43 Importierte Malariafälle Herkunft Malariafälle pro Reisende Mittelamerika 1.3* Ostasien 5.4* Südamerika 7,3*/4-8** Südasien 10*/2*** Ostafrika 240* Westafrika 302* Zentralafrika 357* * HH Askling et al. EID 2005;11: ; Behrens et al, Malaria J, 2007; *** Schmid, Schlagenhauf, 2008

44 Ihr Medikament ist in der Tüte und die Nebenwirkungen auf der CD-

45 >80% berichten über uaw 5-12% haben signifikante uaw Frauen haben das höhere Risiko von uaw wegen Mefloquin als Männer Schlagenhauf et al. BMJ 2003:327;

46 NOTFALL- SELBSTTHERAPIE

47 1. Bei axillär gemessenem (plötzlich auftretendem oder rasch ansteigendem) Fieber > 37,5 C (oral, tympanal oder rektal gemessen: > 38 C) sollte ein Arzt aufgesucht werden, um mittels einer Blutuntersuchung eine Malaria auszuschliessen. Ein funktionierendes Thermometer ist in den Tropen unverzichtbar. 2. Falls ärztlicher Rat nicht innerhalb von 24 h eingeholt werden kann, und die Reisenden 3. seit mindestens 6 Tagen im Endemiegebiet sind, soll 4. das Fieber gesenkt werden, und anschliessend 5. das Malaria-Medikament mit genügend Flüssigkeit eingenommen werden. 6. Nach der Einnahme des Medikaments soll in jedem Fall noch im Aufenthaltsland ein Arzt Instruktion zur Verwendung der Notfallselbsttherapie (CH-D-A)

48 Chemoprophylaxe und Notfallmedikation in Gebieten mit Chloroquin-resistenter Falciparum- Malaria: Empfehlungen des Expertenkomitees für Reisemedizin (EKRM/ CH-D-A) 2008 Chemoprophylaxe Mefloquin Atovaquone / Proguanil oder Doxycyclin Notfallmedikament Artemether/ Lumefantrine Atovaquon / Proguanil Mefloquin Primaquin Chloroquin nur für spezielle Fälle in Mittelamerika Chinin / Doxycyclin oder Chinin/ Clindamycin

49 Malariarisiko weltweit 2008 Medik. Prophylaxe Notfallselbsttherapie ExpertenKomitee für Reise- Medizin (EKRM-Schweiz) (SKR, 2007)

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51 ABC der Malariaberatung Abends/nachts Anophelesstiche verhindern Bewusstsein, dass während Reise im Endemiegebiet eine Malariarisiko besteht Compliance bei der Einnahme der Chemo-prophylaxe (=medikamentöse Prophylaxe) zur Verhinderung eines Malariaausbruchs Rasche Diagnose und delegierte Notfallselbst-behandlung in Mittel/Nieder- Risikogebieten

52 Für wertvolle Hinweise und Unterstützung danke ich speziell Patricia Schlagenhauf, Johannes Blum und Bernhard Beck...

53 .. und Ihnen für Ihr Interesse

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55 Malariarisiko von amerikanischen und britischen Reisenden nach Lateinamerika (ohne Mexiko) 0,2-0,4/ Reisen, d.h. geschätzte 1-2 Infektionen pro Reisende Risiko von 1: Reisenden eine psychische Nebenwirkung wegen Mefloquintherapie zu erleiden. Fazit: eher Riamet oder Malarone als NST?

56 Meeresmedizin Giftige und ungiftige Tiere Unterkühlung Abkühlung 6 C/Std. in kaltem Wasser (Temp. 7 C) bei leichter Bekleidung Bewusstlos nach 1 Std. (Kern-T 30 ) Herzstillstand nach 2 Std. (Kern-T 25 ) Bei Untertauchen für 5 danach mit nassen Kleidern im Boot Abkühlung 3.5 C/h

57 Überlebensrate nach Eintauchen US Coast Guard Manual, Addendum Search & Rescue, 1995

58 Polar-Medizin Probleme wie im Weltraum (soziale, kulturelle und medizinische Aspekte der Isolation) Problematische, nicht abgebaute organische Komponenten (Gifte ) Kälteverletzungen Ernährungszustand Infektionen: Leukopenie 10x Ansteigen der Rachenflora (wie im All) Versicherungsprobleme

59 Hepatitis A- Inzidenz bei Nicht- Immunen aktuelles Risiko: 5-20 pro 100,000 Reisemonate, d.h x weniger als vor 20 Jahren Steffen R. Am J Med 2005;118:46-49(Suppl) Mutsch M et al. Clin Infect Dis

60 Fälle von Hepatitis A: Altersverteilung 100% 75% 50% 25% 0% Travel history No travel Unknown Percent of HAV infections > Dichotomie: Kinder sowie Erwachsene > 30 Jahre

61 Andere med. Probleme auf Sonnenbrand Kreuzfahrten Alkoholintoxikationen Seekrankheit Kleinere (orthopädische) Verletzungen Durchfall (Norovirus) Andere Atemwegsinfektionen Spezielle zielabhängige Erkrankungen Hepatitis A, Denguefieber Exazerbationen bestehender Erkrankungen

62 Touristenankünfte in Malariaendemischen Gebieten Welche Strategie? Afrika südl. d. Sahara Afrika südl. d. Sahara WTO, 2003 Mittl. Osten Südasien Südostasien Lateinamerika 0 10'000'000 Reisende welchen NST empfohlen wird Reisende, welchen medikam. Prophylaxe empfohlen wird