University of Zurich. Malariaprävention bei Kindern, die reisen. Zurich Open Repository and Archive. Schlagenhauf, P; Gassmann, R; Steffen, R

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1 University of Zurich Zurich Open Repository and Archive Winterthurerstr. 190 CH-8057 Zurich Year: 2005 Malariaprävention bei Kindern, die reisen Schlagenhauf, P; Gassmann, R; Steffen, R Schlagenhauf, P; Gassmann, R; Steffen, R (2005). Malariaprävention bei Kindern, die reisen. FORUMnews - Zeitschrift für Praxispädiatrie, 2: Postprint available at: Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich. Originally published at: FORUMnews - Zeitschrift für Praxispädiatrie 2005, 2:28-31.

2 FORUMnews 28 Malariaprävention bei Kindern, die reisen Ein heisses Thema Die Infektionsprävention ist traditionell Kernaufgabe in der pädiatrischen Praxis. Nicht weniger als Kernkompetenz in dieser Hinsicht ist von Praxispädiatern zu erwarten. Bezüglich Impfungen sind wir dank Fortbildungen, Infovac Päd und weiteren Datenquellen inzwischen sattelfest. Doch wie verhält es sich mit der Reisemedizin? Was verstehen wir denn von Tropenkrankheiten, kennen wir die Expositionsrisiken für Tollwut? Würden wir die Symptome einer Malariaerkrankung erkennen und die Risiken richtig einschätzen? Fragen wir bei einem fiebrigen Kind nach Auslandaufenthalten, welche unter Umständen schon Wochen zurückliegen? Schon bald kommt die Zeit, wo sich ganze Familien vertrauensvoll in unsere Wartezimmer setzen, um profunde medizinische Informationen über die bevorstehende Urlaubsreise an die Sonne oder den Besuch bei der Familie in der ursprünglichen Heimat zu erhalten. Wir sind ihnen diese Auskünfte schuldig und müssen deshalb gut Bescheid wissen die Lektüre des Artikels des Autorenteams um Pat Schlagenhauf bietet beste Prophylaxe im Bezug auf ein heisses Thema! Raoul Schmid, Baar PD DR. PATRICIA SCHLAGENHAUF, REBECCA GASSMANN, ROBERT STEFFEN, ISPM DER UNIVERSITÄT ZÜRICH, ZÜRICH Malariazahlen sind beeindruckend. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) leben zirka 40% der Weltbevölkerung, das heisst rund 2400 Millionen Menschen in über 90 Ländern, unter der ständigen gesundheitlichen Bedrohung einer Malaria und zwischen 400 und 500 Millionen Menschen erkranken jährlich weltweit. Die Mehrzahl der Todesfälle (1 3 Millionen) trifft afrikanische Kinder unter fünf Jahren, denn gerade Kinder sind bei einer Malariaerkrankung besonders gefährdet. Grund dafür ist einerseits die oft rasche Progression der Symptome mit fatalem Ausgang bei Kindern, andererseits das limitierte Angebot an sicheren und effektiven Medikamenten für Prophylaxe und Therapie dieser Altersgruppe. Als Reisekrankheit wird die Malaria häufig (geschätzte Fälle jährlich) in nichtendemische europäische Länder importiert. Die Hauptrisikogruppen sind Kurzurlauber und in Europa lebende ausländische Staatsangehörige, die in ihre Heimatländer reisen. Die Malariaerreger Plasmodium falciparum, vivax, ovale und malariae werden zwischen Abenddämmerung und Morgengrauen von weiblichen Anopheles- Mücken übertragen. Mückenschutzmassnahmen sind sehr wichtig, aber leider mit schlechter Compliance verbunden. Die Malariainkubationszeit beträgt 6 Tage bis mehrere Wochen oder sogar Monate, abhängig vom Erreger. In Hochrisikogebieten, wo überwiegend Mefloquin-sensible Falciparum-Plasmodien vorkom-

3 SOMMER/05 FORTBILDUNG FORUMnews 29 Hilfreiche Websites d/reisemed_mal_tab_bu0905.pdf (WHO-Karte) men, werden Lariam bzw. Mephaquin, Malarone oder alternativ Supracyclin (selten für Kinder) zur Prophylaxe empfohlen. In Gebieten mit mittlerem oder geringem Transmissionsrisiko, das heisst in den meisten Reisedestinationen Asiens und Lateinamerikas, reicht das Mitführen einer Notfallmedikation: Lariam bzw. Mephaquin, Malarone, Riamet oder selten auch Chlorochin (nur für Reisende nach Mittelamerika und in die Karibik). Bei Tropenrückkehrern mit Fieber besteht der dringende Verdacht auf eine Malariainfektion und die Notwendigkeit zu sofortiger Diagnostik und allenfalls Therapie. Malaria wird leider oft nicht oder zu spät erkannt. Der grösste Teil der Malariaerkrankungen mit letalem Ausgang stammt aus Afrika meistens bei Reisenden, die keine oder eine inadäquate Prophylaxe durchgeführt haben. Malariaprävention in der Praxis besteht demzufolge aus vier Komponenten: Information über Transmissionswege und die epidemiologische Situation im Reiseziel Massnahmen gegen Mückenstiche Chemoprophylaxe Notfall-Selbsttherapie Epidemiologie Essentiell für die reisemedizinische Beratung sind aktuelle epidemiologische Karten, welche die Malaria- Regionen der Welt und das jeweilige Transmissionsrisiko aufzeigen (WHO-Karte). Informationen über die Malariasituation aller Länder, erforderliche Impfungen und andere reisemedizinische Tipps im Internet (siehe Kasten oben). Expositionsprophylaxe Eine konsequente Expositionsprophylaxe zwischen Abenddämmerung und Morgengrauen kann das Risiko einer Malaria erheblich mindern. Bei Kindern bildet sie die wichtigste Massnahme, da die Möglichkeiten für eine Chemoprophylaxe limitiert sind. Anwendung von Moskitonetzen Tragen von heller, langer, nicht anliegender Kleidung Besprayen bzw. Einreiben unbedeckter Hautstellen mit Mückenschutzmitteln Aufenthalt in klimatisierten oder durch Mückengitter geschützten Räumen Behandlung von Kleidern und Moskitonetz mit Pyrethroiden, zum Beispiel NOBITE Kleidung Räucherspiralen und Insektizidverdampfer setzen ebenfalls Pyrethroide frei Chemoprophylaxe Je kleiner die Kinder, desto schwieriger gestaltet sich die Chemoprophylaxe. Für Kinder ab 11 kg gibt es neu Malarone -Junior. Für viele Medikamente fehlen die Daten für Kleinkinder oder sie sind wegen schädigender Wirkung im Wachstum kontraindiziert. In der Schweiz sind Malariamedikamente meistens in Tablettenform erhältlich. Es kann sich schwierig gestalten, einem Kind orale Medikation zu verabreichen,

4 FORUMnews FORTBILDUNG SOMMER/05 30 MÜCKENSCHUTZMITTEL UND DEREN ANWENDUNG (Tabelle 1) Wirkstoff DEET Exopic 8 (für Kinder unter 12 Jahren) Picaridin Autan Active Natürliche Öle, zum Beispiel Citronella, Eucalyptus, Lantana und Neem Allgemeine Information Eines der meistverwendeten und wirksamsten synthetischen Mückenschutzmittel auf dem Markt. Für Reisende ideal sind Produkte, die eine Konzentration von 10 % bis 35 % aufweisen. Langwirksame Mittel mit 25 % oder 33 % DEET enthalten eine Polymer-Formel, die der Verdunstung entgegenwirkt. Kinder: So wenig Hautfläche wie möglich, so viel wie nötig, Handinnenfläche vermeiden. Herstellerangaben beachten, orale Aufnahme verhindern! Mückenschutzmittel mit Wasser und Seife abwaschen. Einige Experten raten vom DEET-Gebrauch bei Kindern unter 5 Jahren ab. Andere empfehlen, die Anwendung bei Kindern zwischen 6 Monaten bis 2 Jahren auf 1 /d und zwischen 2 bis 12 Jahren auf 3 /d zu beschränken. Für Kinder ab 2 Jahren. Seltener dermale Irritationen als bei DEET. Gute kosmetische Eigenschaften farblos, geruchlos, angenehm auf der Haut. Natürliche Öle verleihen einen kurzdauernden Schutz und sind nicht so wirksam wie DEET-Produkte. Von topischer Anwendung bei Kindern unter 2 Jahren wird aufgrund fehlender Datenlage abgeraten. Von schweren Nebenwirkungen wurde berichtet. Take home messages: WHO rät davon ab, kleine Kinder in Chloroquin-resistente Malariagebiete mitzunehmen! Konsequenten Mückenschutz durchführen. Adäquate, körpergewichtsbezogene Prophylaxe verabreichen unter Berücksichtigung von Kontraindikationen. Malaria bei Kindern ist ein absoluter Notfall. Bei Fieber deshalb sofort medizinische Hilfe aufsuchen. Kinder zeigen oftmals nicht die typischen Malariasymptome und können innert Stunden sterben! zumal die meisten Malariatabletten auch einen unangenehmen Geschmack aufweisen. Die folgenden Tricks haben sich als nützlich erwiesen: Tablette (bzw. Teil davon) zerdrücken in etwas Konfitüre, Bananenmus, gesüsste Kondensmilch oder ähnliches mischen; in einem Bällchen Butter, Schokoladenaufstrich wie Nutella oder Erdnussbutter verstecken; in wenig Wasser auflösen und mit Plastikspritze direkt in den Mund geben. Rasch ein wenig Milch oder Lieblingsspeise nachfolgen lassen. Erbricht das Kind die Medikation innerhalb von 30 Minuten nach Verabreichung, muss die gesamte Dosis erneut gegeben werden, sind es 30 bis 60 Minuten nach Verabreichung, wird die halbe Dosis nachgegeben und wenn bereits mehr als eine Stunde nach Gabe erbrochen wird, gilt die Dosis als resorbiert, sodass keine Wiederholung erforderlich ist. Notfalltherapie Bei mittlerer bis niedriger Transmissionsrate reicht das Mitführen einer Notfallmedikation. Die Wahl der Medikation ist den Empfehlungen des BAG zu entnehmen (Kasten Hilfreiche Websites), und richtet sich nach der Resistenzlage vor Ort. Das Medikament kommt nur zum Einsatz, wenn während der Reise nach einer Expositionszeit von mindestens 6 Tagen die Symptome einer Malaria mit Fieber, Schüttelfrost und grippeähnlichen Beschwerden auftreten, und innerhalb von 24 Stunden kein Arztbesuch möglich ist. Da in einer solchen Situation eine Malaria nicht ausgeschlossen werden kann, muss sich der Reisende mit dem Notfallmedikament selbst behandeln. Die Dosierungen, bezogen auf kg Körpergewicht, sind der Tabelle 2 zu entnehmen. Die Erklärung zum Einsatz des Notfallmedikamentes inklusive Dosierungsanleitung werden dem Reisenden schriftlich mitgegeben. Es muss betont werden, dass ein sofortiger Arztbesuch höchste Priorität hat! Korrespondenz und Literatur: PD Dr. Patricia Schlagenhauf-Lawlor WHO Collaborating Centre for Travellers Health ISPM der Universität Zürich Sumatrastrasse 30, 8006 Zürich Pat@ifspm.unizh.ch

5 SOMMER/05 FORTBILDUNG FORUMnews Chemoprophylaxe und Notfalltherapie der Malaria bei Kindern (Tabelle 2) Wirkstoff Handelsname Dosierung der Prophylaxe Zeitdauer Notfalltherapie nach kg Körpergewicht 1 der Prophylaxe nach kg Körpergewicht 1 Atovaquone (62,5 mg) + Malarone -Junior Tägliche Dosis: Eine Dosis täglich, Behandlungsdauer von 3 Tagen: Proguanil (25 mg) kg 1 Junior-Tabl. beginnend 1 Tag vor kg 1 tägl. 1 Erwachsenen-Tabl kg 2 Junior-Tabl. Einreise bis 7 Tage kg 1 tägl. 2 Erwachsenen-Tabl. Atovaquone (250 mg) + Malarone kg 3 Junior-Tabl. nach Ausreise aus kg 1 tägl. 3 Erwachsenen-Tabl. Proguanil (100 mg) > 40 kg 1 Erwachsenen-Tabl. dem Malariagebiet. > 40 kg 1 tägl. 4 Erwachsenen-Tabl. Mefloquin (250 mg) Lariam Wöchentliche Dosis: Eine Dosis pro Woche, Gesamtdosis falls möglich in 2 3 Gaben Mephaquin 5 15 kg 5 mg/kg beginnend mind. 1 Woche im Abstand von je 6 8 Stunden aufteilen kg 1 4 Tablette vor Einreise bis 4 Wochen kg 2 1 Tabl kg 1 2 Tablette nach Ausreise aus dem kg 1 2 Tabl kg 3 4 Tablette Malariagebiet kg 2 3 Tabl. > 45 kg 1 Tablette kg 3 4 Tabl kg 5 Tabl. 60 kg 6 Tabl. Doxycyclin (100 mg) Supracyclin Tägliche Dosis: Eine Dosis täglich, Nicht als Notfallmedikament geeignet! Vibramycin < 8 Jahre Kontraindiziert! beginnend 1 Tag vor kg 1 2 Tablette Einreise bis 4 Wochen kg 3 4 Tablette nach Ausreise aus dem > 50 kg 1 Tablette Malariagebiet. Chloroquin-Phosphat oder Chlorochin Wöchentliche Dosis: Eine Dosis pro Woche, Behandlungsdauer von 3 Tagen, 4 Dosen -Sulfat Nivaquine 5 mg Base/kg KG beginnend 1 Woche (150 mg Base) 5 6 kg 25 mg Base vor Einreise bis 4 Wochen Unter 50 kg: 7 10 kg 50 mg Base nach Ausreise aus dem Initial 10 mg Chloroquin-Base/kg KG, kg 75 mg Base Malariagebiet. nach 6 Stunden weitere 5 mg/kg KG, kg 100 mg Base und anschliessend 5 mg/kg KG kg 125 mg Base an 2 aufeinanderfolgenden Tagen kg 200 mg Base kg 250 mg Base > 50 kg 300 mg Base Proguanil (100 mg) Paludrine Tägliche Dosis: Eine Dosis täglich, Nicht als Notfallmedikament geeignet! kg 4 Tablette beginnend 1 Tag Nur in Kombination 9 16 kg 1 2 Tablette vor Einreise mit Chloroquin kg 3 4 Tablette bis 4 Wochen verordnen!! kg 1 Tablette nach Ausreise aus kg Tabletten dem Malariagebiet. > 50 kg 2 Tabletten Artemether (20 mg) + Riamet Nicht als Prophylaxe geeignet! Behandlungsdauer von 3 Tagen, 4 Dosen Lumefantrin (120 mg) 5 35 kg: Initial pro 10 kg KG eine Tablette, nach 8 Stunden wiederum pro 10 kg KG eine Tablette und anschliessend pro 10 kg KG eine Tablette an 2 aufeinanderfolgenden Tagen. 1 Dosisangaben gemäss Arzneimittel-Kompendium Schweiz, 2005 Quelle: PDQ «Travelers Malaria», Schlagenhauf und Funk, BC Decker 2005, ISBN Nr X