Reisemedizin Malariaschutz: Empfehlungen 2003 Stand März 2003 Empfehlungen der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Reisemedizinische Beratung (SAR)

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1 Reisemedizin Malariaschutz: Empfehlungen 2003 Stand März 2003 Empfehlungen der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Reisemedizinische Beratung (SAR) Chemoprophylaxe: In Hochrisikogebieten, wo überwiegend Mefloquinsensible Falciparum-Malariastämme vorkommen, wird neu Mefloquin (Mephaquin, Lariam ), alternativ Atovaquon/Proguanil (Malarone ) oder Doxycyclin (Monohydrat-Präparate) ohne spezielle Einschränkungen empfohlen. Notfall-Selbsttherapie: In Gebieten mit mittlerem oder geringem Malariarisiko, wo überwiegend Mefloquin-sensible Falciparum-Malariastämme vorkommen, wird Mefloquin (Mephaquin, Lariam ), alternativ Atovaquon/Proguanil (Malarone ) oder Artemether/Lumefantrin (Riamet ) empfohlen. Nicht-medikamentöser Schutz vor Malariainfektionen: Zum Schlafen soll man sich in klimatisierten Räumen aufhalten oder ein (mit Insektiziden imprägniertes) Mückennetz benutzen. Nach der Abenddämmerung wird bei Aufenthalt im Freien die flächendeckende Applikation von Repellentien auf die unbedeckte Haut sowie das Tragen von heller, nicht eng anliegender Kleidung empfohlen. Aktualisierte Informationsquellen: Die Internetquelle vermittelt für das Laienpublikum standardisierte und regelmässig aufdatierte Empfehlungen der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Reisemedizinische Beratung (SAR). Dem Medizinalpersonal wird die Beilage Reisemedizin des BAG-Bulletins ( reise/d/index.htm) (erscheint alle 3 Monate) oder die gebührenpflichtige Internetseite empfohlen (ASTRAL: 7, Rue Pedro-Meylan, 1211 Genève 17, Telefax , info@astral.ch). Für detaillierte Informationen wird auf die Publikation «Neue und praxisrelevante Empfehlungen zum Malariaschutz 2002» im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit vom 3. Juni 2002 verwiesen (1). 1. WIE WIRD DER MALARIA- SCHUTZ VERMITTELT? Malaria ist eine potenziell tödliche Krankheit. Diese Information muss der beratende Arzt oder Apotheker seinen Kunden vermitteln, welche in endemische Gebiete reisen. Der nicht-medikamentöse Schutz vor Malaria ist immer sinnvoll, kann aber nie als Alternative zum Einsatz einer Chemoprophylaxe oder Notfall-Selbsttherapie gelten. Helle, nicht anliegende Kleidung sowie Repellentien, welche flächendeckend auf die unbedeckte Haut aufgetragen werden, vermitteln erfahrungsgemäss eine gute Wirkung gegen Mückenstiche und verhindern damit auch Malariaerkrankungen. Wer sich während der Nacht nicht in Räumen mit laufender Klimaanlage aufhält, sollte ein mit einem Insektizid (z.b. mit einem Pyrethroid) imprägniertes Mückennetz verwenden. Neben der in allen Regionen angewendeten Expositionsprophylaxe wird in Hochrisikogebieten immer die Chemoprophylaxe empfohlen, bei der durch kontinuierliche Einnahme eines Medikamentes eine Blutkonzentration erreicht wird, die den Ausbruch der Krankheit nach einer Infektion unterdrückt. Trotz Expositionsschutz und einer konsequent eingenommenen Chemoprophylaxe kann es in seltenen Fällen zu einer Malaria kommen (Durchbruch-Malaria). Die Angst vor Nebenwirkungen als Grund für einen Prophylaxeverzicht beim Reisenden ist verständlich, weil der Aufenthalt zum Beispiel durch Angstzustände, Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen beeinträchtigt werden kann. Ungenügend aufgeklärte Touristen unterschätzen aber die Infektionsgefahr und überschätzen die Nebenwirkungen der Antimalariamittel. Heute stehen dem Reisenden unter Beachtung der Kontraindikationen sowie der Vor- und Nachteile mehrere neue, alternative Malaria-Medikamente mit vergleichbar guter Wirksamkeit zur Verfügung. In Gebieten mit mittlerem oder geringem Malariarisiko (d. h. in den meisten Reisedestinationen Asiens und Lateinamerikas) wird die Notfallmedikation empfohlen: das Medikament wird erst eingenommen, wenn Fieber auftritt und innerhalb von 24 Stunden kein Arzt erreichbar ist. In jedem Fall muss nach der notfallmässigen Einnahme des Medikamentes allerdings so rasch wie möglich ein Arzt aufgesucht werden. In Gebieten mit minimalem Übertragungsrisiko wird weder eine Chemoprophylaxe noch eine Notfall-Selbsttherapie empfohlen. Hier haben Mückenschutz und eine sofortige Blutuntersuchung im Verdachtsfall erste Priorität. Von den angepriesenen Schnelltests zur Malariaselbstdiagnose raten die Fachleute wegen häufig fehlerhaftem Handling der Testkits und fehlerhafter Interpretation der Testresultate ab. 2. WELCHE MEDIKAMENTE STEHEN ZUR VERFÜGUNG? Der beratende Arzt sieht sich mit einer zunehmenden Ablehnung der medikamentösen Prophylaxe gegen die Malaria konfrontiert. Sie beruht in erster Linie auf der Angst vor Nebenwirkungen dieser Präparate. Tatsächlich haben bis zu einem Viertel der Personen, welche eine Chemoprophylaxe einnehmen, leichte bis störende Nebenwirkungen, Frauen etwas häufiger als Männer, speziell bei der Einnahme von Mefloquin. Bei einer von Personen treten unter einer Chemoprophylaxe mit Mefloquin schwere Nebenwirkungen auf, die eine Hospitalisation erfordern. In den letzten Jahren sind alternative Medikamente auf den Schweizer Markt gekommen, welche sich in verschiedenen Studien als sicher und wirksam erwiesen haben. In Studien mit der Kombination Atovaquon/Proguanil [3, 4] sowie mit dem Doxycyclin wurden deutlich weniger neuropsychologische Nebenwirkungen mit der Kombination Atovaquon/Proguanil beobachtet als mit dem Mefloquin oder der Kombination Chloroquin/Proguanil [3, 4, 5]. Studien bei französischen Armeeangehörigen weisen darauf hin, dass 1

2 Tabelle 1 Kriterien für die Medikamentenwahl zur Malaria-Chemoprophylaxe (P) in Gebieten mit überwiegend Mefloquin-sensiblen Falciparum-Stämmen (Erwachsenendosis) Positivpunkte Negativpunkte Mefloquin (Lariam, Mephaquin ) 250 mg = 1 Tbl. wöchentlich Wirksamkeit ( 90% gegen alle Neuropsychologische Nebenwirkungen Plasmodien-Spezies) (NW): Sicherheit: Erfahrung bei 20 Mio. Einschränkende NW 11 17% (2 25%) Reisenden Schwere NW 1:13600 Einnahmemodus (wöchentlich) Vereinzelte Malariadurchbrüche und Kosten zunehmende P. falciparum-resistenz Keine toxische Akkumulierung Interaktionen (Antikoagulantien, Kinder und Erwachsene Antidiabetika u.a.) 2. und 3. Trimenon Öffentliche Meinung (Lariam ) Atovaquon/Proguanil (Malarone ) 250 mg/100 mg = 1 Tbl. täglich Wirksamkeit 95% Kosten (P. falciparum, P. vivax) Gastrointestinale Beschwerden, Kausale Prophylaxe (P. falciparum): Kopfschmerzen, Aphthen Einnahmedauer 1 2 Tage vor bis 7 Tage Medikamentöse Interaktion nach Aufenthalt im Endemiegebiet mit Paracetamol, Metoclopramid Günstiges bekanntes Nebenwirkungsprofil Seltene NW/ Interaktionen: unbekannt Sicherheit: bekannte und Personen mit 40 kg Körpergewicht erprobte Einzelsubstanzen Punktmutationen im Zytochrom b Gen: potenziell rasche Resistenzentwicklung Tägliche Einnahme Doxycyclin Monohydrat (z.b. Doxysol Supracyclin, Vibramycin ) 100 mg täglich; Präparate à 200 mg: 1 / 2 Tbl. Sicherheit Phototoxizität (1,4 10,5%) Wirksamkeit (84 98%: P. falciparum) Vaginalmykosen Keine Resistenz bekannt Gastrointestinale Beschwerden Kosten Entwicklung von bakteriellen Wirksam auch gegen Leptospirose, Antibiotikaresistenzen Rickettsiose Kontraindikationen: Kindern 8 Jahren, Monohydrat-Präparate mit weniger schwangere und stillende Frauen GI-Beschwerden als Hyclat-Präparate Medikamentöse Interaktionen (Antikoagulantien, Sulfonylharnstoffderivate, Phenytoin, Carbamazepin, Antazida, Bismut, Pille) Tägliche Einnahme Doxycyclin- Monohydrat weniger mit gastrointestinalen Nebenwirkungen behaftet ist als das Hyclat [5, 6]. Präparaten mit der erstgenannten Substanz wird deshalb der Vorzug gegeben, obwohl keine Studien zum direkten Vergleich von Doxycyclin-Monohydrat und -Hyclat durchgeführt wurden. Primaquin wird zur Prophylaxe zur Zeit nicht empfohlen, da es in der Schweiz nicht registriert ist. Als wichtigste Malaria-Medikamente stehen als Chemoprophylaxe mit wöchentlicher Einnahme Mefloquin (Mephaquin, Lariam ) und mit täglicher Einnahme eine Kombination von Atovaquon/Proguanil (Malarone ) sowie Doxycyclin Monohydrat (z.b. Doxysol Supracyclin, Vibramycin ) zur Verfügung [7]. Mephaquin ist seit Februar 2002 in einer neuen Galenik auf dem Markt. Dieses Präparat wird von Swissmedic gegenüber dem Lariam als bioäquivalent beurteilt und als Generikum geführt. Die Einführung von Malarone -Tabletten für Kinder soll nach Angaben des Herstellers in Kürze erfolgen. Die Kombination Chloroquin/Proguanil wird aus folgenden Gründen nur noch in speziellen Situationen, z.b. in den ersten drei Monaten einer Schwangerschaft, verschrieben: 1. Die Resistenzlage der Falciparum-Malaria gegen Chloroquin und Proguanil hat sich weltweit dramatisch verschlechtert, weshalb diese Präparate weltweit mit Ausnahme weniger Zonen [1] ungenügend wirksam sind, 2. Die Compliance der Tabletteneinnahme (täglich drei Tabletten) ist unbefriedigend [8]; 3. Das Nebenwirkungsprofil ist verglichen mit den anderen drei Medikamenten schlecht [9]. Die Entscheidung für eines der Medikamente zur Chemoprophylaxe in Gebieten mit Mefloquin-sensibler Falciparum-Malaria erfolgt aufgrund einer individuellen Beurteilung, die sich auf die in Tabelle 1 aufgeführten Kriterien stützt. Mefloquin, Atovaquon/Proguanil oder Doxycyclin können eingesetzt werden. Der Preis spielt bei gleicher Einschätzung für die Entscheidung zum einen oder anderen Medikament eine Rolle. In Tabelle 2 werden die Kosten der verschiedenen Chemoprophylaxen für verschieden lange Reisen aufgelistet. 4. WELCHES MEDIKAMENT SOLL ZUR NOTFALL-SELBSTTHERAPIE VERSCHRIEBEN WERDEN? In der Schweiz sind drei sichere und erprobte Medikamente für den ambulanten therapeutischen Einsatz verfügbar. Die Erfahrung mit dem 1986 eingeführten Mefloquin zeigt, dass dieses Medikament trotz seltenen, schweren neurotoxischen Nebenwirkungen als sehr sicher be WELCHES MEDIKAMENT SOLL ZUR CHEMOPROPHYLAXE VERSCHRIEBEN WERDEN? Tabelle 2 Kosten der Chemoprophylaxe (CHF), Stand Präparat Aufenthaltsdauer im Malariagebiet 3 Tage 14 Tage Tage Mephaquin Lariam Malarone Doxysol 200 ( 1 / 2 Tbl. tgl.) Supracyclin 200 ( 1 / 2 Tbl. tgl.)

3 urteilt wird. Als Monosubstanz wird es in Malariagebieten Südostasiens wegen sehr hoher Falciparum- Resistenz nicht mehr eingesetzt. In Kombination mit Artemisinen, welche als Monosubstanzen in der Schweiz nicht im Handel sind, ist es auch gegen multiresistente Falciparum-Stämme wirksam. Die gute Wirksamkeit der beiden neueren Malariamedikamente Atovaquon/ Proguanil (Malarone ) und Artemether/Lumefantrin (Riamet ) wurde in zahlreichen Studien bestätigt, doch liegen bisher nur wenige Daten zur Malariabehandlung bei nicht-immunen Patienten vor. Chinin/Doxycyclin oder Clindamycin werden nicht mehr zur Malaria- Notfall-Selbsttherapie empfohlen. Die Vor- und Nachteile der drei Medikamente für die Notfall-Selbsttherapie einer Malaria in Gebieten mit Mefloquin-sensibler Falciparum- Malaria werden in Tabelle 3 aufgeführt. Mefloquin, Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin können eingesetzt werden. 5. SCHLUSSFOLGERUNG Die aktualisierte Karte zeigt die teilweise geänderten Empfehlungen für die verschiedenen geographischen Gebiete. Die Auswahl der Medikamente wird vermehrt auf das Individuum abgestimmt, was ein vertieftes und längeres Beratungsgespräch erfordert. Der reisende Kunde wird in die endgültige Entscheidung eingebunden. Schweizerische Arbeitsgruppe für Reisemedizin Beratung (SAR) C Hatz, Basel; B Beck, Basel; J Blum, Basel; M Funk, Zürich; HJ Furrer, Bern; B Genton, Lausanne; B Holzer, Thun; L Loutan, Genf; K Markwalder, Zürich; PA Raeber, Bern; P Schlagenhauf, Zürich; G Siegl, St Gallen; R Steffen, Zürich; U Stössel, Zürich Bundesamt für Gesundheit Abteilung Epidemiologie und Infektionskrankheiten Tabelle 3 Kriterien für die Medikamentenwahl zur Malaria-Notfall-Selbst-Therapie (T) in Gebieten mit überwiegend Mefloquin-sensiblen Falciparum-Stämmen (Erwachsenendosis) Positivpunkte Negativpunkte Mefloquin (Lariam, Mephaquin ): 3, 2, 1 Tbl. à 250 mg, im Abstand von 6 Stunden Sicherheit Neurotoxizität (1:216 Fälle) Grosse klinische Erfahrung Zunehmende P. falciparum-resistenzen Wirksam gegen alle Plasmodien-Spezies (SO-Asien 50%) Breiter Einsatz (Kinder 5kg, Medikamentöse Interaktionen Schwangere im 2. und 3. Trimenon) (z. B. Antikoagulantien, Antidiabetika) Kurzes Therapieschema (18 h) Atovaquon/Proguanil (Malarone ) 4 Tbl./Tag 3 Tage Wirksamkeit > 95% GI-Beschwerden, Kopfschmerzen (P. falciparum, P. vivax) Potenziell rasche Resistenzentwicklung Günstiges Nebenwirkungsprofil Medikamentöse Interaktion mit Sicherheit: Bekannte und Paracetamol, Metoclopramid erprobte Einzelsubstanzen Seltene NW/ Interaktionen: unbekannt Wirksam gegen multiresistente Nur für Patienten mit 10 kg KG Falciparum-Stämme Kontraindiziert bei Schwangerschaft Einnahme mit Mahlzeit Artemether/Lumefantrin (Riamet ) 2 4 Tbl./Tag x 3 Tage Hohes Sicherheitsprofil Kurze Verfallzeit ( 2 Jahre) Gutes Nebenwirkungsprofil Seltene NW/ Interaktionen: unbekannt Rasche Wirksamkeit gegen alle Plasmodien Kontraindiziert bei Schwangerschaft Wirksam gegen multiresistente Einnahme mit Mahlzeit Falciparum-Stämme Bibliographie 1. Hatz C., Beck B., Blum J., Funk M., Furrer HJ., Genton B., Holzer B., Loutan L., Markwalder K., Raeber P.A., Schlagenhauf P., Siegl G., Steffen R., and Wyss R. Neue und praxisrelevante Empfehlungen zum Malariaschutz Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit, 23: (2002). 2. Schlagenhauf P. Mefloquine for malaria chemoprophylaxis : a review. J Travel Med 1999; 6: Hogh B., Clarke P.D., Camus D., Nothdurft H.D., Overbosch D., Günther M., Joubert I., Kain K.C., Shaw D., Roskell N.S., Chulay J.D., and the Malarone International Study Team. Atovaquone-proguanil vs chloroquineproguanil for malaria prophylaxis in nonimmune travellers: a randomised, double-blind study Lancet 2000; 356: Overbosch D., Schilthuis H., Bienzle U., Behrens R., Kain K.C., Clarke P.D., Toovey S., Knobloch J., Nothdurft H.D., Shaw D., Roskell N. and Chulay J.D. Atovaquone-Proguanil versus Mefloquine for malaria prophylaxis in nonimmune travellers: Results from a randomised, double-blind study. Clinical Infectious Diseases 2001; 33: Pagès F., Boutin J.-P., Meynard J.-B., Keundjian A., Ryfer S., Giurato L. and Baudon D. Tolerability of doxycycline monohydrate salt vs. chloroquineproguanil in malaria prophylaxis. Tropical Medicine and International Health 2002; 7: Baudon D., Martet G., Pascal B., Bernard J. Keundjian A. and Laroche R. Efficacy of daily antimalarial chemoprophylaxis in tropical Africa using either doxycycline or chloroquine-proguanil; a study conducted in 1996 in the French Army. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1999; 93:

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5 7. Schlagenhauf P. Editor Travelers Malaria. BC Decker Inc. Hamilton, London. 2001; Lobel H.O., Baker M.A., Gras F.A., Stennies G.M., Meerburg P., Hiemstra E., Parise M., Odero M., Waiyaki P. Use of malaria prevention measures by North American and European travelers to East Africa. Journal of Travel Medicine 2001; 8: Schlagenhauf P., Tschopp A., Johnson R., Nothdurft H.-D., Beck B., Schwartz E., Herold M., Krebs B, Veit O., Allwinn R. and Steffen R. Randomised, doubleblind, four-arm study of the adverses event profiles of malaria chemoprophylaxis in non-immune travelers to Subsaharan Africa. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, Supplement August 2002; 67: