Grundlagen zur Erkrankung 2. Malariaprophylaxe 5. Erkrankung 9. Tipps in der Apotheke 13

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1 INHALTSVERZEICHNIS Grundlagen zur Erkrankung 2 Geschichte der Malaria Erreger und Formen Übertragung und Vermehrung Verbreitung und Risikogebiete Malariaprophylaxe 5 Expositionsprophylaxe Stand-by-Therapie und Notfalltherapie Einnahme der Notfalltherapie Medikamentöse Malariaprophylaxe Erkrankung 9 Malariatherapie Resistenzentwicklung Symptome Inkubationszeit Diagnostik Meldepflicht Besondere Patientengruppen Tipps in der Apotheke 13 Informationen zur Kostenübernahme einer Prophylaxe durch die Krankenkasse Tipps für die Reise / den Reisenden Reiseapotheke (Checkliste) Hilfreiche Adressen 1

2 Die Malaria, oft auch als Sumpffieber oder Wechselfieber bezeichnet, ist eine der am häufigsten importierten parasitären Erkrankungen. Sie kommt in mehr als 100 Ländern weltweit vor insbesondere in den Tropen und Subtropen. Weltweit betroffen sind die dort lebenden Menschen sowie mehr als 125 Millionen privat oder beruflich Reisende in diese Länder. Aufgrund intensiver Kontroll- und Präventionsmaßnahmen ist die Morbidität und die Mortalität durch Malaria in den vergangenen Jahren weltweit zurückgegangen. Seit 2014 wurden in Deutschland Malariafälle registriert. Im Vergleich dazu wurden in den Jahren 2005 bis 2013 je 500 bis 600 Fälle registriert. Der weltweit zu beobachtende Rückgang der Morbidität von Malaria, der nur auf gute Präventions- und Prophylaxemaßnahmen zurückzuführen ist, macht die Bedeutung einer guten Beratung rund um das Thema deutlich. STADAPHARM hat in Zusammenarbeit mit DAP eine kurze Fortbildung zu den Symptomen, den Erregern, der Prophylaxe, der Therapie und weiteren wichtigen Beratungsinhalten rund um Malaria erstellt. Abb.: Positiver Malariatest/AdobeStock Grundlagen zur Erkrankung Abb.: Charles Louis Alphonse Laveran/AdobeStock Geschichte der Malaria Charles Louis Alphonse Laveran, geboren am 18. Juni 1845 in Paris, war ein französischer Mediziner und Bakteriologe, der im Jahre 1907 den Nobelpreis für Medizin erhielt. Er beschäftigte sich nach seiner Zeit als Militärarzt vor allem mit der Tropenkrankheit Malaria und ihren Auslösern. In Algerien gelang es Laveran erstmals, die ersten Malariaerreger aus dem Blut von Krankheitsopfern zu isolieren und zu beschreiben. Der Erreger wurde zunächst nach ihm Laverania malariae bzw. Laveranscher Körper benannt. Erreger und Formen der Malaria Malaria gehört zu den intrazellulären, parasitären Erkrankungen und wird durch Protozoen der Gattung Plasmodium verursacht. Man unterscheidet fünf humanpathogene Plasmodienarten. Plasmodium falciparum Erreger der Malaria tropica Dieser Malariatyp kommt weltweit am häufigsten vor und kann lebensbedrohlich sein. Er ist der häufigste Erregertyp in Afrika südlich der Sahara, in Südostasien und im pazifischen Raum. Auf Haiti kommt nur der Malariatyp Plasmodium falciparum vor. Die Inkubationszeit zwischen dem Stich und dem Ausbruch von Malaria beträgt im Durchschnitt zwölf Tage. Wesentlich kürzere Abstände treten bei einer Infektion mit erregerhaltigem Blut auf. Deutlich längere Abstände sind bei der unzureichenden Einnahme von vorbeugenden Malariamedikamenten möglich. 2

3 Plasmodium vivax Erreger der Malaria tertiana P. vivax überwiegt in Nordafrika, im vorderen Orient, in Pakistan, Indien, Nepal, Sri Lanka und in Mittelamerika. Jedoch nimmt die Häufigkeit von P. falciparum auch in diesen Gebieten zu. Die Inkubationszeit der Malaria tertiana beträgt im Regelfall zwischen 12 und 18 Tagen. Sie kann aber auch mehrere Monate dauern, falls der Verlauf der Infektion durch die Einnahme eines vorbeugenden Antibiotikums verlangsamt wird. Plasmodium ovale Erreger der Malaria tertiana P. ovale kommt vor allem in Westafrika vor. Typisch sind regelmäßige Fieberschübe jeden 2. Tag (an den Tagen 1, 3 usw.). Die Inkubationszeit ist vergleichbar mit der Inkubationszeit bei einer Infektion mit plasmodium vivax. Plasmodium malariae Erreger der Malaria quartana Dieser Malariaerreger ist insbesondere in Ländern der tropischen Zone wie beispielsweise südlich der Sahara in Afrika, Südostasien sowie im Regenwald am Amazonasbecken in Südamerika weit verbreitet. Die Malaria quartana ist die seltenste Malariaform. Die Inkubationszeit beträgt zwischen 16 und 50 Tagen und ist somit erheblich länger als bei den anderen Formen von Malaria. Es können jeden 3. Tag Fieberschübe auftreten. Plasmodium knowlesi Erreger der Knowlesi-Malaria Das Verbreitungsgebiet dieses Erregers beschränkt sich auf Südostasien, vor allem Borneo und die Malaiische Halbinsel. Auch dieser Malariatyp kann lebensbedrohlich sein. Übertragung und Vermehrung Die Malariaparasiten benötigen zwei Wirte, um zu überleben: Die Mücke als Hauptwirt und den Menschen als Zwischenwirt. Sie vermehren sich in der Mücke geschlechtlich (Sporogonie) und im Menschen ungeschlechtlich (Schizogenie). Die Übertragung der Plasmodien auf den Menschen erfolgt durch den Stich einer infizierten weiblichen Stechmücke der Gattung Anopheles. Anopheles ist das griechische Wort für unnütz und schädlich. Die Anopheles gambiae ist eine besonders schädliche Mücke, denn sie überträgt die tödliche Malaria tropica in Afrika. In Seen, Sümpfen, Pfützen oder anderen kleinen Wasserflächen legen die Mücken ihre Eier ab, die sich innerhalb weniger Tage zu neuen Mücken entwickeln. Um ihre Eier zu ernähren, benötigen die weiblichen Mücken Blut. Nur die Weibchen ernähren sich vom Blut der Menschen und deshalb sind auch nur sie gefährlich. Abb.: Mit Plasmodium befallener Erythrocyt/ AdobeStock Abb.: Anophelesmücke/Stada 3

4 Durch den Stich einer infizierten Mücke gelangen mit dem Speichel Sporozoiten (einkernige Sichelkeime) in die menschliche Blutbahn. Über die Blutbahn erreichen die Sporozoiten innerhalb von nur 20 Minuten die Leberzellen des Menschen und beginnen sich dort zu teilen. Die Sporozoiten reifen zu vielkernigen Gewebsschizonten. Dies wird als präerythrozytäres Stadium bezeichnet. Nach nur wenigen Tagen spalten sich die Gewebsschizonten in viele einkörnige Teilsprösslinge, die Merozoiten, welche dann die Erythrozyten befallen. Dort entwickeln sich aus den Merozoiten wieder Sporozoiten, die nun nicht in den Leberzellen, sondern wieder in den Erythrozyten über die Zwischenstufe der Throphozoiten zu Blutschizonten heranwachsen. Zerfallen diese Schizonten wieder in viele Merozoiten, wird dabei die Erythrozytenmembran geschädigt: Die roten Blutkörperchen platzen. Es kommt zu einem ersten Fieberanfall. Die neuen Merozoiten gelangen wieder in die Blutbahn, befallen erneut rote Blutkörperchen, sodass der Kreislauf von neuem beginnt. Doch nicht alle Merozoiten bleiben in der Blutbahn. Einige wenige verwandeln sich erneut. Sie bilden die ersten Formen der geschlechtlichen Entwicklung aus: Die männlichen und weiblichen Gametozyten. Eine Ausreifung zu Gameten und deren Befruchtung erfolgt jedoch ausschließlich in der Mücke. Sticht nun eine bislang nicht infizierte weibliche Anophelesmücke einen infizierten Menschen, um mit dem Blut des Menschen ihre Eier zu ernähren, werden diese Gametozyten mit der Blutmahlzeit der Mücke aufgenommen. Im Darm der Mücke entwickeln sich die Gametozyten aus dem menschlichen Blut zu unbeweglichen weiblichen und männlichen Gameten. Der männliche Gamet befruchtet dort den weiblichen Gameten. Die entstandene Zygote streckt sich würmchenartig und wandelt sich in eine bewegliche Zelle um, die man nun Ookinet nennt. Der Ookinet durchdringt die Magenund Darmwand der Mücke, kapselt sich ein und wird zur Oocyste (Eikugel). In der Oocyste entstehen wiederum zahlreiche Sporozoiten, die nach Ruptur der Oocyste freigesetzt werden. 6 Mit dem Speichel der Mücke können dann diese Sporozoiten während eines Stichs wieder in einen Menschen gelangen. Der Kreislauf beginnt von vorne. Abb.: I. Vermehrungszyklus der Malariaerreger/Grafik: I. Zündorf Verbreitung und Risikogebiete Ideale Bedingungen sind für die Parasiten dort gegeben, wo viele Mücken leben und wo viele Menschen keine Malariatherapie erhalten. Sie ist in tropischen und subtropischen Klimazonen aller Kontinente außer Australien zu finden. 40 % der Weltbevölkerung leben in Malaria-Endemiegebieten. 3 In 90 % aller Fälle wird die Malaria in Afrika erworben. Aber auch in Asien und Südamerika ist Malaria stark verbreitet. In den letzten Jahren sind nur vereinzelte Fälle von Malaria tertiana im Süden Europas, z. B. Spanien und Griechenland, 4

5 aufgetreten. Werden infizierte Mücken im Gepäck von Flugpassagieren importiert, spricht man von der sogenannten Baggage-Malaria oder Flughafenmalaria. Diese stellt allerdings nur eine sehr seltene Sonderform der Malaria dar. Das Malariarisiko kann auch innerhalb eines Landes unterschiedlich groß sein. Das Centrum für Reisemedizin ( bietet länderspezifische, teils in Regionen unterteilte Reiseinformationen. Abb.: Risikogebiete Malaria/AdobeStock Malariaprophylaxe Sowohl das Malariarisiko als auch die Schwere einer eventuell auftretenden Erkrankung hängen neben der Aufenthaltsdauer, dem Expositionsverhalten, den vorherrschenden Plasmodienarten und dem Vorhandensein von Resistenzen auch von der Jahreszeit ab. Empfehlungen zur Malariaprophylaxe können daher immer nur individuell erfolgen. Reisende sollten vor allem auf die Bedrohlichkeit einer Malariainfektion, die mitunter tödlich verlaufen kann, hingewiesen und dafür sensibilisiert werden, dass bei auftretendem Fieber, auch Monate nach der Rückkehr aus einem Malariagebiet, der Arzt auf die vorangegangene Exposition hinzuweisen ist. Abb.: Reisemedizinische Länderinformation des CRM Centrum für Reisemedizin, Stand , ausgewählte Reiseländer Afrikas 5

6 Expositionsprophylaxe Unter einer Expositionsprophylaxe versteht man die Vermeidung von Insektenstichen. Es empfiehlt sich, folgende Dinge zu beachten: Von der Dämmerung bis zum Morgengrauen vorzugsweise in mückengeschützten Räumen aufhalten (Klimaanlage, Fliegengitter) Urlaub während der Regenzeit möglichst vermeiden, da die Mücken ihre Eier auch in Pfützen und anderen kleinen Wasserflächen ablegen und sich die Mücken in dieser Zeit besonders gut vermehren Bei Aufenthalten im Freien, vor allem in der Dämmerung, den gesamten Körper nach Möglichkeit mit heller Kleidung bedecken (lange Hose, lange Ärmel) und Kleidung imprägnieren (z. B. mit Nobite einsprühen oder mit K-O TAB waschen) Verwendung von mit Insektiziden (Permethrin) imprägnierten Moskitonetzen Unbedeckte Haut (Waden, Handgelenke, Nacken) mit mückenabwehrenden Mitteln einreiben, Wirkstoff DEET in Konzentrationen von % (Nobite, Anti Brumm forte ) oder Icaridin (Autan tropical ); Wirkdauer ca. 2 4 Stunden, im Wesentlichen ist diese jedoch von der Schweißabsonderung abhängig Informationen zu Repellentien DEET hat den Nachteil, dass es Kunststoffe angreift. Der Anwender sollte also vorsichtig beim Kontakt mit z. B. Kunststoffuhren sein, die durch DEET ermatten können. Icaridin hat eine dem DEET vergleichbare repellente Wirkung. Die perkutane systemische Aufnahme von Icaridin ist geringer als die von DEET. Es ist besser kunststoffverträglich. Niedrigere Konzentrationen als 20 % sind nicht zu empfehlen. DEET und Icaridin sind mit Einschränkungen auch für Schwangere, stillende Mütter und Säuglinge zur Anwendung geeignet. 10 Völlig wirkungslos sind Repellent-Armbänder, Vitamin-B1 - oder -B6-Einnahme, Knoblauchkonsum, Lichtfallen, Ultraschallgeräte, Zitronellkerzen oder Teebaumöl. Von einer Expositionsprophylaxe ausschließlich mit diesen Mitteln ist abzuraten. Auch ätherische Öle und andere Naturöle sind entweder komplett unwirksam oder haben nur eine sehr kurzfristige Wirkung (< 1 Stunde). Stand-by-Therapie und Notfalltherapie Wenn in Gebieten mit niedrigem oder mittlerem Malariarisiko keine regelmäßige Malariaprophylaxe durchgeführt wird, kann der Arzt ein Reservemedikament vor Reisebeginn verordnen, welches der Reisende mit sich führt. Tritt während der Reise Fieber auf oder zeigen sich andere malariatypischen Symptome und ist ein Arzt nicht zu erreichen, kann das Stand-by-Medikament eingenommen werden. Die Stand-by-Therapie versteht sich nur als Notfalltherapie bis zum Erreichen ärztlicher Hilfe. 6

7 Wichtig ist, dass der Patient weiß, dass jedes unklare Fieber ab dem 6. Tag nach erstmaligem Betreten und auch lange Zeit nach der Rückkehr aus einem Malariagebiet solange verdächtig ist, bis das Gegenteil erwiesen wurde (DTG). Tritt Fieber vor dem 6. Tag auf, muss es sich aufgrund des Entwicklungszyklus des Erregers nicht zwangsläufig um Malaria handeln. Einnahme der Notfalltherapie Atovaquon/Proguanil Erwachsene (ab 40 kg): Je 4 Tabletten als Einzeldosis an drei aufeinanderfolgenden Tagen Tag 1: Tag 2: Tag 3: Abb.: Atovaquon/Proguanil STADA Bei Kindern Dosierung nach Körpergewicht beachten: Unter 11 kg Körpergewicht: Zur Sicherheit und Wirksamkeit des Kombinationsarzneimittels zur Behandlung der Malaria bei Kindern, die weniger als 11 kg wiegen, liegen keine Daten vor. 11 bis 20 kg Körpergewicht: 1 Filmtablette täglich an 3 aufeinanderfolgenden Tagen 21 bis 30 kg Körpergewicht: 2 Filmtabletten täglich als Einzeldosis an 3 aufeinanderfolgenden Tagen 31 bis 40 kg Körpergewicht: 3 Filmtabletten täglich als Einzeldosis an 3 aufeinanderfolgenden Tagen Mehr als 40 kg Körpergewicht: Dosierung wie für Erwachsene Artemether/Lumefantrin Erwachsene (ab 35 kg): 4 Tabletten als Einmaldosis initial, nach 8 Stunden weitere 4 Tabletten; dann 2 x tägl. je 4 Tabletten an Tag 2 und 3 (d. h. insgesamt 24 Tabletten) Tag 1: nach 8 h Tag 2: nach 12 h Tag 3: nach 12 h Abb.: Artemether, Lumefantrin/Novartis Bei Kindern Dosierung nach Körpergewicht beachten! 7

8 Chloroquin Die Dosierung für Erwachsene ist abhängig vom jeweiligen Handelspräparat, daher sind unbedingt die Anwendungs- und Dosierungshinweise des Herstellers auf dem Beipackzettel zu beachten! Grundsätzlich werden zu Therapiebeginn 10 mg/kg Körpergewicht Chloroquin-Base (max. 600 mg Base) empfohlen; 6 Stunden nach Therapiebeginn 5 mg/kg Körpergewicht Chloroquin-Base; 24 Stunden nach Therapiebeginn 5 mg/kg Körpergewicht Chloroquin-Base; 48 Stunden nach Therapiebeginn 5 mg/kg Körpergewicht Chloroquin-Base (max. jeweils 300 mg Base, maximale Gesamtdosis mg Base). Beispiel Resochin 250 mg (teilbar in 2 und 4 Teile), 63 kg schwerer Patient: Tag 1: nach 6 h Tag 2: Tag 3: Abb.: Resochin /Bayer Vital GmbH Mefloquin Aufgrund des Nebenwirkungsprofils und der vorhandenen Alternativen wird es von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) nicht mehr zur Notfallselbsttherapie empfohlen. Eine Ausnahme bilden schwangere Reisende. Die Dosierung ist dem Beipackzettel zu entnehmen. Schwangere sollten auf Reisen in Malariagebiete verzichten. Sollte eine Reise dennoch unumgänglich sein, ist eine rechtzeitige ärztliche Beratung vor der Abreise dringend empfohlen. Nach jeder Notfalltherapie ist ein Arztbesuch dringend notwendig, um die Wirksamkeit der Behandlung zu kontrollieren. Medikamentöse Malariaprophylaxe Eine Malariaprophylaxe mittels Medikamenten wird auch Chemoprophylaxe genannt. Sie bietet keinen absoluten Schutz vor einer Malaria, erhöht aber maßgeblich die Sicherheit. Eine konkrete Empfehlung einer Malariaprophylaxe kann von einem Tropen- oder Reisemediziner anhand von Informationen über das Reiseziel, die Reisezeit und -dauer, des Reisestils (Rucksackreise oder Hotelaufenthalt) und die persönlichen Kontraindikationen oder Gegenanzeigen gegeben werden. Üblicherweise wird eine Prophylaxe mit der Kombination aus Atovaquon/Proguanil oder mit Doxycyclin durchgeführt. Ein Vorteil der Kombination aus Atovaquon und Proguanil ist die besonders kurze Einnahmedauer, wodurch sie besonders für Last-Minute- und Kurzzeitreisen geeignet ist. Bei einer Prophylaxe mit Chloroquin ist auf die geographisch unterschiedlichen Resistenzhäufigkeiten zu achten. 8

9 Wirkstoff Wirkmechanismus Wirksam gegen Anwendung Dosierung Prophylaxe Erwachsene Atovaquon/ Proguanil Atovaquon hemmt selektiv den Elektronentransport in den Mitochondrien zahlreicher Parasiten, was sich metabolisch wahrscheinlich in einer Hemmung der Nukleinsäure und ATP-Synthese äußert. Proguanil blockiert die Nukleinsäure-Synthese in den Parasiten durch Inhibition der Dihydrofolsäure-Reduktase. 7 Blutschizonten, hepatische Schizonten von Plasmodium falciparum 8 Prophylaxe der Pl.-Falciparum- Malaria bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern mit einem Körpergewicht von mindestens 40 kg Prophylaxe sollte 24 oder 48 Stunden vor der Einreise in ein Malaria-Endemiegebiet beginnen, während der Dauer des Aufenthalts (der 28 Tage nicht überschreiten sollte) und 7 Tage nach Verlassen des Gebietes fortgesetzt werden 1 Tablette täglich zur gleichen Uhrzeit mit einer Mahlzeit oder einem Milchgetränk Chlorochin Hemmung der Häm-Polymerase 8 (Die Erreger benötigen die Häm- Polymerase, um eine Anreicherung der für sie toxischen Stoffwechselprodukte zu vermeiden.) Blutschizonten von Plasmodium vivax, falciparum, malaria und ovale Prophylaxe und Therapie aller vier menschenpathogenen Malariaerreger, mit Ausnahme Chloroquin- resistenter Stämme (geographisch unterschiedliche Resistenzhäufigkeiten) 8 Beginn der Prophylaxe 1 bis 2 Wochen vor der Reise in ein Malariagebiet; während des Aufenthalts und 4 Wochen nach Verlassen des Gebiets 8 einmal wöchentlich 500 mg (=2 Tabletten a 250 mg) am selben Wochentag Mefloquin Hemmung der Häm-Polymerase 8 (Die Erreger benötigen die Häm- Polymerase, um eine Anreicherung der für sie toxischen Stoffwechselprodukte zu vermeiden.) Blutschizonten von Plasmodium vivax, falciparum, malaria und ovale Prophylaxe empfiehlt sich vor allem bei Reisen in Gebiete mit mehrfach resistenten Plasmodiumfalciparum-Parasiten 8 Beginn der Prophylaxe mit 250 mg (= 1 Tablette) einmal wöchentlich mindestens 1 Woche vor Einreise in das Malariagebiet, während des Aufenthalts und 4 Wochen nach Verlassen des Malariagebiets 8 Erkrankung Malariatherapie Bei einer Malaria tropica und einer Knowlesi-Malaria ist die Therapie abhängig insbesondere vom Schweregrad der Erkrankung, von einer eventuell durchgeführten medikamentösen Malariaprophylaxe und von einer eventuellen Begleitmedikation. Zusätzlich ist die Therapie in allen Fällen abhängig von Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten bzw. Kontraindikationen, von Begleitkrankheiten und von einer Schwangerschaft. 9

10 Resistenzentwicklung Ein Problem bei der Malariabehandlung und -prophylaxe stellt die Resistenzentwicklung dar. Heute ist ein großer Teil der Plasmodium-falciparum-Stämme, vor allem in Südostasien, gegen Chloroquin resistent. Auch die Resistenzentwicklung gegen Proguanil nimmt stetig zu, was eine alleinige Gabe dieser Substanzen ausschließt. Symptome Malaria äußert sich zunächst in Form eines allgemeinen Krankheitsgefühls mit uncharakteristischen Beschwerden wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, aber auch Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und trockener Husten können auftreten. Jedes unklare Fieber (> 37,5 C axilliär, > 38 C oral) ab dem 6. Tag nach erstmaligem Betreten eines Malaria-Risikogebiets (Inkubationszeit) und auch lange Zeit nach Rückkehr ist bis zum Beweis des Gegenteils malariaverdächtig. Zur Temperaturmessung ist die Mitnahme eines Fieberthermometers daher sehr zu empfehlen. Abb.: Digitales Fieberthermometer/AdobeStock Malaria Erreger Fieberschübe Malaria tropica Plasmodium falciparum Unregelmäßige fieberhafte Temperaturen Malaria tertiana Plasmodium vivax, Plasmodium ovale Innerhalb weniger Tage Rhythmisierung der Fieberanfälle (alle 48 Stunden) Malaria quartana Plasmodium malariae Fieber im 72 Stunden-Rhythmus Malaria knowlesi Plasmodium knowlesi Tägliche Fieberschübe Zeichen einer schweren Malaria sind (zusätzlich zu den o. g. Symptomen): Getrübtes Bewusstsein, Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit Kreislaufstörungen, -kollaps Gelbsucht Atemstörungen, -not Sehr geringe oder keine Urinausscheidung Hautblutungen 10

11 Inkubationszeit Die Erkrankung kann frühestens sechs Tage oder im Durchschnitt Tage nach Einreise in ein Malariagebiet und durch den Stich einer infektiösen Mücke auftreten. Temperaturerhöhungen vor dem sechsten Tag können oft andere Ursachen habe. In Folge einer nicht vollständig wirksamen medikamentösen Malariaprophylaxe, durch z. B. Einnahmefehler oder Durchfall, können die Beschwerden verzögert auftreten. Das bedeutet: Die Abstände zwischen einem Stich und den Symptomen sind bei einer unzureichenden Einnahme von vorbeugenden Malaria-Medikamenten größer als die übliche Inkubationszeit. Wesentlich kürzere Abstände treten bei einer Infektion mit erregerhaltigem Blut auf. Auch nach der Abreise aus einem Malariagebiet kann eine Erkrankung auftreten, vor allem, wenn keine Chemoprophylaxe erfolgt ist. Malaria tropica tritt meist innerhalb von drei Monaten nach Ausreise auf, danach wird eine Erkrankung unwahrscheinlich. Malaria tertiana und Malaria quartana können jedoch noch innerhalb eines Jahres und in Einzelfällen sogar noch innerhalb von fünf Jahren zu Symptomen führen. Diagnostik Die Diagnose einer Malariaerkrankung ist leicht zu stellen, denn die Erreger können direkt im Blut nachgewiesen werden. Der Nachweis ist jedoch nur dann sicher möglich, wenn zum Untersuchungszeitpunkt Fieber (über 38 C) besteht. In diesem Fall wird ein Blutausstrich angefertigt, gefärbt und mikroskopisch begutachtet. Die mikroskopische Untersuchung des sog. dicken Tropfens oder dünner Blutausstriche auf Plasmodien gilt in der Malariadiagnostik als Goldstandard. Aufgrund morphologischer Kriterien ist eine Differenzierung der Plasmodienstämme im Ausstrich möglich. Jedoch schließt ein negatives Ergebnis eine Malariaerkrankung nicht aus, da zu Beginn der klinischen Symptome die Parasitendichte im peripheren Blut noch sehr gering sein kann. Daher muss eine solche Untersuchung eventuell täglich wiederholt werden. Der Nachweis der parasitären Antigene kann mittels Schnelltests erfolgen. Ein Nachteil der Schnelltests ist die Möglichkeit eines falschen negativ diagnostizierten Ergebnisses sowohl bei zu niedriger als auch bei zu hoher Parasitendichte. Auch eine Differenzierung der Parasitenspezies ist nicht möglich. Hilfreich sind Schnelltests für Reisende, die bei positiven Ergebnissen eine Notfalltherapie beginnen können. 3 Meldepflicht Gemäß 7 Abs. 3 IfSG ist ein Nachweis (direkt oder indirekt) verschiedener Plasmodienspezies anonym an das Robert Koch-Institut zu melden. 11

12 Besondere Patientengruppen Schwangere: Eine Reise in ein Malaria-Endemiegebiet sollte, wenn möglich, auf die Zeit nach der Schwangerschaft verschoben werden. Zwar können unter strengen Nutzen-Risiko-Abwägungen Proguanil oder Chloroquin gegeben werden, allerdings ist die Effektivität gegenüber anderen Malariamedikamenten deutlich geringer. 3 Für andere Wirkstoffe liegen keine Erfahrungen über die Sicherheit der Anwendung während der Schwangerschaft vor, das potenzielle Risiko ist unbekannt. Doxycyclin ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Unter Malariaprophylaxe sollte keine Schwangerschaft geplant werden. Die empfohlenen Mindestabstände zwischen der letzten Prophylaxeeinnahme und einer Schwangerschaft sind: Doxycyclin 1 Woche Mefloquin 3 Monate Atovaquon/Proguanil 2 Wochen Kinder: Da besonders Säuglinge und Kleinkinder ein höheres Risiko haben, einen schweren Malariaverlauf zu erleiden, ist Kindern unter fünf Jahren der Aufenthalt in einem Risikogebiet grundsätzlich nicht zu empfehlen. Die wichtigste Vorbeugung für Kinder besteht in einer guten Expositionsprophylaxe. Die Gabe von Chloroquin ist unter Berücksichtigung der geringeren Kinderdosierung möglich. Auch die Kombination aus Atovaquon und Proguanil ist für Kinder ab einem Gewicht von 11 kg zur Prophylaxe und Behandlung der akuten, unkomplizierten Malaria (tropica) zugelassen. Patienten mit Nierenfunktionsstörungen: Mefloquin und Doxycyclin können genommen werden, da diese über die Leber verstoffwechselt werden. Atovaquon/Proguanil ist kontraindiziert ab einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml pro Minute. Patienten mit schweren Lebererkrankungen: Im Prinzip sind alle Malariamedikamente für Patienten mit Lebererkrankungen kontraindiziert, eine Malariaerkrankung muss jedoch behandelt werden. Epileptiker: Für Epileptiker ist eine Prophylaxe mit Doxycyclin möglich, Mefloquin darf jedoch nicht eingesetzt werden. Das gilt auch für Verwandte von Epilepsiekranken, wenn die Ätiologie der Erkrankung idiopathisch ist. Für andere Medikamente sind die Erfahrungen nur gering. Schwere Herzkrankheit: Patienten mit Erregungsleitungsstörungen oder gleichzeitiger Behandlung mit Medikamenten vom Chinidin-Typ sollten kein Mefloquin empfohlen bekommen. Gleiches gilt für Patienten mit angeborenem, verlängerten QTc- Intervall oder einem plötzlichen Herztod in der Familienanamnese. 12

13 Tipps in der Apotheke Informationen zur Kostenübernahme einer Prophylaxe durch die Krankenkasse Viele der großen Krankenkassen zahlen eine Malariaprophylaxe, z. B. die Techniker Krankenkasse, die HEK, die hkk, die Knappschaft sowie viele Betriebskrankenkassen. Die Barmer ersetzt ihren Versicherten bis zu 100 Euro pro Jahr für Impfstoffe, die sie für eine Reise benötigen, die DAK beteiligt sich pro Jahr mit bis zu 150 Euro an einer Malariaprophylaxe und benötigten Reiseimpfungen. Eine hilfreiche Übersicht über die Erstattung verschiedener Reiseimpfungen sowie der Malariaprophylaxen bietet das Centrum für Reisemedizin: Tipps für die Reise/den Reisenden Da 90 % der Malariainfektionen zwischen 22 Uhr abends und 2 Uhr morgens übertragen werden, sollte in dieser Zeit der Aufenthalt im Freien auf ein Minimum beschränkt werden. Auch von einem Aufenthalt in der Nähe stehender Gewässern ist abzuraten. Die Kleidung sollte in der Dämmerung nach Möglichkeit Arme und Beine bedecken und am besten aus hellen Baumwollstoffen oder Leinen bestehen. Bei Kontakt mit Pyrethroiden (Insektenvertilgungsmitteln, als Raumspray oder zur Imprägnierung der Kleidung oder der Moskitonetze) werden die Mücken gelähmt. Pyrethroide haben eine geringe Toxizität für den Menschen und werden in der Natur innerhalb von 2 48 Stunden abgebaut. Hotelzimmer sollten möglichst vor Eintritt der Dämmerung mit einem Raumspray behandelt werden, vor allem unterhalb von Betten, Vorhängen und hinter Schränken, da sich die Mücken dort bevorzugt aufhalten. Während der Sprühaktion sollten alle Fenster geschlossen und die Klimaanlage ggf. bis zum Zubettgehen angelassen werden. Moskitonetze oder Bettnetze sind auch für Räume mit Moskitogittern an den Fenstern zu empfehlen, da sich das Eindringen der Mücken nie sicher ausschließen lässt. Dabei ist die Maschendichte proportional zur Effektivität. Bei Verwendung von Sonnenschutzmitteln für die Haut sollte zuerst das Sonnenschutzmittel und anschließend der Mückenschutz aufgetragen werden. Reisende sollten auf die konsequente und regelmäßige Einnahme der Medikamente zur Vorbeugung der Malaria sowie auf die Notwendigkeit der Fortführung der Chemoprophylaxe nach Verlassen des Malariagebietes hingewiesen werden. Vor allem aber sollten die Reisenden darauf hingewiesen werden, dass trotz einer Chemoprophylaxe eine Malaria auftreten kann und dass bei einer verzögerten Diagnostik und Therapie Lebensgefahr besteht. 13

14 Reiseapotheke Im Ausland ist es oft schwierig, an das passende Medikament zu kommen. Neben Sprachschwierigkeiten ist leider auch die Qualität der Arzneimittel vor allem in Asien und Afrika nicht immer gewährleistet. Zudem sind zahlreiche Fälschungen auf dem Markt. Neben der individuell benötigten Dauermedikation ist die Mitnahme einer Reiseapotheke daher in jedem Fall ratsam. Je nach Reiseziel, -dauer, -stil und den Bedürfnissen (z. B. Kinder, Diabetiker, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Thromboserisiko usw.) muss jede Reiseapotheke individuell angepasst werden: Checkliste Reiseapotheke Fieberthermometer Repellent mit DEET oder Icaridin Sonnenschutzmittel Antihistamingel, evtl. mit Hydrocortison Antivertiginosa als Tabletten oder Kaugummis Schmerzmittel wie Paracetamol, Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure Antidiarrhoika und Elektrolyte Nasenspray Halsschmerztabletten Augentropfen Mullbinden (8 cm), sterile Kompressen (7,5 x 7,5 cm) Verbandspflaster Heftpflaster Einmalhandschuhe Desinfektionsmittel für Hände/Gegenstände Pinzette Spritzen und Kanülen 14

15 Hilfreiche Adressen Auf der Seite des Zentrums für Reisemedizin kann man länderspezifische Informationen und individuelle Hinweise zur reisemedizinischen Vorsorge erhalten: Hier sind außerdem Adressen von Ärzten mit reisemedizinischer Fortbildung und Apotheken mit reisemedizinisch geschulten Mitarbeitern zu finden sowie eine Liste von Gelbfieber-Impfstellen. Reise- und Sicherheitsinformationen stellt die Seite des Auswärtigen Amtes zur Verfügung: Eine Übersicht zur Kostenerstattung von Reiseimpfungen durch die Krankenkassen ist hier zu finden: Patientenbroschüren zum Thema Malaria stellt die Firma STADAPHARM zur Verfügung: Quellen 1. Privates Tropeninstitut ( ) Dr. Gontard GbR, Andrea Gontard & Maximilian Gontard, abgerufen 2. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) Empfehlungen zur Malariavorbeugung Stand: Mai 2017 ( ) abgerufen. Robert Koch-Institut de/content/infekt/epidbull/merkblätter/ratgeber_malaria,abgerufen am Robert Koch-Institut am Schönfeld(2016), Handbuch Reisemedizin 2016/1017 Medizinisch-pharmazeutische Beratung für privat und beruflich Reisende, Deutscher Apotheker Verlag. 5. Mutschler E. (2013) Arzneimittelwirkungen, (S. 839 ff), Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 6. Empfehlungen zur Malariavorbeugung. DTG Empfehlungen Lauer-Taxe-Online, Stand Fachinformation Atovaquon / Proguanil STADA, Stand Februar aufgerufen Auswärtiges Amt, Merkblatt für Beschäftigte und Reisende, Stand 5/15 15