Der Stellenwert der prä- und intraoperativen Diagnostik bei malignen Tumoren der Schilddrüse. Dissertation. Dr. med.

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1 Aus dem An-Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin ggmbh an der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg (Wissenschaftliche Leiter Prof. Dr. H. Lippert und Prof. Dr. I. Gastinger) Der Stellenwert der prä- und intraoperativen Diagnostik bei malignen Tumoren der Schilddrüse Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. (doctor medicinae) an der Medizinischen Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg vorgelegt von Torsten Laube aus Torgau Magdeburg 2004

2 Dokumentationsblatt zur Promotionsschrift: Der Stellenwert der prä- und intraoperativen Diagnostik bei malignen Tumoren der Schilddrüse, vorgelegt von Herrn Torsten Laube aus Torgau. 89 Seiten, 11 Abbildungen, 23 Tabellen, 124 Literaturzitate, Literaturverzeichnis alphabetisch geordnet. Die Angaben über bereits präoperativ bekannte maligne Schilddrüsentumore differieren zwischen 36 und 96,9% (20, 36, 109). Der Anteil zufällig diagnostizierter Schilddrüsenmalignome war im eigenen Krankengut mit 74,8% hoch. Aus der Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma (Studie II)- initiert durch die Ostdeutsche Arbeitsgruppe für Leistungserfassung und Qualitätssicherung und der aktiven Teilnahme der eigenen Klinik (Studie I) an dieser Studie- standen Daten von 7121 Patienten zur Verfügung. Bei den apparativen Untersuchungsmethoden (Sonografie, Szintigrafie) zeigte sich ein im Vergleich zur benignen Struma höherer Anteil szintigrafisch kalter (Studie I 17,1% vs. 11,3%; Studie II 16,0% vs. 9,3%) bzw. szintigrafisch kalter und sonografisch echoarmer Solitärknoten (Studie I 10,8% vs. 7,0%; Studie II 9,0% vs. 4,3%). Wurden in Studie I 93,1% (Studie II 86, 1%) aller Patienten sonografiert und erhielten 95,2% (Studie II 92,8%) eine Szintigfrafie, so erfolgte eine FNA in Studie I nur bei 7,1% (Studie II 22,0%) und eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung nur bei 3,8% (Studie II 24,8%) der Patienten. Richtig positive Diagnosen aus der FNA wurden in Studie I bei 35,1% (Studie II 40,5%) und aus intraoperativen Schnellschnittuntersuchungen in Studie I bei 18,5% (Studie II 8,0%) der Untersuchungen gestellt. Bei der Untersuchung der Paresen des Nervus laryngeus recurrens als entscheidender Marker für die Qualität von Schilddrüsenoperationen zeigte sich ein deutlicher Vorteil durch die Anwendung des intraoperativen Neuromonitorings bei Rezidiv- und onkochirurgischen Eingriffen. Die temporäre Pareserate in Studie I konnte damit von 15,8% auf 9,9%, die permanenten Paresen von 11,6% auf 4,5% gesenkt werden. Schlüsselwörter: Schilddrüsenkarzinom, präoperative Diagnostik, Komplettierungseingriffe, intraoperative Schnellschnitthistologie, Rekurrensparese, Neuromonitoring 2

3 Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen ASA FNA FTC HPT MTC MTS NM PAP PET PTC TNM UICC UTC American Society of Anesthesiologists Feinnadelaspirationszytologie folliculary thyroid cancer Hypoparathyreoidismus medullary thyroid cancer Metastasen Neuromonitoring Papanicolaou Positronenemissionstomografie papillary thyroid cancer Tumor/Node/Metastases (nach UICC) Union Internationale Contre le Cancer undifferentiated thyroid cancer 3

4 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 6 2. Krankengut und Methoden Krankengut Gesamtkrankengut Methoden Dokumentation und statistische Bearbeitung Patientenanamnese Befunde sonografischer Untersuchungen Befunde szintigrafischer Untersuchungen Die Feinnadelaspirationszytologie Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung Operative Eingriffe an der Schilddrüse Bösartige Tumore der Schilddrüse Morbidität nach Operationen an der Schilddrüse Übersicht der teilnehmenden Kliniken an der multizentrischen 16 Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma 3. Ergebnisse Gesamtkrankengut Präoperative Anamnese und Klinik Klinische Symptomatik Präoperativer Allgemeinzustand der Patienten Präoperative Diagnostik Die Schilddrüsensonografie Die Schilddrüsenszintigrafie Vergleich sonografischer und szintigrafischer Befunde Die Feinnadelaspirationszytologie Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung 37 4

5 3.4. TNM-Klassifikation bösartiger Schilddrüsentumore Operative Versorgung bösartiger Tumore der Schilddrüse Morbidität nach Operationen an der Schilddrüse Parese des Nervus laryngeus recurrens Hypokalzämie Mortalität nach Operationen an der Schilddrüse Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis Erklärung Danksagung Persönliche Daten Anhang: standardisierte Fragebögen 83 5

6 1. Einleitung Mit Operationen pro Jahr gehören die Eingriffe an der Schilddrüse zu den häufigsten in der Bundesrepublik Deutschland ausgeführten elektiven Operationen und besitzen in Endemiegebieten gleichsam einen hohen sozialmedizinischen Stellenwert (32, 82). Die Struma nodosa zählt zu den häufigsten gutartigen Veränderungen des Schilddrüsenepithels und entspricht zahlenmäßig dem größten Anteil am Operationsgut (13, 66, 79). Allein in Jodmangelgebieten werden bereits bei jedem zweiten Kind bzw. Jugendlichen Veränderungen der Schilddrüse beobachtet (31, 65, 66, 115). In der bildgebenden Diagnostik lassen sich in 5-20% knotige Schilddrüsenparenchymveränderungen darstellen, im Obduktionsgut sogar bis zu 50% (34, 35, 36, 89). Bösartige Veränderungen des Schilddrüsenparenchyms treten mit einer Inzidenz von 2 Erkrankten von Einwohner im Vergleich zu anderen Karzinomen wie zum Beispiel dem kolo-rektalen Karzinom mit einer Inzidenz von 24 Erkrankten auf Einwohner selten auf und machen nur ca. 0,5-1% aller bösartigen Tumore aus (28, 76). Durch die oberflächliche Lage bietet die Schilddrüse eine gute Zugänglichkeit für die Diagnostik. Neben der klinischen Untersuchung spielen die bildgebenden Verfahren wie die Sonografie und die Szintigrafie eine bedeutende Rolle (29, 39, 45, 82, 84, 95, 102). Während das Echomuster des Ultraschalls umschriebene oder diffuse Strukturveränderungen des Schilddrüsenparenchyms widerspiegelt, lässt sich durch die Szintigrafie, mit erhöhter oder erniedrigter Stoffwechselaktivität, der Funktionszustand darstellen (23, 25, 37). Als invasives Verfahren ist die Feinnadelaspirationszytologie (FNA), durch ihre relativ einfache Handhabung zur Gewinnung von Zellen aus auffälligen Schilddrüsenarealen und deren zytologische Untersuchung am weitesten verbreitet (34, 78, 102). Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung ist eine weitere Möglichkeit zur Diagnostik bösartiger Schilddrüsentumore. Trotz der seit vielen Jahren verbesserten diagnostischen Möglichkeiten tritt das Schilddrüsenkarzinom häufig als Zufallsbefund nach Operationen wegen Knotenstruma auf (36, 37). 6

7 Die Zahl der präoperativ bekannten Karzinome und die somit primär onkochirurgisch adäquat operierten Patienten ist noch zu gering. In der Literatur schwankt die Rate der primär bekannten Karzinome zwischen 36 und 96,9% (20, 109). Doch gerade das kleine, prognostisch günstige Schilddrüsenkarzinom ist sowohl für den Patienten als auch den Behandler klinisch bedeutsam. In vielen Untersuchungen wurden Bemühungen unternommen, bildmorphologische Befunde hinsichtlich ihrer Dignität besser zu deuten und somit die Zahl präoperativ bekannter maligner Schilddrüsentumore zu erhöhen (1, 7, 8, 10, 50, 58, 65). Aufgabe qualitätssichernder Maßnahmen muß es daher sein diese, Bestrebungen zu unterstützen und somit die Rate komplikationsreicher Folgeeingriffe an der Schilddrüse zu verringern. Ziel der Arbeit ist es, an Hand der Analyse von Daten uni- und multizentrischer Beobachtungsstudien im Rahmen der Qualitätssicherung die aktuelle Bestandssituation des Schilddrüsenkarzinoms darzustellen. Besonderes Augenmerk lag einerseits auf dem Vergleich der Ergebnisse aus Sonografie und Szintigrafie bzw. FNA und intraoperativer Schnellschnittuntersuchung und andererseits der Möglichkeit, hieraus Hinweiszeichen auf das Vorliegen eines bösartigen Schilddrüsentumors abzuleiten. Gleichsam wurden die Schwierigkeiten der Sicherung eines Schilddrüsenmalignoms durch FNA und intraoperativer Schnellschnittuntersuchung aufgezeigt. 7

8 2. Krankengut und Methoden 2.1. Krankengut Für die Untersuchung wurden Daten von insgesamt 9493 Patienten vergleichend ausgewertet. Es handelte sich um 9039 Patienten mit benigner und 454 Patienten mit maligner Struma. Die eigenen prospektiv erfassten Daten (n=2029) wurden mit denen der multizentrisch erhobenen Daten der Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma (n=7464) der Ostdeutschen Arbeitsgruppe für Leistungserfassung und Qualitätssicherung verglichen Gesamtkrankengut Krankengut der Chirurgischen Klinik am Carl-Thiem-Klinikum Cottbus (Studie I) Im Untersuchungszeitraum bis konnten in der Chirurgischen Klinik am Carl-Thiem-Klinikum Cottbus 2029 Patienten, welche wegen Schilddrüsenerkrankungen operativ versorgt und im Rahmen der internen Qualitätssicherung prospektiv erfasst wurden, in die Untersuchungen einbezogen werden. Dieses Krankengut wurde in der Arbeit als Studie I bezeichnet. Die Daten von 319 Patienten aus dem Jahr 1998 gingen in die Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma der Ostdeutschen Arbeitsgruppe für Leistungserfassung und Qualitätssicherung ein, an deren Durchführung die eigene Klinik maßgeblich beteiligt war. Innerhalb des Gesamtkrankengutes bösartiger Schilddrüsentumore (n=111) wurden Patientinnen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom gesondert betrachtet und als Subgruppe I (n=13) bezeichnet. Alle Patienten wurden präoperativ in der klinikeigenen Spezialsprechstunde untersucht. Hier erfolgte die Operationsplanung oder die Anforderung weiterführender Untersuchungen. Die Beurteilung der Funktion des Nervus laryngeus recurrens durch Spiegelung des Kehlkopfes nahm prä- und postoperativ ein abteilungsunabhängiger HNO-Arzt vor. Patienten mit bösartigen Schilddrüsentumoren und Rekurrensparesen wurden in der eigenen Spezialsprechstunde nachbetreut und blieben somit im follow-up. 8

9 Krankengut der prospektiven Multizenterstudie Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma (Studie II) Im Untersuchungszeitraum bis wurden 7464 Patienten nach operativen Eingriffen an der Schilddrüse prospektiv erfasst. Dies entspricht etwa 13% aller während eines Jahres in Deutschland wegen einer Erkrankung der Schilddrüse operierten Patienten (106). Bei den untersuchten Patienten handelte es sich um 7121 mit benigner und 343 mit maligner Struma. Analog zu Studie I wurden Patientinnen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom als Subgruppe I (n=35) bezeichnet. Das Gesamtkrankengut der Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma wurde in dieser Arbeit als Studie II bezeichnet. An der Multizenterstudie nahmen 45 ostdeutsche Kliniken teil. Unter den teilnehmenden Kliniken befanden sich 5 Universitätskliniken (siehe Grafik). Die Datenerhebung erfolgte dezentral und anonym, so dass eine Einverständniserklärung aus datenschutzrechtlicher Sicht nicht erforderlich war. Krankenhäuser aller Versorgungsstufen konnten sich an der Studie beteiligen, es erfolgte keine Randomisation. Die Einhaltung des Studiendesigns und die vollständige Datenerfassung anhand des Erhebungsbogens waren Voraussetzung für die Teilnahme. Das Studienmonitoring mit Vollständigkeits- und Plausibilitätskontrollen sowie Stichproben der Krankenunterlagen erfolgte durch das Studienzentrum an der Universitätsklinik Halle (Prof. Dr. H. Dralle). Hinsichtlich der über den Untersuchungszeitraum durchgeführten operativen Eingriffe an der Schilddrüse wurden die Kliniken in 3 Gruppen eingeteilt. Gruppe I schloss Kliniken mit weniger als 50, Gruppe II Kliniken mit und Gruppe III Kliniken mit mehr als 150 Eingriffen ein. Die Zwischenergebnisse wurden den Studienteilnehmern in halbjährlichen Intervallen zur Verfügung gestellt. Der Dokumentationsbogen Schilddrüsenchirurgie (siehe Anhang) gliederte sich in die Abschnitte Patientendaten, Anamnese und Befunde, Diagnostik, Operationsindikation, intraoperative Befunde, Resektionstechnik, Resektionsausmaß, Histologie und postoperativer Verlauf. 9

10 2.2. Methoden Es handelte sich um prospektive uni- und multizentrische Erhebungen im Rahmen der chirurgischen Qualitätssicherung. Erfasst und ausgewertet wurden folgende Kriterien. Aus dem Gesamtkrankengut der wegen pathologischer Schilddrüsenveränderungen operierten Patienten sind benigne und maligne Tumore gesondert betrachtet worden. Diese Trennung wurde sowohl für Studie I als auch für Studie II vollzogen. Als benigne Struma wurde die Gesamtheit aller gutartigen Schilddrüsenparenchymveränderungen benannt. Hierzu zählten die Knotenstruma, die Schilddrüsenzysten, der Morbus Basedow und die Hashimoto-Thyreoiditis. Zur Gruppe der malignen Struma zählten alle bösartigen Tumore der Schilddrüse. Sowohl primär bösartige Neubildungen des Schilddrüsenparenchyms wie die differenzierten Karzinome, die medullären und undifferenzierten Schilddrüsenkarzinome als auch Metastasen anderer bösartiger Tumore oder Lymphome wurden in die Untersuchung einbezogen. Für die Untersuchung sind folgende Daten herangezogen worden: präoperativer Allgemeinzustand der Patienten, Schilddrüsensonografie, Schilddrüsenszintigrafie, Feinnadelaspirationszytologie, intraoperative Schnellschnittuntersuchung, histologisches Untersuchungsergebnis, WHO-Klassifikation der Schilddrüsentumore, postoperative Morbidität und Mortalität. In Untersuchungen von Lawal et. al. wird der Anteil junger Frauen im Gesamtkrankengut der Schilddrüsenkarzinome mit bis zu 80% angegeben (51, 62). Daran anlehnend wurde eine Subgruppe gebildet (Subgruppe I), in welcher sich Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom befanden Dokumentation und statistische Bearbeitung Die Dokumentation erfolgte mit Hilfe von Erfassungsbelegen (siehe Anhang). Für die Auswertung wurden die Daten in eine Excel-Datei übernommen. Als weitere Bearbeitungsprogramme dienten Microsoft Word, SPSS und Harvard Graphics. 10

11 Sowohl die unizentrischen Daten der eigenen Klinik als auch die der Multizenterstudie Benigne und maligne Struma wurden in statistischen Tests (Chi 2 -, Fisher-Test) miteinander verglichen. Als statistisch signifikant wurde ein Wert von p<0,05 angesehen. Wegen der für statistische Auswertungen geringen Fallzahlen bei FNA und intraoperativer Schnellschnittdiagnostik sind maligne und suspekte Untersuchungsergebnisse zusammengefasst worden Patientenanamnese Die Patienten wurden nach der klinischen Beschwerdesymptomatik befragt, welche sie veranlasste, sich in ärztliche Behandlung zu begeben. Ausschlaggebend für die Auswertung war das für den Patienten führende Symptom, Doppelnennungen gab es nicht. Palpable Knoten, inspiratorischer Stridor, vegetative Symptome, Heiserkeit und der Exophthalmus wurden unter sonstige Symptome zusammengefasst. Nach einer ausführlichen klinischen Untersuchung wurden zur Einschätzung des präoperativen Allgemeinzustandes die Nebenerkrankungen erfasst und entsprechend dieser die ASA- Klassifikation (I-V) angewandt (5) Befunde sonografischer Untersuchungen Die sonografischen Untersuchungen erfolgten durch ambulante Fachärzte. Eine Qualitätskontrolle der erhobenen Befunde war nicht möglich. Über die verwendeten Ultraschallgerätetypen konnte keine Aussage getroffen werden. Entsprechend der Echogenität der knotigen Schilddrüsenveränderungen gegenüber dem umgebenden Schilddrüsenparenchym wurden diese in echoarme, echoreiche und echogleiche Knoten unterteilt. Ein eindeutiges sonografisches Kriterium für bösartige Schilddrüsetumore gibt es nicht, dennoch wurde der echoarme Knoten als hinweisgebend hierfür gewertet (43,78). Patienten mit echoarmen Knoten der Schilddrüse sind in einer Gruppe zusammengefasst worden. Bei mehrknotigen Veränderungen galten echoarme Knoten als Hauptbefund, Doppelnennungen gab es nicht. 11

12 Eine weitere Gruppe enthielt die echoreichen und echogleichen Knoten sowie die diffusen Parenchymveränderungen. Als Normalbefunde wurden solche gewertet, bei denen sonografisch kein sicherer Knotennachweis erfolgen konnte. Um pathologische Veränderungen hinsichtlich ihrer bildmorphologischen Darstellung vergleichbar zu gestalten, wurden Solitärknoten in einem weiteren Schritt gesondert betrachtet Befunde szintigrafischer Untersuchungen Auch die szintigrafischen Untersuchungen erfolgten durch ambulante Fachärtze, eine Qualitätskontrolle konnte nicht durchgeführt werden. Über verwendete Untersuchungsgeräte und Auswertungssoftware konnten keine Angaben gemacht werden. Unterschieden wurde zwischen kalten und warmen Knoten, diffusen Veränderungen und Autonomien. Analog den sonografisch echoarmen Knoten, sind szintigrafisch kalte Knoten als Hinweiszeichen für das mögliche Vorhandensein eines Schilddrüsenmalignoms gewertet und gesondert erfasst worden (78, 91, 92). Warme Knoten sowie diffuse Veränderungen und Autonomien sind gemeinsam in einer Gruppe benannt. Auch für szintigrafische Untersuchungsergebnisse erfolgte eine gesonderte Betrachtung der Solitärknoten Die Feinnadelaspirationszytologie Sonografisch gestützte Punktionen knotiger Schilddrüsenparenchymveränderungen erfolgten sowohl ambulant als auch stationär. Ensprechend der regional unterschiedlich verteilten ambulanten Untersucher, erfolgte die zytologische Beurteilung in verschiedenen Einrichtungen. Eine Qualitätskontrolle war nicht möglich. Die punktionszytologischen Untersuchungsergebnisse wurden nach Papanicolaou klassifiziert und in 3 Gruppen eingeteilt. Gruppe I entsprach den normalen Zellbefunden unter Einschluß degenerativer Veränderungen entsprechend PAP I und PAP II, Gruppe II enthielt unklare Befunde entsprechend PAP III und Gruppe III malignitätsverdächtige Zellveränderungen entsprechend PAP IV und PAP V. Für statistische Untersuchungen wurden die Gruppen II und III zusammengefasst. 12

13 Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung Die Befunde intraoperativer Schnellschnittuntersuchungen wurden eingeteilt in benigne, maligne und suspekte Befunde. Hinsichtlich ihrer Treffsicherheit in der Beurteilung der Dignität suspekter knotiger Schilddrüsenveränderungen erfolgte ein Vergleich mit der definitiven histologischen Diagnose. Von Bedeutung war auch das Ergebnis der Schnellschnittuntersuchung im Vergleich zum Differenzierungsgrad des bösartigen Schilddrüsentumors bzw. der unterschiedlichen Tumorentitäten. Auch bei intraoperativen Schnellschnittuntersuchungen wurden suspekte und maligne Befunde für statistische Auswertungen zusammengefasst Operative Eingriffe an der Schilddrüse Erfasst wurden alle Operationen an der Schilddrüse, einschließlich diagnostischer Exzisionen zur histologischen Diagnosesicherung. Bei bösartigen Tumoren der Schilddrüse hingegen erfolgte eine Gliederung in einzeitige und zweizeitige Eingriffe. Zu einzeitigen Eingriffen zählten diejenigen, bei denen der operative Eingriff bei bereits präoperativ bekanntem bösartigem Tumor primär onkochirurgisch adäquat ausgeführt wurde oder das Resektionsausmaß des Ersteingriffes nach histologischer Sicherung des bösartigen Tumors als onkochirurgisch adäquat anzusehen war. Zu diesen Eingriffen zählten entsprechend der Leitlinien der Therapie maligner Schilddrüsentumore der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie die Hemithyreoidektomie der tumortragenden Seite bei solitärem, papillärem Schilddrüsenkarzinom mit einem Größendurchmesser von max. 10 mm, die subtotale Resektion der tumortragenden Seite bei solitärem, papillärem Karzinom mit einem Größendurchmesser bis 10 mm, eine R 0-Resektion vorausgesetzt. Als einzeitige Eingriffe wurden auch solche bezeichnet, bei denen wegen des schlechten Allgemeinzustandes bzw. des hohen Lebensalters der Patienten bei einer R-0 Situation auf eine ausgedehnte onkochirurgische Resektion verzichtet wurde. Unter zweizeitigen Operationen sind Eingriffe erfasst, welche als Komplettierungsoperationen nach zufällig diagnostiziertem bösartigem Schilddrüsentumor durchgeführt worden. 13

14 Bösartige Tumore der Schilddrüse Nach histologischer Sicherung eines bösartigen Schilddrüsentumors erfolgte die Klassifizierung desselben nach den Richtlinien der WHO (1986) in differenzierte-, entdifferenzierte anaplastische- und C-Zell-Karzinome sowie maligne Lymphome und Metastasen anderer Organtumore. Entsprechend der TNM-Klassifikation (UICC 1987) wurden alle Schilddrüsenkarzinome nach der Primärtumorgröße, dem Lymphknotenstatus und der Fernmetastasierung eingeteilt Morbidität nach Operationen an der Schilddrüse Parese des Nervus laryngeus recurrens Wichtigstes Qualitätskriterium bei Eingriffen an der Schilddrüse ist die Parese des Nervus laryngeus recurrens (58, 59, 60, 61). Zur Darstellung der Pareserate wurde nicht das patientenbezogene, sondern das seitenbezogenen Risiko (nerve at risk) berücksichtigt. Als potentielles Risiko für eine Nervenschädigung galten Hemithyreoidektomien, subtotale Schilddrüsenresektionen, Enukleationen und insbesondere Rezidiveingriffe. Onkochirurgische Operationen wegen eines bösartigen Schilddrüsentumors wurden hinsichtlich der Häufigkeit von Rekurrensparesen gesondert betrachtet. Die prä- und postoperative Beurteilung der Stimmbandfunktion erfolgte laryngoskopisch durch abteilungsunabhängige HNO-Ärzte. Rekurrensparesen, welche über einen definierten Zeitraum von 6 Monaten andauerten, wurden als permanent, vorübergehende Funktionsstörungen als temporäre Parese bezeichnet. Postoperativer Hypoparathyreoidismus Als Normokalzämie wurden Serumkalziumwerte zwischen 2,20 2,65 mmol/l angenommen. Entscheidend für die Erfassung als Hypokalzämie waren jedoch nicht allein die laborchemischen Parameter, sondern die begleitend klinische Symptomatik wie Parästhesien oder Krämpfe. Nur klinisch symptomatische und substitutionspflichtige Hypokalzämien wurden für die Auswertungen herangezogen. 14

15 Adäquat der Vorgehensweise bei Rekurrensparesen galt ein definierter Zeitraum von 6 Monaten zur Einteilung in temporäre und permanente Hypokalzämien. Permanente Hypokalzämien konnten in Studie I nur bei Patienten aus dem Jahr 1998 ermittelt werden, da diese in die Multizenterstudie einflossen. Für Patienten außerhalb dieses Untersuchungszeitraumes bestand kein follow up. Neben Rekurrensparesen und Hypokalzämien wurden pulmonale Komplikationen (Pneumonie, Lungenembolie), kardiovaskuläre Komplikationen (Myokardinfarkt, akute zerebrale Durchblutungsstörung), Hämatome/Serome und Wundinfekte als postoperative Komplikationen erfasst. 15

16 2.3. Übersicht der teilnehmenden Kliniken an der multizentrischen Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma 16

17 3. Ergebnisse 3.1. Gesamtkrankengut Am Carl-Thiem-Klinikum Cottbus wurden im Zeitraum bis insgesamt 2029 Patienten (Studie I) wegen einer Erkrankung der Schilddrüse operiert. Darin eingeschlossen sind 1918 Patienten (94,5%) mit benigner Struma und 111 Patienten (5,5%) mit einem malignen Tumor der Schilddrüse. Das Durchschnittsalter der wegen benigner Struma operierten Patienten betrug 52,4 Jahre (range 14-83), dass der wegen maligner Struma operierten Patienten 54,0 Jahre (range 8-88). Hinsichtlich der Geschlechtsverteilung bei benigner bzw. maligner Struma traten keine wesentlichen Unterschiede auf. In der Gruppe benigner Strumen waren 27,9% männliche (n=535) und 72,1% weibliche Patienten (n=1383) vertreten, was einem Verhältnis Mann:Frau von 1: 2,6 entsprach. Wegen maligner Struma wurden 28,8% männliche (n=32) und 71,2% weibliche Patienten (n=79), entsprechend einem Verhältnis Mann:Frau von 1:2,5 operiert , ,1 71,2 68,5 60 benigne männl. benigne weibl. maligne männl. maligne weibl ,9 28,8 22,9 31, Abb. 1: Geschlechtsspezifische Verteilung benigner und maligner Strumen in Studie I/II 17

18 Bei den 7464 in Studie II erfassten Patienten handelte es sich bei 7121 Patienten (95,4%) um eine benigne Struma (Durchschnittsalter 51,7 Jahre, range 12-99), bei 343 Patienten (4,6%) um einen bösartigen Schilddrüsentumor (Durchschnittsalter 51,8 Jahre, range 5-91). Wegen benigner Struma wurden 22,9% männliche (n=1630) und 77,1% weibliche Patienten (n=5491), entsprechend einem Verhältnis Mann:Frau von 1:3,4 operiert. Bei maligner Struma entfielen 31,5% auf die männlichen (n=108) und 68,5% auf die weiblichen (n=235) Patienten, entsprechend einem Verhältnis Mann:Frau von 1:2,2. Der Anteil bösartiger Schilddrüsentumore war in Studie I und Studie II annähernd gleich hoch (5,5% vs. 4,6%). Annähernd 10% des Gesamtkrankengutes bösartiger Schilddrüsentumore machte der Anteil junger Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schildrüsenkarzinom (Subgruppe I) sowohl in Studie I (n=13) als auch in Studie II (n=35) aus (11,7% vs. 10,2%), (Abb. 1). Bösartige Tumore der Schilddrüse Neben primär malignen Neubildungen des Schilddrüsenparenchyms fanden sich andere Tumorentitäten (z.b. Lymphome) bzw. Metastasen anderer Primärtumore (Tab. 1). Die Schilddrüsenkarzinome wurden entsprechend der Richtlinien der WHO in differenzierte-, undifferenzierte- und medulläre Karzinome unterteilt. Papilläre Schilddrüsenkarzinome wurden in Studie I (n=53) und Studie II (n=162) in fast gleicher Anzahl nachgewiesen (47,8% vs. 47,2%). In der geschlechtsspezifischen Verteilung der papillären Schilddrüsenkarzinome im Gesamtkrankengut fanden sich zwischen Frauen und Männern in Studie I ( n=42 vs. n=11) und Studie II ( n=126 vs. n=36) keine Unterschiede ( Studie I/II: 53,8% vs. 53,6% bzw. Studie I/II: 33,3% vs. 33,3%). In Studie I (n=32) fand sich ein höherer Anteil follikulärer Schilddrüsenkarzinome als in Studie II (n=74), (28,8% vs. 21,6%). Bei männlichen Patienten war der Anteil dieser Karzinome sowohl in Studie I (n=11) als auch in Studie II (n=24) höher als bei Frauen (Studie I: n=21, Studie II: n=50), ( Studie I/II: 33,3% vs. 22,2% bzw. Studie I/II: 26,9% vs. 21,3%). Differenzierte Schilddrüsenkarzinome bildeten sowohl in Studie I (n=85) als auch in Studie II (n=236) den größten Anteil der bösartigen Schilddrüsentumore (76,6% vs. 68,8%). 18

19 Doppel- keine Subgruppe I PTC FTC MTC UTC karzinome MTS Angaben gesamt 47,8% 28,8% 10,8% 3,6% Ø 9,0% Ø 11,7% n=111 n=53 n=32 n=12 n=4 n=10 n=13 Studie I weiblich 53,8% 26,9% 7,7% 2,6% Ø 9,0% Ø 16,7% n=78 n=42 n=21 n=6 n=2 n=7 n=13 männlich 33,3% 33,3% 18,2% 6,1% Ø 9,1% Ø Ø n=33 n=11 n=11 n=6 n=2 n=3 gesamt 47,2% 21,6% 15,5% 3,8% 1,7% 5,5% 4,7% 10,2% n=343 n=162 n=74 n=53 n=13 n=6 n=19 n=16 n=35 Studie II weiblich 53,6% 21,3% 10,6% 4,3% 1,7% 5,1% 3,4% 14,9% n=235 n=126 n=50 n=25 n=10 n=4 n=12 n=8 n=35 männlich 33,3% 22,2% 25,9% 2,8% 1,9% 6,5% 7,4% Ø n=108 n=36 n=24 n=28 n=3 n=2 n=7 n=8 Tab. 1: Verteilung bösartiger Schilddrüsentumore in Studie I/II Medulläre Schilddrüsenkarzinome kamen in Studie I (n=12) seltener vor als in Studie II (n=53), (10,8% vs. 15,5%). In Studie II wurden 8 Patienten (2,3%) wegen eines familiären medullären Schilddrüsenkarzinoms prophylaktisch thyreoidektomiert, in Studie I 1 Patient (0,9%). Männliche Patienten erkrankten sowohl in Studie I (n=6) als auch in Studie II (n=28) häufiger an einem medullären Schilddrüsenkarzinom als Frauen (Studie I: n=6, Studie II: n=25), ( 18,2% vs. 25,9% bzw. 7,7% vs. 10,6%). Undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome wurden in Studie I (n=4) und Studie II (n=13) annähernd gleich häufig diagnostiziert (3,6% vs. 3,8%). In Studie I erkrankten Männer (n=2) häufiger als Frauen (n=2), in Studie II Frauen (n=10) häufiger als Männer (n=3) an diesem bösartigen Schilddrüsentumor (Studie I: 6,1% vs. 2,6%, Studie II: 2,8% vs. 4,3%). 19

20 Doppelkarzinome wurden in Studie II bei 6 Patienten (1,7%) vorgefunden, in Studie I keine. Dabei handelte es sich in Studie II um 4 Kombinationen aus PTC und FTC sowie je einer Kombination aus PTC/MTC und PTC/UTC. Zwischen weiblichen und männlichen Patienten bestanden in der Häufigkeit des Auftretens von Doppelkarzinomen keine Unterschiede (1,7% vs. 1,9%). Die Schilddrüsenkarzinome nahmen im Gesamtkrankengut bösartiger Schilddrüsentumore in Studie I (n=101) und Studie II (n=308) annähernd den gleichen Anteil ein (91,0% vs. 89,8%). Metastasen anderer Primärtumore wurden in Studie I (n=10) häufiger als in Studie II (n=19) diagnostiziert (9,0% vs. 5,5%). Innerhalb der Studien I und II war die geschlechtsspezifische Verteilung annähernd gleich ( 9,0% vs. 5,1%, 9,1% vs. 6,5%), (Tab. 1), (Abb. 2) ,8 47, ,8 PTC FTC MTC 30 21,6 UTC MTS Doppelkarzinom 20 15,5 10, ,6 3,8 0 5,5 1,7 0 Abb. 2: Häufigkeitsverteilung bösartiger Schilddrüsentumore in Studie I/II 20

21 Das papilläre Schilddrüsenkarzinom wurde sowohl in Studie I als auch in Studie II signifikant häufiger diagnostiziert als andere maligne Tumore der Schilddrüse (p<0,01 vs. p=0,0012). In Studie I erkrankten 13 und in Studie II 35 Patientinnen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr an einem papillären Schilddrüsenkarzinom (11,7% vs. 10,2%). Die Patientinnen aus Subgruppe I bildeten innerhalb des Krankengutes weiblicher Patienten mit bösartigem Schilddrüsentumor in Studie I eine zahlenmäßig größere Gruppe als in Studie II (31,0% vs. 27,8%), (Tab. 1). In Studie I konnte nachgewiesen werden, dass Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom signifikant häufiger an diesem Tumor erkrankten als an einem anderen bösartigen Schilddrüsentumor (p=0,0167). In Studie II war dieser Befund zwar nicht signifikant (p=0,0834), jedoch zeichnete sich ein Trend dahingehend ab, dass papilläre Schilddrüsenkarzinome ebenfalls häufiger bei jungen Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr vorkamen. 21

22 3.2. Präoperative Anamnese und Klinik Klinische Symptomatik Symptome die durch das Größenwachstum der Schilddrüse bzw. von Schilddrüsenknoten auf eine mechanische Beeinträchtigung zurückzuführen waren, beklagten in Studie I 687 Patienten (35,8%), in Studie II 1656 Patienten (23,2%) mit benigner Struma. Bei bösartigen Tumoren der Schilddrüse trat dieses Symptom im Vergleich zu Patienten mit benigner Struma in beiden Studien häufiger auf; in Studie I bei 64 (57,7%), in Studie II bei 130 Patienten (37,9%). mecha- rasches keine keine Be- nische Wachs- Hyper- Schmerz Heiser- sonstige Be- Angaben schwerden Beein- tum thyreose keit schwerden trächtigung benigne Ø 3,6% 35,8% 28,2% 0,9% 3,0% 4,0% 24,5% n=1918 n=70 n=687 n=540 n=17 n=57 n=76 n=471 Studie I maligne Ø 5,4% 57,7% 27,9% 1,8% 3,6% 1,8% 1,8% n=2029 n=111 n=6 n=64 n=31 n=2 n=4 n=2 n=2 p- Wert Ø 0,344 <0,001 0,959 0,33 0,705 0,250 <0,001 benigne 1,2% 4,9% 23,2% 48,0% 0,5% 2,4% 0,6% 19,2% n=7121 n=85 n=346 n=1656 n=3417 n=34 n=171 n=45 n=1367 maligne 9,6% 34,7% 37,9% k.a. k.a. 7,6% 1,5% 8,7% StudieII n=343 n=33 n=119 n=130 n=26 n=5 n=30 n=7464 p-wert Ø <0,001 <0,001 Ø Ø <0,001 0,067 <0,001 Tab.2: Klinische Symptome der Patienten in Studie I/II 22

23 Ein rasches Wachstum der Schilddrüse oder von Schilddrüsenknoten war für 28,2% (n=540) der Patienten mit benigner Struma in Studie I das Hauptsymptom. Im Gesamtkrankengut benigner Strumen gaben 48,0% der Patienten (n=3417) in Studie II dieses Symptom als führend an. Bei bösartigen Tumoren der Schilddrüse entsprachen die Angaben über ein rasches Schilddrüsen- oder Knotenwachstum in Studie I annähernd denen bei benignen Schilddrüsenveränderungen (28,2% vs. 27,9%). In Studie II wurden bei Patienten mit Schilddrüsenmalignom über das rasche Wachstum der Schilddrüse bzw. der Schilddrüsenknoten keine Angaben gemacht. Das rasche Wachstum der Schilddrüse bzw. von Schilddrüsenknoten und die mechanischen Beeinträchtigungen durch die Größenzunahme der Schilddrüse waren bei benigner Struma sowohl in Studie I (n=1227) als auch in Studie II (n=5073) die führenden Symptome (65,2% vs. 69,7%) und von Patienten in beiden Studien annähernd gleich häufig genannt. Bei malignen Schilddrüsentumoren traten diese beiden Symptome in Studie I (n=95) häufiger als bei benigner Struma (85,6% vs. 64,0%) auf. Für Studie II konnte dieser Vergleich nicht durchgeführt werden, da bei den bösartigen Tumoren keine gesonderten Angaben über das rasche Wachstum der Schilddrüse bzw. von Schilddrüsenknoten gemacht worden. Patienten ohne subjektive Beschwerden waren bei benigner Struma in Studie I (n=70) seltener als bei maligner Struma (n=6), (3,6% vs. 5,4%). In Studie II war der Unterschied zwischen benigner Struma (n=346) und maligner Struma (n=119) hinsichtlich der klinischen Beschwerdefreiheit deutlich (4,9% vs. 34,7%) größer. Palpable Knoten, Stridor und vegetative Symptome traten bei benignen Schilddrüsenerkrankungen in Studie I (n=471) und Studie II (n=1367) annähernd gleich häufig auf (24,5% vs. 19,2%). Bei malignen Schilddrüsentumoren fielen diese Symptome in Studie I (n=2) und in Studie II (n=30) seltener auf (1,8% vs. 8,7%). Schmerzen beklagten Patienten mit benigner Struma in Studie I (n=57) annähernd gleich häufig wie Patienten mit bösartigem Schilddrüsentumor (n=2), (3,0% vs. 3,6%). In Studie II nannten 171 Patienten mit gutartiger und 26 Patienten mit bösartiger Schilddrüsenerkrankung Schmerzen als Hauptsymptom (2,4% vs. 7,6%), (Tab. 2). 23

24 Der statistische Vergleich klinischer Symptome der Patienten beider Studien zeigte hinsichtlich einzelner Symptome ein signifikant häufigeres Auftreten derselben bei bösartigen Tumoren der Schilddrüse. So fanden sich in beiden Studien bei maligner Struma signifikant häufiger (Studie I und II p<0,001) Beschwerden, welche auf mechanische Beeinträchtigungen zurückzuführen waren. Auch die unter sonstige Beschwerden zusammengefassten Symptome (palpable Knoten, vegetative Symptome, Heiserkeit) traten bei malignen Tumoren in beiden Studien ebenfalls signifikant häufiger auf (Studie I/II p<0,001). In Studie II bestanden die Symptome Schmerz und klinische Beschwerdefreiheit bei bösartigen Tumoren ebenfalls signifikant häufiger (p<0,001) als bei benigner Struma Präoperativer Allgemeinzustand der Patienten Zur Beurteilung des präoperativen Allgemeinzustandes der Patienten wurde die ASA- Klassifikation verwendet (Tab. 3). ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V benigne 24,61% 52,92% 22,42% 0,05% Ø n=1918 n=472 n=1015 n=430 n=1 Studie I n=2029 maligne 39,64% 47,75% 11,71% 0,90% Ø n=111 n=44 n=53 n=13 (n=1) benigne 46,41% 44,34% 9,09% 0,13% 0,03% n=7121 n=3305 n=3158 n=647 n=9 n=2 Studie II n=7464 maligne 41,11% 45,48% 13,12% Ø 0,29% n=343 n=141 n=156 n=45 n=1 Tab. 3: Präoperativer Allgemeinzustand der Patienten in Studie I/II 24

25 Der größte Teil der Patienten mit benigner Struma beider Studien ließen sich in die Gruppen ASA I und ASA II eingliedern, wobei der Anteil dieser Patienten in Studie I (n=1487) geringer ausfiel als in Studie II (n=6461), (77,5% vs. 90,7%). Mit bösartigem Schilddrüsentumor wurden in Studie I 97 Patienten, in Studie II 297 Patienten in die Gruppen ASA I und ASA II eingeteilt (87,4% vs. 86,6%). 430 Patienten mit schwerer Allgemeinerkrankung entsprechend ASA III aus Studie I und 647 Patienten aus Studie II wurden wegen maligner Struma operiert (22,4% vs. 9,3%), bei bösartigen Schilddrüsentumoren waren es in Studie I 13, in Studie II 45 Patienten (11,7% vs. 13,1%). Patienten mit inaktivierenden Erkrankungen bzw. moribunde Patienten entsprechend der ASA- Klassifizierung IV und V wurden in beiden Studien selten operiert. Wegen benigner Schilddrüsenveränderungen in Studie I 2 Patienten, in Studie II 12 Patienten (0,1% vs. 0,2%) und je 1 Patient aus beiden Studien wegen eines bösartigen Schilddrüsentumors (0,9% vs. 0,3%), (Tab. 3) Präoperative Diagnostik Die Schilddrüsensonografie Im Gesamtkrankengut kam die sonografische Untersuchung der Schilddrüse in Studie I bei 1889 Patienten, in Studie II bei 6426 Patienten und damit in Studie I prozentual häufiger zur Anwendung (93,1% vs. 86,1%). Erwartungsgemäß gab es hinsichtlich der Häufigkeit in der Anwendung der Sonografie bei gutartigen und bösartigen Schilddrüsenerkrankungen innerhalb beider Studien nur geringe Unterschiede (Studie I benigne/maligne: 92,9% vs. 96,4%, Studie II benigne/maligne: 86,4% vs. 80,2%), (Tab. 4). Eine sonografisch diffuse Vergrößerung bzw. Normalbefunde waren in Studie I nur bei benigner Struma nachzuweisen. Diese Veränderungen zeigten sich bei 13 Patienten (0,7%). In Studie II wurden bei 51 Patienten (0,7%) mit benigner und 23 Patienten (6,7%) mit maligner Struma ein sonografischer Normalbefund bzw. eine diffuse Vergrößerung beschrieben. 25

26 Echoarme Knoten konnten bei benigner Struma in Studie I bei 641 Patienten (33,4%), bei maligner Struma bei 63 Patienten (56,8%) nachgewiesen werden. In Studie II stellten sich gutartige knotige Schilddrüsenerveränderungen bei 2989 Patienten (42,0%), bösartige Schilddrüsenveränderungen bei 153 Patienten (44,6%) sonografisch echoarm dar (Abb.3). Sonografie Sonografie keine Normal- echoarme echoreiche/ durchgeführt nicht Angaben befund/ Knoten echogleiche durchgeführt diffus ver- Knoten größert benigne 92,9% 7,1% Ø 0,7% 33,4% 58,8% n=1918 n=1782 n=136 n=13 n=641 n=1128 Studie I n=2029 maligne n=111 96,4% n=107 3,6% n=4 Ø Ø 56,8% n=63 39,6% n=44 p- Wert Ø Ø Ø Ø <0,001 <0,001 benigne 86,4% 6,3% 7,3% 0,7% 42,0% 43,7% n=7121 n=6151 n=446 n=524 n=51 n=2989 n=3111 Studie II maligne 80,2% 7,0% 12,8% 6,7% 44,6% 28,9% n=7464 n=343 n=275 n=24 n=44 n=23 n=153 n=99 p- Wert Ø Ø Ø <0,001 <0,001 <0,001 Tab. 4: Sonografische Darstellung krankhafter Veränderungen der Schilddrüse in Studie I/II 26

27 Sonografisch echoarme Knoten traten in Studie I bei bösartigen Tumoren der Schilddrüse im Vergleich zur benignen Struma signifikant häufiger auf (p<0,001). In Studie II konnte dieser signifikante Unterschied nicht nachgewiesen werden (p=0,357). Bei 1128 Patienten (58,8%) mit benigner und 44 Patienten (39,6%) mit maligner Struma in Studie I stellten sich die Schilddrüsenknoten als echoreich bzw. echogleich dar. In Studie II stellte sich das Verhältnis zwischen echoreichen und echogleichen Knoten bei gutartigen (n=3111) und bösartigen (n=99) Schilddrüsenerkrankungen ähnlich dar (43,7% vs. 28,9%), (Tab. 4) , ,2 56, ,6 28,9 22,2 39,6 24,3 24,3 echoarm echogleich/-reich kalt warm solitär 20 15, Abb. 3: Sonografische/szintigrafische Darstellung der Knoten maligner Schilddrüsentumore in Studie I und Studie II 27

28 Die Schilddrüsenszintigrafie Die Darstellung des Funktionszustandes der Schilddrüse durch die Szintigrafie war in beiden Studien neben der Sonografie die häufigste Untersuchungsmethode. Sie wurde im Gesamtkrankengut der Studie I bei 95,2% der Patienten (n=1932) und in Studie II bei 92,8% der Patienten (n=6929) durchgeführt. Eine Minderspeicherung des Radionuklids im Sinne eines kalten Knotens war bei benigner Struma in Studie I bei 954 Patienten (49,7%) und 74 Patienten (66,7%) mit maligner Struma nachzuweisen. In Studie II fanden sich bei gutartigen (n=3637) und bösartigen (n=179) Schilddrüsenveränderungen annähernd gleich häufig kalte Knoten (51,1% vs. 52,2%). Szintigrafie Szintigrafie keine Normal- kalte heiße Knoten/ durchgeführt nicht Angaben befund Knoten Autonomie durchgeführt benigne 95,5% 4,5% Ø 0,7% 49,7% 45,1% n=1918 n=1831 n=87 n=13 n=954 n=864 Studie I n=2029 maligne 91,0% 9,0% Ø Ø 66,7% 24,3% n=111 n=101 n=10 n=74 n=27 p- Wert Ø Ø Ø Ø <0,01 <0,001 benigne 93,8% 3,6% 2,6% 1,4% 51,1% 41,3% n=7121 n=6681 n=257 n=183 n=99 n=3637 n=2945 Studie II maligne 72,3% 19,0% 8,7% 4,7% 52,2% 15,4% n=7464 n=343 n=248 n=65 n=30 n=16 n=179 n=53 p- Wert Ø Ø Ø <0,001 <0,001 <0,001 Tab. 5: Szintigrafische Darstellung krankhafter Schilddrüsenveränderungen in Studie I/II 28

29 Schilddrüsenknoten mit gesteigerter hormoneller Aktivität, sogenannte heiße Knoten und autonome Areale wurden bei benigner Struma (n=864) in Studie I häufiger diagnostiziert als bei maligner Struma (n=27), (45,1% vs. 24,3%). In Studie II war der Anteil warmer Knoten bzw. Autonomien in benignen Strumen (n=2945) ebenfalls höher als bei malignen Strumen (n=53), (41,3% vs. 15,4%), (Tab. 4), (Abb. 3). Der statistische Vergleich szintigrafischer Befunde benigner und maligner Strumen zeigte in Studie I eine signifikant häufigere Darstellung maligner Schilddrüsentumore als kalte Knoten (p<0,001), wobei sich diese im Vergleich zu gutartigen Neubildungen ebenfalls signifikant häufiger (p<0,001) als heiße Knoten bzw. autonome Areale darstellten. Auch in Studie II stellten sich bösartige Schilddrüsentumore szintigrafisch signifikant häufiger als Speicherdefekte dar (p<0,001). Ähnlich dem Ergebnis in Studie I stellten sich auch in Studie II bösartige Schilddrüsentumore signifikant häufiger als heiße Knoten bzw. autonome Areale dar (p<0,001), (Tab. 5) Vergleich sonografischer und szintigrafischer Befunde Im Gesamtkrankengut lagen sowohl in Studie I als auch in Studie II annähernd gleich häufig solitäre Parenchymveränderungen der Schilddrüse vor (22,3% vs. 19,1%). Zwischen malignen und benignen Schilddrüsenveränderungen gab es in beiden Studien keine wesentlichen Unterschiede in der Häufigkeit des Auftretens solitärer Schilddrüsenknoten. In Studie I traten bei benigner Struma in 425 Fällen (22,2%), bei maligner Struma in 27 Fällen (24,3%) solitäre Schilddrüsenknoten auf. Eine annähernd gleiche Verteilung zeigte sich bei benigner (n=1351) und maligner (n=76) Struma in Studie II (19,0% vs. 22,2%). Anders hingegen stellten sich die bildmorphologischen Veränderungen der Solitärknoten dar. In Studie I waren Solitärknoten benigner Strumen bei 214 Patienten (11,2%), bei maligner Struma in 14 Fällen echoarm (12,6%). Als szintigrafisch kalt wurden bei gutartigen Schilddrüsenveränderungen in Studie I 216 Knoten (11,3%), bei bösartigen Schilddrüsenerkrankungen 19 Knoten (17,1%) beschrieben. In Studie II zeigte sich ein ähnliches Verhältnis mit 529 echoarmen Solitärknoten bei benigner (7,4%) und 40 echoarmen Solitärknoten (11,7%) bei maligner Struma. Kalte Knoten ließen sich bei benigner Struma bei 659 Patienten (9,3%), bei maligner Struma bei 55 Patienten (16,0%) nachweisen. 29

30 Solitärknoten echoarmer kalter Solitärknoten Solitärknoten gesamt Solitärknoten Solitärknoten echoarm/kalt echoarm/kalt (Subgruppe I) benigne 22,2% 11,2% 11,3% 7,0% 2,3% n=1918 n=425 n=214 n=216 n=134 n=44 Studie I n=2029 maligne n=111 24,3% n=27 12,6% n=14 17,1% n=19 10,8% n=12 9,0% n=10 p- Wert 0,594 0,637 0,061 0,13 <0,001 benigne 19,0% 7,4% 9,3% 4,3% 1,4% n=7121 n=1351 n=529 n=659 n=309 n=100 Studie II maligne 22,2% 11,7% 16,0% 9,0% 1,5% n=7464 n=343 n=76 n=40 n=55 n=31 n=5 p- Wert 0,143 0,004 <0,001 <0,001 0,935 Tab. 6: Darstellung bildmorphologischer Untersuchungsergebnisse aus Sonografie und Szintigrafie in Studie I/II Die Befundkonstellation des sonografisch echoarmen und gleichzeitig szintigrafisch kalten Solitärknotens bestand bei benigner Struma (n=134) in Studie I seltener als bei maligner Struma (n=12), (7,0% vs. 10,8%). Auch in Studie II trat diese Befundkonstellation bei maligner Struma (n=31) häufiger auf als bei benigner Struma (n=309), (9,0% vs. 4,3%), (Abb. 3). Bei der gesonderten Betrachtung solitärer knotiger Schilddrüsenveränderungen ergaben die Untersuchungen in Studie II eine signifikant häufigere bildmorphologische Darstellung bösartiger Schilddrüsentumore als sonografisch echoarme (p=0,04) bzw. szintigrafisch kalte Knoten (p<0,001). Auch die Kombination aus sonografisch echoarmen und gleichzeitig szintigrafisch kaltem Knoten trat in Studie II bei maligner Struma signifikant (p<0,001) häufiger auf als bei benigner Struma. In Studie I bestanden hinsichtlich dieser bildmorphologischen Veränderungen von Knoten keine signifikanten Unterschiede (p=0,13) zwischen benigner und maligner Struma (Tab. 6). 30

31 30 24, , ,1 16 gesamt echoarm 15 12,6 10,8 11,7 kalt echoarm/kalt echoarm/kalt Subgr.I ,5 0 Abb. 4: Vergleich der bildmorphologischen Dartsellung solitärer Schilddrüsenknoten bei maligner Struma in Studie I/II In der Subgruppe junger Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom bestand die Befundkonstellation des sonografisch echoarmen, szintigrafisch kalten Solitärknotens in Studie I bei 10, in Studie II bei 5 Patientinnen (9,0% vs. 1,5%). Bei Patientinnen der Subgruppe I in Studie I war der Befund des sonografisch echoarmen Solitärknotens, welcher sich szintigrafisch als Speicherdefekt darstellt signifikant häufiger vorzufinden, als im Gesamtkrankengut bösartiger Schilddrüsentumore in Studie I (p=0,001). Dieser signifikante Unterschied bestand innerhalb der Studie II nicht (p=0,163), (Abb. 3), (Tab. 6). 31

32 Die Feinnadelaspirationszytologie Während die Anzahl der bildmorphologischen Untersuchungen (Sonografie und Szintigrafie) in beiden Studien annähernd gleich war, zeigten sich bei der FNA in der präoperativen Diagnostik parenchymatöser Schilddrüsenveränderungen deutliche Unterschiede. In Studie I erfolgte die punktionszytologische Untersuchung von suspekten Schilddrüsenknoten im Gesamtkrankengut lediglich bei 145 Patienten, in Studie II bei 1643 Patienten (7,1% vs. 22,0%). Bei benignen knotigen Schilddrüsenveränderungen in Studie I kam eine Feinnadelaspiration nur bei 5,6% der Patienten (n=108), bei malignen Tumoren der Schilddrüse immerhin bei 33,3% der Patienten (n=37) zum Einsatz. In Studie II wurde die FNA bei benigner Struma bei 20,9% der Patienten (n=1490), bei maligner Struma bei 44,6% der Patienten (n=153) angewandt (Tab. 7). FNA FNA keine durchgeführt nicht Angaben durchgeführt benigne 5,6% 94,4% Ø n=1918 n=108 n=1810 Studie I n=2029 maligne 33,3% 66,7% Ø n=111 n=37 n=74 benigne 20,9% 71,0% 8,1% n=7121 n=1490 n=5055 n=576 Studie II n=7464 maligne 44,6% 51,3% 4,1% n=343 n=153 n=176 n=14 Tab. 7: Übersicht zur Häufigkeit der Anwendung der Feinnadelaspirationszytologie in Studie I/II 32

33 Insgesamt befundeten die Pathologen in Studie I 29 Feinnadelaspirate (20,0%) als benigne (Gruppe I), 80 Aspirate (55,2%) als suspekt (Gruppe II) und 36 (24,8%) als maligne bzw. malignitätsverdächtig (Gruppe III). In Studie II entfielen 1174 Untersuchungsergebnisse (71,4%) auf Gruppe I, 397 Ergebnisse (24,2%) auf Gruppe II und 72 (4,4%) auf Gruppe III. Betrachtet man die Untersuchungsergebnisse der Feinnadelaspirationszytologie für die benigne und maligne Struma getrennt so fällt auf, das in Studie I lediglich 13,9% (n=15) Aspirate benigner Strumen als richtig positiv befundet wurden. Bei der malignen Struma lag die Anzahl falsch negativer Untersuchungsergebnisse bei 37,8% (n=14). Als suspekt beschrieben die Untersucher bei benigner Struma 64,8% (n=70), bei maligner Struma 27,0% (n=10) der Zellaspirate. In der Gruppe maligner bzw. malignitätsverdächtiger Zellveränderungen fanden sich bei benigner Struma 21,3% (n=23) und maligner Struma 35,1% (n=13) der Untersuchungsergebnisse. Gruppe I Gruppe II Gruppe III benigne 13,9% 64,8% 21,3% n=108 n=15 n=70 n=23 Studie I n=145 maligne 37,8% 27,0% 35,1% n=37 n=14 n=10 n=13 benigne 76,2% 23,1% 0,7% Studie II n=1490 n=1136 n=344 n=10 n=1643 maligne 24,8% 34,6% 40,5% n=153 n=38 n=53 n=62 Tab. 8: Ergebnisse der Feinnadelaspirationszytologie in Studie I/II 33

34 In Studie II zeigte sich in der Gruppe benigner Veränderungen ein umgekehrtes Verhältnis. Hier wurden 76,2% (n=1136) der Aspirate als richtig positiv und nur 24,8% (n=38) der Aspirate aus malignen Strumen als falsch negativ klassifiziert. In der Gruppe suspekter Zellveränderungen zeigte sich ein annähernd gleiches Verhältnis zwischen benigner und maligner Struma (23,1%; n=344 vs. 34,6%; n=53). In der Gruppe maligner Zellveränderungen wurden lediglich 0,7% (n=10) der Aspirate aus benignen Strumen als falsch positiv beschrieben. 40,5% der Punktate (n=62) aus malignen Strumen konnten richtig positiv zugeordnet werden (Tab. 8), (Abb. 4). Bei Patientinnen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom (Subgruppe I) aus beiden Studien fanden sich hinsichtlich der Häufigkeit in der Anwendung punktionszytologischer Untersuchungen suspekter Schilddrüsenknoten nur geringe Unterschiede zum Gesamtkrankengut maligner Schilddrüsentumore, wobei der Anteil durchgeführter FNA in Subgruppe I in beiden Studien gering höher ausfiel als im Gesamtkrankengut (Studie I: 38,5% vs. 33,3%; Studie II: 45,7% vs. 44,6%) ,4 76,2 64, ,2 Gruppe I Gruppe II ,8 37, ,1 21,3 24,2 24,8 34,6 40,5 23,1 Gruppe III 20 13,9 4,4 0,7 0 gesamt maligne benigne gesamt maligne benigne Abb. 5: Untersuchungsergebnisse der FNA in Studie I/II 34

35 Falsch positive Untersuchungsergebnisse der FNA zeigten sich im Gesamtkrankengut benigner Schilddrüsenveränderungen in Studie I (n=23) wesentlich häufiger als in Studie II (n=10), (21,3% vs. 6,7%). Auch falsch negative Untersuchungsbefunde wurden im Gesamtkrankengut maligner Schilddrüsenveränderungen in Studie I (n=14) häufiger erhoben als in Studie II (n=38), (37,8% vs. 24,8%), (Tab. 9). Betrachtet man die Ergebnisse der FNA bei bösartigen Tumoren der Schilddrüse aus beiden Studien, so zeigten sich signifikant häufiger richtig positive als falsch negative Untersuchungsergebnisse (Studie I: p=0,004; Studie II: p<0,001). Bei den Untersuchungsergebnissen hinsichtlich des Differenzierungsgrades bösartiger Schilddrüsentumore konnten in Studie I bei differenzierten Karzinomen keine wesentlichen Unterschiede innerhalb der Gruppen festgestellt werden. 10 Untersuchungsbefunde wurden der Gruppe I (27,0%), 7 der Gruppe II (18,9%) und 10 der Gruppe III (27,0%) zugeordnet. falsch positiv falsch negativ benigne n=108 21,3% n=23 Ø Studie I n=145 maligne n=37 Ø 37,8% n=14 benigne n=1490 Studie II n=1643 maligne n=153 6,7% Ø n=10 Ø 24,8% n=38 Tab. 9: Ergebnisse der FNA in Studie I /II 35

36 Gruppe I Gruppe II Gruppe III PTC 16,2% 10,8% 16,2% n=16 n=6 n=4 n=6 FTC 10,8% 8,1% 10,8% n=11 n=4 n=3 n=4 Studie I n=37 MTC n=4 5,4% n=2 5,4% n=2 Ø UTC n=1 Ø Ø 2,7% n=1 MTS 5,4% 2,7% 5,4% n=5 n=2 n=1 n=2 PTC 13,5% 16,2% 19,6% n=73 n=20 n=24 n=29 FTC 4,0% 12,2% 8,8% n=37 n=6 n=18 n=13 Studie II n=148 MTC n=19 4,0% n=6 1,4% n=2 7,4% n=11 UTC 0,7% 2,7% 2,7% n=9 n=1 n=4 n=4 MTS 1,4% 1,4% 2,0% n=7 n=2 n=2 n=3 Doppelkarzinome n=3 Ø 1,4% n=2 0,7% n=1 Tab. 10: Aussagefähigkeit der FNA bei malignen Schilddrüsentumoren in Studie I/II 36

37 Von den 4 untersuchten medullären Schilddrüsenkarzinomen konnte keines sicher als maligner Tumor identifiziert werden. 1 undifferenziertes Karzinom wurde richtig der Gruppe III zugeordnet. Metastasen sind in einem ausgewogenen Verhältnis allen 3 Gruppen zugeordnet worden. In Studie II zeigte sich bei differenzierten Karzinomen der Schilddrüse ein ähnliches Verteilungsmuster, wobei follikuläre Karzinome (n=6) seltener der Gruppe I zugeordnet wurden als papilläre Karzinome (n=20), (4,0% vs. 13,5%). Insgesamt fanden sich in 26 Fällen (17,5%) Zellveränderungen entsprechend der Gruppe I, bei 42 Aspiraten (28,4%) Zellveränderungen der Gruppe II und ebenfalls 42 (28,4%) Veränderungen entsprechend der Gruppe III. Medulläre Karzinome konnten in 11 Aspiraten (7,4%) als richtig maligne diagnostiziert werden. Bei undifferenzierten Schilddrüsenkarzinomen sind 4 Aspirate (2,7%) als maligne und 1 Aspirat (0,7%) als benigne beschrieben worden. Untersuchungsergebnisse bei Metastasen wurden in annähernd gleicher Anzahl allen 3 Gruppen zugeordnet (Tab. 10) Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung Im Gesamtkrankengut der Studie I kam die intraoperative Schnellschnittdiagnostik mit 3,8% (n=77) seltener zur Anwendung als in Studie II (n=597), in der diese Untersuchungsmethode in 8,0% der Fälle angewandt wurde. Davon entfielen in Studie I 65,0% (n=50) auf benigne und 35,0% (n=27) auf maligne Schilddrüsenveränderungen. In Studie II hingegen wurden 79,7% der benignen (n=476) und 20,3% der malignen Strumen (n=121) intraoperativ mikroskopisch untersucht (Tab. 11). Insgesamt befundeten die Pathologen in Studie I 46 Gefrierschnitte (59,7%) als benigne, 25 Schnitte (32,5%) als suspekt und 6 (7,8%) als maligne. In Studie II entfielen 498 Untersuchungsergebnisse (83,4%) in die Gruppe der benignen Zellveränderungen, 23 Ergebnisse (3,9%) auf suspekte und 76 (12,7%) auf maligne Veränderungen. Betrachtet man die Untersuchungsergebnisse der intraoperativen Schnellschnittdiagnostik getrennt für die benigne und maligne Struma so konnten in Studie I 80,0% (n=40) der Resektate benigner Strumen als richtig positiv befundet werden. 37

38 Schnellschnitt Schnellschnitt keine durchgeführt nicht Angaben durchgeführt benigne 2,6% 97,4% Ø n=1918 n=50 n=1868 Studie I n=2029 maligne 24,3% 75,7% Ø n=111 n=27 n=84 benigne 6,7% 93,2% 0,1% n=7121 n=476 n=6636 n=9 Studie II n=7464 maligne 35,3% 64,1% 0,6% n=343 n=121 n=220 n=2 Tab. 11: Übersicht über Häufigkeit intraoperativer Schnellschnittuntersuchungen in Studie I/II Bei bösartigen Schilddrüsentumoren lag die Anzahl falsch negativer Untersuchungsergebnisse bei 22,2% (n=6). Als suspekt beschrieben die Untersucher bei benigner Struma 18,0% (n=9) und bei maligner Struma 59,3% (n=16) der Präparate. In der Gruppe der malignen Zelltransformationen fanden sich bei benigner Struma 2,0% (n=1), bei maligner Struma lediglich 7,8% (n=5) der Untersuchungsergebnisse. In Studie II wurden in der Gruppe benigner Veränderungen 96,9% (n=461) der Präparate als richtig positiv aber auch 30,6% (n=37) der Präparate aus malignen Strumen als falsch negativ befundet. In die Gruppe suspekter Zellveränderungen wurden bei benigner Struma 2,3% (n=11) und bei maligner Struma 9,9% (n=12) eingeteilt. Als falsch negativ befundeten die Untersucher 0,8% (n=4) der Resektate aus benignen Strumen. Als richtig positiv diagnostiziert wurden 59,5% (n=72) der Präparate aus malignen Strumen (Tab. 12), (Abb. 6). 38

39 benigne maligne suspekt benigne 80,0% 2,0% 18,0% n=50 n=40 n=1 n=9 Studie I n=77 maligne 22,2% 18,5% 59,3% n=27 n=6 n=5 n=16 benigne 96,9% 0,8% 2,3% n=476 n=461 n=4 n=11 Studie II n=597 maligne 30,6% 59,5% 9,9% n=121 n=37 n=72 n=12 Tab. 12: Ergebnisse intraoperativer Schnellschnittuntersuchungen in Studie I /II Bei jungen Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom kam die intraoperative Schnellschnittdiagnostik in Studie I (n=4) im Vergleich zum Gesamtkrankengut maligner Schilddrüsentumore häufiger (30,8% vs. 24,3%), in Studie II (n=12) etwas seltener (34,3% vs. 35,3%) zum Einsatz. Der bösartige Schilddrüsentumor konnte bei diesen Frauen in Studie I bei nur einer Patientin, in Studie II bei 7 Patientinnen durch den intraoperativen Schnellschnitt nachgewiesen werden (7,7% vs. 20,0%). Falsch positive Untersuchungsergebnisse aus intraoperativen Schnellschnittuntersuchungen ließen sich bei benigner Struma in Studie I in einem Fall, in Studie II in 4 Fällen (2,0% vs. 0,8%) nachweisen. Maligne Schilddrüsentumore konnten in Studie I bei 6 Patienten (22,2%), in Studie II bei 37 Patienten (30,6%) durch die intraoperative Schnellschnittuntersuchung nicht als solche nachgewiesen werden (Tab. 12). Dennoch wurden in beiden Studien durch intraoperative Schnellschnittuntersuchungen bösartige Tumore signifikant häufiger als solche diagnostiziert, als dass diese fälschlicherweise als benigne eingestuft wurden (Studie I/II: p<0,001). 39

40 ,4 96, ,7 59,3 benigne maligne suspekt ,1 32, ,2 18,5 12,7 3,9 0,8 2,3 30,6 12,7 3,9 0 gesamt benigne maligne gesamt benigne maligne Abb. 6: Untersuchungsergebnisse intraoperativer Schnellschnittuntersuchungen im Gesamtkrankengut maligner und benigner Strumen in Studie I/II Betrachtet man bei bösartigen Tumoren der Schilddrüse die unterschiedlichen Tumorentitäten bzw. den Differenzierungsgrad der Schilddrüsenkarzinome so wurden in Studie I durch intraoperative Schnellschnittuntersuchungen 3, in Studie II 30 papilläre Schilddrüsenkarzinome richtig diagnostiziert (11,1% vs. 24,8%), bei den follikulären Karzinomen waren es in Studie I 1, in Studie II 14 richtig positive Untersuchungsergebnisse (3,7% vs. 11,6%). Falsch negative Diagnosen wurden in Studie I bei papillären Schilddrüsenkarzinomen (n=1) seltener gestellt als in Studie II (n=18), (3,7% vs. 14,9%); bei den follikulären Karzinomen überwog der Anteil falsch negativer Untersuchungsergebnisse in Studie I (11,1% vs. 9,9%). In Studie II konnten 12 medulläre (9,9%) und 7 undifferenzierte (5,8%) Karzinome durch die intraoperative Schnellschnittuntersuchung richtig diagnostiziert werden. In Studie I konnte in keinem Fall ein medulläres Schilddrüsenkarzinom durch die intraoperative Schnellschnittdiagnostik erfasst werden (3,7%). Bei undifferenzierten Schilddrüsenkarzinomen erfolgte keine intraoperative Schnellschnittuntersuchung. 40

41 falsch positiv falsch negativ Studie I n=77 benigne n=50 maligne n=27 2,0% Ø n=1 Ø 22,2% n=6 benigne n=476 Studie II n=597 maligne n=121 0,8% Ø n=4 Ø 30,6% n=37 Tab. 13: Ergebnisse intraoperativer Schnellschnittuntersuchungen in Studie I/II Differenzierte Schilddrüsenkarzinome konnten in Studie I (n=4) durch die intraoperative Schnellschnittdiagnostik seltener als solche identifiziert werden als in Studie II (n=44), (14,8% vs. 36,4%). Falsch negative Untersuchungsergebnisse in der Schnellschnittdiagnostik differenzierter Schilddrüsenkarzinome waren in Studie I (n=4) seltener als in Studie II (n=30), (14,8% vs. 24,8%). Undifferenzierte- und medulläre Schilddrüsenkarzinome wurden in Studie II in 15,7% (n=19) der Fälle als richtig positiv und in 3,3% der Fälle (n=4) als falsch negativ beurteilt. In Studie I wurde ein falsch negatives Untersuchungsergebniss nach intraoperativer Schnellschnittuntersuchung bei einem medullärem Schilddrüsenkarzinom beschrieben (3,7%), (Abb.7), (Tab. 13). 41

42 maligne benigne suspekt Studie I n=27 Studie II n=121 PTC n=10 11,1% n=3 3,7% n=1 22,2% n=6 FTC n=9 3,7% n=1 11,1% n=3 18,5% n=5 MTC n=5 Ø 3,7% n=1 14,8% n=4 UTC n=0 Ø Ø Ø MTS 3,7% 3,7% 3,7% n=3 n=1 n=1 n=1 PTC 24,8% 14,9% 5,0% n=54 n=30 n=18 n=6 FTC 11,6% 9,9% 1,6% n=18 n=14 n=12 n=2 MTC 9,9% 3,3% 1,6% n=18 n=12 n=4 n=2 UTC 5,8% 0,8% n=8 n=7 Ø n=1 MTS 5,0% 2,5% 0,8% n=10 n=6 n=3 n=1 Doppelkarzinome 2,5% n=3 n=3 Ø Ø Tab.14: Ergebnisse intraoperativer Schnellschnittuntersuchungen maligner Schilddrüsentumore in Studie I/II 42

43 ,8 30, ,2 24,8 Schnellschnitt FNA Abb. 7: Falsch negative Untersuchungsergebnisse aus FNA und intraoperativer Schnellschnittdiagnostik in Studie I/II 3.4. TNM-Klassifikation bösartiger Schilddrüsentumore In Studie I (n=29) und Studie II (n=83) war der Anteil an Tumoren der Größe T 1 annähernd gleich hoch (26,1% vs. 24,2%). Diese Tumorgröße wurde bei Patientinnen in der Subgruppe I in Studie I (n=5) häufiger als in Studie II (n=11) nachgewiesen (38,5% vs. 31,4%). T 2 -Tumore wurden im Vergleich zum Gesamtkrankengut maligner Schilddrüsentumore in beiden Studien am häufigsten diagnostiziert. In Studie I (n=47) lag der Anteil dieser Tumore gering über dem in Studie II (n=129), (42,3% vs. 37,6%). Auch Patientinnen der Subgruppe I hatten in Studie I (n=7) und Studie II (n=17) häufiger die Tumorgröße T 2 (53,8% vs. 48,6%). In Studie I (n= 18) wurde annähernd die doppelte Anzahl T 3 -Tumore nachgewiesen als in Studie II (n= 29), (16,2% vs. 8,5%). In der Subgruppe I sind ausschließlich in Studie I (n=1) Tumore dieser Größe nachgewiesen worden (7,7%). 43

44 T 0/x T 1 T 2 T 3 T 4 Angaben keine maligne gesamt 9,0% 26,1% 42,3% 16,2% 6,3% Ø n=111 n=10 n=29 n=47 n=18 n=7 Studie I Subgruppe I Ø 38,5% 53,8% 7,7% Ø Ø n=13 n=5 n=7 n=1 maligne gesamt 7,0% 24,2% 37,6% 8,5% 17,2% 5,5% n=343 n=24 n=83 n=129 n=29 n=59 n=19 Studie II Subgruppe I 5,7% 31,4% 48,6% Ø 8,6% 5,7% n=35 n=2 n=11 n=17 n=3 n=2 Tab. 15: Tumorgröße maligner Schilddrüsentumore in Studie I/II Große Schilddrüsentumore der Größe T 4 wurden in Studie I (n=7) seltener diagnostiziert als in Studie II (n=57), (6,3% vs. 17,2%). In der Subgruppe I wurde diese Tumorgröße lediglich in Studie II (n=3) vorgefunden (8,6%), (Tab. 14). Zervikale Lymphknotendissektionen wurden in Studie I bei 48 Patienten (43,2%), in Subgruppe I der Studie I bei 11 Patientinnen (84,6%) durchgeführt. In Studie II erfolgten bei 233 Patienten zervikale Lymphknotendissektionen (67,9%), in Subgruppe I bei 30 Patientinnen (85,7%). Nach zervikaler Lymphknotendissektion waren in Studie I (n=36) weniger Patienten mit tumorfreien Lymphknoten vorzufinden als in Studie II (n=153), (32,4% vs. 44,6%). Auch in der Subgruppe I hatten in Studie I (n=6) weniger Patientinnen nach zervikaler Lymphknotendissektion tumorfreie Lymphknoten als in Studie II (n=19), (46,1% vs. 54,3%). Lymphknotenmetastasen bösartiger Schilddrüsentumore wurden in Studie I (n=12) in geringerer Anzahl nachgewiesen als in Studie II (n=75), (10,8% vs. 21,9%). In den Subgruppen I war der Anteil nodalpositiver Patientinnen in Studie I (n=5) höher als in Studie II (n=9), (38,5% vs. 25,7%), (Tab. 15), (Abb.8). 44

45 N (-) N (+) N x keine Angaben maligne gesamt 32,4% 10,8% 56,8% Ø n=111 n=36 n=12 n=63 Studie I Subgruppe I 46,1% 38,5% 15,4% Ø n=13 n=6 n=5 n=2 maligne gesamt 44,6% 21,9% 23,9% 9,6% n=343 n=153 n=75 n=82 n=33 Studie II Subgruppe I 54,3% 25,7% 11,4% 8,6% n=35 n=19 n=9 n=4 n=3 Tab. 16: Lymphknotenstatus maligner Schilddrüsentumore in Studie I/II M 0 M 1 M x keine Angaben maligne gesamt 92,8% 7,2% Ø Ø n=111 n=103 n=8 Studie I Subgruppe I 100% Ø Ø Ø n=13 n=13 maligne gesamt 36,7% 6,7% 45,2% 11,4% n=343 n=126 n=23 n=155 n=39 Studie II Subgruppe I 40,0% 2,9% 48,5% 8,6% n=35 n=14 n=1 n=17 n=3 Tab. 17: Metastasen maligner Schilddrüsentumore in Studie I/II 45

46 Im Vergleich aller Patienten mit malignen Schilddrüsentumoren traten bei Patientinnen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom in Studie I signifikant häufiger Lymphknotenmetastasen auf (p=0,0445). In Studie II bestand dieser Unterschied zum Gesamtkrankengut bösartiger Schilddrüsentumore zur Subgruppe I nicht (p=0,602). Fernmetastasen wurden im Gesamtkrankengut bösartiger Schilddrüsentumore beider Studien in Studie I bei 8 Patienten, in Studie II bei 23 Patienten diagnostiziert (7,2% vs. 6,7%). In der Subgruppe junger Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom wurde lediglich in Studie II bei 1 Patientin (2,9%) eine Fernmetastase beobachtet (Tab. 16, Abb. 8). Bei malignen Schilddrüsentumoren konnten Fernmetastasen in Studie I (n=103) häufiger ausgeschlossen werden als in Studie II (n=136), (92,8% vs. 36,7%). In Subgruppe I bestand in Studie I bei allen Patientinnen, in Studie II bei 14 Patientinnen ein M 0 -Zustand (100,0% vs. 40,0%) , ,9 25,7 nodalpositiv gesamt nodalpositiv Subgr.I Metastasen gesamt Metastasen Subgr.I 20 10,8 10 7,2 6,7 0 2,9 0 Abb. 8: Häufigkeit von Lymphknoten- und Fernmetastasen bei malignen Schilddrüsentumoren in Studie I/II 46

47 Die genannten Daten sind nur bedingt miteinander vergleichbar, da Angaben über eine M 1 - bzw. M 0 -Situation in Studie II lediglich für 149 Patienten (43,4%) getroffen wurde (Tab. 16) Operative Versorgung bösartiger Schilddrüsentumore Der Anteil an Komplettierungseingriffen war in Studie I (n=61) höher als in Studie II (n=105), (55,0% vs. 30,6%). Bei Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom mußten sowohl in Studie I (n=6) als auch in Studie II (n=16) in annähernd gleicher Anzahl Komplettierungseingriffe durchgeführt werden (46,1% vs. 45,7%). Der Anteil zufällig diagnostizierter bösartiger Schilddrüsentumore war in Studie I (n=83) wesentlich höher als der in Studie II (n=138), (74,8% vs. 40,2%). Komplettierungs- primär einzeitige Zufallsbefunde operationen onkochirurgisch Eingriffe adäquate Operationen maligne 55,0% 25,2% 19,8% 74,8% gesamt n=61 n=28 n=22 n=83 Studie I n=111 Subgruppe I 46,1% 38,5% 15,4% 61,5% n=13 n=6 n=5 n=2 n=8 maligne 30,6% k.a. k.a. 40,2% n=343 n=105 n=138 Studie II Subgruppe I 45,7% k.a. k.a. 40,0% n=35 n=16 n=14 Tab. 18: Operative Versorgung maligner Tumore der Schilddrüse in Studie I/II (Doppelnennungen und unvollständige Angaben möglich) 47

48 Auch bei Patientinnen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom trat dieser Tumor in Studie I (n=8) häufiger als Zufallsbefund auf als in Studie II (n=14), (61,5% vs. 40,0%). Die Anzahl primär onkochirurgisch adäquat operierter Patienten ließ sich nur in Studie I sicher bestimmen. Eine primär onkochirurgisch adäquate Versorgung konnte in Studie I bei 28 Patienten durchgeführt werden (25,2%), in Subgruppe I bei 5 Patientinnen (38,5%). In Studie I wurde bei 22 Patienten mit bösartigem Schilddrüsentumor der Ersteingriff als onkochirurgisch adäquat angesehen (19,8%). In Subgruppe I konnte bei 2 Patientinnen auf einen Zweiteingriff verzichtet werden (15,4%), (Tab. 17), (Abb. 9). Nach Exstirpation suspekter Lymphknoten und deren histologischen Untersuchung konnte der maligne Schilddrüsentumor in Studie I bei 8 Patienten (28,6%) präoperativ gesichert werden. Darin eingeschlossen sind 3 Frauen (60,0%) bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom , ,2 19,8 30,6 40,2 Komplettierungseingrif f e primär onkochirurgisch einzeitige Operationen Zufallsbefunde 0 Abb. 9: Operative Versorgung/Zufallsbefunde maligner Schilddrüsentumore in Studie I/II (einzeitige und primär onkochirurgisch adäquate Eingriffe nur aus Studie I) 48

49 Durch die FNA wurde das Schilddrüsenmalignom in Studie I bei 7 Patienten, in Subgruppe I bei 1 Patientin gesichert (25,0% vs. 20,0%). Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung trug in Studie I bei 5 Patienten, in Subgruppe I bei 1 Patientin zur Diagnosesicherung des bösartigen Schilddrüsentumors bei (17,9% vs. 20,0%). Bei 5 Frauen (38,5%) bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom wurde der primär onkochirurgisch adäquate Eingriff nach FNA, intraoperativer Schnellschnittdiagnostik oder histologischer Untersuchung exstirpierter Lymphknoten durchgeführt. Lymph- FNA Schnell- Rezidiv Calcitonin Knochen-PE klinisch Knoten-PE schnitt erhöht maligne 28,6% 25,0% 17,9% 7,1% 10,7% 3,6% 7,1% gesamt n=8 n=7 n=5 n=2 n=3 n=1 n=2 Studie I n=28 Subgruppe I 60,0% 20,0% 20,0% Ø Ø Ø Ø n=5 n=3 n=1 n=1 Tab. 19: Indikationen primär onkochirurgisch adäquater Operationen in Studie I Bei 2 Patienten aus dem Gesamtkrankengut bösartiger Schilddrüsentumore in Studie I (7,1%) handelte es sich um ein klinisch sicheres Tumorrezidiv. 3 Patienten (10,7%) fielen präoperativ durch erhöhte Serum-Calcitoninwerte auf. Bei einem Patienten (3,6%) wurde die Diagnose nach histologischer Untersuchung eines resezierten Knochentumors gestellt. Bei weiteren 2 Patienten (7,1%) wurde bei suspektem Ergebnis der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung jedoch klinischem Tumorverdacht eine primär onkochirurgisch adäquate Operation durchgeführt. 49

50 Sowohl in Studie I als auch in der Subgruppe I konnten annähernd die Hälfte der primär onkochirurgisch adäquaten Operationen anhand der Untersuchungsergebnisse aus FNA und intraoperativer Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden (42,9% vs. 40,0%). Der Anteil präoperativ gesicherter bösartiger Schilddrüsentumore durch Lymphknotenexstirpationen war in Subgruppe I deutlich höher als im Gesamtkrankengut bösartiger Schilddrüsentumore aus Studie I (60,0% vs. 28,6%), (Tab. 18) Morbidität nach Operationen an der Schilddrüse Parese des Nervus laryngeus recurrens Der Anteil temporärer Rekurrensparesen im Gesamtkrankengut nach Operationen an der Schilddrüse war in Studie I (n=139) höher als in Studie II (n=317), (3,4% vs. 2,4%). Bei den permanenten Paresen des Nervus laryngeus recurrens bestand ein annähernd gleicher Anteil sowohl in Studie I (n=53) als auch in Studie II (n=161), (1,3% vs. 1,2%), (Tab. 19). Gesamtkrankengut benigne Struma maligne Struma temporär permanent temporär permanent temporär permanent Studie I 3,4% 1,3% 3,0% 1,0% 13,1% 8,0% n=139 n=53 n=113 n=37 n=26 n=16 Studie II 2,4% 1,2% 1,9% 1,0% 7,3% 3,8% n=317 n=161 n=273 n=138 n=44 n=23 Tab. 20: Postoperative Rekurrensparesen in Studie I/II 50

51 Nach Operationen wegen benigner Struma bestanden in Studie I 113 (3,0%) temporäre und 37 (1%) permanente Paresen. In Studie II waren es 273 (1,9%) temporäre und 138 (1,0%) permanente Paresen. Nach Resektionen bösartiger Tumore der Schilddrüse wurden nach HNO-ärztlicher Untersuchung in Studie I (n=26) häufiger temporäre Rekurrensparesen nachgewiesen als in Studie II (n=44), (13,1% vs. 7,3%). Permanente Nervenschädigungen bestanden in Studie I (n=16) nach Operationen wegen maligner Struma ebenfalls häufiger als in Studie II (n=23), (8,0% vs. 3,8%), (Abb. 10). In beiden Studien konnte kein signifikant häufigeres Auftreten von Rekurrensparesen nach Operationen wegen maligner Struma festgestellt werden (Studie I p=0,0853, Studie II p=0,904) , ,3 temporär benigne temporär maligne permanent benigne permanent maligne ,9 3, Abb. 10: Temporäre und permanente Paresen des Nervus laryngeus recurrens in Studie I/II 51

52 Das intraoperative Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens kam in Studie I (n= 926) fast doppelt so häufig zum Einsatz wie in Studie II (n=1389), (45,6% vs.18,6%). In Studie II wurden bei der Präparation der dorsalen Kapsel der Schilddrüse weitere Hilfsmittel eingesetzt. Zu ihnen zählten die Lupenbrille und das Operationsmikroskop. Insgesamt sind diese Verfahren bei 2255 Operationen (30,2%) angewandt worden. Die Lupenbrille kam bei 552 Operationen (7,4%), das Operationsmikroskop bei 223 Eingriffen (3,0%) und die Kombination beider bei 443 Operationen (5,9%) zum Einsatz. Der Stellenwert des intraoperativen Neuromonitorings (Studie I) In den Zeiträumen und konnten annähernd die gleiche Anzahl Schilddrüsenoperationen verglichen werden (n=1103 vs. n=926). In Studie I wurde das intraoperative Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens seit routinemäßig bei Schilddrüsenoperationen eingesetzt. Im Gesamtkrankengut der Studie I wurden nach Operationen an der Schilddrüse ohne Neuromonitoring 80 temporäre, nach Operationen an der Schilddrüse mit Neuromonitoring 59 temporäre Nervenschäden nachgewiesen (3,8% vs. 3,4%). Permanente Paresen des Nervus laryngeus recurrens bestanden im Gesamtkrankengut nach Operationen ohne Anwendung Neuromonitorings bei 34 Patienten, nach Operationen mit Anwendung des Neuromonitorings bei 19 Patienten (1,5% vs. 1,1%). Gesamtkrankengut benigne Struma maligne Struma temporär permanent temporär permanent temporär permanent +NM -NM +NM -NM +NM -NM +NM -NM +NM -NM +NM -NM Studie I 3,4% 3,8% 1,1% 1,5% 2,9% 3,1% 0,8% 1,1% 9,9% 15,8% 4,5% 11,6% n=59 n=80 n=19 n=34 n=48 n=65 n=14 n=23 n=11 n=15 n=5 n=11 Tab. 21: Postoperative Rekurrenspareserate in Studie I mit (+) /ohne (-) Neuromonitoring 52

53 Nach Operationen wegen benigner Struma bestanden ohne Neuromonitoring 3,1% (n=65) temporäre und 1,1% (n=23) permanente Paresen. Unter Anwendung des Neuromonitorings waren es 2,9% (n=48) temporäre und 0,8% (n=14) permanente Nervenschädigungen. Bei Patienten mit einem malignen Tumor der Schilddrüse wurden in der frühpostoperativen Phase ohne Anwendung des Neuromonitorings 15, bei Operationen an der Schilddrüse mit Anwendung des Neuromonitorings 11 Paresen beobachtet (15,8% vs. 9,9%). Permanente Paresen des Nervus laryngeus recurrens bestanden nach Operationen wegen maligner Struma ohne Anwendung des Neuromonitorings bei 11 Patienten, nach Operationen mit Anwendung des Neuromonitorings bei 5 Patienten (11,6% vs. 4,5%), (Tab. 20). Im Gesamtkrankengut der Studie I war in beiden Untersuchungszeiträumen hinsichtlich der permanenten Rekurrensparesen nur eine geringe Senkung der Nervenschädigungsrate durch die Anwendung des Neuromonitorings nachweisbar (1,5% vs. 1,1%) , ,6 9,9 temporär benigne temporär maligne permanent benigne permanent maligne 6 4, ,1 2,9 1,1 0,8 0 Abb. 11: Vergleich der Rekurrensparesen mit und ohne Anwendung des intraoperativen Neuromonitorings des Nervus laryngeus recurrens (Studie I) 53

54 Durch die konsequente Anwendung des Neuromonitorings bei Schilddrüsenoperationen zeigte sich zwar weder bei benigner noch bei maligner Struma eine signifikant niedrigere Rekurrenspareserate (benigne p=0,619; maligne p=0,474), dennoch konnte durch die Anwendung des Neuromonitorings bei Operationen wegen maligner Struma eine deutliche Senkung der Rekurrenspareserate von 11,6% auf 4,5% nachgewiesen werden (Abb. 11) Hypokalzämie Eine temporäre Hypokalzämie nach operativen Eingriffen an der Schilddrüse bestand in Studie I bei 184 Patienten, in Studie II bei 508 Patienten (9,1% vs. 6,8%). Die Anzahl der permanenten Hypokalzämien konnte in Studie I nicht eruiert werden, da sich nur ein geringer Teil der Patienten im Untersuchungszeitraum im follow-up durch die Spezialsprechstunde befanden. Für diese Untersuchungen konnten vergleichsweise die Daten von Patienten aus dem Jahre 1998 (n=308) genutzt werden. In Studie I bestand in diesem Zeitraum bei 3 Patienten, in Studie II bei 146 Patienten eine permanente postoperative Hypokalzämie (1,0% vs. 2,0%). Gesamtkrankengut benigne Struma maligne Struma temporär permanent temporär permanent temporär permanent Studie I 9,1% n=184 k.a. 8,6% n=166 1,0% 16,2% n=3 * n=18 6,3% n=7 Studie II 6,8% 2,0% 6,3% 1,7% 17,2% 7,3% n=508 n=146 n=449 n=121 n=59 n=25 Tab. 22: Postoperative Hypokalzämie nach Schilddrüsenoperationen in Studie I/II, * Angaben bezogen auf das Jahr 1998 (n=308 Patienten) 54

55 Der Anteil temporärer Hypokalzämien nach Operationen wegen benigner Struma betrug in Studie I 8,6% (n=166), in Studie II 6,3% (n=449). Permanente Hypokalzämien waren in Studie I bei 1,0% (n=3), in Studie II bei 1,7% (n=121) der Patienten nachweisbar, wobei in Studie I lediglich die Daten aus dem Jahre 1998 herangezogen werden konnten. Nach Operationen wegen bösartigen Schilddrüsentumoren bestand in Studie I bei 18, in Studie II bei 31 Patienten eine temporäre Hypokalzämie (16,2% vs. 17,2%). Der Anteil permanenter Hypokalzämien nach Malignomoperation war in Studie I (n=7) niedriger als in Studie II (n=25), (6,3% vs. 7,3%). Permanente Hypokalzämien kamen in Studie I nach Operationen wegen maligner Struma signifikant häufiger vor als nach Operationen wegen benigner Struma (p<0,001). In Studie II bestand dieser signifikante Unterschied zwischen benigner bzw. maligner Struma nicht (p=0,0795), (Tab. 21). Pulmonale Komplikationen traten nach Operationen wegen benigner Struma in Studie I bei 8 Patienten (0,4%), in Studie II bei 32 Patienten (0,4%) auf. Nach Operationen wegen maligner Struma traten diese in Studie I in einem Fall (0,9%), in Studie II bei 5 Patienten (1,6%) auf. Kardiovaskuläre Komplikationen wurden nach Operationen wegen benigner Struma in Studie I bei 16 Patienten (0,8%), in Studie II bei 44 Patienten (0,6%) beobachtet. Nach Operationen wegen maligner Struma traten diese Komplikationen in Studie I bei keinem, in Studie II bei 2 Patienten (0,6%) auf. Hämatome bzw. Serome waren bei benigner Struma in Studie I häufiger vorzufinden (n=67, 3,5%) als nach Operationen wegen maligner Struma (n=3, 2,7%). In Studie II kamen Serome bzw. Hämatome nach Operationen wegen maligner Struma (n=129, 1,8%) häufiger vor als nach Operationen wegen benigner Struma (n=10; 2,9%). Wundinfekte traten nach Operationen wegen benigner Struma in Studie I (n=8) und Studie II (n=45) annähernd gleich häufig auf (0,4% vs. 0,6%). Nach Operationen wegen maligner Struma trat diese Komplikation in Studie I in keinem, in Studie II in 6 Fällen (1,7%) auf (Tab. 22). 55

56 pulmonal kardiovaskulär Hämatom/Serom Wundinfektion benigne 0,4% 0,8% 3,5% 0,4% n=99 n=8 n=16 n=67 n=8 Studie I maligne 0,9% Ø 2,7% Ø n=4 n=1 n=3 benigne 0,4% 0,6% 1,8% 0,6% n=250 n=32 n=44 n=129 n=45 Studie II maligne 1,6% 0,6% 2,9% 1,7% n=23 n=5 n=2 n=10 n=6 Tab. 23: Komplikationen nach Operationen an der Schilddrüse in Studie I/II 3.7. Mortalität nach Operationen an der Schilddrüse Sowohl in Studie I als auch in Studie II verstarb je ein Patient nach operativem Eingriff an der Schilddrüse (0,9% vs. 0,3%). Beide Patienten wurden wegen eines bösartigen Schilddrüsentumors operiert. Sowohl der Patient in Studie I als auch derjenige in Studie II verstarb an den Folgen einer Pneumonie. 56

57 4. Diskussion Trotz ständiger Verbesserung bildgebender Untersuchungstechniken ist die Charakterisierung knotiger Schilddrüsenveränderungen hinsichtlich ihrer Dignität an Hand dieser unbefriedigend. Bis zu 64% aller Schilddrüsenkarzinome werden auch derzeit noch als Zufallsbefunde diagnostiziert (26, 32, 36, 37, 40, 48, 62, 67, 77, 105). Eine besondere Bedeutung kommt hierbei den papillären Schilddrüsenkarzinomen zu. Kleine papilläre Karzinome werden in Schilddrüsenresektaten und bei Autopsien viel häufiger entdeckt, als es der Prävalenz bösartiger Schilddrüsentumore entspricht (37). Als kleine Karzinome werden diejenigen unter 1,5 cm Durchmesser bezeichnet, Tumore unter 1 cm Durchmesser als Mikrokarzinome (17, 30, 40, 100, 106). Kleine Schilddrüsenkarzinome interessieren den Kliniker insbesondere wegen ihrer günstigen Prognose. Die Sonografie stellt ein anerkanntes und verbreitetes Verfahren in der präoperativen Diagnostik pathologischer Schilddrüsenveränderungen dar. Nicht nur ihr unbedenklicher Einsatz auch die breite Verfügbarkeit macht sie neben der klinischen Untersuchung zum häufigsten Untersuchungsverfahren (9, 46, 49, 82, 85, 86, 87, 91, 92, 103). Dies zeigt auch die breite Anwendung der Schilddrüsensonografie sowohl in Studie I (93,1%, n=1889) als auch in Studie II (86,1%, n=6436). Da die Ultraschalluntersuchung gerade in der Primärdiagnostik Anwendung findet, bestanden keine Unterschiede in der Häufigkeit der Anwendung dieser Methode zwischen benigner und maligner Struma in Studie I und Studie II (benigne/maligne 92,9% vs. 96,4%, 86,4% vs. 80,2%). Die heute zur Verfügung stehenden Ultraschallgeräte liefern ein ausgezeichnetes Bild über Veränderungen des Schilddrüsenparenchyms. Die Aussagekraft beschränkt sich jedoch auf die Organgröße, die Organbegrenzung, die strukturellen Parenchymveränderungen und die Unterscheidung zwischen liquiden und soliden Veränderungen (2, 18, 39, 41, 43, 122). Die Sensitivität zur Detektion fokaler Veränderungen der Schilddrüse wird mit bis zu 93% angegeben (42, 89). Durch das gute Auflösungsvermögen moderner Ultraschallgeräte werden auch kleinere Knoten häufiger bemerkt. In bis zu 52% stellen sich knotige Veränderungen der Schilddrüse als echoarme Knoten dar (7, 25, 73). In dieser Untersuchung fanden sich im eigenen Krankengut 34,7%, in der Multizenterstudie 42,1% echoarme Knoten. 57

58 Bei den malignen Tumoren der Schilddrüse war die Anzahl echoarmer Knoten sowohl in Studie I als auch in Studie II höher als bei benignen Strumen (56,8% vs. 33,4%, 44,6% vs. 42,0%), wobei dieser Unterschied in Studie I deutlicher war. Maligne Schilddrüsentumore bieten sonografisch kein einheitliches Bild. Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines malignen Schilddrüsentumors wird bei echoarmen Schilddrüsenknoten mit bis zu 40% angegeben (25, 80, 89, 93, 96, 97, 113, 115, 120). So konnten auch in dieser Arbeit bei bösartigen Tumoren der Schilddrüse erwartungsgemäß häufiger echoarme Knoten nachgewiesen werden (Studie I 56,8%, Studie II 44,6%). Es gestaltete sich schwierig bildmorphologische Untersuchungsergebnisse in einer mehrknotigen Struma zu vergleichen, so dass hierfür Solitärbefunde herangezogen wurden. In Studie I konnten 22,3% (n=452) Solitärknoten nachgewiesen werden. Davon entfielen 22,2% (n=425) auf benigne und 24,3% (n=27) auf maligne Strumen. In Studie II zeigte sich ein ähnliches Verhältnis in der Verteilung zwischen benignen und malignen Schilddrüsenveränderungen. Bei benigner Struma fanden sich 19,0% (n=1351), bei maligner Struma 22,2% (n=76) Solitärknoten. Eine signifikante Häufung solitärer Schilddrüsenknoten bei maligner Struma war in keiner der beiden Studien nachweisbar (Studie I p=0,594, Studie II p=0,143). Betrachtet man den Anteil sonografisch echoarmer Solitärknoten im Gesamtkrankengut bösartiger Schilddrüsentumore beider Studien entsprachen im eigenen Krankengut 12,6%, in der Multizenterstudie 11,7% einem Schilddrüsenkarzinom. Allein durch das Vorhandensein eines echoarmen Knotens in der Schilddrüse kann nicht auf einen bösartigen Schilddrüsentumor geschlossen werden. Dennoch sollte der Solitärknoten als suspekt angesehen und einer weiteren Abklärung zugeführt werden. Auch durch die szintigrafische Untersuchung der Schilddrüse kann ein bösartiger Tumor nicht sicher nachgewiesen werden. Der szintigrafische Speicherdefekt- der sogenannte kalte Knoten - lässt sich in Routineuntersuchungen in bis zu 40% der Fälle in Knotenstrumen nachweisen. Schilddrüsenkarzinome hingegen wurden zwischen 2,5% und 25% in kalten Knoten gefunden. Bei speziell durchgeführter Thallium-201-Technitium-99m- Subtraktionsszintigrafie wird die Treffsicherheit zum Nachweis eines Malignoms mit bis zu 90,5% angegeben (6, 14, 15, 22, 23, 27, 81, 108, 114, 121). 58

59 Im eigenen Krankengut waren 50,7% (n=1028) aller szintigrafisch untersuchten knotigen Parenchymveränderungen der Schilddrüse kalte Knoten, in der Multizenterstudie entsprachen 51,1% (n=3816) einem Speicherdefekt. Bei malignen Tumoren der Schilddrüse waren in dem entsprechenden Seitenlappen in Studie I 66,7% (n=74), in Studie II 52,5% (n=179) kalte Knoten. In beiden Studien konnte nachgewiesen werden, dass kalte Knoten signifikant häufiger bei malignen Strumen vorkommen (Studie I p<0,01, Studie II p<0,001). Ungefähr 20% aller knotigen Parenchymveränderungen der Schilddrüse stellten sich in beiden Studien als Solitärknoten dar (Studie I 22,3%, Studie II 19,1%). Ein annähernd gleicher Befund zeigte sich bei den bösartigen Schilddrüsentumoren (Studie I 24,3%, Studie II 22,2%). Maligne Tumore der Schilddrüse stellten sich in Studie I in 17,1% (n=19) der Fälle, in Studie II in 16,0% (n=55) der Fälle als szintigrafisch kalte Solitärknoten dar. Betrachtet man die bildmorpholische Darstellung der Solitärknoten als sonografisch echoarm und gleichzeitig szintigrafisch kalt, so zeigten bösartige Tumore der Schilddrüse in beiden Studien annähernd gleich häufig diese Befundkonstellation (Studie I 10,8%, Studie II 9,0%). In Studie II war dieser Befund bei maligner Struma im Vergleich zur benignen Struma signifikant häufiger (p<0,001). In der Subgruppe junger Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom war diese Befundkonstellation in Studie I mit 69,2% (n=10) signifikant (p=0,001) häufiger nachweisbar als bei anderen bösartigen Tumoren der Schilddrüse. Der sonografisch echoarme und szintigrafisch kalte Solitärknoten ist nicht gleichbedeutend mit einem bösartigen Schilddrüsentumor, er sollte jedoch bei dieser Befundkonstellation und insbesondere bei Frauen bis zum 40. Lebensjahr mit in die differentialdiagnostischen Überlegungen eingebracht werden. Eine präoperative histologische Klärung dieser Befunde ist anzustreben. Unter den weiterführenden diagnostischen Methoden ist die Feinnadelaspirationszytologie bedeutsam, da durch sie eine Selektion knotiger Schilddrüsenparenchymveränderungen hinsichtlich ihrer Dignität möglich ist. Bei einer Komplikationsrate von 0,1% bis 0,2% ist ein breiter und unbedenklicher Einsatz möglich (20). Die Feinnadelaspirationszytologie suspekter Schilddrüsenareale ist zur Rechtfertigung einer konservativen Therapie, wie der Radiojodtherapie unabdingbar, allein daraus die Indikation für eine Operation zu stellen, ist bis auf den Nachweis suspekter- bzw. malignitätsverdächtiger Zellen nicht gegeben (35, 80). 59

60 Zytologische Zellveränderungen der Gruppen III V entsprechend der Einteilung nach Papanicolaou werden als malignitätsverdächtig angesehen. Eine besondere Bedeutung kommt hierbei der Gruppe III zu, da das zytologische Bild einer Reihe pathologischer Veränderungen der Schilddrüse zugeordnet werden kann (80). Besonders problematisch wird hier die Unterscheidung zwischen follikulärem Adenom und minimalinvasivem follikulärem Karzinom angesehen (2, 39, 40, 41). Der Stellenwert dieser Untersuchung ist von einer Reihe Faktoren, wie der genauen Lokalisation des zu punktierenden Knotens, einer adäquaten Punktionstechnik aber auch der genauen mikroskopischen Beurteilung des Punktates abhängig. Untersuchungen haben gezeigt, dass bei Patienten mit Schildrüsenkarzinom dieses nur in bis zu 75% der Fälle in den bildmorphologisch suspekten Knoten vorzufinden war (80, 83, 84). Ein negatives Ergebnis der FNA kann also das Vorhandensein eines bösartigen Schilddrüsentumors nicht ausschließen. Entscheidend für eine sichere Diagnose durch die zytologische Untersuchung ist neben den oben aufgeführten Punkten der Differenzierungsgrad des Tumors, wobei die Treffsicherheit beim Nachweis von Schilddrüsenkarzinomen mit zunehmender Entdifferenzierung der Tumore steigt (39, 44, 66). Die Diagnose eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms, insbesondere der follikulären Karzinome ist punktionszytologisch schwierig, oft nur histologisch möglich (3, 47, 60, 109, 113). Von verschiedenen Autoren wird die Rate an richtig positiven Ergebnissen der FNA zwischen 11,7% und 92,0% angegeben (3, 19, 21, 82). Die Angaben über falsch negative Untersuchungsergebnisse schwanken in der Literatur zwischen 3,0% und 26,0% (4, 19, 71). Aber auch falsch positive Ergebnisse von bis zu 12% werden beschrieben (2, 35, 38, 39, 33, 66, 75). Die Sensitivität dieser Untersuchungsmethode ist mit 90 bis 100% hoch (4, 39, 44, 71, 80, 83, 84, 86, 113). Die präoperative zytologische Sicherung eines bösartigen Schilddrüsentumors gelang am eigenen Krankengut in 35,1% (n=13), in Studie II in 40,5% (n=62) der Fälle. Falsch positive Untersuchungsergebnisse traten in Studie I in 21,3% (n=23), in Studie II lediglich in 0,7% (n=10) der Fälle auf. Auch die Zahl falsch negativer Befunde war in Studie I mit 37,8% (n=14) höher als in Studie II (24,8%, n=38) und lag über den Angaben anderer Arbeitsgruppen (2, 35, 39, 44, 66). 60

61 Die FNA fand in Studie I bei ca. 30% der Patienten mit bösartigem Schilddrüsentumor Anwendung. Dabei wurden 62,1% der punktierten Areale als suspekt bzw. malignitätsverdächtig oder maligne befundet und somit die richtige Indikation zur Operation gestellt. In Studie II wurden 44,6% (n=23) aller malignen Schilddrüsentumore im Vorfeld punktiert. Durch die zytologische Untersuchung konnten 75,1% (n=115) der Knoten als operationspflichte Befunde selektiert werden. Die Ergebnisse beider Studien konnten zeigen, dass durch die FNA in Studie I ca. 60%, in Studie II ca. 75% aller Untersuchungsbefunde bei maligner Struma zur richtigen Indikationsstellung für eine Operation führten. Sowohl durch einen vermehrten und gezielten Einsatz dieser interventionellen Untersuchungsmethode als auch die Optimierung der Untersuchungsergebnisse ist eine Erhöhung der Anzahl präoperativ bekannter maligner Schilddrüsentumore möglich. Neben der Feinnadelaspirationszytologie stellt die intraoperative Schnellschnittuntersuchung ein wichtiges diagnostisches Hilfsmittel zur histologischen Identifizierung suspekter Schilddrüsenknoten dar (33, 63, 64, 70, 94, 98, 110). Ihr Stellenwert wird in der Literatur unterschiedlich bewertet. Die meisten Autoren sprechen sich positiv hinsichtlich ihres Einsatzes aus, wobei Udelsmann et. al. sie in einer randomisierten Studie als nicht hilfreich, lediglich kostenintensiv hervorheben (19, 21, 82, 105, 109, 115). Dennoch sollten klinisch suspekte Befunde einer histologischen Klärung zugeführt werden. Eine wichtige Indikation für die intraoperative Schnellschnittdiagnostik stellt neben klinisch und bildmorphologisch suspekten Befunden die zytologisch inhomogene Gruppe der PAP III Zellen dar. Die Treffsicherheit des intraoperativen Schnellschnitts wird zwischen 5,9% und 95,0% angegeben (21, 31, 65, 82, 89, 92, 93, 105, 109). Falsch negative Befunde werden in bis zu 15% der Fälle beschrieben (19, 31, 65, 93, 105). Die Sensitivität intraoperativer Schnellschnittuntersuchungen zum Nachweis maligner Veränderungen wird mit 53%, die Spezifität mit 100% angegeben (89). Ähnlich der Angaben bei der FNA gibt es pathologische Veränderungen der Schilddrüse, welche sich in der Gefrierschnittuntersuchungstechnik nicht sicher beurteilen lassen. Hierbei seien insbesondere follikuläre Veränderungen genannt (3, 61, 93, 109). 61

62 In Studie I wurde bei 35,1% (n=27) der Patienten mit maligner Struma eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt; in Studie II lag diese Zahl bei 20,3% (n=121). Trotz der höheren Anzahl durchgeführter Schnellschnittuntersuchungen in Studie I konnten hier lediglich 18,5% (n=5) der malignen Schilddrüsentumore als solche richtig diagnostiziert werden. In Studie II lag der Anteil richtig positiv identifizierter maligner Tumore bei 59,5% (n=72). Bereits die oben beschriebene große Streubreite der in der Literatur angegebenen Treffsicherheit intraoperativer Schnellschnittuntersuchungen von 5,9% - 95% beim Nachweis maligner Tumore zeigt, dass weniger die Häufigkeit ihrer Anwendung als vielmehr die Schwierigkeiten der genauen histologischen Zuordnung bedeutsam sind. Trotzdem sollten Gefrierschnittuntersuchungen befundorientiert routinemäßig eingesetzt werden. Paresen des Nervus laryngeus recurrens und Hypokalzämien sind die sensibelsten Indikatoren für die Qualität von Operationen an der Schilddrüse. Als wesentlichste Komplikation ist die temporäre und permanente Rekurrensparese einzuschätzen. Sie wird besonders für Patienten in Sprechberufen bedeutsam. Die Häufigkeit des Auftretens von Rekurrensparesen hängt sowohl von der Dignität der zu operierenden Schilddrüsenerkrankung als auch vom Resektionsausmaß ab (52, 53, 55, 56). Sie können auch sekundär als Folge anderer Komplikationen wie Hämatomen oder Wundinfekten auftreten. In der Literatur werden Pareseraten nach Operationen bei benigner Struma von 0,1% bis 6,0%, bei maligner Struma bis 30% beschrieben (14, 35, 49, 52, 53, 60, 72, 74, 99, 111, 114, 124). Durch den Einsatz des Neuromonitorings konnte die Rekurrenspareserate durch einige Arbeitsgruppen auf 0% gesenkt werden (59, 60, 61, 111). Realistisch erscheinen Pareseraten bei Ersteingriffen wegen benigner Struma zwischen 0,5% und 2,0% (53, 54, 57, 58, 70). In Nachuntersuchungen konnten Rückbildungsraten bis 100% nachgewiesen werden (50, 53, 55, 56, 72, 74). Bereits Mitte des 20. Jahrhunderts wurden Schilddrüsenoperationen mit kosequenter Darstellung des Nervus laryngeus recurrens durchgeführt und die Rekurrenspareserate dadurch auf 0,1% gesenkt (59, 61). Die permanenten Rekurrensparesen nach Operationen wegen benigner Struma waren in beiden Studien gleich und vergleichbar mit den Ergenbissen anderer Arbeitsgruppen (Studie I/II 1,0%). Nach Operationen wegen bösartiger Schilddrüsentumore lag die Rate in beiden Studien erwartungsgemäß höher und überwog in Studie I (8,0% vs. 3,8%). 62

63 Nach Einführung und konsequenter Anwendung des intraoperativen Neuromonitorings des Nervus laryngeus recurrens fanden sich am eigenen Krankengut nach Ersteingriffen wegen benigner Struma keine wesentlichen Unterschiede zu den Ergebnissen ohne Neuromonitoring (0,8% vs. 1,1%). Im Unterschied zu den Ersteingriffen konnte bei Rezidiv- und onkochirurgischen Eingriffen durch die Anwendung des intraoperativen Neuromonitorings sowohl die Rate temporärer als auch permanenter Nervenschädigungen deutlich gesenkt werden (9,9% vs. 15,8% und 4,5% vs. 11,6%). Besonders bei Zweit- und onkochirurgischen Eingriffen an der Schilddrüse sollte das Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens routinemäßig eingesetzt werden. Bei Zweiteingriffen an der Schilddrüse unabhängig von der Dignität kann die Pareserate des Nervus laryngeus recurrens durch das Neuromonitoring erheblich gesenkt werden (59, 60, 124). Die Anwendung dieser Methode entbindet den Operateur jedoch nicht von einer subtilen Präparation und schonenden Vorgehensweise unter Wissen der lokalen anatomischen Gegebenheiten. Der Anteil temporärer Hypokalzämien nach operativen Eingriffen an der Schilddrüse wird zwischen 2,5% und 6,0%, der Anteil permanenter Hypokalzämien mit 0,3% bis 4,2% angegeben (14, 16, 24, 73, 77, 107, 111). Der Anteil permanenter Hypokalzämien nach Operationen wegen benigner Struma in Studie I und Studie II (1,0% vs. 1,7%) entsprach den Angaben anderer Arbeitsgruppen. Die Rate temporärer substitutionspflichtiger Hypokalzämien lag in Studie I gering über der in Studie II (8,6% vs. 6,3%). Nach Operationen wegen eines bösartigen Tumors lag in Studie I sowohl der Anteil temporärer als auch der permanenter Hypokalzämien unter dem in Studie II (16,2% vs. 6,3%, 17,2% vs. 7,3%). Die Inzidenz und typische Geschlechtsverteilung der Schilddrüsenkarzinome mit Bevorzugung des weiblichen Geschlechts spiegeln sich in den Ergebnissen der eigenen Untersuchungen wieder (7, 11, 13, 69, 90). Bei der histopathologischen Einteilung der Schilddrüsenkarzinome überwiegen im eigenen Krankengut erwartungsgemäß die differenzierten Karzinome (76,6%). Der Anteil dieser wird in der Literatur mit bis zu 80% angegeben (72, 105, 107, 119). 63

64 Bei den differenzierten Karzinomen entfallen bis zu 84% auf papilläre Karzinome (60, 72, 83, 84, 85, 102). Diese Angaben aus der Literatur können auch in den eigenen Auswertungen nachvollzogen werden (Studie I 62,4%, n=53, Studie II 68,6%, n=162). Was bei der Analyse der Daten weiterhin auffiel, war ein signifikant (p=0,0167) hoher Anteil junger Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom (11,7%, n=13) in Studie I. In Studie II (10,2%, n=35) konnte diese signifikante Verteilung zwar nicht nachgewiesen werden (p= 0,0834), jedoch zeichnete sich diesbezüglich ein Trend ab. Ähnliche Beobachtungen machten auch andere Arbeitsgruppen und gaben den Anteil junger Frauen mit differenzierten Schilddrüsenkarzinomen mit bis zu 80% an (51). Die differenzierten bösartigen Tumore der Schilddrüse zeigen ein unterschiedliches Metastasierungsmuster. Papilläre Karzinome metastasieren überwiegend lymphogen, lokoregionäre Lymphknotenmetastasen sind typisch. Im Gegensatz hierzu zeigen follikuläre Karzinome bevorzugt ein hämatogenes Metastasierungsmuster. Ein entscheidender Punkt ist daher der Nachweis von Lymphknoten- und Fernmetastasen bei Erstdiagnose. Nodalpositive Tumore, insbesondere bei jungen Frauen mit papillärem Schilddrüsenkarzinom werden in der Literatur mit bis zu 46,8% angegeben, Fernmetastasen bis zu 9% (25, 37, 38, 49, 50, 51, 72, 112). Diese Angaben decken sich mit den eigenen Untersuchungsergebnissen. Bei jungen Frauen der Subgruppe I waren bei Erstdiagnose in Studie I bei 38,5%, in Studie II bei 25,7% Lymphknotenmetastasen vorhanden. In Studie I fanden sich wie in den Ausführungen von Scheumann et. al. (104) bei jungen Frauen mit PTC signifikant häufiger Lymphknotenmetastasen als bei anderen malignen Tumorentitäten der Schilddrüse (p= 0,0445). Fernmetastasen betsanden in Studie I in dieser Patientengruppe nicht, in Studie II bei 1 Patientin (2,9%). Der von verschiedenen Arbeitsgruppen angegebene Anteil zufällig diagnostizierter Schilddrüsenkarzinome in Schilddrüsenresektaten schwankt stark. Er wird mit 3,1% bis 64% angegeben (19, 34, 62, 63, 67, 75, 76, 77, 79, 80, 105). Der hohe Anteil an Zufallsbefunden von 74,8% im eigenen Krankengut ist nicht akzeptabel. In der Multizenterstudie ist dieser mit 40,2% deutlich geringer und mit den Angaben in der Literatur vergleichbar (17, 44, 19, 34, 62, 63, 75, 76, 77, 82, 105, 106). 64

65 Ein hoher Anteil an Zufallsbefunden zeigte sich auch in der Subgruppe junger Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom in Studie I (61,5%). Die Rate an Zufallsbefunden dieser Subgruppe in Studie II entspricht annähernd der des Gesamtkrankengutes (40,0%). In 3 Fällen war in der Subgruppe junger Frauen aus Studie I der bösartige Schilddrüsentumor nach Exstirpation suspekter Halslymphknoten präoperativ bekannt. Auch der bildmorphologische Befund des sonografisch echoarmen Solitärknotens wurde nur in 2 Fällen zum Anlass für eine präoperative FNA bzw. intraoperative Schnellschnittuntersuchung genommen. Der Anteil primär adäquat onkochirurgisch operierter Tumorpatienten betrug in Studie I 25,2% (n=28), in der Subgruppe junger Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom 38,5% (n=5). Eine Optimierung der Vorgehensweise in der präoperativen Diagnostik knotiger Schilddrüsenparenchymveränderungen ist unabdingbar. Hierbei kommt der Notwendigkeit der histologischen Klärung bildmorphologisch suspekter Areale eine besondere Bedeutung zu. In erfahrenen Händen sind durch die FNA über 90% richtig positive Ergebnisse möglich (3, 19, 21, 82). Der kombinierte Einsatz von FNA und intraoperativer Schnellschnittdiagnostik kann die Treffsicherheit in der Detektion bösartiger Tumore zusätzlich verbessern (19, 21, 37, 38, 45, 105, 110). Bei bereits erfolgter FNA sollte die Schnellschnittuntersuchung der inhomogenen Gruppe der PAP III- Zellen bzw. klinisch suspekten Befunden vorbehalten bleiben. Abgesehen von der bereits erwähnten Notwendigkeit einer präoperativen histologischen Sicherung suspekter Schilddrüsenbefunde sollte bei jungen Frauen mit solitären Schilddrüsenknoten, welche sich sonografisch echoarm und szintigrafisch kalt darstellen, die Indikation zur radikalen Resektion des betroffenen Seitenlappens gestellt werden. Neben den bereits beschriebenen bildmorphologischen und interventionellen Untersuchungsmethoden pathologischer Schilddrüsenparenchymveränderungen, wären zusätzlich die Computertomografie und neuerdings auch die Positronenemissiontomografie zu nennen. 65

66 Unseres Erachtens ist die CT ergänzend zur Sonografie nicht zur Klärung der Dignität geeignet. Vielmehr sehen wir die Indikation für ihren Einsatz in der Abgrenzung großer retrosternaler Strumen und Klärung der lokalen Verhältnisse bzw. Beurteilung eines möglichen infiltrativen Wachstums bekannter bösartiger Tumore (25, 26, 88, 89, 90, 91, 92, 121, 123). Die meisten bösartigen Tumore der Schilddrüse zeigen in der Positronenemmissionstomografie einen signifikanten Anstieg des Glukosemetabolismus. Dennoch lassen sich nicht prinzipiell alle malignen Veränderungen von den benignen unterscheiden (15, 16, 50, 57, 68). In der Routinediagnostik knotiger Schilddrüsenparenchymveränderungen findet sie bislang keine Anwendung. Die Bedeutung der PET liegt in der Detektion mediastinaler oder pulmonaler Herde. Insbesondere im Rahmen der Tumornachsorge zur weiterführenden Diagnostik bei Patienten mit erhöhten Thyreoglobulinspiegeln und unauffälligem Szintigramm liegt die Indikation der PET (47, 64, 117). Die Positronenemissionstomografie sollte lediglich in ausgewählten Fällen zum Einsatz kommen. Diese Einschätzung entspricht auch den Ergebnissen dieser Arbeit. In der Primärdiagnostik fand die PET im eigenen Krankengut keine Anwendung, in Studie II bei 23 Patienten (6,7%). 66

67 5. Zusammenfassung Anhand der vergleichenden Auswertung von Daten aus zwei prospektiven klinischen Beobachtungsstudien konnte die aktuelle Situation in der Diagnostik und Therapie maligner Schilddrüsentumore respektive des Schilddrüsenkarzinoms aufgezeigt werden. Durch die Auswertung der im Rahmen der Qualitätssicherung im Zeitraum bis prospektiv erfassten Daten der eigenen Klinik (Studie I n=2029) und der vom bis multizentrisch angelegten Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma der Ostdeutschen Arbeitsgruppe für Leistungserfassung und Qualitätssicherung (Studie II n=7464) standen Befunde von insgesamt 9493 Patienten zur Verfügung. Bei diesen Patienten bestanden in 9039 Fällen benigne (Studie I n=1918, Studie II n=7121), in 454 Fällen maligne Schilddrüsenparenchymveränderungen (Studie I 5,5%, n=111, Studie II 4,6%, n=343). Neben primär malignen Neubildungen des Schilddrüsenparenchyms (Studie I 91,0%, n=101, Studie II 90,7%, n=311) konnten in 29 Fällen Metastasen extrathyreoidealer Tumore bzw. Lymphomen nachgewiesen werden (Studie I n=10, Studie II n=19). Bei den primär malignen Tumoren der Schilddrüse waren differenzierte Karzinome (Studie I 76,6%, n=85, Studie II 68,8%, n=236) gegenüber den undifferenzierten Karzinomen (Studie I n=16, Studie II n=66) am häufigsten vertreten. In beiden Studien erkrankten Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr häufiger an einem papillären Schilddrüsenkarzinom (Studie I 16,7%, n=13; Studie II 14,9%, n=35) als an einem anderen malignen Schilddrüsentumor, wobei diese Häufung in Studie I signifikant war (p=0,0167). Der Anteil zufällig diagnostizierter maligner Tumore im Rahmen einer Operation wegen knotiger Schilddrüsenparenchymveränderungen lag in Studie I mit 74,8% (n=83) über dem in Studie II (40,2%, n=138). Hieraus ergab sich in beiden Studien eine hohe Anzahl an Komplettierungsoperationen (Studie I 55,0%, n=61; Studie II 30,6%, n=105). Lediglich 25,2% (n=28) der Operationen in Studie I konnten als primär onkochirurgisch adäquat angesehen werden. Bei den bildgebenden Untersuchungsverfahren (Sonografie, Szintigrafie) zeigte sich bei der malignen Struma ein höherer Anteil szintigrafisch kalter (Studie I 17,1% vs. 11,3%, Studie II 16,0% vs. 9,3%) sowie gleichzeitig sonografisch echoarmer Solitärknoten (Studie I 10,8% vs. 7,0%, Studie II 9,3% vs. 4,3%). Diese Befundunterschiede zur benignen Struma waren in Studie II signifikant (p < 0,001). 67

68 Auffällig war, dass diese Befundkonstellation bei jungen Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr und papillärem Schilddrüsenkarzinom in Studie I signifikant (p < 0,001) häufiger anzutreffen war. Neben den apparativen kamen auch invasive Untersuchungsmethoden (FNA, intraoperative Schnellschnittuntersuchung) zur Anwendung. Bei der FNA waren in Studie I 35,1% (n=14), in Studie II 40,5% (n=62) der Untersuchungsergebnisse richtig positiv. Falsch negative Diagnosen wurden in Studie I in 37,8% (n=14), in Studie II in 24,8% (n=38) der Fälle gestellt. Richtig positive Untersuchungsergebnisse aus intraoperativen Schnellschnittuntersuchungen zeigten sich in Studie I in 18,5% (n=5), in Studie II in 8,0% (n=597) der Fälle. Falsch negative Diagnosen wurden in Studie I bei 22,2% (n=6), in Studie II bei 30,6% (n=37) der Patienten gestellt. Somit konnten in Studie I 37,8% (n=14), in Studie II 24,8% (n=38) der malignen Schilddrüsentumore durch die FNA und 18,5% (n=5) der Tumore in Studie I und 59,5% (n=72) in Studie II durch die intraoperative Schnellschnittuntersuchung gesichert werden. Setzt man den Anteil primär onkochirurgisch adäquat operierter Patienten dem maligner bzw. suspekter Befunde aus FNA und intraoperativer Schnellschnittuntersuchung entgegen, muss festgestellt werden, dass durch den befundorientierten und konsequenten Einsatz beider Untersuchungsmethoden und einem entsprechenden therapeutischen Vorgehen die Anzahl zufällig diagnostizierter bösartiger Schilddrüsentumore und damit verbunden die Anzahl komplikationsträchtiger Zweiteingriffe sicher gesenkt werden kann. Hierfür ist eine sinnvolle Kombination bildgebender und invasiver Untersuchungsmethoden in Abhängigkeit vom klinischen Befund erforderlich. Bei jungen Frauen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr mit papillärem Schilddrüsenkarzinom und solitären knotigen Schilddrüsenparenchymveränderungen sollte wenn präoperativ keine FNA erfolgte eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden und die Indikation zur Hemithyreoidektomie gestellt werden. Der sensibelste Marker für die Qualität von Schilddrüsenoperationen ist die Parese des Nervus laryngeus recurrens. In Studie I wurde gezeigt, dass die Pareserate bei Rezidiv- und onkochirurgischen Eingriffen sowohl hinsichtlich der temporären als auch der permanenten Paresen durch den routinemäßigen Einsatz des Neuromonitorings deutlich gesenkt werden konnte (temporäre Paresen von 15,8% auf 9,9%, permanente Paresen von 11,6% auf 4,5%). 68

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80 7. Erklärung Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit mit dem Titel Der Stellenwert der prä- und intraoperativen Diagnostik bei malignen Tumoren der Schilddrüse angefertig am An-Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin ggmbh an der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg selbständig und ohne unzulässige Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren. Cottbus, Februar 2004 Torsten Laube 80

81 8. Danksagung An dieser Stelle möchte ich Herrn Prof. Dr. I. Gastinger, Chefarzt der Chirurgischen Klinik am Carl-Thiem-Klinikum Cottbus, für die Überlassung des Themas und der zeitlichen sowie organisatorischen Unterstützung danken. Weiterhin danke ich Herrn Dr. med. P. Horschig, Oberarzt der Chirurgischen Klinik am Carl- Thiem-Klinikum Cottbus, für die Unterstützung bei der Arbeit und Erfassung der Patientendaten. Herrn Dipl. math. U. Schmidt, Institut für Biometrie und Medizinische Informatik an der Otto- von- Guericke- Universität Magdeburg danke ich für die Zusammenarbeit bei den statistischen Auswertungen. 81

82 9. Persönliche Daten Persönliches: - Torsten Laube, geboren am in Torgau, wohnhaft in Torgau, Fritz- Schmenkel- Straße 6 Schulbildung: - von September 1976 bis August 1986 Besuch der Polytechnischen Oberschule mit Abschluß der 10. Klasse - von September 1986 bis August 1988 Besuch der Erweiterten Oberschule und Ablegen des Abiturs Praktikum: - September 1988 bis August 1990 Vorklinisches Praktikum am Kreiskrankenhaus Torgau Studium: - Studium der Humanmedizin von September 1990 bis August 1996 an der Karl- Marx-Universität in Leipzig, Approbation als Arzt am 27. Februar 1998 Tätigkeit: - von August 1996 bis Juni 2000 Ausbildungsassistent zum Facharzt für Chirurgie am Kreiskrankenhaus Torgau - seit Juli 2000 tätig am Carl-Thiem-Klinikum Cottbus - erfolgreicher Abschluß der Prüfung zum Facharzt für Chirurgie im Juli seit Juli 2002 Weiterbildung im Schwerpunkt Thoraxchirurgie Torsten Laube 82

83 10. Anhang: standardisierte Fragebögen 83

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